Vykonané ve dnech:
...................................................................................................
........................



z výchozího místa: ...................................................  do cílového místa:
.................................... a zpět.



Jméno a příjmení zaměstnance: ....................................................... UČO:
..........................................



Typ vozidla: ........................................................  SPZ:
........................................................................


Číslo havarijní pojistky:

Pro tuzemsko: ....................................................  Pro zahraničí:
..........................................................



Jména spolucestujících:
...................................................................................................
....................



Důvod použití soukromého vozidla:
...................................................................................................
..



V případě dodatečné žádosti uveďte důvod dodatečné žádosti:
...........................................................



...................................................................................................
........................................................


                                            Prohlášení


Prohlašuji, že výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti, jsem držitelem platného ŘP, v posledních
dvou letech jsem absolvoval školení řidičů referentských vozidel, vozidlo je zákonně i havarijně
pojištěno na celou dobu trvání pracovní cesty a že pracovní cestu vykonám nejkratší možnou trasou,
účelně a hospodárně.

Prohlašuji, že silniční daň z vozidla použitého k pracovní cestě   byla^*) –   nebyla^*) zaplacena.




V Brně dne: ...............................................  Podpis zaměstnance:
.......................................................



Souhlas zaměstnavatele (MU) s použitím výše uvedeného soukromého silničního motorového vozidla
k pracovní cestě:


P o v o l u j i  použití soukromého osobního motorového silničního vozidla při výše uvedené
pracovní cestě, a to za náhradu jízdních výdajů odpovídající ceně jízdného za určený hromadný
dopravní prostředek. tj.:



...............................................  Kč^**)



V Brně dne: ...............................................  Povolil:
.............................................................................


                                          (vedoucí pracoviště)

^*) Nehodící se škrtněte.

^**) Uvedená částka je orientační. Pro výplatu je rozhodující částka ve vyúčtovaní pracovní cesty.