Psychologická problematika dětí se závažným onemocněním Irena Komárková 7.3.2013 Závažná somatická onemocnění 1) 1)Akutní = závažné infekty, záněty, náhlé chirurgické stavy, překážky v dýchacích cestách, šokové stavy l Psycholog se většinou v této situaci k dítěti nedostane, někdy volán pro péči a zklidnění rodičů 2)Chronická somatická onemocnění – patří mezi ně i nádorová onemocnění: stav, který postihuje jeden nebo více orgánů a má dlouhotrvající průběh, případně trvá i do konce života. Onkologické onemocnění – mnoho následků. Nádorové onemocnění dětského věku lNádorové onemocnění dětí a dospívajících je jakékoliv maligní onemocnění diagnostikované před dvacátým rokem věku (NCI, 2010) lNekontrolovatelný růst abnormálních buněk, které se na rozdíl od zdravých buněk dělí rychleji, rostou chaotickým způsobem a řádně nedozrávají – kumulace nádorových buněk = vznik nádoru lŠíření buněk krevním řečištěm, zakládání metastáz Incidence lKaždý rok je v ČR diagnostikováno více než 60 000 nových případů zhoubných onemocnění. Nádorová onemocnění u dětí však představují z tohoto množství přibližně 0,5% (Štěrba, 2008). lRelativně vzácné onemocnění, postihující zhruba 1 z 600 dětí ve věku do 15 let lV rozvinutých zemích, včetně České Republiky, jsou však nádory druhou nejčastější příčinou úmrtí dětí za úrazy, a tím vlastně nejčastější příčinou úmrtí dětí mezi nemocemi (Štěrba, 2008). Odlišnosti dětských onemocnění od nádorů dospělého věku 1)Epidemiologie 2)Etiologie 3)Histogeneze 4)Lokalizace 5)Biologie 6)Symptomatologie 7)Diagnostika 8)Terapie 9)Výsledky 10)Psychosociální problematika Typy nádorových onemocnění lZhoubné (maligní) X nezhoubné (benigní) lMezi nejčastější typy maligních nádorových onemocnění patří leukémie a nádory CNS (dohromady asi ½ všech onemocnění) l3 základní typy: a)Nádory CNS b)Hematologické malignity (leukémie, lymfomy) c)Extrakraniální solidní tumory Onkologická léčba 1)Lokální: a)Chirurgie b)Radioterapie (nezastupitelná u nádorů CNS, zařazována buďto samostatně nebo v kombinaci s chemoterapií) c) 2)Systémová: Chemoterapie 3)Transplantace kostní dřeně a)Autologní transplantace b)Allogenní transplantace Vedlejší účinky onkologické léčby l Výskyt zejména u cytostatik (chemoterapie), jde o léky s nespecifickým účinkem, poškozují i zdravé buňky lAkutní (poruchy krvetvorby, vypadání vlasů, poškození sliznice trávicího traktu, močových cest, nevolnost, zvracení, úbytek na váze, únava) lPozdní následky (závažnější, účinek s dlouhodobým časovým odstupem po léčbě). Fáze průběhu onkologického onemocnění 1)Odhalení prvních příznaků 2)Předdiagnostická fáze 3)Stanovení diagnózy 4)Zahájení léčby 5)Léčebné období – závažné problémy v situacích: l Trvalého postižení l Vyléčení s vysokým rizikem relapsu l Pozdních následků l Úmrtí dítěte Předdiagnostická fáze lNespecifické příznaky lČasto návštěvy lékaře bez odhalení skutečné příčiny potíží lRůzně dlouhá doba před stanovením diagnózy – klesá naděje na přežití lHospitalizace – před/po stanovení diagnózy lProblém sdělení diagnózy lPsychologicky: Nejistota, strach Stanovení diagnózy l lPrvní závažný rozhovor - informování o diagnóze lFakt onkologického onemocnění zasáhne na dlouhou dobu celou rodinu lOkamžité zahájení léčby – akutní stav lPsychologicky: šok, zmatenost, popření, rychlý rozvoj obranných mechanismů Zahájení léčby lOperace, chemoterapie, radioterapie lInvazivní zákroky (zavedení katetru, odběry KD) lRežim, delší hospitalizace, seznámení s léčebným protokolem, nutnost podávat další informace lPsychologicky: extrémně náročné, různé emoce v rámci adaptace na léčbu Průběh léčby lObeznámení s léčebným protokolem lAdaptace na režim, komunita pacientů lJeden z rodičů zůstává s dítětem lNáročné pro sourozence lVedlejší účinky a jejich zvládání lRiziková období – přešetření – odpověď nemoci na léčbu lOtázka školního vzdělávání Průběh léčby lHerní terapie lDelší průběh – vyčerpání, „ponorková nemoc mezi dítětem a rodičem lZintenzivnění vedlejších účinků léčby (zvracení, útlum krvetvorby, mukositis) lMožné prohloubení problémů v rodině lZávažné zákroky (amputace,resekce nádorů, transplantace) Konec léčby lUkončení protokolu závěrečným přešetřením, dále sledování v ambulanci lPozdní následky (somatické, kognitivní, psychologické) lNejistota ohledně vyléčení, adaptace na následky, PTSD (častěji u rodičů a sourozenců než pacientů) lNěkdy vhodné psychologické vyšetření Pozdní následky a kvalita života lAktuální výzkumné téma díky nárůstu vyléčených pacientů, v posledních čtyřech desetiletích je nárůst zhruba ze 30 na 80%, přežití je dosaženo za cenu pozdních následků v oblasti somatické i psychické l lLze je dělit na: a)Somatické b)Neurokognitivní c)Psychosociální Somatické pozdní následky l lOrgánové dysfunkce (kardiovaskulární) lEndokrinní: poruchy růstu, fertility, poruchy štítné žlázy a hypofýzy lTrvalé změny tělesného schematu lNeurologická postižení (parézy/plegie, epilepsie) lPoruchy smyslových orgánů lÚnava, Chronická bolest lSekundární malignity lOrtopedické, metabolické problémy, poruchy imunity Poruchy neurokognitivních funkcí a edukační problémy lPoruchy pozornosti lSpecifické poruchy učení (jazykové - verbální fluence, flexibilita, matematické schopnosti – dyskalkulie, porucha prostorové orientace, poruchy exekutivy) lPoruchy paměti, zejména krátkodobé lPoruchy grafomotoriky lPoruchy receptivní a expresivní řeči lSnížení celkové úrovně obecné inteligence lProblémy v oblasti vývojové zralosti Psychosociální lPTSD, Úzkosti, nejistota, deprese lPoruchy sebehodnocení, sebeúcty lSnížené sociální kompetence lNízké dosažené vzdělání lSnížení životních příležitostí lSnížená pravděpodobnost vstupu do manželství lVětší riziko nezaměstnanosti lNižší šance na nezávislý život lSociální izolace Rodina onkologicky nemocného dítěte lPrvní sdělení diagnózy vyvolává u rodičů šok, smutek a úzkost a vede k rychlému rozvoji obranných mechanismů lPůvodní stadia emočních reakcí člověka na letální onemocnění (E.K.Rossová, 1969) 1)Emocionální šok, popření 2)Agrese 3)Smlouvání 4)Deprese 5)Akceptance Stadia vyrovnávání se s nepříznivými událostmi v úpravě Křivohlavého (2002) Šok Bezprostředně po sdělení: zmatenost, iracionalita, pláč, zúžené vnímání Popření Přesvědčení, že se jedná o omyl, požadování propuštění, hledání protiargumentů Agrese Nepříjemné nebo hostilní naladění vůči zdravotnickému personálu anebo vůči blízkým, hledání viníka za nemoc Deprese Apatie, rezignace, pesimistické úvahy o budoucnosti, někdy také zlost, neklid, vnucující se myšlenky na nemoc Smlouvání Tíživé skutečnosti jsou přijímány pouze podmínečně, někdy za cenu zoufalého usilování o vyléčení Smíření Adaptace na léčbu, pacienti jsou schopni navzdory nemoci nalézat i pozitivní události v životě a těšit se na ně • Někdy se přidává ještě tzv. „nulové stadium“ - nejistota Fáze adaptace rodičů na onkologické onemocnění dítěte (Meitar, 2004) lJeví se lépe přizpůsobené specifické situaci nádorového onemocnění dítěte v rodině l 1)Obdržení špatné zprávy 2)Reorganizace 3)Stabilizace 4)Konec léčby Obdržení špatné zprávy lKoresponduje s fázemi „šok“ a „popření“ lZahrnuje etapu diagnostikování závažného onemocnění a iniciální fáze léčby lU rodičů se objevují reakce jako šok, zmatenost a otupělost lMůže nastat popření celé situace nebo rozumová akceptace bez emoční odpovědi (Binger et al., 1969) Reorganizace lRodiče čelí nárokům léčby dítěte lJsou nuceni adaptovat se na hrozbu úmrtí dítěte a zároveň poskytování adekvátní emoční podpory lAdaptace je neustále narušována lékařskými zákroky a režimem léčby, který vyžaduje hospitalizaci pacienta lMusí napomáhat dítěti zvládnout nepříjemné a bolestivé procedury a v průběhu toho absolvovat setkávání s lékařem, udělit souhlas s jednotlivými lékařskými zákroky Reorganizace lV situaci léčby rodiče zároveň musí zachovávat kontinuitu se svým zaměstnáním lObdobí vysokého distressu lSkrývání obav z vývoje nemoci před dítětem, pocity viny, strach, zlost, smutek, deprese, úzkost, problémy v každodenním fungování, narušení sociálních interakcí, poruchy spánku, somatické dysfunkce lZmatení v rodičovské roli, nevědí, jak se správně chovat k nemocnému dítěti. Odlišný přístup k nemocnému dítěti a sourozencům. Častý výskyt hyperprotektivity. Stabilizace lRodina je již přiměřena adaptovaná na léčebný režim lRodiče získávají kontrolu v dané situaci, mají více informací o nemoci a způsobech léčby, jsou schopni asertivnějšího jednání při rozhodování o dítěti a jeho potřebách lRozvíjení individualizovaných copingových strategií pro zvládnutí dané situace (emoční, na problém orientované, religiózní) Konec léčby lRodiče jsou nuceni čelit potížím spojeným s nejistotou ohledně vyléčení dítěte a pravděpodobností návratu onemocnění v nejistém a různě dlouhém časovém období lMnoho z nich se obává, že se jejich život nikdy nevrátí k normálnímu stavu lNěkteří z nich projevují známky PTSD lRodiče se mohli vzhledem k dlouhodobé léčbě stát závislí na zdravotnickém personálu a zpochybňovat své rodičovské kompetence Dopad onkologického onemocnění na rodinný systém l Onemocnění dítěte vždy zasáhne celý rodinný systém l lPosun rolí v rodině lZměna ekonomické situace lVliv na partnerský vztah rodičů lZměna výchovných přístupů lZměny v širším sociálním prostředí Posun rolí v rodině lMatka – ošetřování dítěte, nejčastěji doprovází dítě na léčbě lOtec – ekonomické zabezpečení rodiny, chodu domácnosti lSourozenci – často svěřeni do péče prarodičů nebo jiných rodinných příslušníků Ekonomická situace rodiny lČasto jeden z rodičů opouští zaměstnání lZvýšení výdajů v souvislosti s častým dojížděním do nemocnice, výdajů spojených s péčí o nemocné dítě lOdklon pozornosti od ekonomického uvažování (neadekvátní nakupování dárků pro nemocné dítě, investice do alternativních léčebných postupů) Partnerský vztah rodičů lPokud existuje konflikt ještě před propuknutím onemocnění dítěte, může se vyhrotit nebo dojde k odklonu pozornosti od původního konfliktu (únik, důsledek posunu v hierarchii hodnot) lMůže dojít ke vzniku nového konfliktu v důsledku onemocnění dítěte lPřetrvávající vztahový soulad, stmelení rodiny tváří v tvář silně stresující situaci Změny ve výchovném přístupu (Krejčířová, 1997) l Hyperprotektivita lPřílišné soustředění na nemocné dítě lMatka často usiluje o extrémní péči, stimulaci a pohodu dítěte (často kompenzace pocitu viny nebo studu za negativní postoj k dítěti) lDruhý z rodičů se může cítit vyloučen nebo odmítán, narušení manželského vztahu lPodobně i u sourozenců mohou vznikat pocity viny lNemocné dítě vnímáno jako zranitelnější, nejsou na něj kladeny dostatečné nároky a požadavky, tento pohled přebírá i dítě samo, je oslabena jeho sebedůvěra. Změny ve výchovném přístupu l Odmítání dítěte lV onkologii spíše vzácné, spíše obavy z toho, že rodiče nezvládnou péči o dítě lNěkdy v případě amputací a hrozby jiných závažných následků lNejčastěji k němu dochází u mentálně postižených dětí Změny ve výchovném přístupu lPřetrvávající vztek na partnera l lMůže vést až k rozpadu rodiny, opět velmi často spojený s hledáním viny, ale i vlastní pocity viny mohou vést k odtažení se od partnera lVztek na partnera může být projekcí l agresivních pocitů vůči dítěti lRodinné vztahy jsou ohrožovány i nutností změny celého životního stylu rodiny Širší sociální prostředí lZměny v přátelských vztazích lOmezení možnosti kontaktů z důvodu léčebného režimu dítěte lChování okolí ovlivňují mýty rozšířené o onkologických onemocněních Sourozenci onkologického pacienta lV důsledku nároků, které klade onkologické onemocnění na rodiče nemocného dítěte, zůstávají potřeby jeho sourozenců v této situaci často opomíjené l lTéma dlouho opomíjeno, v poslední dekádě získává stále větší pozornost v klinické praxi i odborné literatuře (Kárová, 2009, Kepák, 2004, Kepák a kol., 2007, Blatný a kol., 2007, Mladosievičová a kol., 2007, Barrera, 2000, Barrera, Fleming, Khan, 2004, Wilkins, 2003, Wilkins, Woodgate, 2005 atd.) Sourozenci onkologického pacienta l V publikované literatuře se vyskytují dva okruhy problémů, které jsou specifické pro prožívání sourozenců: 1)Změny v životě 2)Zaplavení silnými pocity l (Wilkins, Woodgate, 2005, Kárová,2009) l lAd 1) Mění se struktura a režim rodiny, změna ve výchovných požadavcích a nárocích, které jsou na sourozence kladeny. Změny způsobují narušení bazálních jistot dítěte v kontextu celé závažné situace. Sourozenci onkologického pacienta lAd 2) Sourozenci jsou vystaveni mnoha emocím, které musejí zvládat v důsledku fyzické nepřítomnosti anebo nedostatku emoční podpory rodičů osamoceně. Objevuje se smutek, odmítavý postoj, úzkost, stres, pocity vzteku, žárlivosti a viny, problémy v chování, pokles sebevědomí a obavy spojené s původem onemocnění. Sourozenci onkologického pacienta l Různé reakce: lNarušení sourozeneckých konstelací lPřebírání části péče o rodinu za rodiče lPocit viny lŽárlivost a rivalita lTendence k nadměrným výkonům („měl bych to vynahradit“) lVětší výskyt psychosomatických nemocí lNa svůj věk bývají zralejší, tolerantnější, ochotni pomáhat druhým lOvlivnění povolání (pomáhající profese) Sourozenci onkologického pacienta lPodle Piláta (2005) závisí psychologický dopad nemoci na sourozence na tom, zda jsou potřeby těchto dětí dostatečně naplněny anebo jsou emočně deprivované l lProžití této situace (za předpokladu přežití dítěte) může mít na sourozence i kladný vliv – osobnostní růst, přehodnocení priorit, semknutí rodiny, zvýšení soudržnosti) Prarodiče dětských onkologických pacientů (Meitar, 2004) lOpomíjená skupina lOčekávání pomoci a podpory ze strany rodiny (navzdory zaměstnání anebo zdravotním problémům prarodičů) lNutnost zachování křehké rovnováhy mezi pomocí a nevyžádaným zasahováním do rodiny lPotřebují být informováni X v nemocnici nemají automaticky právo na informace lSnaží se nahradit rodiče, často pečují o sourozence lOsamělost X očekávání okolí Specifika vnímání a prožívání nemoci v jednotlivých vývojových obdobích života dítěte Kojenecký věk (0-1rok)* lUtváření bazální důvěry v okolní svět lVývoj osobnosti závisí v tomto období na kvalitě mateřské vazby lHlavním vývojovým úkolem: vytvoření bazální důvěry podle zkušeností s péčí a láskou matky lDítě není schopné rozlišovat mezi sebou a okolním, fyzickým světem l l*využita periodizace vývoje podle E.H. Eriksona Kojenecký věk (0-1rok) lV situaci nemoci je zcela závislé na rodičích a kvalitě vazby k matce, která je nezbytná pro pocit bezpečí a uklidnění lDítě v pre-verbálním období není schopné porozumět svému onemocnění, chybí mu potřebná kognitivní schémata (nejprve nutný rozvoj jazyka, verbální paměti a deklarativních znalostí), objevují se až kolem čtvrtého roku života dítěte. Specifika a rizika léčby v kojeneckém věku lZtráta jistoty a pocitu bezpečí při nucené separaci, kontakt s mnoha cizími lidmi a prostředím, které vzbuzuje přirozený strach lOhrožení povahového vývoje (deprese, paranoidita) lRiziko nedostatečné smyslové a pohybové stimulace lDěti si nejsou schopny uvědomovat širší souvislosti svého onemocnění lMůže dojít i k akcelerování vývoje vzhledem k intenzivnější péči Rané dětství (1-3 roky) lRozvoj motorických dovedností – dítě je schopno se vzdálit od matky, rozvíjí se uvědomění sebe sama jako samostatné individuality lFyzická separace má svůj odraz v rovině psychologické, potřebou vyšší autonomie, tendencí k prosazování vlastní vůle (batolecí vzdor, negativismus) lVývojový úkol: manipulovat s věcmi a provádět průzkum okolí, je-li dítě omezováno a kritizováno, dochází k pochybnostem o vlastních schopnostech, riziko ohrožení sebeúcty. Specifika a rizika léčby v tomto období lOpožďování rozumového či povahového vývoje těch dětí, u nichž je možnost získávání podnětů vážně omezena l lAnxieta až fobie (v tomto a následujícím období při opakovaných nepříjemných zážitcích v nových a nesrozumitelných situacích snadno vzniká úzkost až fobického charakteru. Takto vzniklé fobie mohou pak dlouhodobě přetrvávat. Hrový věk (3-6) lUplatňuje se reakce rodičů na aktivitu a iniciativu dítěte, která má za následek iniciativu dítěte, nebo naopak pocity viny. lKonkrétní a egocentrické myšlení, problém rozlišovat v tomto období mezi objektivní realitou a vlastními představami. lSlova jsou chápána v konkrétním významu. lMyšlení dětí v tomto věku je nazýváno magickým lSchopnost vnímat jen část události nebo zkušenosti, ne širší kontext nemoci. Hrový věk (3-6) lPropojení nemoci pouze s určitou nedávnou událostí anebo s děním, které je s nemocí úzce časově propojeno lPochopení, že nemoc je způsobena organismy, které se dostaly do jejich fyzické blízkosti v době, kdy se onemocnění objevilo. lProblém pochopit složitější souvislosti a správně (logicky) seřadit události nutné k uzdravení lPOZOR: Nedostatek kapacity pro logické uvažování a vliv přirozeného dětského egocentrismu = nemoc anebo léčba vnímány jako trest, vznik pocitů viny Specifika a rizika léčby v období hrového věku lvnímání a přesvědčení o nemoci je fenomenologické – nemoc je způsobena nedávnou událostí nebo vjemy, které jsou úzce časově propojeny, anebo nákazou (způsobena objekty nebo organismy, které se dostaly do fyzické blízkosti dítěte) l lemoční poruchy, poruchy adaptace l lvývojová regrese (noční i denní enuréza, cucání prstů, žvatlání, zadrhávání ad.) Specifika a rizika léčby v období hrového věku lvyšší riziko adaptačních poruch u dětí s LMD, poruchou aktivity a pozornosti (hyperaktivita), poruchami učení, smyslovými vadami, subnormální inteligencí, problematickým rodinným zázemím l lpocity viny za onemocnění (př. léčba může být vnímána jako trest za zlobení apod.) l lcitlivost na emoční rozpoložení rodičů (vlastní představy o nemoci z posouzení chování rodičů a zdravotníků) l Školní věk (3-12) lDítě se zajímá o fungování věcí, o pravidla, organizaci, uspořádávání, a záleží nyní na tom, zda rodiče tento zájem podporují nebo potlačují, a také na úspěších či neúspěších dítěte v životě mimo rodinu. lToto vývojové stadium je charakteristické narůstající kapacitou schopnosti uvažovat logicky a porozumět širšímu kontextu událostí a zkušeností. lDěti jsou schopny vnímat časovou kontinuitu, množství a sekvenci událostí, a zpravidla již rozlišují vlastní já od okolního světa (uvědomění, že druzí lidé jsou jiní a mohou myslet odlišně). Školní věk (3-12) lV tomto vývojovém období děti věří, že nemoc je způsobena nákazou (kontaktem s bacily nebo špínou) nebo pobytem v chladném počasí, když nebyly teple oblečeny lneuvědomují si komplexní vztahy mezi množstvím proměnných, které mohou vést k nemoci. lVěří, že nemoc je vyléčena jednoduchými postupy, jako například užíváním správných léků a tím, že zůstanou v posteli. Jsou schopny pochopit, že polykáním pilulek mohou být léčeny vnitřní orgány (Skeen, Webster, 2004). l Specifika a rizika léčby v období školního věku ·Sociální izolace a pocity méněcennosti: ·U dětí mladšího školního věku zasáhne onkologické onemocnění další rozvíjející se životní oblast, kterou je vztah s vrstevníky a uplatnění svých schopností. ·Omezení pohyblivosti, nedostatek přirozeného kontaktu s vrstevníky (sociální izolace) i jiné neúspěchy a postižení mohou představovat těžký zásah do vyvíjející se osobnosti a mohou se podílet na trvalých pocitech méněcennosti. l Specifika a rizika léčby v období školního věku ·Otázka schopností a školních dovedností: ·Některé typy onemocnění prokazatelně ovlivňují kognitivní schopnosti a způsobují pokles jejich rozumových a školních schopností. ·Léčba může mít i opačný efekt – zlepšení a rozvoj schopností (verbální, sociální, grafomotorika). Dětem je na léčbě věnována větší pozornost dospělých ·Zlepšuje se zejména oblast grafomotoriky a vizuomotorické koordinace (kreslení, výtvarné aktivity, počítač u lůžka Dospívání a adolescence (12-20) lKapacita pro abstraktní uvažování, deduktivní logiku a schopnost přemýšlet hypoteticky. lSchopnost porozumět multifaktoriálním příčinám nemoci, tomu že lidské tělo může vyvinout rozdílné reakce na vnější podnět nebo kombinaci více vlivů, a že nemoc může být důsledkem složité interakce mezi nemocným a vnějším agens (Perrin, & Gerrity, 1981). lSchopnost uvažovat o nemoci ve vztahu k odpovídajícím symptomům jako je únava anebo omezení jejich aktivit. Dospívání a adolescence (12-20) lObdobí velké specifické zranitelnosti. lDochází k rozvoji identity a sebepojetí. Rozvoj abstraktního myšlení umožňuje hledat odpovědi na existenciální otázky (kdo jsem, jaký jsem, kam patřím, čemu věřím, co hodlám podniknout v životě). lHavighurst (1972): 5 základních úkolů v adolescenci: vztahy s vrstevníky, emoční nezávislost, příprava na budoucí povolání, smysl pro morálku, vývoj sexuální identity. lOnkologické onemocnění zasahuje všechny z uvedených oblastí a vstupuje tak zásadním způsobem do vývoje identity. Dospívání a adolescence (12-20) lNemoc ovlivňuje subjektivně významné oblasti u dospívajících: lMožnosti kontaktů s vrstevníky jsou léčebným režimem radikálně omezeny. lPozastavení postupné separace od rodičů. lZměna fyzického vzhledu. lAdolescenti mívají většinou problém hovořit o svých zdravotních problémech a mívají na léčbě slabší komplianci. Snadno upadají do deprese anebo trpí emočními výkyvy, vážným rizikem je nebezpečí suicidia (Krejčířová, 1997). Specifika a rizika léčby v období dospívání a adolescence lemoční poruchy (kolísání nálady, deprese, dysforie, anxieta) lnarušení rozvíjející se identity lporuchy vztahu k sobě (změna vzhledu, trvalá změna tělesného schématu po amputacích) lsnížená kompliance lnarušení psychosexuálního vývoje (problém sebeakceptace, otázka zachování reprodukčních schopností) lochuzení sociálních kontaktů, problémy při hledání životního partnera Praktické strategie sdělování závažných informací a komunikace s dětmi Informování obou rodičů před rozhovorem s dítětem lVyrovnání se s faktem nemoci dříve než sděleno dítěti, odreagování emocí v klidu lzískáme informace o dítěti lSdělení dítěti naplánováno společně, nutný konsensus lNutné rámcově sdělit, co mohou pro své dítě udělat (Vymětal, 2003) - prevence pocitů bezmoci Varianty možností setkání s dítětem linformování společně s rodiči linformování v nepřítomnosti rodičů (někdy preferují adolescenti) ldítě nejprve informováno rodiči, poté rozhovor s nimi společně Setkání v příjemném prostředí lProstředí by mělo poskytovat pocit bezpečí, atraktivní pro děti („child-friendly“), pokud u lůžka dítěte, nestát nad ním lV prostředí je nevhodná sterilita a anatomické nákresy na stěnách lnutnost soukromí ldostatek času lVhodné je dávkovat informace a naplánovat více setkání Zeptat se, co je dítěti známo o jeho nemoci a léčbě lZjistit, jak dítě svému onemocnění porozumělo, jaká slova přitom používá – korekce nedorozumění lSlovo rakovina spíše nepoužíváme lPoužíváme jednoduchý jazyk, ne metafory! lZákladem informovanost rodičů lPozor na komunikaci s rodiči před dítětem! Informujeme pravdivě o nadcházejících událostech •Trpělivě vysvětlujeme, co a jak se bude dít, jak dlouho to bude trvat, kdo tam bude atd. lnevědomost=fantazie=strach lpřipravujeme na bolest a nikdy netvrdíme opak! lDbáme na to, aby dítě vědělo, že nezůstane samo Význam hrové činnosti při komunikaci s dítětem l lVyužívat hračky, obrázky, knihy pro navázání kontaktu lVhodné poskytnout příležitost ke hře a kreslení jako možnost odreagování lPři vyšetření necháme dítě seznámit s vyš. pomůckami,umožníme, aby se jich dotýkalo a hrálo si s nimi Názorné pomůcky l lZejména u předškolních a mladších dětí je významná názornost: zdravotnické pomůcky, fotografie l P1010025 Herní terapeut lZjišťuje zájmy dítěte a navrhuje spolu s rodiči plán herních aktivit dítěte lVytváří vhodné herní programy pro děti různého věku, zdravotního stavu a stupně postižení lPomocí hry přiměřené věku a stupni vývoje dítěte pomáhá dítěti porozumět nemoci lPřipravuje děti a jejich rodiče na zákroky, pečuje o děti bez průvodce na léčbě Výhled do blízké budoucnosti lNastínit, co se bude dít v nejbližší době (zákroky) lzdůraznit ochotu ke komunikaci v budoucnu lve vztahu ke vzdálenější budoucnosti podporovat realistické i optimistické naladění pacienta a ochotu bojovat Je vhodné prozkoumat, jak mnoho chce dítě vědět lČasto děti nemají zájem být informovány podrobně, pak informovat o tom, co je bezprostředně čeká lPozor na děti s velkou anticipační úzkostí, nepřipravovat v předstihu před zákroky lDěti ve školním věku trpí dlouhým čekáním na zákrok (jsou více zaměřeny do budoucna než předškoláci) a je třeba je zaměstnat Zpětná vazba l lJe vhodné ověřit si, zda dítě všemu porozumělo lpodporovat ho v kladení otázek lvěnovat pozornost tomu, jak se dítě cítí právě teď lprozkoumat obavy a starosti Děkuji Vám za pozornost P1010162