Adobe Systems Diferenciální diagnostika dušnosti Adobe Systems Dušnost ̶subjektivní nedostatek vzduchu, obvykle se zvýšeným dechovým úsilím ̶objektivně obtížné ̶i několikrát zvýšená plicní ventilace nemusí být dušností!! ̶usilovná práce dých. svalů, zatahování jugulárních a supraklavikulárních jamek ̶u zdravého pocit nedostatku vzduchu při zvýšené svalové práci ̶hypoxie nepoměr mezi nabídkou a potřebou O2 pro tkáně, nutná pro zachovaní aerobního metabolismu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Dušnost ̶fr 12-16/min ̶dušnost automat. neznamená RI (ventilace je nedostatečná, změna parc. tlaků krev. plynů (PaCO2 > 6 kPa, PaO2 < 9 kPa) ̶tachypnoe/bradypnoe ̶ortopnoe – klid. dušnost, nemožnost dýchat v horiz. poloze (pl. edém) městnání krve v pl. řečišti před selháv. komorou ̶astma cardiale – noční paroxysm. dušnost, vlhké fen. chrůpky, cval ̶astma mixtum – suché fen. pískoty, vrzoty při kard. selhávaní ̶hyperpnoe – prohloubené dýchání se zvětšením minut. pl. objemu (acidoza, febrilie) ̶asfyxie – urgentní stav, komb. život ohrožující hypoxie s hyperkapnii bez možnosti kompenzace (edém HDC, aspirace cizího tělesa) ̶apnoe – dočasná zástava dechu (ischemie, poškozeni CNS) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Patofyziologie ̶dech. centrum - mozk. kmen, dochází k integraci aff. signálů z periferie z mechanoreceptorů a chemoreceptorů, a následně se zde generuji eff. signály, které ovlivňuji dýchání ̶chemoreceptory citlivé ke změně chem. slož. krve (pH, PaCO2, PaO2) - na ventr. povrchu prodlouž. míchy, v karot. tepnách a aortě. Vysílají impulzy stimulující resp. centrum prostřednictvím sinokarotického, glossofaryngealniho a bloudivého nervu. ̶mechanoreceptory reagují na změnu napěti v plicích a v DC cestou n. vagus a n. phrenicus ̶proprioceptory, svalová vřetenka nebo šlachová tělíska - informaci o napěti v DC ̶když eff. signály nevedou k dostatečné alveol. ventilaci = pocit dušnosti Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Plicní edém ̶filtrace tekutiny z kapilár do pl. interstic. prostoru a do alveolů při porušené Starlingově rovnováze - zvýšený intrakapilární tlak tlačí tekutinu ven z cévy do interstic. prostoru plic/onkotický tlak plasmy drží tekutinu intravaskulárně ̶pokud dojde k poruše ustálené rovnováhy, je tekutina filtrována do interstic. prostoru plic a při narušení mezibun. spojení epitelu vystílejícího pl. alveoly dojde i k filtraci tekutiny až do aleveolů a k těžšímu stupni pl. edému ̶kardiální edém - v důsledku selhávaní LK dochází k zvýšení plicního intravaskulárního tlaku, poruše st. rovnováhy a filtraci tekutiny do intersticiálního prostoru ̶nekardiální edém - ̶vysokohorský, při hypoxii způsobené vasokonstrikci dochází k poruše ster. rovnováhy a toku tekutiny do intersticia ̶intoxikaci heroinem - pl. edém způsobený zvýšením permeability alveolokapilární membrány ̶neurogenní plicní edém - u chorob CNS, vasokonstrikce při masivní aktivaci sympatiku Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Klasifikace dušnosti ̶dle vzniku ̶náhlá – vteřiny – min - edém, aspirace, panická porucha ̶akutní – hodiny - dny - astma, infekt DC ̶chronická – měsíce – roky - fibróza, CHOPN ̶dle trvání ̶kontinuální ̶paroxysmální – záchvatovitá – námahová - klidová ̶dle příčiny ̶vdechová ̶výdechová ̶smíšená Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Dušnost dle příčiny ̶inspirační - nemoci nosní (polypy), zúženi hltan/hrtan (zánět, nádor, otok, cizí těleso, zvenčí) ̶exspirační - zúžení perif. průdušek, průdušinek, astma bronch, emfyzem, CHOPN (prodlouž. exsp, exs. bronch. pískoty a vrzoty) ̶smíšená ̶plicní (restrikce dýchací plochy (infiltrace pl. par), pneumotorax, pl. embolie, ̶kard (astma cardiale, ischemie myokardu) ̶ostatní (ascites, Pickwick, meteorismus, břišní nádory, anemie, dušnost u ledvinové nedostat, neurocirkulační astenie) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Dušnost Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Obstrukce dých. cest ̶Extratorakální - nejčas. aspirace, alergický edém glottis, u dětí epiglottis - dušnost, stridor, retrakce suprakl. jamek v insp. ̶Intratorakální ̶akutní (ak. bronchitis, astma bronchiale, pneumotorax, fluidotorax) ̶chronická (chron. bronchitis, CHOPN, bronchiektasie) - interm. ak. exacerbace (mukopur. sputum, kašel, suché fenomény) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems NYHA ̶u kard. dušnosti koreluje tíže onemocnění s tíží dušností (NYHA) ̶1. dušnost při velké námaze ̶2. při střední námaze (schody) ̶3. při menší námaze ̶4. klidová dušnost Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Dg ̶správně odebraná anamnéza!!! - nástup příznaků, délka trvání, průvodní symptomy (febrilie, kašel, závislost na námaze, bolesti na hrudi) ̶klinické vyšetření - zásadní pohled + poslech. dechová frekvence, ortopnoe, kašel, náplň jugul. žil, otoky DKK - anasarka, celkový stav pacienta ̶poslechové (poklep) nálezy - nepřízvučné (srdeční selhání), přízvučné chrůpky, vlhké chropy (pneumonie), oslabené až vymizelé dýchání (PNO, fluidothorax) pískoty, vrzoty (CHOPN, astma) trubicové dýchání /pneumonie/ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Dg ̶EKG - tachykardie, arytmie, přetížení PK-, Q ve III, S v I, RBBB - plicní embolie ̶RTG S+P (zadopřední + event. boční) - pneumonie, PNO, fluidothorax, srdeční selhání ̶laboratoř - KO (anémie) základní biochemické vyšetření - rozšiřujeme o NT-BNP, ev. troponin, koagulace – D-dimery, venozní astrup ̶vyšetření arteriálních krevních plynů ̶doplňující vyšetření : ̶echokardiografie – cor pulmonale, kinetika, EF LK, perikard. výpotek, chlopenní vady ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Dg ̶spirometrické vyšetření – typ ventilační poruchy, BSK test, bronchodilat. test ̶CT, ev. HRCT plic - interst. plic procesy, tu ̶CT angiografie a. pulmonalis, event. ventilačně perfúzní scan ̶MR srdce – kardiomyopatie ̶zátěžová vyšetření, spiroergometrie, zátěžové echo, scinti myokardu ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Terapie ̶oxygenoterapie (zvýšení obsahu kyslíku ve vdechované směsi, zvýšení nabídky kyslíku tkáním ̶z dlouhodobého hlediska při vyšším průtoku kyslíku může oxygenoterapie u pacientů s chron. resp. insuficiencí, u nichž je hypoxemie jediným stimulem dechového centra, přestavovat riziko retence CO2 rozvojem hyperkapnického komatu (PaCO2 ≥ 13 kPa) ̶DDOT - využívající koncentrátory kyslíku s nízkým průtokem 1–2 l/min ̶neinvazivní ventilace (podmínkou je spolupráce / dostatečná dech. aktivita), při neklidu pacienta, ̶vznik sval. únavy a nedostatečné oxygenaci (dech. frekv > 35/min, PaO2 < 9 kPa při FiO2 0,40, PaCO2 > 7,5 kPa) orotracheální intubace s plnou ventilací Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Terapie ̶kardialní: diuretika (furosemid), nitraty (ke sníženi preloadu), katecholaminy (dobutamin, noradrenalin) ke zvýšeni srdečního výdeje ̶dekompenzovaná hypertenze antihypertenziva (Tensiomin,nitráty) ̶při tachyarytmii (digoxin, amiodaron) ̶morfin zvyšuje toleranci k pCO2 a tlumí sympatikus ̶AKS (koronarni revaskularizace), ̶PE AK, akutni cor pulmonale fibrinolytika ̶plicní postižení - bronchodilatancia (aminophyllin), β2 sympatomimetika (fenoterol, salbutamol), anticholinergika (ipratropium bromid) glukokortikoidy (inhalačni nebo systemové) exacerbace stavu na podkladě infektu ATB ̶tumory (chemo, radioterapie nebo chirurgie) ̶fluido/pneumotorax - hrudní drenáž ̶psychogenni (anxiolytika a antidepresiva) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Kazuistika ̶pacient r. 1957 přichází na NUP bez doporučení pro asi týden progredující námahovou dušnost, zastavuje se po několika metrech, bez stenokardií, febrilie 0, kašel 0, další potíže nemá. ̶doposud bez významnějších komorbidit, jen léčba hypertenze ̶vstupně hraniční saturace 02 94%, EKG bez zn. AKS, mírná sinusová tachykardie kolem 100/min ̶v klinickém obraze: dýchání alveolární, čisté, AS regulérní, dýchání alv. b. v. f, bez otoků DKK, bez zn. TEN ̶laboratorně KO v normě, základní biochemie v normě, mírná elevace troponinu na 20 ng/l (hranice do 14) ̶pozitivní D-dimery 3.7ug/ml - norma do 0.5 ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Kazuistika - RTG hrudníku mírná hyperémie, srdeční stín štíhlý - CT angiografie a. pulmonalis potvrzena bilaterální plicní embolie segmentárně a subsegmentárně s dilatací pravostranných srdečních oddílů - LMWH dle váhy pacienta sc. a 12h. - UZ žil DKK - bez zn. pro DVT - echokg hraniční PK, bez PH, EF LK 69% ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Kazuistika ̶z dalšího došetření indikována: spiroergometrie a ventilačně perfuzní scan na KNM k odlišení chronické embolizace / akutní (pac. udává na cílený dotaz občasné bolesti na hrudi s námahovou dušností) ̶v rámci paraneo screeningu doplněny Tu markery, nadhraniční PSA - k urologickému došetření, UZ břicha negativní, stolice na okultní krvácení. ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Děkuji za pozornost! Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20