Individualizovaná dietní rada u nemocných s rizikem malnutrice Individualized Dietary Advice bakalářské studium 3.roč., nutriční terapeut Miroslav Tomíška Logo [USEMAP] Hlavní zásady dietní rady u nemocných s malnutricí a s nutričním rizikem nV principu je doporučena výživná strava, proti běžné stravě bohatší ‒na rozdíl od dietních restrikcí většiny diet nCílem je dosáhnout změny ve složení stravy a způsobu stravování nDietní rada musí být srozumitelná a zapamatovatelná nIndividualizovaná dietní rada je optimální ‒individuálně zaměřená, systematicky prováděná n 2 [USEMAP] Principy výživné stravy u nemocných s rizikem malnutrice nZrušit nevhodná dietní omezení nZvýšit příjem bílkovin ‒s cílem stimulovat proteosyntézu nPříjem energie podle celkové potřeby ‒používat standardní způsob stanovení nDůraz na pestrost stravy nVyvarovat se výpadkům v příjmu stravy ‒předvídat možné komplikace nSpecifická doporučení ‒vzhledem k onemocnění (nádorovému aj.) 3 [USEMAP] Zásady potřebné k dosažení změny ve složení stravy nDosažení změny je obtížné nDietní rada musí být opakovaná ‒tištěný materiál ‒číst opakovaně a vyznačit žádoucí změny ‒kontrola dosažených změn nMotivace nemocného ‒potřeba zabránit dalšímu hubnutí ‒udržet tělesnou hmotnost (svalovou hmotu) ‒doma se vážit 1x týdně, zaznamenávat do kalendáře ‒pacientovi stanovit konkrétní cíl (např. udržet 60 kg) n 4 [USEMAP] Srozumitelnost a zapamatovatelnost dietní rady nRada přiměřená chápání nemocného ‒tedy individualizovaná nJasné konkrétní informace ‒příklady bílkovinných potravin ‒neomezovat (dietní) tuk ve stravě ‒včasné bohatší snídaně ‒jíst ryby 3x týdně, pokud pacient může nSrozumitelný tištěný materiál ‒zatrhnout zvláště důležité konkrétní rady 5 [USEMAP] Individualizovaná dietní rada má větší naději na úspěch, než rada obecně formulovaná nStanovit potřebu energie a bílkovin ‒cílem může být udržet hmotnost nebo přibrat na váze ‒energie v kcal/den (kcal/kg/den) ‒bílkoviny g/den nPřihlížet ke stravovacím zvyklostem jedince ‒se snahou vyhovět pacientovi ‒ale zdůraznit potřebu biologicky hodnotné stravy nPřihlížet k symptomům základní choroby a k charakteru léčby ‒nechutenství, nevolnost, bolesti břicha, průjem 6 [USEMAP] 7 nNechutenství může být úporné a pak je téměř nelze prolomit žádnou dietní radou ‒zvláště u onkologických pacientů (nádorová anorexie) ‒pacienta nelze přemluvit ke zvýšení příjmu stravy ‒dietní rada se může zcela míjet účinkem! nČasná sytost, plnost až bolesti břicha po jídle ‒velikost porce je významně omezena nPřetrvávající žaludeční nevolnost nČasto je nezbytné zmírnit symptomy pomocí léků (teprve pak se příjem stravy zvýší) Přetrvávající symptomy choroby mohou zásadním způsobem omezovat příjem stravy [USEMAP] 8 nPacient vylučuje ze stravy významnou část potravin ‒individuální preference, osobní rozhodnutí ‒dodržuje dietu, doporučenou lékařem nŠpatný stav chrupu nNutrition impact symptoms ‒stomatitida, mukozitida dutiny ústní ‒dysfagické potíže a mnoho dalších symptomů nPsychologické faktory nSociální faktory Předcházející dietní omezení zjišťovat, čím je pacient omezen v příjmu stravy [USEMAP] 9 nPacient nepřikládá výživě patřičný význam ‒přijímá stravu výhradně dle svých preferencí ‒neakceptuje, že výživa je součástí léčby ‒nechce přibrat na váze nReakce na zjištění závažné diagnózy nPsychická deprese ‒nezájem o výživovou hodnotu stravy nTíživá situace, úmrtí v rodině, osamělost nZávislost na alkoholu Psychologické faktory ovlivňující příjem stravy při malnutrici [USEMAP] 10 nNesoběstačnost, závislost na okolí ‒nedostatečná pomoc s přípravou stravy ‒potřeba pomoci při podávání stravy nOsamělost nKonflikt v rodině nPobyt v sociálním zařízení nNedostatek finančních prostředků n Sociální faktory ovlivňující příjem stravy při malnutrici musejí být při dietním poradenství brány do úvahy [USEMAP] 11 nJakákoliv přísná dieta může být při riziku malnutrice nevýhodná ‒snaha o zmírnění dietních omezení nVždy je třeba zjišťovat stav chrupu nPotřeba bílkovin je zvláště vysoká ‒1,6 g/kg tedy 110 g bílkovin/70 kg ‒mnoho nemocných potřebuje proteinový modul nRiziko vedlejších účinků mnoha léků nÚloha sociálních faktorů je často zásadní Specifický přístup u seniorů při riziku malnutrice [USEMAP] Potraviny bohaté na energii příklady potravin s koncentrovanou energií nmáslo, sádlo, šlehačka, smetana, plnotučné mléčné výrobky ‒neomezovat tuk při hubnutí / malnutrici nrostlinný olej, ořechy, tučné ryby ‒přijímat tuky v celém spektru ‒chalva (zdroj rostlinného tuku) nmed, džem ‒pokud není porucha glukozové tolerance nsušené ovoce n 12 [USEMAP] Obsah energie ve vybraných potravinách vyjádřeno v kcal/g, podobně jako v přípravcích pro EV 13 Potravina Energie kcal/g Mléko 1,5 % tuku 0,4 Jogurt bílý 0,7 Tvaroh tučný 1,5 Vejce 1,5 Smetana 2,5 Eidam 45 % tuku 3,5 Máslo 7,2 Olivový olej 9,0 [USEMAP] Obsah bílkovin v bílkovinných potravinách obsah ve 100 g syrové potraviny 14 Potravina v syrovém stavu Bílkoviny g/100g Kuřecí maso (před úpravou) 23 Hovězí nebo vepřové maso libové 20 Šunka 17 Ryby (průměrně, před úpravou) 20 Sójové maso 44 Sójové tofu 16 Čočka 24 Vejce (bez skořápky, 100 g, přibližně 2 ks) 12 [USEMAP] Obsah bílkovin ve vybraných potravinách obsah ve 100 g potraviny 15 Potravina Bílkoviny g/100g Chléb 12 Sýr tvrdý 25-30 Sýr tavený 15 Tvaroh tvrdý 25 Tvaroh měkký 12-16 Jogurt 4-5 Mléko polotučné 3 Ořechy 20 [USEMAP] 16 nNutriční údaje je třeba prezentovat ve zjednodušené zaokrouhlené podobě nZáleží nejen na koncentraci živin, ale i na množství a na frekvenci konzumace nPříklad: při doporučeném příjmu bílkovin 100 g/den ‒běžná porce masa obsahuje 20 g bílkovin ‒dvě vejce 12 g bílkovin ‒jogurt 125g obsahuje pouze 5 g bílkovin apod. Využití nutričních údajů pacientem je v praxi možné u dobře spolupracujících nemocných [USEMAP] 17 nJíst menší porce vícekrát denně ‒doporučeno v mnoha klinických situacích ‒4-6krát denně, poloviční porce ‒každé 2-3 hodiny nNeodkládat snídani nZabránit výpadkům příjmu stravy nMít připravené pohotové přesnídávky nAtraktivní vzhled jídla a servírování nSledovat hmotnost a reagovat na pokles Organizace příjmu stravy při malnutrici nebo riziku malnutrice [USEMAP] 18 nOrexigenní léky ‒megestrol-acetát (Megace, Megaplex) ‒kortikosteroidy (Prednison, Dexametazon) ‒antidepresívum mirtazapin nProkinetika (Degan, Kinito) ‒½ h před jídlem proti nevolnosti/zvracení nAnalgetika (Algifen 20-40 kapek 3-4krát denně) nProtiprůjmové léky ‒Imodium, Loperon, Smecta, Biopron nLéky proti zácpě (Laktulóza, Guttalax, Laxygal) Farmakologická podpora při dietním poradenství [USEMAP] 19 nPankreatické enzymy ‒Kreon, Panzytrat (25.000 jednotek/kapsle) ‒spolu s jídlem k podpoře vstřebávání živin ‒ke zmírnění trávících potíží ‒k udržení hmotnosti ‒2-4 kapsle s hlavními jídly, 1 kapsle se svačinou nNutrienty s farmakologickým účinkem ‒zinek k podpoře apetitu (při nedostatku Zn) ‒omega-3 mastné kyseliny ke zmírnění zánětu, k podpoře apetitu, k podpoře imunity ‒vláknina k léčbě zácpy (nebo i průjmu) ‒ Farmakologická podpora při dietním poradenství [USEMAP] Kontrola efektu dietní rady s odstupem nejdéle 2 měsíců, spíše dříve nZhodnotit, zda došlo ‒ke zvýšení příjmu energie a bílkovin ‒k příznivým změnám ve složení stravy ‒ke změnám v organizaci příjmu stravy nZjišťovat rezervy, možnosti zlepšení ‒konkrétní doporučení (zvýšit příjem bílkovinných potravin na snídani, zvýšit počet porcí stravy aj.) nVe vybraných případech využívat záznam příjmu stravy (zhotovený doma nebo v ambulanci) ‒24-h recall retrospektivní ‒3-denní záznam prospektivní 20 [USEMAP] 24-hodinový recall test v praxi rychlé orientační zhodnocení při riziku malnutrice nRychlé zhodnocení nutričního příjmu ‒příjem energie (kcal/den) za předchozí den ‒příjem bílkovin (g/den) ‒pokud šlo o typický den v posledním týdnu, je možné vyjádřit procentuálně proti nutriční potřebě nZhodnocení složení stravy ‒vhodné a méně vhodné potraviny/jídla ‒pestrost stravy nPosouzení rozložení stravy v průběhu dne ‒počet porcí, obsah jednotlivých porcí 21 [USEMAP] Dotazník frekvence příjmu stravy FFQ, Food Frequency Questionaire při malnutrici a u nemocných s nutričním rizikem nZjištění frekvence příjmu hlavních skupin potravin v definovaném množství ‒maso, ryby, vejce, mléčné výrobky, luštěniny ‒přílohy, ovoce, zelenina aj. ‒příjem potravin s obsahem tuku jako zdroje energie nUmožňuje nahradit chybějící potraviny ‒k zajištění příjmu energie a bílkovin nUmožňuje posoudit pestrost stravy ‒snížená pestrost zvyšuje riziko nedostatku živin 22 [USEMAP] 23 Vědecké doklady pro efekt dietního poradenství [USEMAP] 24 Individualizovaná dietní rada kolorektální nádor s neoadjuvantní CHT/RT n=111, randomizace do 3 skupin po 37 pac. nG1 = individualizovaná dietní rada nG2 = sipping 2x200ml (400 kcal, 40 g bílkovin) nG3 = bez intervence n nMonitorování npřed léčbou – po léčbě – za 3 měsíce ‒příjem energie a bílkovin ‒nutriční stav ‒symptomy (únava, apetit, průjem, bolest… ‒QoL (kvalita života) [USEMAP] 25 Individualizovaná dietní rada princip intervence v uvedené studii nStanovení nutriční potřeby ‒energie 1,5 x ZEV ‒bílkoviny 1,0 g/kg nIndividuální posouzení symptomů ‒včetně psychologických faktorů nPředpis terapeutické diety ‒frekvence, typ a množství běžné stravy ‒zohlednění dietních omezení pacienta [USEMAP] 26 Celkový příjem energie, kcal/den ve skupinách nemocných G1, G2 a G3 Paula Ravasco et al. J Clin Ocol 2005; 23:1431-38. * * +550 +300 -285 kcal/den [USEMAP] 27 Celkový příjem bílkovin, g/den ve skupinách nemocných G1, G2 a G3 Paula Ravasco et al. J Clin Ocol 2005; 23:1431-38. * * +27 +30 -10 * g/den [USEMAP] 28 Celková kvalita života ve skupinách nemocných G1, G2 a G3 Paula Ravasco et al. J Clin Ocol 2005; 23:1431-38. * * * * * * * [USEMAP] 29 Skóre únavy (fatigue) vyšší skóre = větší únava Paula Ravasco et al. J Clin Ocol 2005; 23:1431-38. [USEMAP] 30 nIndividualizovaná dietní rada, prováděná systematicky, vedla k signifikantnímu zvýšení příjmu živin proti standardní péči nEfekt individualizované dietní rady přetrvával i po jejím skončení ‒signifikantně déle, než u samotného sippingu ‒nemocní, kteří změnili složení a příjem stravy pokračovali v tomto i po skončení intervence nEfekt se projevil také ve zlepšení kvality života a zmírnění únavy Interpretace výsledků studie dietní rada u pacientů s nádory tlustého střeva [USEMAP] 31 nEfekt samotné dietní rady u mnoha pacientů s malnutricí je poměrně malý ‒obtíže se změnou stravovacích zvyklostí ‒nelze jednoduše předpokládat, že se efekt dostaví ‒vyžaduje dosáhnout změny v příjmu živin nVětší naději má individualizovaná dietní rada, poskytovaná systematicky ‒stanovení cíle (udržet konkrétní hmotnost aj.) ‒pravidelné kontroly, hledání možností zlepšení ‒odstraňování chyb a nedostatků Efekt dietní rady u pacientů s proteino-energetickou malnutricí [USEMAP] Konec přednášky 32