Funkční vyšetření plic Marek Plutinský Statické plicní objemy a kapacity, dynamické ventilační parametry § § §Plicní objem = objemy prostorů, které zabírá vzduch v plicích během dýchání. Kombinací jednotlivých objemů vznikají tzv. plicní kapacity. §Měřené parametry dělíme: 1. Statické – informují o případných restrikčních poruchách 2. Dynamické – informují o obstrukčních poruchách Všechny objemy, které se v různých publikacích uvádějí, jsou pouze průměrné hodnoty. Tyto objemy jsou individuální. Jsou ovlivněny výškou, hmotností, stářím, trénovaností, pohlavím a zdravotním stavem. V praxi se proto udává hodnota absolutní v litrech a relativní v procentech, která srovnává naměřené výsledky s osbobami stejného věku, pohlaví, výšky a hmotnosti. § § § §VT (dechový objem) = 500ml §IRV (inspirační rezervní objem) = 2500ml §IC (inspirační kapacita = VT+IRV) = 3000ml spirometrie §ERV (expirační rezervní objem) = 1500ml §VC (vitální kapacita = V´T+IRV+ERV) = 4500ml §RV (reziduální objem) = 1500ml bodypletysmografie §FRC (funkční reziduální kapacita = ERV + RV)) = 3000ml anebo difuze §TLC (celková plicní kapacita) = 6000ml Statické plicní objemy a kapacity KŘIVKA OBJEM/ČAS Dynamické ventilační parametry §Dechová frekvence (DF) - u běžné populace pohybují okolo 16 dechů/min, max. hodnoty závislé na intenzitě zatížení okolo 40-60 dechů/min §Minutová ventilace plic (VE) – VT x DF za minutu, v klidu je to asi 8 l/min § §Maximální minutová ventilace (MMV) - největší možnou minutovou výměnu dýchacích plynů, MVV 120l/min u netrénovaných jedinců, trénovaný jedinci až 180l/min - MVV 40-50l/min již jedinec dýchá otevřenou pusou flowvolume §Jednovteřinová vitální kapacita (FEV1) - objem vzduchu, který je vydechnutý při usilovném výdechu za první sekundu §Vrcholový expirační průtok (PEF) - nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu §Vrcholový inspirační průtok (PIF) - nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného nádechu KŘIVKA PRůTOK/OBJEM Objem Průtok PIF §Max. průtok vydechnutého vzduchu v různých úrovních již vydechnuté VC (MEF 25, MEF 50, MEF 75) - parametr obstrukce v periferních DC Výsledek obrázku pro flow volume loop gif Spirometrie – typy křivek Vyšetření ventilace a interpretace výsledků Spirometrie - indikace §Předoperační vyšetření + dg. obstrukčních ventilačních poruch § §Odhad prognózy respiračních onemocnění § §Monitoring léčby a detekce nežádoucích účinků léků a chemických látek toxicky působících na plicní tkáň, ke komplexnímu pohledu na systémové choroby postihující plíce (např. RA, SLE, sklerodermie) §Posudkové účely (lázně, pracovní lékařství, efekt plicní rehabilitace, atd.) § §Epidemiologické studie a klinický výzkum Spirometrie – akceptovatelnost měření Spirometrie - hodnocení Plicní objemy a kapacity §TLC, RV a FRC (TGV) § 1. Nepřímé metody a. Metoda vyplavování N2 kyslíkom b. Diluční metoda s pomocí inertního plynu (He) 2. Bodypletyzmografie Metoda vyplavování N2 kyslíkom Delka trvani testu 7 minut Pacienti s CHOPN (poruchou distribuce venilace i déle) Diluční metoda s pomocí hélia Bodypletyzmografie Pacient sedi v uzavretej, objemovo konstantnej kabine. Pokusi sa nadychovat a vydychovat v uzavretom okruhu. Snimaju sa při tom ustne tlaky, kt. Odpovedaju tlakom v alveoloch. Zaroven je snimany tlak v kabine. Pokial pozname zmeny Tlakov v kabine vznikajuce při pohyboch hrudniku tak je jednoduche vypočítat objemy. Nasleduje spirometria s pokojnym vydychom az po RV. Potom vysetrenie opat zacina nadychom pokojnym při FRC Image result for power cube body Bodypletyzmografie - odpory §sRaw (specifický odpor DC) 1kPa.s Raw (odpor DC) 0.3kPa.s/l §sGaw (specifická vodivost) Gaw (vodivost DC) § Indikace §Diagnóza restrikční ventilační poruchy §Diferenciace restrikční / obstrukční poruchy a plicní hyperinflace §Posouzení odpovědi na léčebné intervence §Předoperační vyšetření § § § 4. Vyšetření plicní difúze a interpretace výsledků Terminologie Mnozstvo CO (mmol/ml), kt. se dostalo cez alveolokapil.membránu za 1 min a za daného tlaku Princip vyšetření V praxi stanovení PcO2 je nemožné → proto se používa stanovení PACO Parc.tlak v plicních cévách se blíží 0 §Dif.dg. dušnosti (zvláště v případě normálních ventilačních parametrů) § §IPP § §Postižení plicních cév / plicní hypertenzi § §Restrikční ventilační porucha § §Předoperační vyšetření § §Komplexní posouzení funkčních změn při emfyzému plic Indikace vyšetření 1. Metoda rovnovážného stavu (SS – Steady state) 2. Metoda jednoho dechu (SB- single breathe) §Zlatý standard §Vdechuje se vzorek se známou hodnotou CO a inertní plyn (CH4, He, Ne) § § § § § § § § §Pokles koncentrace CO → 1. zředěním v RV a 2. samotnou difuzí §Inertní plyny → 1. zředění v RV (výpočet VA) Ve vypoctu su zahrnute parametre jako TT, vlhkost, tlak, mrtvy prostor pristroje 3. Metoda zpětného dýchání §Vdechuje vzorek vzduchu s CO a inertním plynem z rezervoáru při DF 30/min §Inertní plyn (He, CH4) nedifunduje → rozředění výpočet RV §CO difunduje → rozdíl mezi vstupem a výsledným vzorkem umožňuje výpočet TLco § rozředění výpočet RV a odpovída zredeno CO v celem objemu plic -> umoznuje vypocet alveol.koncentrace CO Interpretace Ostatní naměřené parametry Fyziologická a patofyziologické změny ovlivňujíci TLco Krištůfek, Matula, 2015, Funkcia dýchania v klinickej praxi Kco Bronchomotorické testy – indikace, provedení a interpretace Ø Ø §Slouží k hodnocení hyperreaktivity DC § §Hyperreaktivita DC = obecný znak astmatu – §Průdušky reagují obstrukcí na podněty, na které průduška zdravého jedince nereaguje. § §Obstrukce u astmatu je reverzibilní § §Nadměrná hyperreaktivita též u CHOPN, emfyzému, mukoviscidózy, bronchiektázií § § Složky hypereaktivity Bronchospazmus Edém sliznice Hlenová sekrece Bronchomotorické testy Provokační Dilatační §Smyslem je určit přítomnost a stupeň dráždivosti průdušek; podle výsledku testu případně přizpůsobit léčbu § ØIndikace §Dif. dg. kašle, dušnosti, tlaku na hrudi §Monitorování bronchiální hyperreaktivity (aktivita nemoci, protektivní vliv léčby) §Posudkové účely §Epidemiologické, preventivní, studijní a výzkumné účely § § •http://www.pneumologie.cz/guidelines/ Bronchoprovokační testy (BKT) • ØAbsolutní kontraindikace §Při negativním BDT FEV1 < 50% (1 litr) §IM, CMP (poslední 3M), dekompenzovaná hypertenze (TK >200/100), aneurysma aorty • ØRelativní kontraindikace §Špatná spolupráce, gravidita, kojení §Užívaní inhibitorů anticholinesterázy u myasthenia gravis §Současná exacerbace astmatu §Při negativním BDT FEV1 < 60% (1.5 litru) • •http://www.pneumologie.cz/guidelines/ • • Ø ØPožadavky na laboratoř §BKT musí být prováděny na pracovišti s odpovídajícím přístrojovým i personálním zajištěním včetně zajištění bronchodilatační a kyslíkové terapie. • §Před testem se musí pacient seznámit s podmínkami vyšetření a podepsat informovaný souhlas. Ø ØVýběr vhodného podnětu §V ČR atest metacholin a histamin §V minulosti acetylcholin, karbachol §Ostatní manitol, adenozinmonofosfát •http://www.pneumologie.cz/guidelines/ • • • n ØPrincip vyšetření §V klidu před zahájením BKT základní spirometrie § §Následně inhalace metacholinu v koncentracích doporučených výrobcem; po každé koncentraci následuje kontrolní spirometrie (viz dále). Inhalace se provádí pomocí nebulizátoru 1. §Pokud nedojde k poklesu FEV1 o 20%, cyklus se opakuje s celkovou vyšší koncentrací metacholinu (v praxi větším počtem vdechů) §Pokud je test pozitivní (pokles FEV1 ≥ 20%), podá se na závěr bronchodil. látka rozšiřující průdušky (bronchodilatační test) http://www.pneumologie.cz/guidelines/ § Ø 4. • Doporučené koncentrace metacholinu Léky ovlňující bronchiální reaktivitu a odpověď na BKT www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/ajrccm.161.1.ats11-99 - 7 dnů - 48 hod IKS 1 měsíc Hodnocení Bronchodilatační testy (BDT) Øposouzení reverzibility DC cest po podání bronchodilatačné látky • ØIndikace §dif.dg.dušnosti, kašle a tlaku na hrudi §monitorování stavu nemocných a efektu léčby §hodnocení účinku jednotlivých bronchodilatačních léků §v rámci předoperačního vyšetření §posudkové účely • Ø • • • ØAbsolutní kontraindikace §Alergie na podávaný lék §Nespolupráce vyšetřované osoby • ØRelativní kontraindikace §Provedení testu u akutního infekčního onemocnění dýchacích cest §Dekompenzované ICHS, arytmie §Hypertenze a hypertyreóz • • • ØPrincip vyšetření §V klidu před podáním bronchodilatancia provedeme základní spirometrii/impulsní oscilometrii (IOS). 1. §Aplikace bronchodilatancia (nejčastěji SABA). Pokud není uvedeno jinak, použijeme salbutamol (Ventolin) 1. §Za 30min kontrolní spirometrie, při použití SABA nejdříve za 15min • Ø 1. Krátkodobě působící beta 2 mimetika - salbutamol (Ventolin, Ecosal) 4 vdechy (0.4mg) - fenoterol (Berotec) 2 vdechy (0.2mg) - terbutalin (Bricanyl) 2 vdechy (1mg) 2. Dlouhodobě působící beta 2 mimetika - formoterol (Foradil) 1 vdech (12ug) - salmeterol (Serevent) 1-2 vdechy (50-100ug) 3. Anticholinergika - ipratropium (Atrovent) 4-8 vdechů (0.08-0.16mg) - tiotropium (Spiriva) 1 vdech (18ug) 4. Kombinované preparáty (1+2 a 2+3) - fenoterol+ipratropium (Berodual) 2-8 vdechů - formoterol+budesonid (Symbicort) 1-2 vdechy - salmeterol+fluticason (Seretide) 1-2 vdechy 5. Kortikoidy Hodnocení BDT §Dle ERS/ATS a Sekce patologie a fyziologie dýchání a funkční diagnostiky ČPFS vzestup FEV1 o 12% + současně o 200ml absolutně → POZITIVNÍ BDT. Ø §Vždy je nutno uvést, zda reverzibilita byla částečná či úplná → (úplná vedla k normalizaci hodnot). Ø §Stupeň reverzibility (nepovinné) • - mírná (změna FEV1 o 15-25%) • - střední (změna FEV1 26-50%) • - výrazná (FEV1 více než 50%). • ØHodnocení odporů DC (pletyzmografie, přerušovaná metoda) svědčí pro pozitivitu testu změna sRaw a sGaw o 50% Ø ØIOS – R5 o 25% a Fres o 20% hodnoceny jako pozitivní výsledek testu Ø ØDalší parametry – MEF 25,50,75 o 30% (u dětí 20%), změna plochy pod výdechovou části křivky, průtok-objem Aex (15-20%), PEF je jako signifikantní hodnoceno zvýšení o 60 l/min, event. 15%. Hodnocení BDT II 37_obr1 38_obr2 Zátěžové testy v pneumologii Zátěžové testy chůzí Faktory limitace fyzické aktivity pacientů s CHOPN §PULMO - bronchiální obstrukce → dušnost - dynamická hyperinflace → dušnost (Gagnon, 2014, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis) §EXTRAPULMO - anxieta → hyperventilace → zhoršení dynamické hyperinflace (Leivseth, 2012, Respir Med.) - dysfunkce kosterního svalstva (zejména DKK) - fyzická inaktivita → svalová atrofie (Gosselink, 1996, AJRCCM) - fyzická inaktivita → svalová slabost (Bernard, 1998, AJRCCM) - změna distribuce svalových vláken ve prospěch typu II (Gosker, 2007, Thorax) - mitochondriální dysfunkce a snížená oxidativní kapacita (Maltais, 1996, AJRCCM) Faktory limitace fyzické aktivity pacientů s CHOPN §EXTRAPULMO - sarkopenie (ztráta kosterního svalstrva), která může být nejen u kachektických pacientů, ale též u jedinců obézních (tzv. sarkopenická obezita) (Jones, 2015, Thorax) - přítomnost funkčního zkratu při V/Q nepoměru, hypoxie, plicní hypertenzí a pravostranné srdeční selhání (Kent, 2011, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis Elwing, 2008, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis) Sarkopenie - vekem nizsi produkce proteinu potrebnych k produkci svalove hmoty - vekem indukovane hormonalni zmeny (insulin-like growth factor IGF-1 a testosteron) - useful tool for risk stratification, prognostication and to direct interventions aimed at preventing functional decline towards those carrying the greatest risk. Both (sarkopenie + krehkost) are consistently associated with increased risk of incident disability, falls, hospitalization and mortality Priciny PH - hypoxicka vazokonstrikce - primy a neprimy efekt nizkeho O2 na hladkou svalovinu cev přes Na +Ca kanaly -> depolarizace membrany -> influx Ca -> konstrikce hladke svaloviny - dále produkce mediatoru jako endotelin 1, angiotentin II a jine) - hyperinflace/air-trapping (komprimace plicnich cev) - sekund.polyglobulie (zvysena viskozita krve a inhibuje vazodilat.efekt acetylcholinu na cevy) - toxicky efekt cigaretoveho koure - produkce ruznych vasokonstrikcnich mediatoru, napr endotelin 1, VEGF - nizka produkce NO v endotel.bunkach - CD 8+ T-lymfocytarni infiltrace tunica adventicia cev - depozice elastinu + zvysena produkce kolagenu a proliferace hladke svaloviny malych cev v tunica intima § § Spiroergometrie § 6 minutový test chůzí (6MWT) § Stupňovaný člunkový test chůzí (ISWT - incremental shuttle walking test) § Vytrvalostní člunkový test chůzí (ESWT - endurance shuttle walking test) § Sit-to-stand test (STS) § Test chůze do schodů (SCT - stair climbing test) § Ostatní Zátěžové testy v pneumologii Všechny objemy, které se v různých publikacích uvádějí, jsou pouze průměrné hodnoty. Tyto objemy jsou individuální. Jsou ovlivněny výškou, hmotností, stářím, trénovaností, pohlavím a zdravotním stavem. V praxi se proto udává hodnota absolutní v litrech a relativní v procentech, která srovnává naměřené výsledky s osbobami stejného věku, pohlaví, výšky a hmotnosti. Spiroergometrie (CPET) §Slouží především k testování tolerance zátěže, tedy schopnosti úspěšně vykonat stanovenou fyzickou zátěž. Obvykle je vyjadřována jako vrcholová spotřeba kyslíku (peakVO2), které je jedinec schopen dosáhnout v průběhu postupně stoupající fyzické zátěže § §Symptomy limitovaným testem a jeho výsledek je významně závislý na vůli vyšetřovaného § § § § http://www.pneumologie.cz/guidelines/ § §Odhad rizika velkých operací (plicních resekce a dvoudutinové výkony) §Diferenciální diagnostika námahové dušnosti §Odhad prognózy různých onemocnění (CHOPN, IPP, iPAH, CHSS) §Hodnocení terapeutických intervencí (revaskularizace, LVRS, BVR) §Určení intenzity kondičního cvičení v rámci rehabilitace §Detekce námahou navozeného bronchospasmu §Detekce ischemické choroby srdeční §Určení nutnosti mobilního zařízení k DDOT §Hodnocení invalidity, případně míry handicapu http://www.pneumologie.cz/guidelines/ § CPET - indikace §akutní infekční onemocnění, zejména horečnaté §akutní cévní příhody (IM, nestabilní AP, CMP, plicní embolie, periferní tepenné uzávěry) §závažné srdeční dysrytmie §závažné chlopenní vady, zejména aortální a pulmonální chlopně §nekorigovaná arteriální hypertenze (TK > 200/110 mmHg) §těžká hypoxemie §hypoglykemie, metabolický rozvrat §významné psychické poruchy §významné poruchy pohybového systému §neochota pacienta, odmítnutí informovaného souhlasu CPET - kontraindikace CPET - provedení § PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ §Lékař / zdravotní sestra § §Ergometr / Analyzátor výdechových plynů § §Tonometr / Oxymetr § §Resuscitační vozík / kyslík / defibrilátor § § FÁZE VYŠETŘENÍ: §Zahřívací fáze (2-3min, cíl dosažení plateau hodnot) § §Samotná zátěž dle zvoleného protokolu § §Recovery fáze 2-5min http://www.pneumologie.cz/guidelines/ § § CPET - provedení § § Protokol inkrementálně narůstající zátěž Lineární rampový protokol § CPET - hodnocení § NEJDŮLEŽITEJŠÍ PARAMETRY §VO2peak (vrcholová spotřeba kyslíku → odráží maxim. aeróbní kapacitu) § §VO2/WR (rychlost vzestupu VO2 → schopnost zvyšovat CO / obraz funkce LK) § §O2 pulzový (lineární vzestup se zátěží → dysfunkce LK / dekondice) § §TK / TF / EKG při zátěži § §VE/VCO2 (úroveň ventilace potřebnou k eliminaci CO2 z organismu → zvětšení fyziol. mrtvého prostoru §PETCO2 (parciální tlak CO2 na konci výdechu odráží (ne)shodu V/Q → ↓ hyperventilace / zvětšení fyziol. mrtvého prostoru) § §RERpeak (poměr VCO2/VO2, pokud >1.1 – dobrá snaha při zátěži) § http://www.pneumologie.cz/guidelines/ § CPET - hodnocení § §Ventilační limitace zátěže § §Respirační limitace zátěže § §Kardiální limitace zátěže § § Weber, Janicky, 1986, In: CPET Stupeň postižení Weber kategorie VO2peak ml/kg/min %NH AT ml/min/kg CI pred L/min/m2 VE pred L/min Ve/VCO2 slope norma A >20 >100 >14 >8 >60 <30 malý B 16-20 75-99 11-14 6-8 50-60 30-36 střední C 10-16 50-74 8-11 4-6 40-50 36-45 těžký D <10 <50 <8 <4 <40 >45 6MWT § § §Jednoduchý test ke zhodnocení nemocných s kardiorespiračními onemocněními využívající submaximální zátěže při chůzi po rovině § §Při 6MWT dochází ve srovnání s bicykloergometrií k výraznější desaturaci § §Výhody: - Poskytuje lepší obraz fyzických aktivit než VO2max - 6MWD koreluje dobře s kvalitou života a je dobrým prediktorem mortality a nutností hospitalizace - Odráží lépe změnu dušnosti po terapeutických intervencích a u pacientů s CHOPN po ukončení plicní rehabilitace http://www.pneumologie.cz/guidelines/ http://www.pneumologie.cz/guidelines/ § 6MWT § § §Indikace: - Zhodnocení funkčního stavu - Zhodnocení efektu terapie a RHB - Zhodnocení prognózy § §Kontraindikace: - Nestabilní AP / akutní IM v posledním měsíci - Ischemické změny na klidovém EKG - Dekompenzovaná hypertenze (TK > 180/100 mmHg) - Závažné arytmie / TF > 120/min http://www.pneumologie.cz/guidelines/ § 6MWT §Podmínky provedení testu § - Přítomnost lékaře a vybavení pro kardiopulmonální resuscitaci - Dostupnost O2, NTG, inhalačních SABA - Možnost kontinuální monitorace SpO2 - Ústavní uzavřená chodba dlouhá 30–50 metrů - Další vybavení: stopky, 2 kužely, tonometr, křeslo (event. lehátko) §Hodnocení testu - Normální hodnoty > 500 metrů (ženy) a > 600 metrů (muži) - Minimální klinicky významná změna v 6MWD je mezi 25–33 metry - Pro zohlednění věku 6MWD = 800 – (5,4 × věk) - 6MWD = (7,57 x výška pacienta - 5,02 x věk – 1,76 x váha pacienta – 309) pro muže (Enright, 1998, AJRCCM) - 6MWD = (2,11 x výška pacientky - 5,78 x věk - 2,29 x váha pacientky + 667) pro ženy(Enright, 1998, AJRCCM) http://www.pneumologie.cz/guidelines/ § §Cut-off vzdálenost <350m při 6MWT k predikci mortality • - je spojená s vyšším rizikem hospitalizací a úmrtí • - doporučuje využívat jako refereční hodnotu při studiích (Celli, 2016, AJRCCM ) • • §Průměrná cut-off vzdálenost VŠECH studií 317m (200-440m) (Singh, Eur Respir J, 2014) • • • 6MWT > Celli, 2017, analyzed data, 14497 patients with COPD from 6 observational (n = 9,641) and 5 interventional (n = 4,856) studies §Symptomy limitovaný maximální test k vyšetření funkční kapacity kardiovaskulárního systému (Holland, 2014, Eur Respir J) § §Silně koreluje s VO2peak při CPET → ISWT + CPET podobná odpověď kardiorespiračního systému (Singh, 1994, Eur Respir J) § • (Emtner, 2007, Respir Med) §Dobře koreluje s mortalitou a četností rehospitalizací (Williams, 2012, Respir Med) § ISWT The original purpose of the ISWT was to develop a standardised, externally paced, incremental field walking test to assess the functional capacity in patients with chronic airways obstruction ISWT – provedení testu § § §Indikace, kontraindikace podobné jak při 6MWT § §Dráha o délce 10m, 2 kužely od sebe 9m § §Rychlost chůze se upravuje pomocí zvukových signálů z originální audio nahrávky §12 úrovní → á 1 min nová úroveň → celková délka trvání 12 minut § §Během testu monitoring TF, saturace. Po ukončení testu TK, SAT.O2, Borg, RPE škála § § Holland, 2014, Eur Respir J Singh, 1992, Thorax § § §Dušnost, saturace O2 < 80% §Stenokardie §Únava/křeče DKK §Zmatenost, porucha koordinace, porucha rovnováhy §Excesivní pocení, zblednutí, popelavé zbarvení kůže §Jiné varující klinické příznaky Holland, 2014, Eur Respir J § ISWT – ukončení testu §Minimální klinicky významná změna je 47.5m § §ISWT(pred) = 1449.701 - (11.735 × věk) + (241.897 × pohlaví) - (5.686 × BMI) muži = 1 ženy = 0. § §BTS (British Thoracic Society) → ISWT je součastí algoritmu předresekčního vyšetření - < 250m (25 otočení) = VO2 10ml/kg/min = vysoké riziko → CPET - >400m (40 otočení) = VO2 >15ml/kg/min = střední riziko Holland, 2014, Eur Respir J BTS guidelines for lung surgery, 2001, Thorax § ISWT –hodnocení testu ISWT – RPE škála § §Symptomy limitovaný submaximální test k vyšetření funkční kapacity kardiovaskulárního systému (Holland, 2014, Eur Respir J) § §Submaximální = zhruba na úrovni 85% VO2peak § §Dobře koreluje TFmax a dušností ve srovnání s CPET rovnaké intenzity (Revill, 1999, Thorax) § §Minimální klinicky významná změn 85m anebo 45s (Pepin, 2011, Thorax) ESWT The original purpose of the ISWT was to develop a standardised, externally paced, incremental field walking test to assess the functional capacity in patients with chronic airways obstruction ESWT – provedení testu § § § §Dráha o délce 10m, 2 kužely od sebe 9m § § § § § § §Indikace, kontraindikace, přítrojové vybavení podobné jak při 6MWT + ISWT Pacient musí předtím podstoupit ISWT !!! § Holland, 2014, Eur Respir J Singh, 1992, Thorax Sit-to-stand test (STS) § §Jednoduchý a praktický test k vyšetření funkční kapacity pacientů s CHOPN § §Neschopnost vstát a posadit se je asociována s horší funkční kapacitou, mobilitou a tím i vyšší mortalitou (Janssen, 2002, Phys Ther) § § §6MWT a STS dobře korelují co se týče: - dynamické odpovědi - symptomů(Ozalevli, 2007, Respir Med) - mortality (Puhan, 2013, Eur Respir J) §Představuje vhodnou alternativu k 6MWT(Morita, 2018, Respir Care) • The movement of standing up and sitting down are important functions of daily life, and the inability to perform these basic skills is associated with mortality and with impairment of function and mobility Sit-to-stand test (STS) §Protokoly - 30-second STS (30-s STS) - 1-minute STS (1-mih STS) - 5-repetition STS (5-rep STS) - 10-repetion STS (10-rep STS) The movement of standing up and sitting down are important functions of daily life, and the inability to perform these basic skills is associated with mortality and with impairment of function and mobility Test chůze do schodů (SCT) §Jednoduchý nenáročný symptomy limitovaný test v minulosti využívaný chirurgy k vyšetření pooperačních komplikací po plicních resekcích § §Není žádná standardizace – instruovat pacienty vyšlapat co nejvíc schodů § §ERS/ESTS = doporučuje jako skríningový test 1. linie pro výběr pacientů, kt. můžou podstoupit plicní resekci s nízkým rizikem (výška vzestupu >22m = nižší riziko mortality, komplikací a nákladů) (Brunelli, 2008, Ann Thorac Surg) (Brunelli, 2009, Eur Respir J ERS/ESTS guidelines) §50% pooperační mortalita pneumonektomii (< 2 poschodí) vs 11% mortalita (> 2 poschodí) (Van Nostrand, 1968, Surg Gynecol Obstet) § § The movement of standing up and sitting down are important functions of daily life, and the inability to perform these basic skills is associated with mortality and with impairment of function and mobility Ostatní Funkční testy používané u chronických plicních nemocí Zkratka Typ testu 3MST 3-minute constant rate step test 4MGS 4-m gait speed 5STS 5-repetition sit-to-stand 6MST 6-minute step test of free cadence 6PBRT 6-minute pegboard and ring test BBS Berg Balance Scale Glittre ADL test Glittre Activities of Daily Life test GST Grocery shelving task SCPT Stair climb power test SPPB Short physical performance battery TUG Timed up and go UULEX Unsupported upper limb exercise test The movement of standing up and sitting down are important functions of daily life, and the inability to perform these basic skills is associated with mortality and with impairment of function and mobility Krevní plyny (teorie a měření) Normální hodnoty arteriálního Astrupu Přímo se měří: 1) pH = 7,36-7,44 2) pCO2 = 4,80-5,90 kPa (35-45 mmHg) 3) pO2 = 9,9-13,3 kPa (80-100 mmHg) Na základě naměřených parametrů se vypočítávají na bázi Henderson-Hasselbalchovy rovnice : 4) [HCO3–] = 24 ± 2 mmol/l 5) BE = 0 ± 2,5 mmol/l • • §Zásady odběru - Rovnovážny stav (15-20min telesný a psychický klid) - Anaeróbnost odběru - Prevence koagulace krevní vzorky (heparin) - Teplota při analýze (ideál 37°C jinak použití korekčních rovnic) §Místo odberu - Arteriální krev (punkce a.radialis, a.brachialis, a.femoralis) - Arterializované (ušní lalůček, břiško prstu) - Venózní (stanovení pH, pCO2, HCO3- a BEb) - Centrální venózní krev (stanovení pH, HCO3- a BEb) Preanalytická fáze hodnocení krevní plynů Analytická fáze hodnocení krevních plynů §Aktuální pH - Elektrochemicky, zpravidla miniaturizovanou skleněnou elektrodou §pCO2 1. Elektrochemicky Severinghausovou elektrodou skleněnou elektrodu, kt. je obalena vrstvičkou vody a oddělena od vzorku membránou prostupnou pro plyny. CO2 ze vzorku difunduje přes semipermeabilní membránu do destilované vody, pH výsledného roztoku závisí na pCO2 2. Interpolační metoda dle Astrupa – princíp přímočaré závislosti titrační křivky CO2 v krvi ak sa nanese do souřadnicového systému log pCO2/pH Výsledek obrázku pro analyzator krevnich plynu 3. Metóda zpětného dýchání - pacient dýchá ze spirometru / vaku O2 nebo směs O2/CO2 dokud nedojde k vyrovnání koncentrací CO2 v spirometru / alveol. prostoru → předpoklad, že pCO2 ve vaku = pvCO2 § §pO2 - Parciální tlak kyslíku se měří elektrochemicky Clarkovou kyslíkovou elektrodou. Analytická fáze hodnocení krevních plynů • • §Způsob odběru: - Chemicky - hyperemizační mast (Finalgon) - Mechanicky – intenzivní masáž - Termicky – teplá voda 42-45°C, teplá poduška §Kapiláry se suchým balancovaným heparinem na stěnách • §Analyzátor krevních plynů • Výsledek obrázku pro finalgon http://bhlabor.cz/media/kapilarni-abr/kapilarni-abr/DSC00081.JPG Arterializované krevní plyny (specifika odběru) • • §30 min klid na lůžku/v čekárně § §Odběr neprovádět z místa se známkami ischémie § §Nepoužívat dezinfekční prostředky ovlivňující pH (např. Persteril) a pokožka nesmí obsahovat ani stopy mýdla • §Odebíráme volně vytékající krev, anaerobně – bez vzduchových bublin • Arterializované krevní plyny (specifika odběru) • • §Vhodné zpracovat do 10 minut, max do 30 min (stříkačka z plastu - nutno zpracovat rychleji) • §Platí hlavně při výrazné leukocytóze (nad 50. 109/l) a trombocytóze (nad 1000.109/l) – v tomto případě je vhodnější sklo. • §Současně možno vyšetřit Glu, Lakt, Na, K, Cl, Ca2+, HGB, karboxy a met HGB, fetálního HGB a „novorozeneckého“ Bilirubin Arterializované krevní plyny (specifika odběru) • • §Neinvazivní metoda monitorování kyslíkové saturace a TF. Využívá 2 základních principů: 1. charakteristických absorpčních spekter derivátů hemoglobinu přítomných v krvi v nejvyšší koncentraci, tj. oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu 2. kolísání objemu arteriální krve v tkáni v průběhu pulzové vlny §Pulzní oxymetr - zdroj světla → prochází tkání a dopadá na detektor, jenž měří jeho intenzitu - zdroj světa → tvořen 2 LED diodami (LED) → emitují světlo při 660nm (červené světlo – absorbuje deoxyhemoglobin) a 940 nm (blízké infračervené světlo - absorbuje oxyhemoglobin). § § Pulzní oxymetrie • • Pulzní oxymetrie - princip měření • • Použití §JIP/operační sály §Zátěžové vyšetření v terénu §Porody, rhb procedury §Dg. Syndromu spánkové apnoe § Faktory ovlivňujíci správnost měření §Hypoperfůze místa měření → hypotenze, nízký srdeční výdej, hypotermie §závažná anémie §nadměrná intenzita okolního světla §nesprávná poloha senzorů anebo pohyb senzoru §venózní pulzace na dolní končetině. § Pulzní oxymetrie • • Pulzní oxymetrie – klinické poznámky