Zaměstnavatel (MU) žádá a zaměstnanec souhlasí s použitím níže uvedeného vozidla:

Vykonané ve dnech:
...................................................................................................
........................



z výchozího místa: ...................................................  do cílového místa:
.................................... a zpět.



Jméno a příjmení zaměstnance: ....................................................... UČO:
..........................................



Typ vozidla: .............................................................  SPZ:
...................................................................


Normovaná spotřeba PHM

dle ČSN v litrech na 100 km: .....................................  Druh použitých PHM:
.........................................


Číslo havarijní pojistky:

Pro tuzemsko: .........................................................  Pro zahraničí:
.....................................................



Jména spolucestujících:
...................................................................................................
....................



V případě dodatečné žádosti uveďte důvod dodatečné žádosti:
...........................................................



...................................................................................................
........................................................



V Brně dne: ...............................................


Za HS: ......................................................................

                                       (vedoucí pracoviště – přímý nadřízený)




                                            Prohlášení


Prohlašuji, že výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti, jsem držitelem platného ŘP, v posledních
dvou letech jsem absolvoval školení řidičů referentských vozidel, vozidlo je zákonně i havarijně
pojištěno na celou dobu trvání pracovní cesty a že služební cestu vykonám nejkratší možnou trasou,
účelně a hospodárně.

Prohlašuji, že silniční daň z vozidla použitého k pracovní cestě   byla^*) –   nebyla^*) zaplacena.





V Brně dne: ...............................................  Podpis zaměstnance:
.......................................................



^*) Nehodící se škrtněte.