MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ LARYNX A HYPOFARYNX Otorinolaryngologie Magisterský studijní program VL a ZL LF MU Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D. Pekařská 53, Brno , 656 91 LARYNX A HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla,stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX anatomie hypofaryngu ▪ hypofarynx (pars laryngea pharyngis) – anatomicky se jedná o distální část hltanu – klinicky řadíme k hrtanu – ohraničení: ▪ Kraniální: horní okraj epiglottis (C4) ▪ Kaudální: dolní okraj prstencové chrupavky (C6) - Kiliánův (krikofaryngeální) svěrač ▪ Ventrálně: struktury hrtanu – sublokality: ▪ piriformní siny ▪ zadní stěna ▪ postkrikoidní oblast Zdroj obr.: www.sciencedirect.com Hypofarynx vlevo při ventilaci a při fonaci Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FN u sv.Anny a LF MU 1 – laterální stěna piriformíno sinu 2 – aryepiglotická řasa 3 – arytenoidní hrbol 4 – dno piriformního sinu 5 – postkrikoidní krajina LARYNX A HYPOFARYNX anatomie hrtanu ▪ skelet hrtanu – chrupavky ▪ nepárové: – cartilago thyroidea (štítná) – cartilago cricoidea (prstencová) – cartilago epiglottidis (epiglotis) ▪ párové – cartilago arytaenoidea (konévková) – přídatné chrupavky » cart.cuneiformis (klínovitá) » cart.corniculata (růžkatá) – klouby ▪ art. cricothyroidea ▪ art. cricoarytenoidea – klouzání, kolébání, rotace Zdroj obr.: www.clinicalgate.com LARYNX A HYPOFARYNX anatomie hrtanu ▪ skelet hrtanu – vazivová spojení: ▪ ligamentum thyrohyoideum ▪ ligamentum cricothyreoideum (conicum) – Koniotomie ! ▪ ligamentum cricotracheale Zdroj obr.: dph.georgia.gov LARYNX A HYPOFARYNX anatomie hrtanu ▪ svaly hrtanu – zevní svaly: ▪ fixace hrtanu mezi dolní čelist a hrudník ▪ kraniokaudální pohyb hrtanu ▪ supra a infrahyoidní svaly – vnitřní svaly: ▪ fonačně - respirační funkce ▪ abduktory – m. cricoarytenoideus post. ▪ adduktory – m. interarytenoideus – m. cricoarytenoideus lat. – m. thyreoarytenoideus ▪ tenzory – m. vocalis – m. cricothyreoideus Zdroj Zdroj obr.: Anatomický atl. F. H. Netter Zdroj obr.: www.eshare.net LARYNX A HYPOFARYNX anatomie hrtanu ▪ sliznice hrtanu – epiglottis a hlasivky – vrstevnatý dlaždicový epitel – ostatní cylindrický řasinkový epitel – řídké podslizniční vazivo (otoky) ▪ Šíření zánětů a nádorů ▪ struktura hlasivky – sliznice ▪ vrstevnatý dlaždicový epitel ▪ lamina propria superficialis – Reinkeho prostor – vibrace hlasivek – vaz ▪ elastická a kolagenní vlákna = lig. vocale – sval ▪ m. thyroarytenoideus (mediální část = m.vocalis) Zdroj obr.: www.clevelandvoiceandsleep.com LARYNX A HYPOFARYNX anatomie hrtanu ▪ cévní zásobení – a. laryngea superior et inferior ▪ = větve a.thyreoidea sup. a inf. ▪ lymfatické zásobení – nodi lymphatici cervicales profundi ▪ inervace hrtanu – větve n. vagus (n.X) ▪ n. laryngeus superior – motoricky m.cricothyreoideus (zevní napínač) – senzitivně hrtanový vchod, supraglotis ▪ n. laryngeus recurrens – motoricky všechny vnitřní svaly hrtanu (krom m. cricothyreoideus) – senzitivně hlasivky a subglotis – odlišný stranový průběh » l.dx – pod a. subclavia, l.sin – pod arcus aortae Zdroj obrázků.: www.slideshare.net LARYNX A HYPOFARYNX anatomie hrtanu ▪ klinické sublokality hrtanu – supraglottis ▪ ohraničení: – Ventrálně: epiglottis – Laterálně: plicae aryepiglotticae – Dorzálně: plica interarytenoidea – Kaudálně: se zužuje v plicae ventriculares ▪ řídké pojivo a bohatá lymfatická drenáž – glottis ▪ ohraničení: – kraniálně: rovina procházející nejlaterálnější částí ventrikulu (Morganského sinu) – kaudálně: rovina jdoucí 1 cm od vymezeného horního okraje ▪ ventriculus laryngis, plicae vocales – subglottis ▪ úroveň krikoidní chrupavky – preepiglotický a paralaryngeální prostor ▪ šíření zánětů a nádorů Zdroj obr.: www.slideplayer.com LARYNX A HYPOFARYNX anatomie trachea - bronchy ▪ průdušnice (trachea) – rozsah ▪ Od Th1 po Th6 , 10-13 cm – skelet ▪ podkovovitá hyalinní chrupavka ▪ poddajná membrána s hladkou svalovinou (dorzálně) – sliznice ▪ cylindrický řasinkový epitel s množstvím pohárkových buněk a sekrečních žlázek ▪ průdušky – hlavní (bronchi principales) ▪ pravá - větší průměr, menší odklon od osy průdušnice - predilekční místo pro cizí tělesa ▪ levá – lobární (b.lobares) ▪ vpravo : horní, střední, dolní ▪ vlevo: horní, dolní – segmentální (b.segmentales) Zdroj obr.: www.wordpress.com LARYNX A HYPOFARYNX funkce hrtanu a tracheobronchiálního stromu ▪ funkce hrtanu – respirační – fonační ▪ glotis – podmínky: napětí hlasivek, schopnost kmitání, hybnost hlasivek, uzávěr hlasové štěrbiny – polykací ▪ supraglottis – ochranná ▪ nespecifická – kašlací a dávicí reflex ▪ specifická – lymfatické folikuly vestibulárních řas a ventrikulu ▪ funkce tracheobronchiálního stromu – tok vzduchu do plic – klimatická úprava vzduchu ▪ doohřátí na 37 st.C ▪ dovlhčení na 100% LARYNX a HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla,stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX vyšetření hrtanu ▪ anamnéza – příznaky: ▪ dysfonie, afonie, suchý kašel, krvavá expektorace, dyspnoe inspiračního charakteru (inspirační stridor se zatahováním), odynofagie (supraglottis), aspirace – délka trvání příznaků ▪ dny: zánět ▪ týdny až měsíce: nádor – CAVE: chrapot delší než 6 týdnů u dospělého pacienta (nad 40 let) – rizikové faktory: ▪ kouření a alkohol, váhový úbytek (nádory) ▪ fyzikální vyšetření – aspekce, palpace – nepřímá laryngoskopie ▪ standardní ambulantní vyšetření ▪ hrtanové zrcátko a čelní světlo, gáza na jazyk, vyplazení jazyka Zdroj obr.:. www.slideplayer.com LARYNX A HYPOFARYNX vyšetření hrtanu ▪ endoskopie – flexibilní laryngoskopie: ▪ flexibilní vyšetření bez / v LA ▪ v současnosti již standardní ambulantní vyšetření – rigidní nepřímá laryngoskopie: ▪ bez anestezie / v LA ▪ ambulantní vyšetření – rigidní přímá laryngoskopie: ▪ v CA ▪ umožňuje diagnostické výkony (biopsie) – Mikrolaryngoskopie (sec. Kleinsasser): ▪ v CA, použití hrudní opěrky ▪ využití mikroskopu pro diagnostické a terapeutické mikrochirurgické výkony na hrtanu – specializovaná endoskopie: ▪ NBI, stroboskopie, videokymografie ▪ zobrazovací metody – CT, MRI, UZ ▪ rozsah tumoru (invaze do chrupavek) , postižení uzlin Zdroj obr. www.slideshare.net mikrolaryngoskopie v CA LARYNX A HYPOFARYNX endoskopická vyšetření hrtanu ▪ rigidní nepřímá laryngoskopie Zdroj obr.: researchgate.com ▪ flexibilní endoskopie – přílohy – video 1 – provedení vyšetření – video 2 – fyziologický nález – video 3 – stroboskopie – video 4 – NBI – narrow band imaging Zdroj videí: [online citace 1.4.2020] https//youtube.com, Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU Flexibilní laryngoskop LARYNX A HYPOFARYNX fyziologický nález ▪ piriformní recesy – mediální stěna – laterální stěna – patologie: ▪ stagnace slin jednostranná (nádor hypofaryngu) ▪ stagnace slin oboustranná (patologie jícnu – nádor, cizí těleso) ▪ zadní stěna hypofaryngu ▪ hrtanový vchod (aditus laryngis) – příklopka hrtanová (epiglottis) – aryepiglottické řasy (plicae aryepiglotticae) – arytenoidní hrboly (proc.arytenoidei) – interarytenoidní řasa – patologie: ▪ symetrický bledý otok vchodu (alergie, postradiační otoky) ▪ zarudlý otok příklopky (epiglottitis) ▪ asymetrie, ulcerace (nádor) ▪ hrtanová dutina – ventrikulární řasy (plicae ventriculares) – hlasivky (plicae vocales): ▪ morfologie (kolorit, sliznice, trofika, tvar okraje) ▪ hybnost při fonaci (domykavé) – hlasivková štěrbina (rima glottidis) ▪ šíře pro dýchání – subglotický protor ▪ subglotická laryngitis, subglotické stenózy ▪ další vyšetřované struktury – kořen jazyka a glossoepiglotické valekuly (orofarynx) ▪ podrobně v přednášce - hltan Fyziologický status localis při laryngoskopii – kořen jazyka bez patologického nálezu, symetrický, lingvální tonzila klidná, glossoepiglottické valekuly volné, piriformní siny se rozevírají symetricky, bez stagnace slin, sliznice klidná – vchod hrtanu bez otoku či asymetrie, epiglottis štíhlá, konfigurovaná, aryepiglotické řasy klidné – sliznice nitra hrtanu klidná, hlasivky bledé, rovných okrajů, symetricky hybné a domykající při fonaci – hlasivková štěrbina volná, subglottický prostor volný Viz. přílohy – video 1 a 2 LARYNX A HYPOFARYNX fyziologický nález LARYNX A HYPOFARYNX vyšetření tracheobronchiálního stromu ▪ endoskopické vyšetření – rigidní tracheobronchoskopie ▪ v CA ▪ extrakce cizích těles z tracheobronchiálního stromu ▪ diagnostické probatorní excize (nádor) – flexibilní tracheobronchoskopie ▪ v LA (transnazální / transorální cestou ) ▪ odběr vzorků na mikrobiologii, cytologii – bronchoalveolární laváž ▪ extrakce drobných cizích těles ▪ využití při flexibilní intubaci ▪ příloha – video 5 Zdroj médií: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU LARYNX A HYPOFARYNX fyziologický nález - tracheobronchiální strom ▪ fyziologický status localis při tracheobronchoskopii – sliznice trachey i bronchů klidná , přiměřeně vlhká , tracheální prstence diferencovatelné – lumen bez přítomnosti cizího tělesa či infiltrátu, bez útlaku zvenčí, karina ostrá, odstupy lobárních i segmentárních bronchů volné – při ventilaci lumen nekolabuje , při výdechu bez paradoxních pohybů pars membranacea trachey Zdroj obr.: www.springer.com LARYNX a HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla,stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX poruchy inervace hrtanu ▪ obrna hlasivky – jednostranná ▪ porucha hlasu – oboustranná ▪ dušnost, nutnost zajištění DC ▪ typy obrny – reverzibilní ▪ neuropraxie (axony nejsou přerušeny) ▪ nedochází k denervaci a atrofii svalu ▪ úprava hybnosti do 12 měsíců – ireverzibilní ▪ denervace a atrofie svalu ▪ atrofie m.vocalis – změna tvaru hlasivky – předsunutí arytenoidního hrbolu ▪ Etiologie – neurogenní ▪ porucha inervace hrtanu ▪ nejčastěji iatrogenní – chirurgie krku (štítná žláza), mediastina, hrudníku ▪ neurologická onemocnění, – neuroinfekty ▪ toxická poškození ▪ metabolická onemocnění ▪ radio a chemoterapie – artrogenní ▪ trauma hrtanu ▪ luxace cricoarytenoidního skloubení – nešetrná intubace – myogenní LARYNX A HYPOFARYNX poruchy inervace hrtanu ▪ diagnostika – anamnéza – laryngoskopie – CT (MRI) ▪ baze lební , krk, mezihrudí ▪ vyloučení organické příčiny v průběhu n.X a NLR – neurologické vyšetření ▪ paréza nervus laryngeus superior – inervace ▪ motoricky: m. cricothyroideus (zevní napínač) ▪ senzitivně: vstup do hrtanu – příznaky ▪ aspirace tekutin, snížení hlasového rozsahu (nemožnost vyšších tónů) – lokální nález ▪ časně fyziologický ▪ později ochabnutí (exkavace) hlasivky – diagnostika ▪ laryngoskopie, stroboskopie – léčba ▪ hlasová rehabilitace (foniatrie) LARYNX A HYPOFARYNX poruchy inervace hrtanu ▪ jednostranná paréza nervus laryngeus recurrens – příznaky ▪ Chrapot ▪ únava hlasu – klinický nález ▪ laryngoskopie – viz. video 6 – diagnóza ▪ anamnéza ▪ lokální nález ▪ neurologie, EMG ▪ CT baze lební, krku a mediastina ▪ laboratorní vyšetření: – sérologie (borelióza) – léčba ▪ urgentní chirurgická – sutura nervu ▪ medikamentózní – kortikoidy, vitaminy sk. B ▪ foniatrická hlasová rehabilitace a reedukace ▪ fonochirurgická – cíl je zlepšení hlasu » augmentace hlasivek » medializační tyreoplastika Zdroj obrázku: [online citace 1.4.2020] https//slideshare.net Zdroj videa: [online citace 1.4.2020] https//youtube.com LARYNX A HYPOFARYNX poruchy inervace hrtanu ▪ oboustranná paréza nervus laryngeus recurrens – příznaky ▪ dušnost ▪ dysfonie jen diskrétní nebo vůbec – klinický nález ▪ laryngoskopie – viz. video 7 – diagnóza ▪ anamnéza ▪ lokální nález ▪ neurologie, EMG ▪ CT baze lební, krku a mediastina ▪ laboratorní vyšetření: – Sérologie (borelióza) – léčba ▪ cíl není zlepšení hlasu, ale zajištění dýchacích cest ▪ lateralizace hlasivek ▪ arytenoidektomie ▪ tracheotomie – ultima ratio Zdroj obrázků: [online citace 1.4.2020] https//slideshare.net, Fotoarchiv ORL kliniky FNOLZdroj videa: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU LARYNX A HYPOFARYNX poruchy inervace hrtanu ▪ laryngospazmus – patologicky vystupňovaný ochranný reflex uzávěru hlasivek – etiologie: ▪ cizí tělesa, sufokující laryngitidy, hysterie, GERD, epilepsie, tetanus, neuritidy, minerální rozvrat – klinický obraz: ▪ vystupňovaný svištivý inspirační stridor se zatahováním jugula a nadklíčků ▪ trvání sekundy až minuty – terapie ▪ symptomatická ▪ kauzálně základní onemocnění LARYNX a HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla, stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX vývojové vady ▪ podrobněji dětská ORL ▪ laryngomalacie – stridor laryngis congenitus ▪ diphragma laryngis ▪ hemangioma laryngis ▪ atresia laryngis ▪ stenosis laryngis – u dospělých jen získané – etiologie ▪ intubace, tracheostomie ( až u 90%) ▪ operace, nádory, autoimunitní onemocnění – příznaky ▪ dušnost (progredující), porucha hlasu – diagnostika ▪ anamnéza, endoskopie ▪ CT (virtuální) ▪ autoprotilátky (ANCA – Wegenerova granulomatóza) – léčba ▪ endoskopické přístupy ▪ resekční zevní výkony Zdroj obrázků: [online citace 1.4.2020] https//copingwithlm.org LARYNX A HYPOFARYNX úrazy hrtanu a průdušnice ▪ vnější poranění – etiologie: ▪ dopravní nehody, sport, napadení, suicidální pokusy – dělení: ▪ otevřená / uzavřená – řezné, sečné a bodné rány ▪ komoce / kontuze ( s / bez dislokace chrupavek) – příznaky: ▪ hemoptýza, kašel, dušnost, odynofagie – lokální nález: ▪ hematomy a otok hrtanu, emfyzém zevně na krku, luxace cricoarytenoidního kloubu ▪ závažné – supraglottická nebo laryngotracheální avulze, dislokovaná fraktura prstencové chrupavky – léčba ▪ konzervativní - hemostyptika, antiedemat. ▪ chirurgická (tracheostomie, fixace úlomků) Zdroj obr.: Tabulka - Fuhrman, G.M. et al. J. Trauma, 1990. https//slideplayer.com, https//entokey.com LARYNX A HYPOFARYNX úrazy hrtanu a průdušnice ▪ vnitřní poranění – iatrogenní poškození ▪ při intubaci ▪ lokální nález: – hematom, abrupce hlasivky – subluxace či luxace cricoarytenoidního kloubu – poleptání ▪ kyseliny – koagulační nekróza ▪ louhy – kolikvační nekróza ▪ léčba – stabilizace životních funkcí, kortikoidy, ATB, volumexpandéry – dle rozsahu NGS, zajištění dýchacích cest Zdroj obrázků.:https//slideplayer.com, https//entokey.com LARYNX A HYPOFARYNX cizí tělesa v dýchacích cestách ▪ etiologie – nejčastěji kosti, kousky masa a jiné části stravy ▪ symptomy – záleží na velikosti a charakteru cizího tělesa, na místě jeho uvíznutí – menší tělesa: ▪ kašel, bolest, laryngospazmus – větší tělesa: ▪ hrtan, průdušnice – sufokace ▪ hlavní bronchy – dechová insuficience ▪ distální bronchy – chronické potíže (zánět s tvorbou granulací), – atelektáza plíce Zdroj obrázků.: https//slideplayer.com, https//researchgate.com LARYNX A HYPOFARYNX cizí tělesa v dýchacích cestách ▪ diagnostika – laryngoskopie – přímá, nepřímá – tracheobronchoskopie flexibilní ▪ léčba – zajištění dýchacích cest – vždy nejprve pokus o extrakci ambulantně v lokální anestezii ▪ indirektní laryngoskopie ▪ flexibilní tracheobronchoskopie – při selhání nutno provést na sále v celkové anestezii ▪ direktní laryngoskopie ▪ rigidní tracheobronchoskopie LARYNX a HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla, stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX záněty hrtanu ▪ základní schéma – zánětlivá onemocnění hrtanu – nestenozující » laryngitis acuta catarrhalis – stenozující » laryngitis subglottica • dětský věk » laryngitis supraglottica » laryngitis acuta crustosa » laryngitis oedematosa LARYNX A HYPOFARYNX nestenozující záněty hrtanu ▪ laryngitis acuta (catarrhalis) – etiologie ▪ virová – adenoviry, myxoviry, viry influenzy a spalniček ▪ zřídka bakteriální superinfekce – Streptococcus pneumoniae a pyogenes, Haemophilus influenzae ▪ fyzikální a chemické přetížení – alkohol, kouření, zpěv – příznaky ▪ chrapot, suchost v krku, pálení, suchý kašel – klinický obraz ▪ difuzní zarudnutí sliznic hrtanu, ulpívání hlenu – léčba ▪ symptomatická – tekutiny, hlasový klid, zvlhčování vzduchu, inhalace vincentky, zástřik hlasivek (framykoin+sanorin+hydrocortison), NSAID, antitusika (tlumení suchého kašle), mukolytika (podpora vykašlávání) LARYNX A HYPOFARYNX stenozující záněty hrtanu ▪ laryngitis acuta subglottica – téměř výlučně v dětském věku – etiologie ▪ virová – symptomy ▪ suchý štěkavý kašel, inspirační stridor, dysfonie – klinický nález ▪ otok řídkého subglotického pojiva – terapie ▪ první pomoc – chladný vzduch ▪ inhalace adrenalinu, kortikoidy, antihistaminika, antitusika Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//slideshare.net LARYNX A HYPOFARYNX stenozující záněty hrtanu ▪ laryngitis acuta supraglottica - epiglottitis – v dětském věku zcela výjimečně (očkování) – etiologie ▪ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae – symptomy ▪ výrazná odynofagie, dyspnoe, inspirační stridor, febrilie – klinický nález ▪ u dětí zarudlý balónovitý otok epiglotis ▪ u dospělých vznik často mnohočetných abscesů epiglotis – léčba ▪ ATB i.v., zajištění dýchacích cest ▪ incize abscesu ▪ Kortikoidy? Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//slideshare.net, https//pinterest.com LARYNX A HYPOFARYNX stenozující záněty hrtanu ▪ laryngotracheobronchitis pseudomembranacea et crustosa – etiologie ▪ Corynebacterium diphteriae, croup laryngis – klinický nález ▪ destrukce epitelu DC, tvorba pablán ▪ Quinckeho edém – etiologie ▪ angioedém – zmnožení intracelulární tekutiny z venostázy nebo lymfostázy ▪ nedostatek inhibitoru C1 složky komplementu – dělení ▪ alergický, polékový, fyzikální, hereditární – terapie ▪ zajištění dýchacích cest, kortikoidy, plazma, antihistaminika LARYNX a HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla, stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX chronická laryngitida ▪ etiologie – chronické hlasové přetížení , gastroezofageální reflux, hormonální změny, kouření ▪ diagnostika – laryngoskopie, stroboskopie, NBI ▪ dělení – atrofická chronická laryngitida ▪ klinický nález – úbytek sekrečních žlázek, suché a atrofické sliznice, ve vyšším věku ▪ symptomy – dysfonie, dyskomfort v krku ▪ léčba – symptomatická, psychoterapeutická – hypertrofická chronická laryngitida ▪ klinický nález – zbytnění sekrečních žlázek a lamina propria, ztluštění sliznic ▪ symptomy – dysfonie, dyskomfort v krku, event. inspirační stridor ▪ léčba – chirurgická, následně foniatrická rehabilitace a reedukace LARYNX A HYPOFARYNX chronická laryngitida ▪ nepravé nádory (pseudotumory) – polypy, cysty, hematomy, granulomy, zpěvácké uzlíky, Reinkeho edém, laryngokély, amyloid Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//researchgate.com, Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU LARYNX A HYPOFARYNX benigní léze hrtanu ▪ pravé nádory – papilomy, fibromy, hemangiomy, chondromy, myomy, dystopická štítná žláza ▪ příznaky – chrapot až afonie, kašel, příměs krve v hlenu, stridor, příznaky gastroezofageálního refluxu (pálení žáhy, suchost) ▪ diagnóza – laryngoskopie, NBI, histologické vyšetření ▪ léčba – mikrochirurgická ▪ laser, vysokofrekvenční skalpel, fotodynamická léčba – konzervativní ▪ antivirotika, cytostatika, vakcinace, biologická léčba, antirefluxní terapie (PPI) , hlasová hygiena, nekouřit Zdroj obr.: Fotoarchiv ORL kliniky FNOL LARYNX A HYPOFARYNX benigní léze hrtanu ▪ papilom a recidivující papilomatóza – etiologie ▪ HPV 6 a 11, viry implikují do hostitelské DNA ▪ přenos pohlavním stykem, děti – při vaginálním porodu ▪ recidivující ▪ v dospělosti možnost maligního zvratu v karcinom – symptomy ▪ dysfonie až afonie, stridor, časté recidivy – diagnostika ▪ laryngoskopie, NBI, histologie ▪ příloha video 8 – léčba ▪ mikrochirurgie (LASER) ▪ biologická (bevacizumab - Avastin) ▪ antivirotika? ▪ prevence – očkování Zdroj médií: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU LARYNX A HYPOFARYNX benigní léze hrtanu ▪ prekancerózy – hyperplázie ▪ zbytnění dlaždicového epitelu vlivem chronického dráždění, někdy kryta hyperkeratózou ▪ leukoplakie, erytroplakie ▪ diagnostika – laryngoskopie, stroboskopie, NBI, nutná histologická verifikace ▪ léčba – dispenzarizace – dysplázie a jaderné atypie různého stupně až karcinom in situ ▪ diagnostika – laryngoskopie, stroboskopie, NBI, nutná histologická verifikace ▪ léčba – dispenzarizace, chirurgická Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU LARYNX A HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla, stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX maligní nádory hrtanu ▪ etiologie – kouření, alkohol – HPV ▪ cca 25% ca hrtanu – azbest – gastroezofageální reflux – častěji muži nad 40 let, až 5:1 ▪ histopatologie – dlaždicobuněčné karcinomy ▪ spinocelulární, vzácně verukózní – papilokarcinom ▪ HPV 16, 18 – neuroendokrinní karcinom – malobuněčný karcinom – sarkom Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//cancer.ca, https//pathologyoutlines.com LARYNX A HYPOFARYNX maligní nádory hrtanu ▪ symptomy – odlišné dle lokality (viz níže) ▪ diagnostika – anamnéza – ORL vyšetření ▪ laryngoskopie, NBI, stroboskopie ▪ mikrolaryngoskopie v CA - biopsie ▪ CT a MRi ▪ TNM klasifikace – T ▪ velikost tumoru, lokální šíření - časné/pokročilé – N ▪ regionální mízní uzliny (palpace/UZ/CT/MRI) – M ▪ RTG plic, UZ břicha, PET CT/ MRI Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//slideshare.net LARYNX A HYPOFARYNX maligní nádory hrtanu ▪ supraglottis, hypofarynx – charakteristika ▪ bohatá lymfodrenáž, časné metastázy ▪ často vzhledem k nespecifickým příznakům zjištěno v pozdních stádiích ▪ prognóza nepříznivá – symptomy ▪ v časných stádiích – dyskomfort v krku, škrabání ▪ v pozdních stádiích – dysfagie, odynofagie, foetor, krev ve slinách – příloha video 9,10 ▪ glottis – charakteristika ▪ nečastější, nejlepší prognóza ▪ malá lymfodrenáž, meta výjimečně – symptomy ▪ chrapot – velmi brzy, každý chrapot trvající déle než 3 týdny je suspektní a musí být provedeno ORL vyšetření – příloha video 11 ▪ subglottis – charakteristika ▪ vzácné (1-2 % nádorů hrtanu) ▪ metastazují prelaryngeálně – symptomy ▪ chudé, často se projeví až stridorem – příloha video 12 Zdroj obr: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU LARYNX a HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla, stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX léčba maligních nádorů ▪ časné nádory – T1, T2 – jedna léčebná modalita ▪ radioterapie nebo chirurgie ▪ pokročilé nádory – T3, T4 – multimodální léčba ▪ chirurgie, následně adjuvantní radio(chemoterapie) ▪ kurativní radiochemoterapie a při recidivě „salvage surgery“ ▪ inoperabilní nádory – konkomitantní radiochemoterapie / paliativní RT ▪ léčba i krčních uzlin ▪ záchovné protokoly – orgán šetřící léčba ▪ parciální a totální výkony, radioterapie, chemoterapie, biologická léčba ▪ záleží na preferencích a přání pacienta LARYNX A HYPOFARYNX léčba maligních nádorů hrtanu T1-T2 ▪ endoskopické transorální výkony – časné nádory ▪ Tis, T1 – LASER-asistovaná mikrochirurgie – robotická mikrochirurgie ▪ výkony ze zevního přístupu – laryngofissura ▪ T1 nádory ▪ chordektomie ▪ rozšířená chordektomie Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//headandneckcancerguide.com LARYNX A HYPOFARYNX léčba maligních nádorů hrtanu T1-T2 ▪ výkony ze zevního přístupu – supraglotická horizontální laryngektomie ▪ T1-2 nádory ▪ ventrikulární řasy, epiglottis a preepiglotický prostor, aryepiglotické řasy – parciální vertikální laryngektomie ▪ T1-2 nádory ▪ hlasivka, Morganský sinus, ventrikulární řasa Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//headandneckcancerguide.com LARYNX A HYPOFARYNX léčba maligních nádorů hrtanu T3-T4 ▪ výkony ze zevního přístupu – totální laryngektomie ▪ T3-4 nádory ▪ ztráta hlasu, čichu ▪ trvalé nosičství tracheostomické kanyly ▪ radikální výkony – faryngolaryngektomie ▪ rozšířeno o piriformní sinus – extentní laryngektomie ▪ chrupavka štítná, štítná žláza, páskové svaly Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//headandneckcancerguide.com, Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU LARYNX A HYPOFARYNX totální laryngektomie Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU LARYNX A HYPOFARYNX rehabilitace hlasu ▪ parciální laryngektomie – chrapot – aspirace – rehabilitace polykání ▪ totální laryngektomie – rehabilitace čichu – jícnový hlas – elektrolarynx – hlasová protéza Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//headandneckcancerguide.com LARYNX A HYPOFARYNX rehabilitace hlasu ▪ hlasové protézy – zavedení do tracheostomatu ▪ primární implantace - součástí laryngektomie ▪ sekundární implantace - po zhojení tracheostomatu po ukončení onkologické léčby – komplikace – kvasinkový povlak, protékání či obtékání protézky, granulace, vycestování protézky Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//headandneckcancerguide.com, Fotoarchiv ORL kliniky FNOL ▪ ukázka – příloha video 13 LARYNX a HYPOFARYNX 1) Anatomie a funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – klinická anatomie hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – funkce hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu 2) Vyšetření hrtanu, průdušnice a tracheobronchiálního stromu – fyziologický nález – nepřímá a přímá laryngoskopie – tracheobronchoskopie 3) Poruchy inervace hrtanu – obrna horního laryngeálního nervu – obrna zvrtaného nervu – unilat/ bilat. 4) Vývojové poruchy hrtanu a průdušnice, úrazy – larynomalácie, laryngokéla, stenóza – trauma ( akutní a chron. hlasivkové trauma, kontaktní granulom, poranění při intubaci, externí trauma) – cizí tělesa 5) Akutní záněty hrtanu – akutní subglotická laryngitis – akutní epiglottitis 6) Benigní léze hrtanu – chronická laryngitis – hlasivkové polypy, Reinkeho edém, retenční cysty – přednádorové stavy - dysplázie 7) Maligní nádory hrtanu 8) Laryngeální karcinom – histologie, symptomatologie, diagnostika 9) Chirurgické výkony na hrtanu – endoskopické – zevní přístupy – náhradní hlas. mechanismy po TLE 10) Maligní nádory hypofaryngu 11) Tracheotomie (vč. indikací) 12) Hlas a řeč – tvorba hlasu – vyšetření hlasu – poruchy hlasu – rhb hlasové funkce – hlasová reedukace, terapie – základní poruchy řeči LARYNX A HYPOFARYNX hlas ▪ tvorba hlasu – hlasivky ▪ zdroj hlasu ▪ hybnost hlasivek, kmitání, slizniční vlna, uzávěr – rezonanční prostory ▪ výsledný hlas – jeho síla a barva ▪ paranazální dutiny, nosohltan dutina ústní, trachea plíce, bránice Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//wsj.com LARYNX A HYPOFARYNX hlas ▪ foniatrie – =nádstavbový obor otorinolaryngologie ▪ vyšetření hlasu – anamnéza ▪ komorbidity (astma, reflux), operace (krk, mediastinum), léky (kortikoidy, ACEi), kouření – laryngoskopie ▪ rigidní nepřímá laryngoskopie (zvětšovací) – stroboskopie – videokymografie ▪ vysokorychlostní kamera (až 8 000 snímků/sekundu) ▪ rozfázování jednotlivých kmitů hlasivky při fonaci ▪ diagnostika odchylek od harmonického pohybu Zdroj obr.: [online citace 1.4.2020] https//sciencedirect.com LARYNX A HYPOFARYNX hlas ▪ vyšetření hlasu – poslechové hodnocení hlasu – subjektivní hodnocení hlasu ▪ VHI – voice handicap index - dotazník – vyšetření hlasového pole – spektrální analýza hlasu – pneumografie, elektromyografie – vyšetření uměleckého hlasu LARYNX A HYPOFARYNX hlas ▪ poruchy hlasu (příznaky onemocnění hlasu) – chrapot ▪ zhoršení kvality (čistoty) hlasu ▪ přetěžování hlasu ▪ nerovnosti hlasivek, otok – chraplavost ▪ aperiodické kmitání hlasivek ▪ ventrikulární hlas, growling (metal) – dyšnost ▪ insuficience glottis – fyziologicky neznělé „H“ (v češtině „Thajsko“) – afonie ▪ psychogenní – rinolalie ▪ otevřená – rozštěpy ▪ zavřená – nosní a nosohltanová obstrukce LARYNX A HYPOFARYNX hlas ▪ poruchy hlasu – organické ▪ artrogenní ▪ myogenní – svalová dystrofie ▪ neurogenní – poruchy inervace n.X ▪ změna hmoty – otoky, záněty, nádory – funkční ▪ přetížení a chybná tvorba hlasu (hyperkinetická a profesionální dysfonie) – neurologicky podmíněné ▪ spastické a paradoxní dyskineze – Parkinson, myastenia gravis – psychicky podmíněné ▪ neurotické fonastenie, afonie LARYNX A HYPOFARYNX hlas ▪ terapie – konzervativní ▪ rehabilitace a reedukace hlasu – zlepšení nebo navrácení hlasu v původní nebo náhradní podobě – náhradní hlasové mechanismy » vestibulární hlas, jícnový hlas, umělý hlas - elektrolarynx, bukální šepot ▪ edukace hlasu – výuka zdravého hlasu, hlasová výchova ▪ dechová a fonační cvičení, psychoterapie – chirurgická (laryngochirurgie) ▪ mikrolaryngochirurgie a endoskopické ošetření lézí ▪ funkční rekonstrukční laryngochirurgie – úprava dýchacích cest – úprava fonace (fonochirurgie) – tvorba náhradního hlasu po laryngektomii » hlasové protézy LARYNX A HYPOFARYNX řeč ▪ řeč – vrozený lidský prostředek komunikace ▪ logopedie – věda zabývající se poruchami komunikace a nápravou poruch řeči – dyslalie - patlavost ▪ vynechávání nebo nesprávné vyslovování a tvoření hlásek (především souhlásek) – balbuties – koktavost ▪ křečovité stahy dýchacího, fonačního a artikulačního svalstva, poruchy koordinace, tiky ▪ neurologické příčiny, traumatizující zážitky, citová deprivace – Tumultus sermonis – breptavost ▪ změna dynamiky, zrychlení, polykání slabik ▪ u mozkových dysfunkcí – mutismus – ztráta řeči ▪ psychogenní DĚKUJI ZA POZORNOST