Náhlé příhody břišní Klinika úrazové chirurgie Definice • = Náhlé příhody břišní (NPB) jsou onemocnění břicha, která se vyznačují náhlým vznikem často z plného zdraví, rychlým průběhem a v případě neléčení vedou k závažným komplikacím včetně ohrožení života nemocného. • tzv. „akutní břicho“ • * Zvláštní skupina onemocnění – pro život nemocného velmi nebezpečná * * Příznaky –Bouřlivé: vedou nemocného včas k lékaři a lékaře ke správné diagnóze –Nenápadné: odchylně od obvyklého průběhu, nemocný je podceňuje a lékař se může snadno zmýlit! • Vyšetření * Systematické * * Pečlivé * * Rychlé Anamneza * Až 60% výtěžnost * doba vzniku obtíží * vznikly náhle, prudce nebo se vyvíjely postupně, pomalu (ileus) ? * podobné onemocnění již nemocný měl ? * onemocnění nepředcházel úraz ? * užíval nemocný léky zastírající příznaky NPB * souvislosti s jídlem ? * předchozí operace, jiná onemocnění, poruchy menstruace Anamneza -Bolest -Typ bolesti * Viscerální (orgánová) * Somatická (dráždění peritonea) -Charakter bolesti * kolikovitá * trvalá -Irradiace bolesti -Nausea, zvracení -Zástava plynů, stolice x průjem -Obtíže při močení - * Celkové vyšetření * věk a celkový vzhled nemocného * poloha a chování nemocného * tep, teplota, dýchání, tlak krevní * nález na plicích a srdci (možnost záměny NPB s onemocněním interním) • Vyšetření místní - břicha * Poloha nemocného : vleže na zádech, podložení hlavy a flektované DKK v kyčli a kolenou * Technika vyšetření břicha (tzv. pět P): 1.pohledem 2.pohmatem 3.poklepem 4.poslechem 5.per rectum (per vaginam) * 1. Pohled –úroveň břicha –průběh dechové vlny –místo nejčastějších kýl (viditelné uskřinutí) –rozšířené žíly (caput Medusae) –pooperační jizvy (častá příčina ileu) –ztužování kliček střevních (u hubených) • * 2. Pohmat –povrchová a hluboká palpace –svalové stažení –rezistence (bolestivost, pohyblivost, ohraničení, kožní kryt) –kýlní branky –příznak Blumbergův a Rowsingův (dekomprese vyvolá bolestivou odezvu). * * 3. Poklep –poklepové ztemnění (výpotek, parench. orgán) –vysoký bubínkový poklep (distenze orgánů) –poklepovou bolestivost • - břišní Pléniesův příznak • - bederní Tappotement * • * 4. Poslech –nejvíce opomíjené vyšetření –škroukání (rytmicky ustává a znovu se objevuje - překážka pasáže) –vysoké zvučné tóny "padající kapky" –kovové zvuky (dilatace střeva plynem) –ticho (pokročilá zánětlivá NPB či paralytický ileus) • * 5. Per rectum –ukazovákem ruky s rukavicí s vazelínou –ampula rektální, prostata, cervix uteri –Douglasův prostor * nejníže položené místo peritoneální dutiny hromadění výpotku –Stolice * Krev – krvácení z dolních úseků GIT * Dehtovitá stolice – krvácení horních úseků GIT * Acholická stolice – obstrukce žlučových cest Laboratorní vyšetření * Hematologické – KO, koagulace * Biochemické – ionty, urea, kreatinin, gly, JT, AMS/U, CK, CK-MB, troponin * Moč Paraklinická vyšetření * Rtg –prostý –s kontrastem * Sonografie * CT * Endoskopické metody * •RTG- prostý snímek břicha : * hladinky • v kličkách střevních * vzduch • v břišní dutině * stíny kontrastních • konkrementů * RTG plic * ileus_img02 ileus_img05 bad-moment-for-x-rays01 bad-moment-for-x-rays07 * Ultrazvukové vyšetření –přítomnost tekutiny (krev, zánětlivý výpotek, ascites) –solidní útvary (kameny, infiltráty, tumory, abscesy, cysty) –dilatace orgánů (ledviny, žlučník, střevo, měchýř) –zánětlivé ztluštění stěny orgánů (cholecystitis, appendicitis, diverticulitis, M. Crohn) –postižení parenchymových orgánů –trombóza velkých cév (mesenteriky, porta). * Endoskopické metody: •- Gastrofibroskopie •- Rectoskopie a sigmoideoskopie •- Kolonoskopie •- ERCP * Gynekologické vyšetření * Interní vyšetření * Dělení * NPB neúrazové –1. zánětlivé (ohraničené, přechod na okolí, difůzní) –2. ileózní (mechanický, neurogenní, cévní) –3. krvácení do zažívacího traktu – * NPB úrazové –1. syndrom poúrazové peritonitidy –2. syndrom poúrazového hemoperitonea –3. syndrom smíšený (krvácení do břišní dutiny a perforační peritonitis) * – • 1. Zánětlivé NPB * * Lokalizované na orgán - na začátku onemocnění * cholecystitis, cholangoitis * appendicitis * diverticulitis * pancreatitis……. * Propagace do okolí = peritonitis circumscripta * Difuzní peritonitis • peritoneum = obrovská plocha pro prostup = intoxikace vnitřního prostředí = toxicko septický šok • primární – hematogenní – málo, raritně • sekundární - bakteriální – střevní perforace • - per continuatem /ileus/ • - abakteriální – chemicko-toxická : žluč, moč, pankreatické štávy, krev » * • • 1. Zánětlivé NPB • * stálá poloha nemocného * trvalá bolest * zvýšená teplota * urychlení tepu * stažení svalové stěny břišní * peristaltika snížená či vymizelá * bolestivost per rectum * pomocná vyšetření (zvýšená leukocytóza, CRP, nativní snímek bez hladin, může být pneumoperitoneum) * – –2. Ileózní = neprůchodnost střevní – –Mechanický ileus – – 1. střevní lumen – polyp, fekalom, cizí těleso – 2. střevní stěna – nádor, hematom, zápal, divertikl – 3. mimo střevo – hernie, adheze, intraabdominální nádor, volvulus – * Strangulační ileus = mechanická příčina + porucha cévního zásobení * Invaginace - intususcepce – –Neurogenní ileus – 1. paralytický – 2. spastický – – –Cévní ileus – 1. Embolie mesenterické tepny (ischemie střeva) – 2. Trombosa mesenterických žíl (infarzace střeva) – – * Srůsty • 2. Ileosní NBP • * neklid, neposednost, stálé změny polohy nemocného * kolikovité bolesti * normální teplota * vzedmuté, rozepnuté břicho * ztužování kliček střevních, synchronní se škroukáním a bolestí * pomocná vyšetření (leukocyty a CRP zprvu normální, nativ hladinky) * * ileus_img01 * O obstrukční ileus jde nejspíše: * - jde-li o déletrvající zažívací obtíže před vznikem ileu * - nejsou-li bolesti příliš silné * - není-li zvracení počátečním příznakem, ale dostaví se později * - je-li déletrvající zácpa s příměsí krve nebo hlenu ve stolici * - je-li v břiše slyšitelná zesílená střevní peristaltika * - * O strangulační ileus jde nejspíše: * - jsou-li bolesti břicha od počátku příhody zvláště silné * - je-li již od počátku zvracení (reflexní) * - je-li pokles krevního tlaku a urychlený puls * - je-li bledost až cyanóza obličeje * * O paralytický ileus jde nejspíše: * - při současné nebo předcházející renální či biliární kolice * - bezprostředně po operacích a porodech, po úrazech hlavy, páteře a břicha * - po intoxikaci (alimentární, drogové) * - je-li v břiše poslechové „mrtvé ticho“ * - jsou-li puls, teplota a krevní tlak normální * - má-li nemocný jen slabší bolesti břicha, z distenze střeva * - v pokročilém stadiu difúzní peritonitidy 3. Krvácení do GIT 1. Horní část GIT ( jícen, žaludek, duodenum) zvracení- hematemesa, kávová sedlina stolice- melena 2. Dolní část GIT (tlusté střevo, konečník) stolice – melena, enterrorhagie Karcinom sigmatu tumor střeva II. Úrazové Otevřené Zavřené penetrující nepenetrující Poranění zažívací trubice = sterkorální peritonitis - perforační peritonitis mikrobiální Poranění parenchymatózních orgánů = hemoperitoneum Kombinace a + b Hemoperitoneum 4 Tupé poranění břicha (seat belt injury) IMG_5955 Diferenciální diagnóza nejčastějších příčin bolestí dle lokalizace •1. nadbřišek * akutní cholecystitis * akutní gastritis * perforace peptického vředu * akutní pankreatitis * akutní appendicitis ( v časné fázi onemocnění) * hiatová hernie (event. s komplikacemi) * akutní IM * bazální pneumonie * Diferenciální diagnóza nejčastějších příčin bolestí dle lokalizace •2. pravý podbřišek * akutní appendicitis * akutní gastroenteritis * akutní cholecystitis * pravostranná renální kolika * perforace peptického vředu * mesenteriální lymphadenitis * adnexitis , torse ovaria , extrauterinní gravidita * Crohnova choroba • Diferenciální diagnóza nejčastějších příčin bolestí dle lokalizace •3. levý podbřišek * levostranná renální kolika * divertikulitis * adnexitis a torse ovaria * extrauterinní gravidita Location of abdominal pain and possible causes. Nechirurgická onemocnění imitující NPB * Příčiny v hrudních orgánech – akutní IM, pneumothorax, bazální pneumonie * Metabolické poruchy – diabetická pseudoperitonitis, uremická pseudoperitonitis, akutní porfyrie, hypertyreóza * Revmatická onemocnění – revmatická horečka, purpura Schoenlein-Henoch * Neurologická onemocnění – tabes dorsalis, roztroušená skleróza mozkomíšní * Ostatní příčiny – úrazy míchy, intoxikace těžkými kovy Léčba * Chirurgická x konzervativní * ATB * Analgetika * Zákaz příjmu stravy, tekutin * Děkuji za pozornost