ZÁZNAM O ÚRAZU □ smrtelném Evidenční číslo záznamu ^a) : Evidenční číslo zaměstnavatele ^b) :^ □ s hospitalizací delší než 5 dnů □ ostatním A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je úrazem postižený zaměstnanec v základním pracovněprávním vztahu 1. ICO: Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa): 2. Předmět podnikání (CZ-NACE), v jehož rámci k úrazu došlo: 3. Místo, kde k úrazu došlo ^c) : 4. Bylo místo úrazu pravidelným pracovištěm úrazem postiženého zaměstnance? □ Ano □ Ne B. Údaje o zaměstnavateli, u kterého k úrazu došlo (pokud se nejedná o zaměstnavatele uvedeného v části A záznamu): 1. ICO: Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa): 2. Předmět podnikání (CZ-NACE), v jehož rámci k úrazu došlo: 3. Místo, kde k úrazu došlo: C. Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci 1. Jméno: Pohlaví: □ Muž □ Žena 2. Datum narození: 3. Státní občanství: 4. Druh práce (KZAM): 5. Činnost, při které k úrazu došlo ^d): 6. Délka trvání základního pracovněprávního vztahu u zaměstnavatele roků: měsíců: 7. Úrazem postižený je □ zaměstnanec v pracovním poměru □ zaměstnanec zaměstnaný na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr □ osoba vykonávající činnosti nebo poskytující služby mimo pracovněprávní vztahy (§ 12 zákona č. 309/2006 Sb.) □ zaměstnanec agentury práce nebo dočasně přidělený k výkonu práce za účelem prohloubení kvalifikace u jiné právnické nebo fyzické osoby [§ 38a zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů, § 91a zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů]. 8. Trvání dočasné pracovní neschopnosti následkem úrazu: od: do: celkem kalendářních dnů: D. Údaje o úrazu 1. Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: 2. Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: ^ 3. Druh zranění ^e): 4. Zraněná část těla: 5. Počet zraněných osob celkem: 6. Co bylo zdrojem úrazu? □ dopravní prostředek □ stroje a zařízení přenosná nebo mobilní □ materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení) □ pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí □ nástroj, přístroj, nářadí □ průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele □ horké látky a předměty, oheň a výbušniny □ stroje a zařízení stabilní □ lidé, zvířata nebo přírodní živly □ elektrická energie □ jiný blíže nespecifikovaný zdroj ^ a) 7. Proč k úrazu došlo? (příčiny) □ pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu □ pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika □ pro závady na pracovišti □ pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků □ pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance □ pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele □ pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod ^ ^ a) 8. Byla u úrazem postiženého zaměstnance zjištěna přítomnost alkoholu nebo jiných návykových látek? 9. Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. (V případě potřeby připojte další list). ^ a) 10. Uveďte, jaké předpisy byly v souvislosti s úrazem porušeny a kým, pokud bylo jejich porušení do doby odeslání záznamu zjištěno. (V případě potřeby připojte další list) ^f). 11. Opatření přijatá k zabránění opakování pracovního úrazu: E. Vyjádření úrazem postiženého zaměstnance a svědků úrazu Úrazem postižený zaměstnanec _________________________________________ datum, jméno a podpis Svědci _________________________________________ datum, jméno a podpis _________________________________________ datum, jméno a podpis _________________________________________ datum, jméno a podpis Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci ^g) _________________________________________ datum, jméno a podpis Zástupce odborové organizace ^g) _________________________________________ datum, jméno a podpis Za zaměstnavatele ^g) ^ ________________________________________ datum, jméno a podpis pracovní zařazení: ^a) Vyplní orgán inspekce práce, popřípadě orgán báňské správy. ^b) Vyplní zaměstnavatel. ^c) Uvede se typ pracoviště, pracovní plochy nebo lokality, kde byl úrazem postižený zaměstnanec přítomen nebo pracoval těsně před úrazem, a kde došlo k úrazu, například průmyslová plocha, stavební plocha, zemědělská nebo lesní plocha, zdravotnické zařízení, terciární sféra - úřad. ^d) Činností se rozumí hlavní typ práce s určitou délkou trvání, kterou úrazem postižený zaměstnanec vykonával v čase, kdy k úrazu došlo, například svařování plamenem. Nejedná se o konkrétní úkon, například zapálení hořáku při svařování plamenem. ^e) Uvede se následek zranění, například zlomenina, řezné poranění, traumatická amputace, pohmoždění, popálení, otrava, utonutí. ^f) Porušení předpisů se týká jak předpisů právních, tak i ostatních a konkrétních pokynů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, daných zaměstnanci vedoucími zaměstnanci, kteří jsou mu nadřízeni ve smyslu § 349 odst. 1 a 2 zákoníku práce. Předpisy se rozumí předpisy na ochranu života a zdraví, předpisy hygienické a protiepidemické, technické předpisy, technické dokumenty a technické normy, stavební předpisy, dopravní předpisy, předpisy o požární ochraně a předpisy o zacházení s hořlavinami, výbušninami, zbraněmi, radioaktivními látkami, chemickými látkami a chemickými přípravky a jinými látkami škodlivými zdraví, pokud upravují otázky týkající se ochrany života a zdraví. ^g) V případě, že některá z osob, které záznam o úrazu podepisují, chce podat vyjádření, učiní tak na zvláštním listě, který se k záznamu o úrazu připojí.