Závazná přihláška účastníka (týmu) k účasti na Noci vědců 2011 na MU


vyplňte prosím srozumitelně tuto přihlášku a nejpozději do  31. 7. 2011 ji zašlete elektronicky na
                                              adresu

                                     janouskovcova@ctt.muni.cz



a) Informace o účastníkovi:


Fakulta/součást MU:


Jméno a příjmení účastníka/kontaktní osoby týmu:


Funkční telefon (mobil):


E-mail:



b) Informace o příspěvku:


Téma/název do programu (i předběžně):


Počet zapojených osob (příp. jmenný seznam, je-li již stanoven):


Časový odhad (délka trvání, možnost opakování):


Preferované umístění (PřF, FI) + místnost:


Pro koho je především program určen (předškolní děti, ZŠ, SŠ, široká veřejnost, všichni):


Stručný popis aktivity (předběžně):





c) Požadavky související s realizací programu, které nejste schopni zajistit sami:

Uveďte dle potřeby (např. nadstandardní připojení na el. síť, plátno, dataprojektor apod.) nebo
žádné:



d) Odhad nákladů:

Uveďte maximální výši nákladů souvisejících s přípravou a realizací programu, které by mohly být
hrazeny z dotačních prostředků tohoto projektu (nezahrnuje odměny účastníkům):



e) Stipendia zúčastněným studentům:

Můžete zajistit přiznání mimořádných stipendií a jejich proplacení Vaší fakultou studentům, kteří
s Vámi budou Noc vědců zajišťovat? Pokud ano, v jaké výši?





Datum:                                                                        Podpis: