Léčba nádorové kachexie Nádorově specifická dieta přednáška pro magisterské studium výživy obor nutriční specialista Miroslav Tomíška [USEMAP] Nádorová kachexie je multifaktoriální syndrom jehož součástí je porucha metabolismu nDefinice nádorové kachexie obsahuje formulaci „ .…samotná konvenční nutriční podpora není v úpravě tohoto stavu plně účinná.“ nNutriční intervence ovlivňuje metabolismus nVýživa speciálního složení může mít metabolický účinek s cílem zmírnit poruchu metabolismu při nádorové kachexii [USEMAP] Léčba nádorové kachexie je dnes paliativní pokud nelze účinným způsobem potlačit růst nádoru nOptimálním přístupem je paralelní léčba nádoru spolu s nutriční podporou nSamotná léčba kachexie bez protinádorové terapie je paliativní ‒tedy nádorovou kachexii není možno takto vyléčit nVčasná a komplexní intervence však může i v tom případě zmírnit důsledky nádorové kachexie na celkový stav pacienta ‒to se týká paliativně symptomatické léčby nádorového onemocnění [USEMAP] Nádorově specifická dieta Cancer Specific Diet nSložení stravy, příznivě ovlivňující poruchu metabolismu při nádorovém onemocnění –především při nádorové kachexii s aberantním zánětem nNení v praxi všeobecně akceptováno ‒součástí ESPEN guidelines jsou pouze některé zásady nLékaři radí „jezte všechno co Vám chutná“ ‒ve snaze o zvýšení příjmu při hubnutí a malnutrici ‒jíst cokoliv je lepší než nejíst doporučenou stravu nPacient se přesto zajímá, co by měl jíst ‒většinou ve snaze o udržení fyzických sil ‒ale ne ve snaze o zlepšení onkologických parametrů [USEMAP] Nádorově specifická dieta Cancer Specific Diet nChuťové preference a zvyklosti příjmu stravy interferují s potřebným složením stravy –proto může být tato dieta aplikována jen u dobře spolupracujících pacientů (ne u všech) nNutriční specialista by měl poskytnout informace, ale ne striktně je prosazovat ‒v konečném důsledku může být lepší jíst, co pacientovi chutná, pokud to přispěje k udržení hmotnosti nHlavním cílem je udržení tělesné hmotnosti, ale také svalové hmoty a tělesné výkonosti ‒se snahou podpořit onkologickou terapii v plné, neredukované dávce [USEMAP] Potenciální příznivé metabolické účinky nutriční podpory, prokázané v preklinických studiích nPotlačení aberantního zánětu ‒může potlačovat i růst a metastazování nádoru nZmírnění insulinové rezistence ‒snižuje výskyt komplikací po operaci nZmírnění katabolismu nPodpora anabolismu nAntioxidační působení –může zmírnit poškození zdravých tkání chemoterapii nPodpora imunity, imunomodulace ‒může podporovat také protinádorovou imunitu § [USEMAP] Principy a nutrienty nádorově specifické diety při nutriční podpoře onkologického pacienta nOmega-3 polynenasycené mastné kyseliny –především dlouhořetězcové EPA a DHA nZvýšený příjem biologicky hodnotných bílkovin nSnížený energetický poměr „sacharidy : tuky“ –u nemocných s insulinovou rezistencí nAntioxidanty nutriční a nenutriční nNutrienty s imunomodulačním účinkem –rozpustná vláknina, FOS, beta-glukany, mikronutrienty nHydroxy-metyl-butyrát (suplementace) nVitamín D (suplementace) [USEMAP] Rámcový energetický poměr hlavních živin při nádorové kachexii s insulinorezistencí modelový příklad 15 % 55 % 30 % 15 % 50 % 35 % 20 % 40 % 40 % Bílkoviny Sacharidy Tuky Racionální dieta Strava civilizovaných zemí Nádorově specifická výživa [USEMAP] Účinky EPA a DHA při nádorovém onemocnění podle preklinických modelů §Protizánětlivý efekt –snížení tvorby prozánětlivých cytokinů §Antiproliferační účinek u řady nádorových buněčných linií §Antiangiogenní efekt, snížení tvorby VEGF –vaskulárního endoteliálního růstového faktoru §Inhibice invaze nádorových buněk §Inhibice metastazování [USEMAP] Potenciální příznivé účinky n-3 PUFA při nádorovém onemocnění §Potlačení aberantního systémového zánětu –útlum neúčelné syntézy bílkovin akutní fáze z AMK svalu §Dřívější ukončení zánětu –souběžně s protinádorovou terapií –resolviny, protektiny a maresiny se tvoří z EPA a DHA §Zvýšení apetitu při nechutenství §Zmírnění katabolismu, podpora anabolismu §Podpora svalové hmoty –udržení kvality svalové hmoty a její funkce §Stabilizace tělesné hmotnosti při hubnutí [USEMAP] JÁDRO BUŇKY SVALOVÁ BUŇKA mTORC1 Bílkoviny Bílkoviny Aminokyseliny Aminokyseliny UBIQUITIN KATABOLISMUS BUŇKY ANABOLISMUS BUŇKY Rovnováha katabolismu a anabolismu svalové buňky Převažující katabolismus Převažující anabolismus Systém Ubiquitin- Proteasom UPS Komplex mTORC1 [USEMAP] 12 SVALOVÁ BUŇKA MAKROFÁG NÁDOR PIF TNF-a interakce nádor - imunitní systém NF-kB NF-kB I-kB transkripce Leucin Bílkoviny Cvičení Insulin mTOR C1 Proteolýzu Indukujcí Faktor syntéza bílkovin prozánětlivé cytokiny CRP Zánětlivá odpověď w-3 PUFA [USEMAP] Vliv EPA a DHA na svalovou hmotu při nádorovém onemocnění §Snížení proteolýzy ve svalu –snížení aktivity systému Ubiquitin-Proteasom –pravděpodobně i podpora anabolismu (mTORC1) §Redukce infiltrace tuku do svalové tkáně –zmírnění rozvoje myosteatózy §Zvýšení citlivosti svalové tkáně k insulinu –prokázáno v experimentu u zvířat a také u nenádorových onemocnění u lidí §Zlepšení interakce mezi metabolismem tuků a syntézou bílkovin ve svalu [USEMAP] K vedlejším účinkům CHT nepatří jen formální odstupňovaná toxicita podle CTC, ale také nNárůst oxidačního stresu a zánětu nPoškození kosterního svalu –úbytek kontraktilních elementů –infiltrace tuku do svalu, pokles kvality svalu nSymptomy omezující příjem stravy –únava, ztráta apetitu, přetrvávající nausea –mohou být mírné, ale výrazně snižovat příjem stravy nZhoršení nutričního stavu –postupné zhoršení / rozvoj malnutrice při CHT –porucha metabolismu po CHT, nSnížená kvalita života, QoL [USEMAP] Význam úbytku svalové hmoty a myosteatózy při nádorovém onemocnění §Výskyt kolem 50 % v době diagnózy –ve všech kategoriích BMI, tedy i při obezitě –sarkopenická obezita je zvláště nepříznivá §Horší výkonnostní stav PS –vyšší riziko ztráty soběstačnosti a upoutání na lůžko §Delší doba hospitalizace §Vyšší toxicita chemoterapie §Nezávislý prognostický faktor přežívání [USEMAP] Myosteatóza inter- a intramyocytární akumulace tuku ve svalové tkání §Nejen úbytek svalové hmoty, ale i pokles kvality svalu (myosteatóza) je charakteristickým rysem nádorové kachexie –sdružuje se s insulinovou rezistencí a obezitou §Větší obsah tuku ve svalové tkáni koreluje s nižšími plazmatickými hladinami EPA a DHA §Myosteatóza signalizuje horší výsledek onkologické léčby §Suplementace n-3 PUFA zvyšuje senzitivitu k insulinu u neonkologických pacientů [USEMAP] Celkové přežívání pacientů s metastazujícím nádorem ledvin při biologické léčbě, medián OS, n=149 Antoun S et al. Cancer 2013; 119:3377-84. p<0,001 měs. [USEMAP] Chemoterapie často poškozuje svalovou hmotu, prohlubuje sarkopenii a potencuje myosteatózu §Mechanismus vzniku sarkopenie při CHT –přímý efekt CHT na svalovou tkáň •oxidační stres, poškození svalových mitochondrií •snížená mikrovaskularizace při útlumu angiogeneze –snížená fyzická aktivita –snížený příjem energie, bílkovin, vitamínu D a n-3 PUFA –mukozitida s malabsorpcí živin §Chemoterapie podporuje rozvoj myosteatózy –inzulinová rezistence (při oxidačním stresu a zánětu) způsobuje ukládání tuku do svalových buněk Davis MP. Ann Paliat Med 2019; 8:86-101. [USEMAP] Vliv perorální suplementace n-3 PUFA na svalovou hmotu §Signifikantní vzestup EPA a DHA ve svalových fosfolipidech na 2-3násobek u zdravých seniorů za 8 týdnů suplementace –provázený vzestupem anabolismu ve svalu –anabolický účinek i při nepřítomnosti zánětu –zvýšení citlivosti svalu na insulin §Experimentální studie u zvířat prokazují výrazné snížení akumulace triglyceridů ve svalu po chemoterapii Ewaschuk JB et al. Appl Physiol Nutr Metab 2014. [USEMAP] Možnosti metabolické konverze n-3 PUFA rostlinného původu na EPA a DHA ALA kyselina a-linolenová C18:2n-3 EPA k.eikosa- pentaenová C20:5n-3 DHA k.dokosa- hexaenová C20:6n-3 10 % ALA 5 % ALA lněný olej rybí olej rybí olej Bohatý zdroj 0,2-21% 0-9% [USEMAP] Suplementace w-3 PUFA při chemoterapii u nemocných s NSCLC, n=16 versus 24 §Otevřená studie NSCLC, KS III-IV, ECOG 0-2 §Kapsle nebo tekutý rybí olej (2,2 g EPA/den) –reálně využitá dávka přípravku: compliance 95 % –doba užívání > 6 týdnů (≥ 2 cykly chemoterapie) §CT zhodnocení změny ve svalové hmotě –vstupní + za 3 měsíce (přepočet na 100 dnů) §Věk 63, BMI 26,2 kg/m2, vstupní WL 6,3 % –vstupní sarkopenie 46 % pacientů Murphy et al. Cancer 2011; 117:1775-1782. [USEMAP] Stabilizace svalové hmoty pomocí EPA a DHA při chemoterapii u nemocných s NSCLC Murphy et al. Cancer 2011; 117:1775-1782. Úbytek svalu o 6 % p=0,002 p<0,05 kg [USEMAP] Změna kvality svalové hmoty vlivem EPA a DHA podle CT zeslabení signálu, Hounsfieldovy jednotky Murphy et al. Cancer 2011; 117:1775-1782. p<0,0001 Kvalitní sval 30-150 HU Myosteatóza < 30 HU HU [USEMAP] Vliv n-3 PUFA na metabolismus proteinů při nádorovém onemocnění §EPA a DHA při nádorovém onemocnění –potlačují účinek PIF (proteolýzu-indukující faktor) a tím také inhibují Ubiquitin/Proteasom –přímo stimulují anabolickou signalizaci mTOR §EPA a DHA zvyšují efekt anabolických podnětů –příjem bílkovin nebo aminokyselin –cvičení –účinek insulinu a dalších anabolických hormonů §Při nádorové kachexii mohou n-3 PUFA vést k prolomení anabolické rezistence § § § [USEMAP] Klinický efekt adjuvantní EPA a DHA při CHT na nutriční a onkologické výstupy léčby nádorů §Zmírnění aberantního zánětu, pokles CRP §Snížení výdeje energie (klidového výdeje KEV) §Zmírnění nechutenství §Stabilizace tělesné hmotnosti §Udržení svalové hmoty a její kvality §Snížení toxicity chemoterapie (CHT) –zlepšení tolerance CHT, dodržení předepsané léčby §Mírné zlepšení některých aspektů QoL §Prodloužené přežívání bez progrese ? § [USEMAP] Důvody pro suplementaci EPA a DHA při nádorovém onemocnění §Průkaz příznivých účinků z velkého počtu klinických studií –i když některé studie tyto účinky neprokázaly –avšak při značných obtížích při hodnocení efektu §Silné teoretické zdůvodnění –vyplývající z experimentálních studií §Dobrá snášenlivost, nízký výskyt NÚ –podávání je bezpečné §Kombinace s nutriční podporou (sipping) § [USEMAP] Možnosti zvýšení efektu EPA a DHA při nádorovém onemocnění §Efekt samotných EPA a DHA při pokročilém nádorovém onemocnění je malý §Včas zahájit podávání EPA a DHA §Podávat systematicky delší dobu –po celou dobu chemoterapie? §Kombinace s protinádorovou léčbou (CHT) §Kombinace s anabolickou intervencí –cvičení –zvýšený příjem bílkovin §Kombinace s antikatabolickou terapií § [USEMAP] Aktuální stav poznatků o efektu n-3 PUFA u onkologických pacientů §Chybí velká klinická studie, která by prokázala efekt n-3 PUFA u onkologických pacientů §Máme však menší studie, včetně několika RCT ‒nedostatky klinických studií přetrvávají –ne všechny prokazují efekt, diskuze trvá §Velmi dobré zdůvodnění příznivých účinků –teoretické –z experimentálních studií in vitro a na zvířatech §Přípravky s n-3 PUFA jsou k dispozici vč. ONS –nežádoucí účinky nejsou časté (většinou mírné intenzity) [USEMAP] ESPEN guidelines 2016 pro onkologii doporučení vzhledem k w-3 PUFA §Suplementace EPA a DHA nebo rybího oleje je doporučena při chemoterapii s cílem –stabilizovat nebo zvýšit tělesnou hmotnost –stabilizovat nebo zlepšit stav svalové hmoty –zlepšit apetit a příjem stravy §Síla doporučení slabá §Úroveň vědeckých dokladů nízká §Konsenzus členů panelu silný ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients 2016 [USEMAP] Doporučená denní dávka EPA a DHA k dosažení popsaných metabolických účinků §Dávky omega-3 PUFA jsou běžně vyjadřovány §několika způsoby a mohou tak být zavádějící ‒veškeré w-3 PUFA (včetně ALA z rostlinných zdrojů) ‒rybí olej (dle zdroje obsahuje jen 30-50 % EPA+DHA) ‒EPA (účinná látka, optimální způsob přepočtu) ‒DHA (specificky účinná, součet EPA+DHA vhodný) „Protizánětlivá dávka“ w-3 PUFA EPA 2 g /den EPA+DHA 3 g /den [USEMAP] Problém compliance se suplementací n-3 PUFA u onkologickch pacientů nNemocní často nejsou schopni dodržovat předepsanou dávku ONS po delší dobu ‒nedosažení efektu (nedůvěra k přípravku) nV klinických studiích je compliance s ONS ‒pouze 50 % pacientů užívá pravidelně > 80 % dávky nRůzné způsoby vyjádření compliance ‒procento nemocných, kteří dávku pravidelně dodržují ‒podíl nemocných, kteří pravidelně užívají více než 80 % předepsané denní dávky (což je reálnější) ‒průměrné procento využité dávky ‒podíl nemocných, kteří užívají méně než 50 % dávky [USEMAP] Způsoby suplementace n-3 PUFA při nádorovém onemocnění nEnterální výživa s rybím olejem (do sondy) –speciální přípravky (denní dávka EPA+DHA / 500 ml) –některé běžné přípravky (dávka EPA+DHA / 1500 ml) nParenterální výživa (tuková emulze s n-3 PUFA) nONS obohacené o rybí olej –kompletní formule enterální výživy k popíjení nDžusový nápoj s obsahem rybího oleje nKapsle s rybím olejem nTekutý rybí olej nZvýšená konzumace ryb ‒nezajistí protizánětlivou dávku EPA+DHA n [USEMAP] Perorální nutriční suplementy, ONS s obsahem omega-3 polynenasycených kyselin EPA a DHA Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Bílkoviny g/balení EPA+DHA g/balení Supportan Drink 200 1,5 20 1,4 Forticare 125 1,6 11 1,1 Prosure 220 1,2 16 1,6 Impact Oral prášek k ředění 300 1,0 16 0,9 [USEMAP] Remune Smartfish nápoj 200 ml sipping džusového typu s obsahem rybího oleje nEnergie 1,1 kcal/ml nBílkoviny 10 g/200 ml 17 en% nSacharidy 22 g/200 ml 38 en% nTuky 11 g /200 ml 45 en% –n-3 PUFA 2,4 g/200 ml –EPA 0,8 g/200 ml –DHA 1,2 g/200 ml nVitamin D 10 mg/200 ml [USEMAP] OmegaDefend kapsle s obsahem rybího oleje n1 kapsle obsahuje –0,9 g rybího oleje –0,24 g EPA nPreventivní dávka 1-0-1 cps. nLéčená dávka při kachexii 3-3-3 cps. –obsahuje 2,2 g EPA/den –tato dávka však často není delší dobu tolerována nTolerovatelná dávka 2-2-2 cps. [USEMAP] Potřeba bílkovin při anabolické rezistenci u nádorové kachexie nAnabolická rezistence je charakteristickou poruchou metabolismu –při aberantním systémovém zánětu (CRP) –u starších pacientů > 65 roků –při tělesné nečinnosti (obvyklé při onemocnění) nK dosažení anabolismu je nezbytná vyšší dávka bílkovin (1,2-2,0 g/kg/den) –pacient 70 kg může potřebovat 100-140 g/den nBolusový příjem 20-40 g bílkovin stimuluje proteosyntézu po dobu 4-6 hodin [USEMAP] Existuje riziko podpory růstu nádoru při vysokoproteinové výživě? nKaždá anabolická terapie může potenciálně mít riziko podpory nádorového růstu nNádorová tkáň však není závislá na nutričním přívodu živin zvenčí ‒získává živiny autonomně, aktivně a flexibilně nAnabolismus hostitele je při nutriční podpoře výraznější než anabolismus nádoru nNutriční podpora sice může zvyšovat některé ukazatele růstu nádoru ve studiích, ale je nepravděpodobné, že to má klinický význam [USEMAP] Suplementace hydroxymetylbutyrátu (HMB) k podpoře anabolismu při nádorovém onemocnění nMetabolit leucinu s anabolickým účinkem ve svalu ‒podporuje mitochondriální oxidativní metabolismus ‒zvyšuje odolnost svalu proti atrofii nHMB je dnes v nutriční podpoře dostupný ‒sipping Ensure Plus Advance 2x 220 ml (2,4g HMB/den) ‒do sondy Ensure Plus Advance 2x 500 ml (2,4g HMB/d) ‒přípravky mají zvýšený obsah bílkovin, FOS a vit. D nESPEN guidelines u polymorbidních pacientů ‒HMB šetří svalovou hmotu ‒u onkologických pacientů studie zatím chybí ‒ale mnoho z nich má polymorbiditu [USEMAP] Nová farmakologická anabolická terapie k udržení svalové hmoty při nádorové kachexii (běží studie) nAnamorelin, derivát hormonu ghrelinu ‒pozitivní výsledek studie fáze III u plicního nádoru ‒zlepšení netukové tělesné hmoty, zvýšení apetitu ‒ale bez zlepšení ve funkčních parametrech nEnobosarm ‒nesteroidní selektivní modulátor receptorů androgenů ve svalové a kostní tkáni ‒Selective Androgen Receptor Modulators (SARM) ‒ve studii fáze II nárůst měkké netukové hmoty ‒běží klinické studie fáze III, POWER 1 a POWER 2 [USEMAP] Megestrol acetát, MA dnes nejúčinnější lék nádorové anorexie nGestagenní hormon s anabolickým účinkem nVýznamně zvyšuje apetit u části nemocných s nádorovou anorexií –signifikantní účinek u třetiny léčených (proti placebu) –Number Needed to Treat, NNT = 3 nU některých léčených vede ke stabilizaci nebo i zvýšení hmotnosti –nárůst tuku, částečně i retence tekutin –nezlepšuje stav svalové hmoty –nezlepšuje funkční stav pacienta ani PS [USEMAP] Megestrol acetát indikace k nasazení této orexigenní medikace §Anorexie (apetit 0-5/10 VAS) v popředí potíží ‒jde o nechutenství limitující příjem stravy ‒nenasazovat při jiném limitu příjmu stravy, jako je těžká dysfágie, zvracení nebo bolesti břicha §Pokračující hubnutí ‒pokud je pacient vnímá negativně §Nepřítomnost kontraindikací ‒velké otoky, ascites ‒recentní žilní trombóza, plicní embolie [USEMAP] Megestrol acetát v léčbě nádorové anorexie nDenní dávka 160-800 mg –původně 3x denně, dnes lépe v jedné dávce ráno –částečný kortikosteroidní účinek nTablety po 160 mg (celkem 1-5 tablet denně) –průměrná dávka 3-0-0 tabl. nebo 2-1-0 nSuspenze (bílá tekutina) 40 mg/ml –denně 5-20 ml (obvykle 10 nebo 15 ml suspenze) –užívat ráno po snídani 1x denně nZlepšení apetitu začíná na 4-7 dnů nStabilizace hmotnosti se pozná až za 2 měsíce [USEMAP] Megestrol acetát vedlejší účinky a zhodnocení efektu léčby nHlavním vedlejším účinkem jsou otoky nMA je užitečným lékem, pokud je správně indikován a jeho efekt vyhodnocen –po 2 měsících léčba pokračuje jen tehdy, je-li dosaženo zřetelného pozitivního účinku –a pokud nejsou otoky, ascites, dušnost nNenasazovat v terminálním stádiu –doba očekávání života (life expectancy) by měla být nejméně 3 měsíce –jinak je lépe v terminální fázi nasadit kortikoidy [USEMAP] Orexigenní léčba kortikosteroidy při pokročilém nádorovém onemocnění nPři anorexii v paliativní léčbě ‒doba očekávání života kratší než 3 měsíce nSoučasně i jiné příznivé účinky ‒antiedematozní, zmírnění nevolnosti a bolestí ‒vedlejší účinky hrají malou roli nÚčinek je většinou krátkodobý ‒signifikantní zvýšení apetitu na dobu 4 týdnů nPrednison 20-40 mg denně nDexametazon 4-8 mg denně [USEMAP] Farmakologická protizánětlivá terapie u nádorové kachexie nNesteroidní antiflogistika (NSAID) ‒celecoxib 200 mg/den 1-2x denně (Rp. rheumatolog) ‒ibuprofen 400 mg 2-3x denně ‒indometacin čípky 2x50 mg nOčekávané příznivé účinky ‒zmírnění zánětlivé odpovědi, pokles CRP ‒snížení výdeje energie ‒zmírnění úbytku (stabilizace) tělesné hmotnosti ‒zmírnění úbytku svalové hmoty nVedlejší účinky / relativní kontraindikace ‒vředová choroba gastroduodena aktivní ‒zhoršení funkce ledvin, renální insuficience [USEMAP] 526px-Cholecalciferol-3d Vitamín D při nádorovém onemocnění má řadu příznivých účinků nVitamín D má funkce i mimo kosterní soustavu ‒vliv na funkci svalu ‒vliv na imunitu § nDeficit vitamínu D se spojuje s ‒více agresívním chováním nádoru ‒kratším přežíváním Cholekalciferol vitamín D3 [USEMAP] 526px-Cholecalciferol-3d Vyšetřování krevní hladiny vitamínu D při nádorovém onemocnění nStandardně se vyšetřuje metabolit 25-OHD ‒je stabilní, poločas rozpadu 3 týdny ‒má déletrvající výpovědní hodnotu nNové hranice pro nedostatek vitamínu D ‒optimální hladina 75-100 nmol/l ‒insuficience 50-75 nmol/l ‒deficit < 50 nmol/l ‒těžký deficit < 25 nmol/l nCílem suplementace je ‒podpora svalové hmoty a imunity ‒zatím není prokázáno zlepšení výsledku onkologické léčby [USEMAP] 526px-Cholecalciferol-3d Rychlá suplementace vitamínu D při nádorovém onemocnění nVyžaduje použít zvýšené dávkování nVigantol 1 kapka = 500 IU = 12,5 mg vit. D3 ‒10 kapek = 5.000 IU = 125 mg nRychlá suplementace ‒Vigantol 10 kap./den 2 měsíce, pak 5 kapek/den ‒týdenní dávku lze podávat naráz, nebo na 2-3 části nRiziko předávkování je nízké ‒hyperkalcémie až při dávkách > 10.000 IU/den nPříznaky hyperkalcémie ‒zvracení, nechutenství, dehydratace, zácpa ‒zmatenost [USEMAP] Suplementace selénu při nádorovém onemocnění nDeficit selénu snižuje antioxidační obranu –zvýšené riziko poškození zdravých tkání chemoterapií –selén je potřebný pro adekvátní imunitu –deficit selénu u onkologických pacientů 30-70 % nHladina selénu v krvi –normální rozmezí (dle laboratoře) 0,7-1,2 mmol/l –optimální hladina selénu je spíše 1,1-1,5 mmol/l •podle aktivity selenoenzymů nSuplementace selénu v onkologii –vyšší obsah Se ve stravě: rybí maso, vaječný žloutek –Selén tablety v denní dávce 100-200 mg je bezpečný –neměl by se podávat v průběhu radioterapie § – [USEMAP] Potlačení růstu nádoru Protinádorová léčba Léčba anorexie Anabolická nutriční terapie Cvičení aerobní svalová výkonnost Antikatabolická nutriční terapie Anabolická farmakoterapie Cvičení rezistenční svalová síla Antikatabolická farmakoterapie Léčba symptomů bolest, nausea, průjem Komplexní léčba nádorové kachexie [USEMAP] Potlačení růstu nádoru Protinádorová léčba Léčba anorexie Anabolická nutriční terapie Cvičení aerobní svalová výkonnost Antikatabolická nutriční terapie Anabolická farmakoterapie Cvičení rezistenční svalová síla Antikatabolická farmakoterapie Léčba symptomů bolest, nausea, průjem Komplexní léčba nádorové kachexie [USEMAP] Probíhající klinická studie MENAC multicentrická otevřená randomizovaná klinická studie f III §Multimodal - Exercize, Nutrition and Anti-inflammtarory medication in Cachexia nTermín 2015 - 31.12. 2020 nEvropa, Izrael nRandomizováno má být 240 pacientů nNádory plic, pankreatu, cholangioca, KS III-IV nProtinádorová léčba I. nebo II. linie nVýkonnostní stav KPSI > 70 nBMI < 30 § Solheim TS. BMJ Support Paliat Care 2018. Cancer cachexia: rationale for the MENAC trial. [USEMAP] Intervenční větev klinické studie MENAC způsoby multimodální intervence nCvičení doma ‒rezistenční 3x týdně ‒aerobní 2x týdně nEPA 2g + DHA 1g denně –přednostně v podobě n-3 PUFA ONS nebo –kapsle + standardní ONS 540 kcal/d, 30 g B/d nDietní rada nPodpůrná léčba symptomů nIbuprofen 400 mg 1-1-1 Solheim TS. BMJ Support Paliat Care 2018. Cancer cachexia: rationale for the MENAC trial. [USEMAP] Efekt cvičení v době chemoterapie review 22 klinických studií nCvičení u části nemocných zlepšuje ‒objektivní ukazatele výkonnosti ‒subjektivní fungování organismu ‒psychický stav / well being ‒zmírňuje symptomy (zvláště únavu) ‒zlepšuje celkovou QoL nZáleží na předcházejícím životním stylu ‒velká výhoda dřívějšího sportování / cvičení nJe třeba silné motivace k pravidelnému cvičení po delší dobu nVýsledky studií je třeba hodnotit opatrně Knols R et al. J Clin Oncol 2005; 23:3830-42. [USEMAP] Přednosti rezistenčního cvičení ve srovnání s aerobní aktivitou nRezistenční cvičení má větší anabolický efekt ‒nastupuje za 1 hodinu po cvičení, trvá 24-48 h nCílem pravidelného rezistenčního cvičení je ‒udržení / zvýšení celkové svalové hmoty v těle ‒udržení / zlepšení svalové síly ‒zvýšení schopnosti absolvovat protinádorovou léčbu ‒udržení kvality života nVhodné je cvičení nízké intenzity ‒20-50 % maximální síly, které je pacient schopen ‒cvičit všechny hlavní svalové skupiny ‒cvičení samostatné dle instrukcí nebo kontrolované [USEMAP] Konec přednášky [USEMAP]