ODBOR ORGANIZAČNÍCH, PRÁVNÍCH VĚCÍ A PERSONALISTIKY (OOPVP) Vedoucí útvaru: JUDr. Alena Tobiášová, MBA tel.: 532 232 108 , fax: 532 232 293 e-mail: atobias@fnbrno.cz FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Jihlavská 20, 625 00 Brno tel: 532 231 111 Žádost o SBĚR DAT/POSKYTNUTÍ INFORMACE PRO STUDIJNÍ ÚČELY v souvislosti se závěrečnou diplomovou (odbornou) prací studentů škol Vyplňuje žadatel: Jméno a příjmení žadatele:.......................................................................................... ............................................................................. Datum narození:………………………… Telefon:………………………..E-mail:....................................................................... Adresa pro doručení dat: ................................................................................................... ....................................................................... Přesný název školy/fakulty: ................................................................................................... .................................................................. Obor studia: ................................................................................................... .............................................................................................. Forma studia: prezenční kombinovaná Žadatel ve FN Brno koná obornou praxi: ANO na útvaru:……………………..........................................v termínu od: ….…………….do:……………… NE Žadatel je zaměstnancem/osobou blízkou zaměstnance FN Brno: ANO Útvar/Jméno zaměstnance FN Brno: ……………………………………………………………………….. NE Téma závěrečné práce:............................................................................................. ............................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................. Požadavek na (zaškrtněte): Dotazníková akce pro pacienty FN Brno pro zaměstnance FN Brno Počet respondentů:…………………………………………………………………………………………... Termín sběru dat: od:………………….do: ………………………. Útvar, kde bude dotazníková akce probíhat: ………………………………………………………………. Výpis ze zdravotnické dokumentace…. Předpokládaný počet dat (počet prohlednuté zdravotnické dokumentace): ……………………………………………………………………………………………………………………. Termín sběru dat: od:…………………………………..do:…………………………………………………..…. Útvar, kde bude sběr dat probíhat:…………………………………………………………………………….… (přesná specifikace/způsob provedení žádosti):.......................................................................................... ......................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................... Ostatní (statistická data) Rozsah sledovaného období:…………………………………………………………………………………. Termín sběru dat: od:…………………………………..do:…………………………………………………. Útvar, kde bude sběr dat probíhat:…………………………………………………………………………… (přesná specifikace/způsob provedení žádosti):.......................................................................................... ......................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................. Budete FN Brno uvádět jako „zdroj dat“ ve své práci?: ANO NE Poučení: Žadatel souhlasí se zpracováním jeho osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění pro účely této žádosti. Zavazuje se zachovat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozví v souvislosti s prováděným výzkumem a sběrem dat/informací. V případě, že žadatel uvádí FN Brno jako „zdroj informací“, je jeho povinností předložit zpracované výsledky ke schválení příslušnému vedoucímu zaměstnanci přímo podřízenému řediteli FN Brno, který žádost o sběr dat/poskytnutí informace ve FN Brno povolil. Prezentace výsledků s uvedením jména Fakultní nemocnice Brno je možná pouze s jeho souhlasem. Datum:................................................................... Podpis:…………………………………………………... Odbor organizačních, právních věcí a personalistiky - Oddělení organizace řízení: Zaevidováno na OOŘ dne:……………………………pod číslem:………………………………………………………………… Návrh výše úhrady za sběr dat/poskytnutí informace …………………………………….. ……………………. Kč Vyjádření vedoucího zaměstnance příslušného útvaru, kde bude probíhat sběr dat/informací: souhlas - útvar:…………………………………………………………………………………………………………. nesouhlas – útvar: ……………………………………………………………………………………………………... Vedoucími zaměstnanci v přímé podřízenosti ředitele FN Brno postoupeno dne ………………………………………... Žadatel je zaměstnancem FN Brno od: …………………. útvaru:…………………… na pozici:……………………….. V Brně dne ………………………… …………………………………………………. referent/vedoucí OOŘ _______________________________________________________________________________________ Vyjádření vedoucího zaměstnance v přímé podřízenosti ředitele FN Brno Vyjádření v elektronické dtb. Žádosti o sběr dat Komentář vedoucího zaměstnance v přímé podřízenosti ředitele FN Brno k žádosti:…………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Odbor organizačních, právních věcí a personalistiky - Oddělení organizace řízení: Žadateli odeslána informace o (ne)schválení žádosti dne ………………………………………………….. Medicínskému/nemedicínskému útvaru žádost postoupena dne …………………………………………… V případě placené služby dle Ceníku EO č. 45/2013-09.5: souhlas žadatele s placenou službou nesouhlas žadatele s placenou službou, požadavek na storno žádosti ze strany žadatele Způsob platby: na pokladně FN Brno fakturou na účet FN Brno Částka ……………………………….. připsána na účet FN Brno dne: .……………………………………. Požadovaná data medicínského/nemedicínského útvaru doručena na OOŘ ……………………………….... Požadovaná data postoupena převzal žadatel osobně dne ………………. v počtu ………………………………….. Převzal: ……………………………………………… (podpis žadatele) Žádost uzavřena dne: ……………………………. …………………………………………………….. podpis vedoucího/referenta OOŘ