Poruchy příjmu potravy v dětství a dospívání Alena Fiľová 27. 2. 2014 Poruchy příjmu potravy lPoruchy, kdy příjem potravy přestává být samozřejmou každodenní potřebou. l lV MKN-10 řazeny mezi duševní poruchy. Je vyloučeno závažné somatické onemocnění, kt. by k tomuto stavu vedlo l lRůzné typy PPP═>různé klinické obrazy i psychosociální kontext l l lKlinicky lze řadit mezi psychosomatická onemocnění: l l Psychosomatická onemocnění obecně: lna etiopatogenezi se v různé míře podílí somatické, psychologické a sociální faktory: oKonstituční somatická dispozice (míra heredity) oPřítomnost konfliktu mezi protikladnými motivy (často nevědomé, psychofyzické emociogenní přetížení) oPsychofyziologické učení (instrumentální zpevnění příznaků) lSpecificky u dětí mají onemocnění více psychosomatickou povahu (Balcar, 2006) l Typy PPP lNeprospívání bez organické příčiny lNechutenství lMentální anorexie lMentální bulimie lPřejídání spojené s nadváhou nebo obezitou lX odlišení od odmítání jídla v rámci psychotického onemocnění, deprese, úzkostné poruchy Neprospívání bez organické příčiny lKojenecký a batolecí věk lSomatické neprospívání:dítě nedosahuje očekávaných váhových přírůstků lEtiologie-nejčastěji interakční problém, kombinace faktorů: oRodiče (technika krmení, rodičovské dovednosti a postoje k výživě a krmení) oDítě (sociální reaktivita a dráždivost, chování při krmení, příp. vývojově opožděné nebo postižené dítě s poruchou orální motoriky n. pohybové koordinace) oRodinný systém (stres, sociální status, dysfunkce systému a zanedbávání) qVývojově: v obd. negativizmu může být prostředkem sebevymezení a boje o moc (dle Krejčířové, 2006) Neprospívání bez organické příčiny Terapie lLékař posuzuje celkový zdravotní stav lInformování rodičů a pozitivní motivace pro nápravu lIntervence dle diagnostiky problému: lBehaviorální nácvik dovedností dítěte, techniky krmení, lInterakční terapie v situaci jídla, hry, spánek, usínání l(vnímavost k signálům dítěte, jídelní návyky rodiny) lKomplexní pomoc rodinám se závažným psychosociálním stresem a dysfunkčním rodinám l Ÿ (dle Krejčířové, 2006) l l Nechutenství u dětí l lOdmítání jídla, vybíravost v jídle lČasto komunikační problém (vyjádření nesouhlasu, udržení rodinné rovnováhy) lInterakční problém např. pokud má dítě malou potřebu jídla lČasté v předškolním a ml. škol. věku, může přetrvat do puberty, kdy většinou ustupuji s růstovým spurtem a nárůstem autonomie dítěte l (dle Krejčířové, 2006) l l Přejídání spojené s nadváhou nebo obezitou lPodíl různých faktorů: ldítě jako obraz dokonalé péče rodiče lzvládání problémů prostřednictvím jídla (často již od kojeneckého věku jako zp. utišení rozrušeného dítěte) lProstředek dosažení libosti, časté u sub/deprivovaných dětí lJídlo jako jediná dovolená aktivita (u dětí zvýšeně omezovaných) l„Začarovaný kruh“ v etiologii problému: ldítě s nadváhou je omezené v pohybu a tím se mu zužuje počet aktivit lProblematické začleňování mezi vrstevníky, problém se separací od rodiny lČastěji terčem ostrakizace nebo šikany lRozvoj negativního sebepojetí l l Ÿ l l Mentální anorexie a mentální bulimie lSpolečné znaky: ¡strach z tloušťky ¡nadměrná pozornost věnovaná vlastnímu vzhledu a tělesné hmotnosti ¡Neadekvátní užívání jídla,často snaha potlačit jeho výkrmný účinek l Mentální anorexie-kritéria: 1.Tělesná váha je udržována nejméně 15% pod předpokládanou nebo BMI je 17,5 nebo méně. Prepubertální pacienti nesplňují během růstu očekávaný váhový přírůstek. 2.Snížení váhy si způsobuje pacient sám tím, že se vyhýbá jídlům, „po kterých se tloustne“, a že využívá jeden nebo několik z následujících prostředků: vyprovokované zvracení, vyprovok. defekace, užívání anorektik a diuretik, nadměrné cvičení 3.Přítomna je specif. psychopatologie, přičemž stále přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako vtíravá, ovládavá myšlenka, a pacient si sám ukládá za povinnost mít nízkou váhu. 4.Rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypothalamo-hypofýzo-gonádovou osu, se projevuje u ženy jako amenorea, u muže jako ztráta sex. zájmu a potence. Mohou se také vyskytnout zvýšené hladiny růstového hormonu, zvýšené hladiny kortizolu, změny periferního metabolizmu thyreoidního hormonu a odchylky ve vylučování inzulinu 5.Je-li začátek onemocnění před pubertou, jsou pubertální projevy zpožděny nebo dokonce zastaveny. Po uzdravení dochází často k normálnímu dokončení puberty, avšak menarché je opožděna. 6. 6. Mentální anorexie-DSM-IV lRozlišují se 2 základních typy: ¡ restriktivní (především restrikce potravy) ¡ purgativní (přijímaná potrava je záměrně vyzvracena) l Mentální bulimie-kritéria 1.Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle a epizody přejídání s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby 2.Snaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla jedním nebo více z následujících způsobů: vyprovokovaným zvracením, zneužíváním laxativ, střídavými obdobími hladovění, užíváním léků jako jsou anorektika, thyreoidní preparáty nebo diuretika. U diabetiků může dojít k úmyslnému zanedbání inzulínové léčby. 3.Psychopatologie spočívá v chorobném strachu z tloušťky a pacient si určí přesně vymezený váhový práh, kt. je nižší než premorbidní váha, kt. je podle názoru lékaře optimální nebo zdravá. Často ale ne vždy je v anamnéze dřívější epizoda mentální anorexie, přičemž interval se pohybuje od několika měsíců do několika let. Epizoda může být plně vyjádřena nebo mít podobu mírné skryté formy s přiměřenou ztrátou váhy a (nebo) přechodnou fází amenorey. 4. Atypická mentální anorexie Atypická mentální bulimie-kritéria lChybí-li některý z příznaků, ale přitom se projevuje typický klinický obraz l Mentální anorexie v dětské věku (pod 10 let) Výskyt vzácnější Restriktivní podoba Navrhovaná zjednodušující kritéria: 1.Úmyslný úbytek tělesné hmotnosti 2.Nepřiměřené vnímání a přesvědčení týkající se hmotnosti nebo postavy 3.Chorobné zabývání se hmotností nebo postavou 4. Výskyt lMA: lČastější u dívek/žen (muži: 10-15 % případů) lVýskyt ve vzorku mladých žen v západní Evropě a USA: cca 0,9%-2,2 nebo až 4,2 % dle přísnosti kritérií. lMB: lČastější u dívek/žen (muži: 8-10 % případů) lVýskyt ve vzorku mladých žen v západní Evropě a USA: cca 1,1-2,8 % dle přísnosti kritérií (dle věkového rozsahu vzorku) lMnoho případů klinicky nerozpoznáno: odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno •12% pacientů trpících mentální bulimií •45% pacientů trpících mentální anorexií lVývojově: lMB v pozdější adolescenci, může se objevit i v dospělosti, může předcházet forma MA (častěji však MA s epizodami přejídání) lMA často s nástupem puberty mezi 12.-14. rokem, může se objevit i později Etiopatogeneze lmnoho hypotéz (endokrinologické, stresové, psychoanalytické, psychodynamické, systemické aj.) lkontrolovanými studiemi zatím nepotvrzena obecná platnost žádné z nich lMultifaktoriální podmíněnost: lPsychosociální faktory: lOsobnostní rysy dítěte i rodičů a vzájemná interakce ve vývoji, vztahové vzorce lGenetická podmíněnost těchto rysů? lUdálosti v sociálním prostředí (rodina, vrstevníci,…) lKulturní kontext? l Genetické faktory lProkázány genetické determinanty lOdhad podílu dědičnosti je široký (56-84%) lStudovány geny mající vztah k regulaci jídelního chování, motivačnímu mechanizmu a mechanizmu odměny, osobnostním rysům a regulaci emocí Ÿ (Martásková, Papežová, 2010) Neuroanatomické a neurofyziologické koreláty lVýzkumy nejednotné lObtížné odlišení příčin, důsledků průběhu onemocnění a terapeutických vlivů Somatické komplikace-MA lnejvíce somatických komplikací ze všech psychiatrických diagnóz a nejvyšší mortalitu spojené s úbytkem hmotnosti: kachexie, snížená tolerance chladu, hypotermie, hypoproteinémie lkardiovaskulární: 80% pacientů: bradykardie, hypotenze, arytmie, riziko náhlé srdeční smrti, snížená velikost srdce, poruchy funkce mitrální chlopně aj.. lmetabolické: 60% pacientů: hypokalémie, hyponatrémie, hypochlorémie, metabolická alkalóza, hypofosfatémie (při rychlé realimentaci), hypomagnezémie, otoky lgastrointestinální: zhoršení motility GIT, zácpa, reverzibilní steatóza jater l Somatické komplikace-MA l lkosterní: zpomalení růstu, osteoporóza, osteomalacie l endokrinní: amenorea, hypogonadismus, snížené hladiny LH a FSH, hypoestrinismus, hyperkortizolémie, zvýšení hladiny STH, snížení hladiny T3 lhematologické: leukopenie, anémie lneurologické: svalová slabost, periferní neuropatie ldermatologické Somatické komplikace-MB liontová dysbalance: hypokalémie, hypochlorémie lkardiovaskulární: arytmie, náhlá srdeční smrt (!) lrenální: chronické renální selhání při nadužívání diuretik, močové infekce lneurologické: tetanie, epileptické paroxysmy, změny EEG lgastrointestinální lpoškození chrupu (kyselými žaludečními šťávami) l Psychosociální rizikové faktory lVěk: adolescence a časná dospělost lPohlaví:ženy lEtnický původ ?: dříve jako nemoc „bílých“ dívek, dnes vyrovnané, spíše spojováno se západní kulturou lOsobnostní nespecifické faktory: impulzivita, perfekcionizmus, depresivní a úzkostné poruchy a negativní emocionalita lSituační nespecifické: nepříznivé události, sexuální zneužívání, zážitky separace a akulturace a riziková povolání lSpecifické: zážitky studu, velké rodinné problémy lVliv kultu štíhlosti l (Pavlová, 2010) l Rodinné faktory (Krch a kol. 1999) lMinuchin et al. (1978) pospal rodiny s anorektickým dítětem: lRigidní, hyperprotektivní, obtížně vyjadřující své emoce,, vyhýbající se konfliktům a konfliktním rozhodnutím. lPříznačné 4 základní znaky: 1)Složitost přehnaně blízkých vztahů v rodině. Blízkost a loajalita je cenější než samostatnost a seberealizace. Slabé mezigenerační hranice mohou způsobit koalici rodič dítě a vyloučení druhého rodiče. 2)Obtížné vyrovnání se s konflikty, vyhýbání se jim a neschopnost je řešit 3)Nadměrná citlivost (často na straně dítěte) k potřebám ostatních členů rodiny a k ochraňování (např. před rozpadem) 4)Rigidně limitované pevné modely interakce l Rodinné faktory lByly popisovány různé charakteristiky rodičů: l„Anorektické“ matky: lHyperprotektivní, obtěžující dominantní lPřílišná závislost matka-dítě, ambivalentní mateřské postoje lZvýšená mateřská kontrola lOtcové anorektiček: lPasivní, slabý s emočním odstupem, někdy jako dominantní osoba, skrytý konflikt mezi rodiči lNebo aktivní nedosažitelný „skvělý“ otec, kterému se dcera nemůže vyrovnat lNebo rigidní, vzteklí nebo agresivní muži, kteří idealizují svoji manželku l lRodiny bulimiček: popisován blízká vztah otec-dcera, kt. se narušuje v počátku puberty nebo dominantní „mateřská“ babička ¡ (Krch a kol. 1999) l l! V klinické praxi je však realita mnohem variabilnější l! Důležité je respektovat multifaktoriální koncept poruchy l!V diagnostice a terapii se vyhnout obviňujícímu přístupu vůči rodině dítěte l Rodinné faktory lChvála a Trapková (2004): Koncept rodiny jako „sociální dělohy“ lRozdělují vývoj na třetiny od narození do 18 let, kdy jsou plněny vývojové úkoly dítěte i rodiny, přičemž zdůrazňují specifičnost úlohy matky a otce pro vývoj chlapce a dívky v různých fázích: o0-6 let o6-12 let o12-18 let lNa přechodu 2. a 3 fáze se objevují fáze „anorektické stagnace“ nebo později „bulimické stagnace“ lZdůrazňovány jsou přiblížení a/nebo separace ve vztahu k matce i k otci. Průběh a prognóza MA lprůběh variabilní: ¡ jediná epizoda s úplnou remisí ¡ dlouhodobý chronický průběh ¡ epizody opakující se mnoho let lpřibližně pětina pacientů se zcela uzdraví lu 10-20% pacientů postupné zhoršování lmortalita kolem 15% lčasto přetrvávají abnormální stravovací návyky i přes normalizaci hmotnosti a menstruačních funkcí lu některých pacientek se vyvine mentální bulimie Průběh a prognóza MB lprůběh variabilní: ¡jediná epizoda s úplnou remisí ¡dlouhodobý chronický průběh ¡epizody opakující se mnoho let lprůběh choroby je dlouhodobý, abnormální stravovací návyky přetrvávají často několik let, avšak vyjádřeny s různou intenzitou lo chronicitě se hovoří při trvání choroby více než 10-15 let ldlouhodobě příznivější průběh než anorexie, většina pacientů se uzdraví, mortalita není zvýšena l Psychodiagnostika lPsychologické vyšetření zaměřeno na: lvyvíjející se osobnost (pozorování, rozhovor, projektivní metody, dotazníkové metody u starších např. HSPQ, TCI-Cloningerův dotazník) lvztahy (Anthony-Bene u ml., Od 13 let ADOR, psychoadignostické rodinné sezení: interakce, vývojové stadium rodiny, pojetí problému v rodině, jeho funkce v rámci rodinného systému…) lpřípadně výkonnosti (úroveň výkonnosti, případné deficity spíše u dlouhodobého onemocnění, ale bývají některá specifika kognitivního stylu (např. nízká flexibilita) jinak výkon bývá spíše nadprůměrný, pracovní styl, motivy výkonu lMapování rozvoje problému Mapování rozvoje problému lSrovnávat pohled dítěte a dalších rodinných příslušníků lČasté plíživé počátky zejm. u MA, mapovat časově shodné události (v rodině, ve škole, vrstevnických vztazích, jiné) lPrvní uvědomované motivy pro omezování jídla, cvičení (hodnocení druhými, srovnání s druhými, pocit dokonalosti a dobrého výkonu lZpůsoby dosažení váhového úbytku a související pocity, reakce okolí, kdo si toho všiml lZměny, kt. PPP přináší +/- lRole PPP v rodině lPremorbidní i současný postoj k jídlu, jídelní návyky rodiny lU MB mapovat situace, kdy dochází k přejídání, zvracení, jakým způsobem, co přináší příjemné prožitky lJestli a kdy se objevují výčitky, jak s nimi zachází lMapovat neuvědomované motivy: získání pozornosti ze strany rodiče, kde potřeba deprivována, pocit kontroly, obrácení pozornosti rodiny na problém, kde např. rozpadající se rodina, zlepšení sebeobrazu často však neúčinné Léčba-somatická-MA lúprava nutričního stavu: ¡léčba iontových a metabolických dysbalancí ¡léčba dehydratace lzvýšení hmotnosti: ¡pozvolná realimentace ¡přírůstek hmotnosti by se měl pohybovat mezi 0,5-1 kg/týden vrehabilitace ¡ lOptimální je kombinace: ¡edukace ¡režimového přístupu ¡individuální a skupinové psychoterapie ¡rodinné psychoterapie ¡psychofarmakoterapie: SSRI (fluoxetin) ale neexistuje „lék na MA“!. Léčí se komorbidní symptomy (např.. depresi, obsedantní příznaky aj..) Psychofarmakologická léčba a psychoterapie lhospitalizace doporučena u pacientů s: ¡ ¡tělesnou hmotností více než 20% pod očekávanou hmotností vzhledem k výšce ¡rychlým váhovým úbytkem ¡těžkou depresí ¡selháním ambulantní léčby Léčba-MB llepší nosognose, pacienti si častěji sami přejí uzdravení lchybí kachexie, tedy není nutnost zvyšování hmotnosti lobvykle ambulantní: ¡psychoterapie – např. kognitivně-behaviorální terapie (popsané postupy pro MB), rodinná, dlouhodobě psychodynamická,… ¡psychofarmakoterapie – antibulimický účinek antidepresiv (především fluoxetinu ze skupiny SSRI) Postupy při akutní péči lZpočátku je třeba motivovat pro léčbu. lAdolescenti často pod tlakem rodičů (pacientky často vyvíjejí nátlak na rodiče, aby hospitalizaci ukončili) lPodpora zvládání režimu na oddělení, KBT prvky při úpravě jídelních návyků lEdukace k získání racionálního náhledu lFormování postoje k problému, práce se sebepojetím, agresí, komunikační dovednosti lVhodné jsou specificky upravené techniky pohybové terapie a arteterapie. lKlíčová je práce s rodinou: edukace (postupy léčby, nemoc, někteří se upínají na somatickou diagnózu), postoj k problému a zacházení s ním, systemická práce s problémem a vztahy, nácvik během víkendových propustek OTÁZKY PRO PSYCHOTERAPII: INDIVDUALIZACE PÉČE lMotivace pacientky? Motivace rodiny? lJaké jsou aktuální příznaky přímo související s MA a jejich dopad na komunikaci a vztahy? lJaké jiné problémy v oblasti vztahů a seberealizace dívky řeší? lPřítomnost mimořádného psychosociálního stresu? lSubjektivní zátěž psychosociálních problémů? lCo můžeme změnit během hospitalizace? lKdy je vhodné ukončit hospitalizaci? lKdy nastává terapeutická změna, jak se projevuje la co k ní přispívá? Psychologické a behaviorální projevy související s MA VÝČITKY PO JÍDLE ZKRESLENÉ VNÍMÁNÍ TĚLA NÍZKÁ VÁHA JAKO POVINNOST AKTUÁLNÍ STRACH Z PŘIBÍRÁNÍ STRACH Z JÍLDA ZVRACENÍ NADMĚRNÝ POHYB NUTKAVÉ POČÍTÁNÍ KALORIÍ A PŘEMÝŠLENÍ O JÍDLE JINÉ PROJEVY SOUVISEJÍCÍ PŘÍMO S MA: nepřijetí dospívání, podvody, specifický postoj k jídlu (druh diety), nepříjemné tělesné pocity spojené s procesem stravování n Zjištěno u hospitalizovaných dívek s MA (věk: 10-18) (Fiľová, Theiner, Neumannová, 2011) Problémy se seberealizací PERFEKCIONIZMUS VE ŠKOLE PROBLÉMY VE ŠKOLE NEDOSTATEK ZÁJMŮ VYSOKÁ VÝKONOVÁ MOTIVACE VE SPORTU JINÉ: Tlak rodičů na výběr zájmů nebo školy Nezralost v zájmech 1-3%: stres ve škole a tréma, ambice v modellingu, přetěžování se domácími pracemi, zvýšená aktivita na PC, zvýšené množství zájmů, omezení zájmů pro únavu, řešení probl. s jídlem v souvislosti s praktikováním náboženství Zjištěno u hospitalizovaných dívek s MA (věk: 10-18) (Fiľová, Theiner, Neumannová, 2011) Vztahové problémy dívek s PPP lSouvisejí přímo s projevy PPP lNesouvisející přímo s projevy PPP lNejvíce jsou zjišťovány problémy ve vztazích s rodiči nebo vrstevníky lTaké se sourozenci a jinými dospělými Zjištěno u hospitalizovaných dívek s MA (věk: 10-18) (Fiľová, Theiner, Neumannová, 2011) Následná péče lDlouhodobá lPsychiatrická (farmaka, sledování somatického stavu, někdy poradenství pro poruchy metabolizmu a výživy, kt. řeší sekundární projevy nemoci- !úpravou somatických příznaků však ještě nedochází k vyléčení ) lPsychoterapie individuální + rodinná, skupinová, vícerodinná terapie, často problém získat rodinu pro dlouhodobou spolupráci