Michaela Máchalová KDORL FN Brno, LF MU Brno Nejčastější operační výkony v ORL u dětských pacientů Hltan - anatomické poznámky ◼ NAZOFARYNX ◼ přes choany komunikace s dutinou nosní ◼ tuba auditiva – vztah ke středouší ◼ strop – vztah k bazi lební ◼ volně přechází do orofaryngu ◼ OROFARYNX ◼ střední část hltanu ◼ oblast přehledná při prosté aspekci ◼ možné šíření zánětlivých procesů do oblasti retrofaryngu a parafaryngu Waldeyerův lymfatický okruh ◼ tonsilla pharyngea - nosohltan ◼ tonsillae tubariae - ústí E.T. ◼ tonsillae palatinae - hltan ◼ tonsilla lingualis – kořen jazyka ◼ lymfatické folikuly v zadní stěně hltanu,laterální lymfatické pruhy Waldeyerův lymfatický okruh ◼ lymfoepiteliální tkáň ◼ v tonzilární tkáni dochází k proliferaci a diferenciaci lymfocytů jako odpověď na stimulaci antigeny z oblasti polykacích a dýchacích cest ◼ zajišťují imunitní reakce a obranu organizmu proti infekci ◼ imunitní aktivita tonzil je nejvyšší v dětském věku Nosohltanová mandle ◼ lymfatická tkáň v klenbě nosohltanu ◼ dětský věk – 3.- 6. rok, i mladší děti, po pubertě involuce ◼ hypertrofie na podkladě opak. infektů – adenoidní vegetace ◼ respirační cylindrický epitel s řasinkami Vyšetřovací metody ◼ přední rinoskopie ◼ zadní rinoskopie ◼ rinoepifaryngoskopie optikou – flexibilní nebo pevnou ◼ vyšetření patra (submukózní rozštěp!) ◼ otoskopie ◼ tympanometrie, vyš.sluchu, audiometrie Diferenciální diagnostika ◼ antrochoanální polyp ◼ benigní nádory, cysty ◼ juvenilní angiofibrom nosohltanu ◼ maligní nádory – rhabdomyosarkom, n.H. lymfom - Burkittův Adenoidní vegetace ◼ opakované rýmy, rinosinusitidy ◼ opakované infekty HCD, DCD ◼ záněty středouší, chronická dysfce ET, OMCHS ◼ obturace nosu, dýchání ústy, chrápání, huhňavá řeč, OSAS ◼ špatný vývoj chrupu, patra, čelisti ◼ plochý, vpáčený hrudník ◼ noční pomočování ◼ chronický zdroj infekce Velikost adenoidních vegetací ◼ hodnocení velikosti ve vztahu k choaně - nejčastěji, hodnocení ve vztahu k tubárním torům ◼ I. stupeň : méně než 1/3 choany ◼ II. stupeň: 1/3 – 2/3 choany ◼ III.stupeň: více než 2/3 choany Adenotomie ◼ v CA s vizualizací nosohltanu – endoskop, laryngeální zrcátko ◼ kyretáž ◼ laser ◼ shaver ◼ stavění krvácení – komprese tampony, elektrokoagulace Adenotomie časné komplikace ◼ anesteziologické komplikace ◼ krvácení – v řádu hodin po operaci – konzervativní postup, chirurgická revize – rekyretáž, elektrokoagulace, zadní tamponáda nosohltanu ◼ zánětlivé změny (teploty, LU, otitida) ◼ torticollis (infekce předních ligament C páteře) Adenotomie – pozdní komplikace ◼ přechodná velofarygeální insuficience – regurgitace potravy a tekutin do nosu ◼ otevřená rinolálie (hypernasální hlas) ◼ trvalá VPI – 0,03 – 0,06% (logopedie, chirurgické řešení), riziko u pacientů s rozštěp.vadami, neuromuskulární onem. ◼ stenosa nosohltanu, sluchové trubice ◼ atlanto-axiální subluxace – Griselův sy Adenotomie ◼ jednodenní chirurgie (dítě nad 2 roky, bez přidružených závažných onemocnění, vzdálenost bydliště, sociální zázemí) ◼ hospitalizace vícedenní – po výkonu přes noc Počet adenotomií na KDORL v Brně 2001-2008 = 8 let 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 adenotomie 2denní 1denní Patrové tonzily ◼ párový orgán, ve fossa tonsillaris ◼ vlastní pouzdro, bohatě cévně zásobená ◼ povrch rozbrázděný, krypty – lakuny ◼ epitel vícevrstevný dlaždicovitý, v kryptách je hustě prostoupen lymfocyty ◼ 3.měsíc embr.vývoje, dorzální záhyb 2. žaberní štěrbiny Hypertrofie patrových tonzil ◼ nejčastější v předškolním věku ◼ klasifikace do 5 stupňů ◼ I. po patrové oblouky ◼ II. přes oblouky, méně než 25% prostoru mezi tonzilami ◼ III. méně než 50% ◼ IV. méně než 75% ◼ V. více než 75% Hypertrofie tonzil ◼ obtíže z mechanických příčin – faryngeální obstrukce ◼ dechové potíže, chrápání ◼ polykací potíže ◼ změna barvy hlasu ◼ OSAS periferního typu – apnoické pauzy, abnormální poloha ve spánku, neklidný spánek, poruchy pozornosti, únava, enuresis nocturna OSAS dětského věku ◼ nejčastější porucha spánku u dětí způsobená faryngeální obstrukcí ◼ definice: absence dýchání po dobu nejméně 2 dech. cyklů s redukcí proudu vzduchu na polovinu a poklesem saturace krve kyslíkem pod 95% ◼ tíže a stupeň OSAS se určuje indexem AHI (apnoicko-hypopnoický index) ◼ objektivně měřeno při polysomnografickém vyšetření (počet A,H za 1 hodinu spánku) OSAS dětského věku ◼ lehký stupeň AHI 1-5, střední AHI 5-10, těžký st. AHI více než 10 ◼ apnoická pauza – hypoxémie, hyperkapnie – iniciace probouzecí reakce ◼ aktivace sympatiku, vzestup TK,TF ◼ opakované probouzecí reakce narušují přirozenou architekturu spánku, dochází ke spánkové deprivaci, zátěž kardiovaskulárního, neurocerebrálního aparátu, porucha vývoje Tonzilotomie ◼ hypertrofie tonzil, nejsou známky chronického zánětu, akutní tonzilitidy ◼ zmenšení tonzilární tkáně po úroveň patrových oblouků ◼ u dětí v CA, intubace nosem nebo ústy, kombinace i s AT ◼ hospitalizace 4 - 5 dní Tonzilotomie - kontraindikace ◼ výskyt akutních tonzilitid v anamnéze ◼ známky chronické tonzilitidy (fixace, obsah krypt , ASLO…) ◼ stav po peritonzilární flegmoně nebo abscesu ◼ stav po prodělané infekční mononukleose ◼ vážné poruchy hemokoagulace Tonzilotomie - provedení ◼ „studené nástroje“ - klička, nůžky, skalpel ◼ „horké nástroje“ - elektrokoagulační jehla nebo nůž, harmonický skalpel, laser – vnější odstranění tkáně ◼ radiofrekvenční ablace – zmenšení tkáně ve vnitřní části tonzily Tonzilotomie x tonzilektomie ◼ kratší délka operace, nižší krevní ztráty ◼ nízké riziko pooperačního krvácení ◼ menší bolestivost ◼ rychlejší rekonvalescence ◼ zůstává zachována funkční část tonzilární tkáně 0 20 40 60 80 100 120 140 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 počet pacientů po tonzilotomii v jednotlivých letech Tonzilotomie na KDORL FN Brno Tonzilektomie - indikace z místních příčin ◼ hypertrofie tonzil s chronickým zánětem a OSAS ◼ chronická tonzilitida ◼ akutní recidivující tonzilitidy (četnost a charakter zánětu – bakteriální!, Pittsburgský protokol: 7 epizod v posl.roce, 5 po dobu 2 let, 3 po dobu 3 let) ◼ peritonzilární absces ◼ tumorózní infiltrace (lymfom, sarkom,karcinom) ◼ přístupová cesta k parafaryngeálním abscesu Tonzilektomie – indikace z celkových příčin ◼ tonzilogenní sepse (při angíně, po angíně) ◼ fokus infekce při metatonzilárním postižení (tvorba autoprotilátek – revmatická horečka, glomerulonefritida) ◼ chirurgické řešení kompletní fistula colli lateralis (neuzavřená 2. žaberní štěrbina) ◼ PFAPA sy (periodická horečka, aftózní stomatitida, faryngitida, krční lymfadenitida) ◼ PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disordes associated with strept.infection) strept.infekce, nutkavé poruchy, tiky Tonsillitis chronica ◼ Subj. příznaky: pocity škrábání, tlaku v krku, bolesti v krku, zápach z úst , tvorba hnisavých čepů a jejich samovolné vyprazdňování z krypt, únava, subfebrilie, trvale mírně zvětšené, nebolestivé reg. LU ◼ Obj.nález: mírně překrvené patrové oblouky, tonzily fixované, s chron.hnisavým obsahem – pevný i tekutý , zvětšené LU na krku, zvýš. FW, patolog. nález ve výtěru z krku mimo ak. zánět , zvýšená hladina ASLO (norma do 200) ASLO ◼ Streptolysin O je produkován kmeny pyogenního streptokoka ◼ organismus si vytváří protilátky(ASLO), které mohou být namířeny i proti vlastním tkáním (srdeční sval,ledviny…) ◼ ASLO se v krvi objevují za 1-3 týdny, maxim. hodnoty 3-6 týdnů, návrat do normy za 6-12 měsíců ASLO ◼ odběr ASLO v praxi je nadužíván ◼ jediná indikace je při podezření na akutní revmatickou horečku ◼ každá další streptoková infekce značí novou tvorbu protilátek ◼ stále platí důsledné přeléčení streptokových zánětů penicilinovými ATB po dobu 10 dní (cefalosporiny I. generace , makrolidy) ASLO ◼ samostatně zvýšená hodnota ASLO bez klinických potíží není indikací k omezení fyzické aktivity ◼ reaktivní artritidu po streptokové infekci přeléčit ATB a NSAR, artralgie pouze NSAR ◼ samostatně zvýšená hladina ASLO bez klinických známek chronické tonzilitidy není indikací k TE ◼ bezpříznakoví nosiči Str. pyogenes se opakovaně neléčí ◼ po přeléčení strept. infekce není indikován kontrolní mikrobiologický stěr Tonzilektomie - kontraindikace ◼ závažné poruchy hemokoagulace (event.po hematologické přípravě) ◼ akutní infekce (vyjma sepse a PTA) ◼ závažná celková onemocnění ◼ anesteziologické kontraindikace (relativní KI), operace v LA Tonzilektomie – provedení ◼ CA, intubace nosem nebo ústy, kombinace s AT, ústní rozvěrač ◼ „studené nástroje“ - klasická preparace, stavění krvácení bipolární elektrokoagulační pinzetou ◼ „horké nástroje“ – elektrokoagulace mono-, bipolární, harmonický skalpel, laser, radiofrekvenční ablace, koblace) Tonzilektomie - metody ◼ řada studií s protichůdnými výsledky ◼ operační doba ◼ peroperační krvácení ◼ postoperační krvácení ◼ pooperační komplikace ◼ pooperační bolestivost ◼ doba hojení Tonzilektomie - metody ◼ neexistuje ideální operační technika ◼ osobní prefence metody operatérem na základě vlastních zkušeností Pomocné medikamenty ◼ použití lokálních anestetik s adrenalinem při TE (snížení peroper. krvácení, postoper. bolesti) – sporné ◼ ATB profylaxe – v indikovaných případech ◼ kortikoidy – snížení otoku , bolesti, frekvence zvracení, zlepšení příjmu p.o. ◼ analgetika – neexistuje ideální analgetikum Komplikace tonzilektomie - perioperační ◼ anesteziologické ◼ krvácení kapilární, cévní ◼ poranění zubů ◼ poranění v oblasti faryngu ◼ luxace v temporomandibulárním skloubení Komplikace TE – postoperační, časné (0 – 24 hod.) ◼ krvácení – kapilární, cévní ◼ obstrukce DC (otok patra, uvuly, jazyka, aspirace, hematom) ◼ zánětlivé komplikace – lokální, celkové ◼ neurologické – poranění n. lingualis, n.IX., přechodné obrny n.VII.,X.,XII. ◼ neuromuskulární poruchy – poruchy polykání Komplikace TE – postoperační, pozdní (1. - 14. pooper.den) ◼ sekundární krvácení – odlučování fibrinových povlaků z lůžek po TE (5.- 10. pooper. den nejčastěji) ◼ otalgie (reflexní – přenesená bolest z oblasti faryngu – n.IX., bez známek otitidy) ◼ přechodná velofaryngeální insuficience (regurgitace tekutin nosem) Pozdní komplikace po TE ◼ poškození větví n.IX., poruchy chuti ◼ trvalá velofaryngeální insuficience (častěji u nepoznaných submukózních rozštěpů patra) ◼ nazofaryngeální nebo hypofaryngeální stenóza (nadměrné jizvení tkání) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 1 2 3 4 5 6 7 8 9 počet operací počet TT počet TE Tonzilektomie + tonzilotomie KDORL 2001 – 2009 (9let) Děkuji za pozornost