Malnutrice při onemocnění Podvýživa u seniorů bakalářské studium LF MU obor nutriční terapeut rok 2020 Miroslav Tomíška Malnutrice ve smyslu podvýživy základní charakteristika n Nechtěný úbytek tělesné hmotnosti n zásadně se liší od chtěné/záměrné redukce hmotnosti n Úbytek hmoty kosterního svalstva n Úbytek tělesných bílkovin n nejen ve svalech, ale i ve vnitřních orgánech n Zhoršování funkčního stavu organismu n nejen svalová slabost a pokles fyzické výkonnosti n ale i pokles funkce orgánů (funkční rezervy orgánů) n Podvýživa se může rozvíjet i u pacientů s nadváhou a dokonce i při obezitě Dva krajní typy malnutrice Proteino-energetická malnutrice projevy obou krajních typů malnutrice jsou přítomny u pacienta současně Proteino-energetická malnutrice při chronickém onemocnění n Nechtěný úbytek tělesné hmotnosti v popředí n Hubenost přítomna jen u některých pacientů n Příjem stravy kolísá podle stavu základní choroby a podle komplikací n fáze klidu (remise) a zhoršení (exacerbace) n Adaptace metabolismu na nedostatečný příjem živin snížená, ale může být částečně zachována n Snížený albumin při nevysokém CRP ukazuje na podvýživu Proteino-energetická malnutrice při akutním onemocnění n Stresový metabolismus s vysokými nároky na bílkoviny n hypermetabolismus (zvýšený výdej energie při vyšetření nepřímou kalorimetrií) n hyperkatabolismus (vysoké odpady dusíku v moči) n Příjem stravy je často nedostatečný n Zhubnutí není výrazné n často je maskováno retencí tekutin a otoky n Albumin v krvi u mnoha nemocných klesá n především jako negativní markr stresu n nemusí být známkou podvýživy Klinické syndromy podvýživy které se částečně překrývají n Proteino-energetická malnutrice n Malnutrice při onemocnění n Disease Related Malnutrition (DRM) n Kachexie (podvýživa s poruchou metabolismu) n není chápána jen jako pokročilá hubenost n může být diagnostikována v časné fázi (prekachexie) n Sarkopenie n nejde jen o snížené množství svalstva, ale i funkce n sarkopenická obezita Kachexie nádorová kachexie, srdeční kachexie, kachexie při CHOPN, při chronickém selhání ledvin n Progresívní ztráta svalové hmoty, která může, ale nemusí být provázena ztrátou podkožního tuku n výrazný úbytek tělesných bílkovin a funkční poškození n tělesné chátrání, wasting syndrome n Většinou, ale ne vždy, je přítomný chronický aberantní zánět s poruchou metabolismu n často vede k nechutenství a poklesu příjmu stravy n Kachexie nemůže být odvrácena běžnou (konvenční) nutriční podporou Nádorová kachexie není výhradně pozdním fenoménem Prekachexie pojem, zavedený v onkologii n Ztráta hmotnosti < 5 % při nepřítomnosti prostého hladovění n Časné klinické a metabolické změny předcházejí zřetelnou ztrátu hmotnosti n mírný chronický systémový aberantní zánět n přetrvávající zvýšení leukocytů, trombocytů, fibrinogenu n CRP opakovaně > 10 mg/l při nepřítomnosti infekce n nechutenství (prozánětlivé cytokiny) n pacient jí a přesto hubne n může být přítomna insulinová rezistence Diagnóza a klasifikace kachexie zatím stále nejsou vyhovující pro klinickou praxi n Nedostatečná spolehlivost zjištění malé ztráty hmotnosti pod 5 % n nepřesné vážení, zkreslující faktory vážení n Ztráta hmotnosti není totéž, co kachexie n kachexie není v praxi zřetelně odlišena od hladovění n Diagnóza kachexie zatím nezahrnuje žádný laboratorní parametr přítomnosti zánětu n jako persistující elevace CRP bez přítomnosti infekce n Klasifikace do stádií podle pokročilosti zatím neumožňuje posuzovat závažnost kachexie Klasifikace sarkopenie podle EWGSOP European Working Group on Sarcopenia in Older People Sarkopenická obezita je dnes častou skrytou formou malnutrice n Snížený objem svalstva u obézního pacienta n často je také snížena kvalita svalové hmoty n infiltrace svalstva tukem (myosteatóza) n Průkaz je obtížný a malnutrice zde zůstává často nediagnostikována n na sarkopenickou obezitu můžeme nepřímo usuzovat při nechtěné rychlé a výraznější ztrátě hmotnosti obézního pacienta n Prognostická závažnost je často výrazná n riziko komplikací a špatného celkového výsledku léčby Možnosti průkazu sarkopenie která často doprovází chronickou malnutrici či kachexii n Subjektivní hodnocení pacientem n pacient sám vnímá úbytek svalstva při nemoci n Inspekce a palpace několika svalových skupin n nejméně 3 typické svalové skupiny při klinickém vyš. n antropometrie svalovou hmotu často nadhodnocuje n Bioelektrická impedanční analýza n může zjistit množství netukové a tukové hmoty, ale není spolehlivým vyšetřením svalové hmoty n CT (Computer Tomography) ve výši obratle L3 n mohla by se stát spolehlivým vyšetřením množství svalové hmoty, i když omezeně dostupným Plocha kosterního svalstva na CT ve výši L3 umožňuje hodnotit i kvalitu svalu (podle infiltrace svalu tukem) Ztráta hmotnosti adjustovaná na BMI vyjadřuje spolehlivěji prognostický význam hubnutí, než samotná ztráta v % původní hmotnosti n Tatáž ztráta hmotnosti v % je závažnější u pacienta s nižším BMI, než s vyšším BMI n Odstupňovaný význam vstupní ztráty hmotnosti byl potvrzen na velkém souboru onkologických pacientů n nemocní s nutričně rizikovou diagnózou před zahájením léčby, n=8160 Medián celkového přežívání (OS, overall survival) onkologických pacientů v měsících od zahájení léčby podle vstupní ztráty hmotnosti a BMI, n=8160 Grading ztráty hmotnosti nárůst Grade ve škále 1-4 svědčí pro postupně narůstající zhoršování prognózy v onkologii Medián celkového přežívání v měsících podle gradingu ztráty hmotnosti, n=8160 Výkonnostní stav (Performance Status) podle ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group PS ECOG 0 bez omezení fungování organismu 1 jsou obtíže, snižující výkonnost, ale pacient je plně ambulantní 2 fyzická slabost, značná únavnost, nuceně odpočívá < ݣenní doby 3 není soběstačný, potřebuje pomoc, nuceně odpočívá > ݣenní doby 4 ležící pacient, neschopen sám opustit lůžko Karnofsky index 100 - 10 bodů hodnocení funkčního stavu v onkologii (vlastní modifikace) KPSI PS ECOG 100 bez omezení fyzické výkonnosti 0 90 mírné obtíže, již snižující výkonnost 1 80 schopen lehčí práce s vyšším úsilím 1 70 neschopen pravidelného pracovního zatížení, 2 ale je plně soběstačný, schopen chůze venku 60 potřebuje občasnou pomoc, schopen vyjít 2 alespoň jedno poschodí 50 chůze jen po místnosti, dojde na WC, 3 potřebuje pomoc, častou léčebnou péči 40 nemohoucí, na WC dojde jen s pomocí 3 30 sám neschopen opustit lůžko 4 20 těžký stav, sám se na lůžku neposadí 4 Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu SGA, Subjective Global Assessment A B C dobrý stav lehká/střední těžká malnutrice Změna hmotnosti bez ztráty 2-10 % / 6 m. >10 % / 6 m. BMI střední věk v normě 18,5-20,5 < 18,5 senioři >65 r. v normě 20-22 < 20 Příjem stravy 80-100 % 40-80 % < 40 % Symptomy nevýznamné mírné výrazné Funkční stav KPSI 90-100 60-80 < 60 Svalová hmota bez deficitu snížení zřetelná atrofie Podkožní tuk normální M < 10 mm M < 6 mm KŘT / subjektivně Ž < 15 mm Ž < 10 mm Otoky žádné lehké hypoproteinemické Doporučení pro konzistentní hodnocení SGA celkové zhodnocení je subjektivní, dodržení jednotného přístupu (vlastní modifikace) n SGA C (těžká malnutrice) ≥ 2 parametry (z osmi) ve sloupci C současně ≥ 2 parametry ve sloupci B pokud není jiné vysvětlení a porucha odpovídá podvýživě n SGA A (dobrý nutriční stav) většina parametrů ve sloupci A maximálně 2 parametry ve sloupci B žádný parametr ve sloupci C, pokud jeho narušení není možno vysvětlit jinak, než podvýživou n SGA B (lehká až středně těžká malnutrice) není-li možno pacienta klasifikovat jako C ani jako A Malnutrice v nemocnici výskyt n Při přijetí do nemocnice: 20-40 % n výskyt závisí na typu onemocnění a věku n záleží na tom, jaká kritéria jsou použita pro diagnózu malnutrice n Vyšší výskyt n typicky u seniorů, onkologických pacientů n závažná chronická onemocnění n Hospitalizace samotná je dalším rizikem n vznik a prohloubení malnutrice při delším pobytu v nemocnici Možné příčiny malnutrice v nemocnici pobyt v nemocnici paradoxně zvyšuje riziko hubnutí n Vliv onemocnění n příznaky omezující příjem stravy n zvýšené metabolické nároky (horečky, pocení) n Nemocniční strava, fixní čas výdeje n Nemocniční prostředí n Vedlejší účinky léků n Lačnění před vyšetřeními n Nepříjemné / bolestivé zákroky n Psychický stres, nejistota n Pacient nepřikládá výživě důležitost Důsledky malnutrice v nemocnici při onemocnění n Zvýšená morbidita n vyšší výskyt infekčních komplikací n špatné hojení ran, pooperační komplikace n Zhoršení funkčního stavu n nejen pohybu, také imunity a funkce vnitřních orgánů n Snížení kvality života n Delší doba hospitalizace n Častější rehospitalizace n Vyšší mortalita n Vysoké finanční náklady na léčbu Nutriční stav versus nutriční riziko n Nutriční stav je aktuální dosažený stav výživy n BMI, svalová hmota, antropometrie … n Nutriční riziko zahrnuje navíc faktory zaměřené do blízké budoucnosti n stav základní choroby (léčitelnost/neléčitelnost) n plánovaná léčba (velká operace, chemoterapie) n komorbidita, zvyšující riziko komplikací (CHOPN …) n přetrvávající omezení v příjmu stravy (symptomy …) n funkční stav (fyzická slabost, neschopnost pohybu …) n psychická deprese, nespolupráce …) Nutriční rizikový screening Dvoustupňový model nutričního screeningu I.stupeň (primární screening) provádí zdravotní sestra, 4 otázky: • zhubnul pacient v poslední době ? • má pacient BMI < 20 kg/m2 ? • snížil se v poslední době příjem stravy ? • má pacient onemocnění, provázené zvýšeným výdejem energie ? II.stupeň (definitivní nutriční screening) provádí většinou nutriční terapeut/specialista n stanovení nutričního rizika podle protokolu Nutriční rizikový screening NRS 2002 pro hospitalizované pacienty Hodnocení nutričního stavu - NS v rámci celkového NRS Hodnocení rizika choroby a její léčby - NR v rámci celkového NRS, faktory rizika pro rozvoj podvýživy Hodnocení NRS není definováno jednoznačně n Uvnitř každé z domén (vlevo NS, vpravo NR) nejde o jednoduchý součet bodů n což by pro screeningový nástroj bylo výhodné n rozhoduje nejvíce narušený parametr (avšak ten může být částečně vyvažován ostatními parametry) n Je možné intuitivní hodnocení každé domény zvlášť ve škále 0-3 body n Výhodou je, že doména NS samostatně hodnotí nutriční stav n jehož zhoršený stav současně zvyšuje i budoucí riziko Vztah NRS k celkovému výsledku nutriční podpory 128 studií, 8944 pacientů Další postup podle výsledku NRS na krok č.1 (NRS) musí navazovat krok č.2 n Cílem nutričního screeningu je rozdělit nemocné na dvě skupiny n pacient s nutričním rizikem (při přijetí k hosp. 30 %) n pacient bez zvýšeného nutričního rizika (70 %) n Pacient s nutričním rizikem (NRS ≥ 3 b.) by měl mít stanovený nutriční plán (krok č.2) n nemusí vždy jít o nutriční podporu, někdy může jít jen o edukaci pacienta a pečlivé sledování příjmu stravy a tělesné hmotnosti Možnosti nutričního plánu většinou řeší nutriční terapeut n Založení nutriční dokumentace (dekurz) n spolehlivé zjištění hmotnosti, výšky, BMI, % zhubnutí n Objektivizace příjmu stravy (energie a bílkovin) n orientačním způsobem na čtvrtiny / desítky % n 24h recall (pokud jde o typický den poslední doby) n 3-denní záznam příjmu stravy (prospektivní) n Stanovení nutriční potřeby (energie a bílkovin) n Úprava nemocniční diety / domácí stravy n Zvážení potřeby nutriční podpory n Potřeba pečlivého sledování nutričního stavu Možnosti intervence nutričního terapeuta při zjištění zvýšeného rizika podvýživy podle NRS n Edukace nemocného n pacient by měl pochopit, že výživa je součástí léčby, cílem je většinou zastavit hubnutí (i při nadváze) n Úprava diety na výživnou stravu n Doporučení nutričního suplementu, je-li třeba n pacient si může koupit v lékárně n Doporučení lékařského nutričního konzilia n Objednání do nutriční ambulance n Sledování nutričního stavu n spolehlivé vážení (pozor na otoky), měření obvodu paže NRS u jiných skupin pacientů než jsou nemocní při přijetí k hospitalizaci (s možností adaptace NRS pro ambulantní pacienty) Skupiny pacientů s vysokým výskytem malnutrice n Onkologické onemocnění, zejména n nádory zažívacího traktu n plicní nádory n pokročilé nádorové onemocnění n Jiné závažné chronické choroby n CHOPN n chronické srdeční selhávání n nemocní na dlouhodobé hemodialýze n Senioři v sociálním zařízení Podvýživa u seniorů Výskyt podvýživy u seniorů většinou věk > 65 roků (případně > 70 roků) n Orientační výskyt podvýživy u seniorů n žijící doma v rodině 10 % n institucionalizovaní 30 % n při přijetí do nemocnice 40 % n hospitalizovaní 50 % n závažné chronické onemocnění > 50 % n Obecně je výskyt n nízký u zdravých seniorů, žijících aktivně n vysoký u seniorů se špatným zdravím Změny tělesného složení ve starším věku n Úbytek svalové a netukové hmoty n úbytek kosterního svalstva (sarkopenie) n úbytek hmoty orgánů se snížením funkce orgánů n Přírůstek tělesného tuku n abdominálního i podkožního n Pokles kostní hustoty n senilní osteoporóza n Úbytek vody Srovnání tělesného složení muži věku 30 roků versus 70 roků Mechanismus vzniku sarkopenie snížení svalové hmoty a funkce u jinak zdravých seniorů n Nedostatek pravidelné fyzické aktivity n Pokles hormonální aktivity n testosteron, růstový hormon, IGF-1, insulin n Porucha neuromuskulární funkce n Porucha metabolismu bílkovin n anabolická rezistence (pokles anabolismu) n ukládání tuku do kosterního svalstva (myosteatóza) n Nedostatečný příjem bílkovin ve výživě n nedostatek vitamínu D v organismu n Apoptóza svalových buněk Faktory zhoršující sarkopenii seniorů při onemocnění n Proteino-energetická malnutrice n Jakékoliv déletrvající omezení pohybu v důsledku onemocnění n úrazy, zlomeniny kostí n větší operace, opakované operace n déletrvající nebo opakovaná hospitalizace n námahová dušnost n Vedlejší účinky léků n kortikosteroidy n protinádorová chemoterapie Křehkost (snadná zranitelnost) seniorů anglickým termínem frailty Faktory podílející se na křehkosti seniorů n Snížení funkční rezervy orgánů n ledviny, játra, srdce, zažívací systém, imunitní systém n Sarkopenie n Snížená pohyblivost, nejistota při chůzi n při degenerativních změnách pohybového aparátu n při sarkopenii n při neurodegenerativním postižení, závratích n Ztráta soběstačnosti, závislost na pomoci okolí Možné příčiny nedostatečného příjmu živin u seniorů n Snížení apetitu a pocitu hladu ve stáří n Snížení pestrosti stravy n velká jednotvárnost a špatné složení stravy n Nevhodná dietní omezení n omezení tuků, sacharidů, vlákniny, zeleniny n Špatný stav chrupu n Suchost sliznic, porucha polykání n Horší trávení a vstřebávání živin n Sociální faktory Časté příčiny malnutrice u seniorů n Nedostatečný příjem stravy / živin n Závažné onemocnění, chronické choroby n Užívání většího počtu léků n riziko vedlejších účinků (nechutenství po lécích, nevolnost, zácpa, průjem, slabost, závratě) n Sociální faktory n osamělost, závislost na okolí, nedostatek prostředků n snížená pohyblivost, nesoběstačnost n Psychická deprese (> 10 % seniorů) n Zmatenost, demence n nemocný zapomíná / odmítá jíst Hodnocení indexu tělesné hmotnosti BMI u seniorů se liší od mladších jedinců n Normální rozmezí BMI u seniorů 22-27 kg/m^2 ^n optimální BMI 24-29 kg/m^2 n ideální tělesné hmotnosti se blíží hodnota BMI 24 kg/m^2 ^n Ve věku nad 65 r. se riziko mortality zvyšuje už při poklesu BMI pod 22 kg/m^2 n muži > 75 r. s BMI < 20,5 mortalita vyšší o 20% n ženy > 75 r. s BMI < 18,5 mortalita vyšší o 40% n Silnějším faktorem než BMI je recentní ztráta hmotnosti n při ztrátě hmotnosti o 10 % je mortalita vyšší o 60 % při srovnání se seniory bez ztráty hmotnosti Vliv podvýživy na kvalitu života u seniorů n Nutriční stav přímo koreluje s celkovou kvalitou života a zdravím seniorů n health-related quality of life n physical fittness n activity of daily living n Psychické funkce u seniorů přímo korelují s řadou nutričních faktorů n příjem bílkovin koreluje se paměťovým skóre n vitamínový status koreluje s kognitivní výkonností Mini Nutritional Assessment, MNA dotazník pro hodnocení podvýživy u seniorů n Celkem 18 otázek n Nejlepší výsledek 30 b. n Dobrý stav výživy 24-30 b. n Riziko malnutrice 17-23,5 b. n Diagnóza podvýživy < 17 b. Rizikové faktory podvýživy u seniorů zahrnuté do MNA n v posledních 3 měsících má nižší příjem stravy n ztráta hmotnosti > 1-3 kg/měsíc n BMI < 23 kg/m^2 n má výrazně nižší pohyblivost než dříve n psychický stres/akutní choroba posl. 3 měs. n demence nebo deprese n závislý na pečovatelské službě/ústavní péči n užívá > 3 druhy léků n má dekubity n cítí celkově hůře než jiní lidé stejného věku Rizikové faktory podvýživy u seniorů zahrnuté do MNA n pacient sám se cítí být hůře živený n jí denně < 2 plná jídla n přijímá málo bílkovin n mléčné výrobky < 1 porce denně n maso, ryby drůbež < 1 porce denně n luštěniny nebo vejce < 2 porce týdně n tekutiny < 3 šálky denně n neschopen jíst bez pomoci Nutriční potřeba u seniorů potřeba energie a bílkovin n Celková potřeba energie není u seniorů proti mladšímu věku zvýšená, naopak může být nižší, pokud je nízká fyzická aktivita n při ambulantním režimu obvykle 1,4 * ZEV n základní energetický výdej z Harris-Benediktovy rovnice ^n nebo u žen 25 kcal/kg/den při BMI kolem 24 kg/m^2 ^n u mužů 28 kcal/kg/den při BMI kolem 24 kg/m^2 n Potřeba bílkovin je u seniorů zvýšená, zvláště pokud je cílem podpořit anabolismus n 1,6 g/kg/den, pokud není přítomna renální insuficience Riziko podvýživy u seniorů v praxi při jakémkoliv závažnějším onemocnění n S křehkostí seniorů je třeba reálně počítat n i malé zhubnutí nebo omezení v množství stravy může být závažné n tím více, pokud se opakuje nebo je déletrvající n K zásadním faktorům nutriční anamnézy patří (kromě řady jiných) aktivní dotazy na n stav chrupu, polykací potíže n dietní omezení, vylučování potravin, pestrost stravy n fyzickou výkonost, denní aktivitu n vždy je třeba zjišťovat sociální situaci pacienta Konec přednášky