Specifické rysy chorob Farmakoterapie ve stáří Geriatrická modifikace klinického obrazu •atypický klinický obraz •selhávaní nejkřehčejšího orgánu(zejména mozku) při jakékoli zátěži •odlišný klinický obraz s modifikovanou prognózou •specifické geriatrické komplikace(delirantní stavy, rychlý rozvoj imobilizačního syndromu) •odlišná strategie léčby •kaskádovitý efekt (akutní dekompensuje chronické onemocnění) • • Co platí u mladších neplatí u starších pacientů •pokud lékař nemyslí na atypické projevy chorob ve stáří a u geriatrických pacientů vychází ze schémat a zkušeností platných u mladších nemocných hrozí nepoznání a prodlení •funkční rezervy geriatrických pacientů jsou omezenější a terapeutické okna jsou kratší • Polymorbidita •s věkem narůstá počet chronických chorob • •ve věku nad 80 let má 80% pacientů více než jednu chronickou chorobu • •choroby se vzájemně ovlivňují častěji negativně •klinický obraz se překrývá či potencuje •polymorbidita úzce souvisí s polypragmázii •dlouhodobá rekonvalescence a riziko imobilizačního syndromu Oligosymptomatologie •vyjádření jen některých typických příznaků • •- peritonitida bez defence musculaire •- pneumonie bez teploty (afebrilní/subfebrilní průběh zánět.onem. •- cystitida s častým močením, ale bez bolesti •- tachyfibrilace při hypertyreóze Mikrosymptomatologie •nevýznamné klinické příznaky choroby •uroinfekce se subfebriliemi •infarkt myokardu bez typické stenokardie •chybí pleurální bolest u pleuropneumonie •floridní vředová choroba s dyspeptickými obtížení, ale bez bolesti •chybí leukocytóza u zánětů Pláče druhý orgán •probíhajícím onemocněním jsou postiženy sekundárně nejkřehčí orgány • •- srdeční selhání při nepříliš závažné pneumonii •- zmatenost při sepsi, urosepsi •- stenokardie zvýrazněné při anemii •- TIA při anemii, srdečním selhání, IM Příznak ledovce •zjevná symptomatologie je pouze malou část toho, co se ve skutečnosti děje •dušnost u IM •zmatenost u srdečního selhání •zmatenost u NPB •zhoršení demence při déletrvající bolesti Funkční a sociální kontext chorob •při nízkém funkčním potenciálu může mít i drobné postižení závažné důsledky - ztráta soběstačnosti, nutnost ústavní péče, pokles kvality života • •geriatričtí pacienti bývají často považování za nadměrně obtěžující (podle studií hypochondrie ve stáří ubývá ) Zvláštnosti a úskalí farmakoterapie ve stáří Specifika farmakoterapie ve stáří •senioři tvoří 18,8 % české populace, ale spotřebují více než 35 % všech léků •ve věku 60–64 let užívá alespoň 1 lék 83 % osob •ve věku 65–74 let 89 % osob •nad 75 let užívá léky 91–98 % osob •ambulantní senioři užívají 4–6 léků, hospitalizovaní 5–8 léků denně Problémové oblasti medikace starších nemocných •farmakokinetika, farmakodynamika •compliance •polymorbidita •polypragmázie •zastoupení léků na trhu •přání nemocného •koordinace léčby Farmakokinetika •vzestup žaludečního pH •snížení motility žaludku •snížené prokrvení GIT •zpomalené vstřebávání (GF klesá o 35% mezi 20. až 90. rokem) •zpomalení nástupu účinku léků podávaných per os • Farmakokinetika •zmenšený distribuční objem pro hydrosolubilní látky(podíl vody klesá na 60 % a ve vodě rozpustná léčiva budou mít u starých osob při stejném dávkování vyšší plazmatické koncentrace) •zvětšený distribuční objem pro liposolubilní látky (zvyšuje podíl tukové tkáně, léčiva rozpustná v tucích budou mít plazmatickou koncentraci nižší) •snížená funkce jater a ledvin •snížená koncentrace albuminu (jen menší část léku se váže na nosič a zvyšuje se volná frakce léčiva v krvi) Farmakokinetika •snížení hmotnosti a perfuze jater •pokles funkce CYP3A4 •snížená glukuronidace • •poškození jaterního parenchymu může závažně ovlivnit odbourávání léčiva •u lidí s renální insuficiencí a s poruchou jaterních funkcí se musí používat redukční schémata při dávkování léčiv Farmakokinetika •snížení průtoku krve ledvinami •pokles glomerulární filtrace • •snížené vylučování léčiv, které jsou eliminovány ledvinami •prodloužení poločas (amiodaron,digoxin, • fluoxetin, alprazolam) •nebezpečí toxicity Faktory ovlivňující farmakoterapii ve stáří •stárnutí orgánů •změny ve farmakokinetice/farmakodynamice •polypragmazie s rizikem nežádoucích lékových interakci •polymorbidita, atypický průběh nemocí •vliv sociálních faktorů (osamělost, chudoba) •omezená soběstačnost (poruchy zraku, zhoršená pohyblivost) Start low, go slow • Nejčastější problémy u seniorů • Nejčastější problémy u seniorů • Interakce lék-nemoc ve stáří • Interakce lék-nemoc ve stáří • Interakce lék-nemoc ve stáří • START Kritéria • START Kritéria • Compliance a její změny ve stáří •nepřímá závislost compliance na počtu užívaných léků •5 léků přesně užívá 33-44%, 10 léků jen 10-20% •vliv příbuzných a pečovatelů •vliv ceny léku •uživatelský komfort •vzhled léku •znění příbalového letáku • Polypragmázie •podávání více léčiv v rizikové kombinaci nebo bez jasné •v běžné praxi současné užívání 6 a více léků se systémovou dostupností •zvýšené riziko lékových interakcí •řešit kvalitu života •respektování doporučení odborných společností Desatero pro preskripci u starších nemocných •1. Definovat zásadní problémy nemocného •2. Definovat léčebné cíle •3. Zvážit terapeutické alternativy včetně edukace a nefarmakologických metod •4. Zvážit rizikovost nemocného, případně zda užívá rizikový lék •5. Určit optimální dávkování “start low go slow” Desatero pro preskpripci u starších nemocných •6. Zvolit co nejjednodušší dávkovací schema •7. Zvážit nebezpečí kumulace u retardovaných léků •8. Připravit nemocnému tabulku s doporučenými léky a přezkoušet nemocného, zda rozumí •9. Optat se nemocného, zda užívá nějaké další léky kromě předepsaných •10. Při opakovaných návštěvách uvážit, zda je možno léčbu některým z léků ukončit Děkuji za pozornost •