Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Příprava k operaci, principy operačních technik, hojení ran Klinika úrazové chirurgie FN Brno BFCH031 Operace •jde o invazivní zákroky • •diagnostické (explorativní) •terapeutické • •málo invazivní - menší řezy, např. laparoskopie •invazivní - rozsáhlé zákroky s velkými řezy, např. laparotomie • Typy operací •urgentní – ihned, do několika hodin •akutní – do 72 hodin •elektivní (odložené, plánované) • •radikální – lze očekávat plné uzdravení pacienta •paliativní – pouze výkon zlepšující obtíže Indikace •absolutní (není jiná možnost léčby ) •relativní (jsou i jiné možnosti léčby, ale operace dává lepší výsledek) • •Nejzávažnější je indikace vitální – tj. neprovedení operace bezprostředně ohrožuje pacienta na životě. •Ostatními indikacemi jsou indikace profylaktické (předcházení komplikacím onemocnění) a kosmetické. Kontraindikace •Kontraindikace operačního výkonu = důvod k jeho neprovedení • •vysoké INR (warfarin, nová antikoagulancia) •dekompenzovaná hypertenze, hypotenze, glykemie, ionty • •takovou operaci je pak možno provést pouze z vitální indikace Předoperační příprava •Před každou operací (kromě urgentních výkonů z vitální indikace) interní předoperační vyšetření, kde je zhodnoceno operační riziko a opatření ke kompenzaci komorbidit vč. úpravy chronické medikace. •EKG a u indikovaných RTG S+P, korekce vnitřního prostředí •Dále je nezbytné anesteziologické předoperační vyšetření, což je druhé bližší zhodnocení a optimalizace stavu pacienta k vybranému typu anestezie, tedy režim opatření a návrh typu léčiv, které pacient užije před operací, takzvaně premedikace. •Patří sem léky na spaní, na uklidnění, prevence TEN (bandáže DKK), zvláštní předoperační příprava diabetika, hypertonika, hemofilika. Předoperační příprava •Důležitý je informovaný souhlas pacienta s hospitalizací, s výkonem a stranou výkonu •Poučení pacienta o významu zákroku, jeho rozsahu, možných komplikacích a možných důsledcích (např. vyvedení stomie) • •Vhodně zvolený operační přístup • •Vhodně zvolený operační postup Předoperační příprava: • •Celková příprava -Obecná -Speciální •Místní příprava Celková obecná příprava: •Předoperační interní vyšetření • •Poučení a souhlas pacienta • •Lačnění – nejíst, nepít, nekouřit • •Premedikace • •Předoperační nácvik rehabilitace • Celková speciální příprava: •Příprava GIT, prevence vředové choroby •Prevence trombembolické nemoci • •Kompenzace kardiovaskulárních, plicních a hormonálních poruch • •Autotransfuze •ATB profylaxe – chráněné koagulum l l Místní příprava: •Zavedení NGS (nazogastrické sondy) •Vyprázdnění tlustého střeva •Zajištění žilního či tepenného vstupu -Periferní -Centrální •Zavedení močového katetru •Epidurální linka •Příprava kůže • • Operační technika: •Fyziologické operování •Desinfekce pole a rouškování •Kožní řez – respektování kožních linií •Stavění krvácení •Preparace – anatomická, tupá, ostrá •Technika šití a uzlení •Drenáž operační rány •Krytí Rány I •Rána = porušení integrity kůže či sliznice • •Uzavřené x otevřené • •Dle hloubky: •povrchové x hluboké •penetrující x nepenetrující • •Dle průběhu •Akutní x chronické • •Dle čistoty •čisté x mechanicky znečištěné •aseptické x infikované • •Dle mechanismu •řezné x bodné x sečné x kusné x střelné x zhmožděné D:\rány\odřenina.jpg D:\rány\zhmožděnina.jpg D:\rány\chirurgická rána.jpg D:\rány\infikovaná rána.jpg Rány II •Bodná rána - vulnus punctum •Průnik ostrého/tupého předmětu do hlouby •Penetrující x nepenetrující •Vbod, bodný kanál, výbod •Sečná rána - vulnus sectum •Kolmým/ šikmým dopadem ostrého předmětu •Úzké, většinou v celé délce stejná hloubka •Řezná rána - vulnus scissum •Vzniká tlakem a tahem ostrého předmětu na kůži •Ostré okraje, střed rány hlubší •Zhmoždělá rána - vulnus contusum •Vzniká stlačením měkkých tkání mezi pevný podklad • a vlastní skelet •Často spojena s lacerací D:\rány\bodná rána.jpg D:\rány\sečná rána.jpg D:\rány\řezná rána.jpg Rány III •Tržná rána - vulnus lacerum •Prasknutím kůže vlivem tahu •Nepravidelné okraje •Často spojený se zhmožděninami •Střelná rána - vulnus sclopetarium •Projektilové x střepinové •Vstřel, střelný kanál, zástřel, postřel,výstřel •Většinou infikované •Kusná rána - vulnus morsum •Zvířetem x člověkem •Charakter kontuze nebo bodné rány •Rány kopírují tvar čelisti •Většinou infikované D:\rány\pokousání II.jpg D:\rány\tržněnina.jpg Hodnocení rány •Etiologie a stáří rány •mechanismus úrazu, přidružené poranění •akutní x inveterované •Znečištění •kontaminované x čisté •Přítomnost infekce •aseptické x infikované •Spodina rány •Okolí rány Hojení ran •Per primam – sterilní rány s okraji v dotyku, bez větší zánětlivé reakce •Nejlepší způsob hojení •Dostatečná vaskularizace tkání •Rána zbavená devitalizovaných tkání a nečistot •Absence zánětu • •Per secundam – rána se hojí od spodiny granulační tkání a ze stran epitelizací •rány se ztrátou většího množství tkáně, okraje nelze sblížit •primárně znečištěné rány •infikované rány Fáze hojení •I. Fáze = hemostáza •Kontrakce cév, agregace trombocytů, rána • se vyplňuje koagulem •II. Fáze = zánětlivá (1.-3.d) •Äktivace granulocytů a leukocytů, fagocytóza a likvidace tkáňového detritu – reaktivní zánět •II. Fáze = proliferační (4.-7.d) •Proliferace a migrace fibroblastů, angiogeneze produkce kolagenu •IV. Fáze = epitelizační (7.-10.d) •Přeměna granulační tkáně, tvorba jizvy, překrytí rány novotvořenou kůží • • Akutní rány •Akutní rána = porušení integrity tělesného krytu •většinou jednoduše identifikovatelný mechanismus poranění • Terapie akutního poranění •První pomoc •Zhodnocení celkového stavu pacienta, přidružená poranění •Sterilní krytí •Transport do místa definitivního ošetření •Hemostatická opatření •Mechanická x farmakologická x chirurgická x angiografická selektivní embolizace •Hemorhagická šok •Tekutinová resuscitace !!, korekce koagulopatie, antikoagulační antidotum •Zhodnocení stavu rány •Velikost, umístění, hloubka, kontaminace, současné poranění cév, skeletu, nervových struktur •Definitivní ošetření •Profylaxe tetanu •Očistění rány •Primární x sekundární sutura •Sekundární hojení •ATB profylaxe Chronické rány •= sekundárně se hojící rána s dobou hojení delší než 6-8 týdnů i přes adekvátní terapii •Příčinnou vzniku je přechod akutní rány do chronicity, zhoršení podmínek hojení, mikrotraumatizace okolí rány •Vředy na podkladě cévní etiologie •Dekubitus •Porucha mikrocirkulace, •Predilekční místa odpovídající poloze •Granulační tkáň •Křehká tkáň s nově vytvořenými cévami a • kolagenem •Nekróza •= Avitální tkáň •Suchá x vlhká Terapie chronických ran • •Principy: •Vyčistit ránu od povlaků, nekróz, detritu •Debridement – mechanický x enzymatický x larvální Th •Podpořit granulaci •Zásady vlhké terapie ran •Zamezit vstupu sekundární infekce •Lokální antimikrobiální Th •ATB profylaxe x cílená ATB terapie •Absorbce nadměrného exsudátu D:\rány\VAC.jpg D:\rány\červy.jpg Faktory ovlivňující hojení •Celkové •genetické •věk •komorbidity – diabetes mellitus, angiopathie, autoimunitní onemocnění atd. •nutriční stav •imunosuprese, imunodeficience •farmakoterapie – kortikoterapie, cytostatika, imunosupresiva, antikoagulancia •Lokální •prokrvení tkáně •přítomnost infekce •přítomnost cizích těles • • D:\rány\bércový.jpg Komplikace a poruchy hojení •Ranná infekce – nejčastější •Krvácení •Dehiscence rány •Nekróza tkání •Vznik seromu •= nahromadění tekutiny ve tkáni/orgánu • Poruchy hojení rány: •infekce • •krvácení z rány, hematom, serom •dehiscence rány, nekróza • •poškození kůže v okolí rány • •hypertrofické granulace, píštěle, reakce na cizorodý materiál Zdroje •https://www.wikiskripta.eu/w/Typy_operac%C3%AD •https://nemocnicenovyjicin.agel.cz/pracoviste/oddeleni/chirurgicke-oddeleni/informace-pro-odbornik y/guidelines/doporuceni-pro-antibiotickou-profylaxi-u-chirurgickych-pacientu-prichazejicich-k-opera cnimu-vykonu-vynatek-ze-smernice-atb-profylaxe-v-nnj.pdf •https://www.mediprofi.cz/33/komplikace-chirurgickych-operaci-uniqueidmRRWSbk196FNf8-jVUh4ElMAVc_29 gcm80Go3HSj2zQrO3VA8YZLZA/ •přednášky lékařů kliniky Úrazové chirurgie z minulých ročníků • • • • •