Stipendijní program na podporu mobility – žádost

Jméno žadatele:


UČO:


Bydliště (koresp. adresa):


Telefon:


e-mail:


Domácí univerzita

Počet uzavřených semestrů:


Studijní program:


Studijní obor:


Zahraniční univerzita


Fakulta:


Obor / specializace:


Účel pobytu (studium, vypracování diplomové práce, vědeckovýzkumná činnost):


Název programu/projektu (Erasmus, ISEP, Freemover,..)


Délka pobytu

od:


do:


Skutečné náklady na úhradu pobytu (v Kč):

Cestovné ve výši:


Školné ve výši:


Náklady na ubytování:


Náklady na stravování:


Další (pojištění…):


Náklady celkem:


Získaná finanční podpora:*


Požadovaný příspěvek:


zdůvodnění žádosti:










Potvrzuji, že uvedené údaje jsou pravdivé:


datum:                                                        Podpis žadatele:




* Uveďte celkovou částku získanou v rámci různých stipendijních programů/projektů.