Generální sponzor
MIKULÁŠ 2017 S OPTOMETRIÍ A
ORTOPTIKOU
CELOSTÁTNÍ STUDENTSKÁ KONFERENCE
OPTOMETRIE A ORTOPTIKY S PŘEDNÁŠEJÍCÍMI
DOKTORANDY
SBORNÍK PŘEDNÁŠEK
06. 12. 2017 FSS MU JOŠTOVA 10, 602 00 BRNO
Pořadatelé sborníku:
Mgr. Pavel Beneš, Ph.D., Mgr. Sylvie Petrová, Mgr. Petr Veselý, DiS., Ph.D.,
Bc. Patrik Plšek, Bc. Irena Jungová, Bc. Barbora Dvořáková,
Katedra optometrie a ortoptiky, LF MU Brno, Komenského nám. 2, 662 43 Brno.
1
P R O G R A M
Celostátní studentská konference Optometrie a Ortoptiky
Motto: „Mikuláš s optometrií a ortoptikou“
konané dne 6. 12. 2017 v 10.00 hod. posluchárna P31 FSS MU, Joštova 10, 602 00 Brno
Kontakt: optobrno@med.muni.cz
Sborník naleznete také na adrese:
www.is.muni.cz – dokumenty – LF - zprávy pracovišť - Katedra optometrie a ortoptiky
9.00 - 9.45 registrace účastníků
10.00 – 10.20 1. Zahájení - úvodní slova: Mgr. Pavel Beneš, Ph.D., děkanát, sponzor, hosté,
studenti ………
10.20 – 10.45 2. Mgr. Roman Heinz: Inovativní technologie pro personalizaci zóny vidění
na blízko u progresivních čoček
10.45 – 11.15 3. doc. MUDr. Synek Svatopluk, CSc.: Novinky v očním lékařství
11.15 – 11.30 4. Mgr. Pavel Beneš, Ph.D.: Nácvik s pomůckami pro slabozraké
11.30 – 11.45 5. Mgr. Petr Veselý, DiS., Mgr. Lucie Patočková: Změny barvocitu
u probandů s chromagenovým filtrem
11.45 – 12.00 6. představení workshopů
12.00 – 12.45 diskuze k přednáškám, přestávka, 1. WORKSHOP
12.45 – 13.00 7. Mgr. Dana Albrechtová, Mgr. Sylvie Petrová: Fyziologické
denní změny poloměrů křivosti přední plochy rohovky
13.00 – 13.15 8. Mgr. Ondřej Vlasák: Prizmatická korekce při ektopii makuly
13.15 – 13.30 9. Mgr. Lucie Patočková, Mgr. Petr Veselý, DiS., Ph.D.: Vliv
patologie makuly na barvocit
2
13.30 – 13.45 10. Mgr. Gabriela Spurná, Mgr. Veselý Petr, DiS., Ph.D.: Akomodační
anomálie
13.45 – 14.15 diskuze k přednáškám, přestávka, 2. WORKSHOP
14.15 – 14.30 12. Mgr. Markéta Žáková, Ing. Eliška Palkovičová: Keratokonus –
diagnostika a metody řešení
14.30 – 15.00 13. Mgr. Pavel Kříž, Ph.D., doc. MUDr. Šárka Skorkovská, CSc.: Jak
efektivně provádět binokulární korekci sférické a cylindrické složky
15.00 – 15.15 diskuze k přednáškám
15.15 – 15.30 14. zhodnocení studenty, sponzorem
Mgr. Pavel Beneš, Ph.D. : Závěrečné slovo
WORKSHOPY :
Burza, fokometr, binoptometr, akomodometr, cheiroskop, optotyp do blízka.
3
Obsah
Obsah......................................................................................................................................... 3
Mgr. Roman Heinz: Inovativní technologie pro personalizaci zóny vidění na blízko
u progresivních čoček............................................................................................................4 - 9
doc. MUDr. Synek Svatopluk, CSc.: Novinky v očním lékařství..................................10 - 13
Mgr. Pavel Beneš, Ph.D.: Nácvik s pomůckami pro slabozraké.....................................14 - 17
Mgr. Petr Veselý, DiS., Ph.D., Mgr. Lucie Patočková: Změny barvocitu u probandů
s chromagenovým filtrem..................................................................................................18 - 27
Mgr. Dana Albrechtová, Mgr. Sylvie Petrová: Fyziologické denní změny poloměrů křivosti
přední plochy rohovky ......................................................................................................28 - 31
Mgr. Ondřej Vlasák: Prizmatická korekce při ektopii makuly.......................................32 - 39
Mgr. Lucie Patočková, Mgr. Petr Veselý, DiS., Ph.D.: Vliv patologie makuly na barvocit
...........................................................................................................................................40 - 46
Mgr. Gabriela Spurná, Mgr. Veselý Petr, DiS., Ph.D.: Akomodační anomálie ..........47 - 49
Mgr. Markéta Žáková, Ing. Eliška Palkovičová: Keratokonus-diagnostika a metody řešení
……………………………………………………………………………………..……..50 - 57
Mgr. Pavel Kříž, Ph.D., doc. MUDr. Šárka Skorkovská, CSc.: Jak efektivně provádět
binokulární korekci sférické a cylindrické složky …………………………….….……..58 - 63
4
Inovativní technologie pro personalizaci zóny vidění na blízko
u progresivních čoček
Mgr. Roman Heinz
ESSILOR
Kdo je presbyopický nositel v roce 2017? Presbyopie nyní zasahuje převážně do dvou generací
nositelů. První generace, generace BABY BOOM, zahrnující ročníky narození 1946 až 1964 se
již blíží důchodovému věku a je nutné si uvědomit, že do této skupiny již řadíme i tzv. generaci
X. Tato generace zahrnuje ročníky narození 1965 až 1980. Typickým projevem generace X je
tzv. multitasking, pozdní rodičovství, nákup produktů online, tvoří dokonce 1/3 pracovní síly
v rámci EU a také jde o první generaci vyrůstající s počítačem.
Moderní život má samozřejmě dopad na jejich vizuální potřeby. Vývoj progresivní korekce
společnost Essilor sahá již do roku 1953, kdy byl B. Maitenazem patentován nejen design, ale i
výrobní postup první multifokální brýlové čočky. Její konstrukce byla uskutečněna v roce 1959
a nesla název Varilux 1. Od této doby Essilor vyrobil již několik generací progresivních
brýlových čoček, kde si jako nejznámější můžeme vybrat produkty Varilux Comfort,
nejprodávanější progresivní brýlovou čočku na světě, čočku Physio, umožňující vidění s lepším
kontrastem i za horších světelných podmínek díky W.A.V.E technologii či čočku Ipseo, u které
již bylo možné vhodně zvolit, dle zvyklostí nositele, tzv. fyziologickou personalizaci neboli
preferenci designu dle pohybu hlavy či oka nositele.
Při využívání progresivní brýlové korekce máme dva nepřátele vidění:
- Úzké zorné pole
- Plovoucí efekt představující houpání obrazu vlivem prismatických odchylek v zóně na
dálku a do blízka
Díky moderním technologiím patentovaným společností Essilor jsme dosáhli maximálně
možného zorného pole se zároveň minimálním plovoucím efektem. Jaké technologie se na tomto
podílí?
5
1. NANOPTIX – revoluce v technologii brýlových čoček
Základní struktura brýlových čoček je již při jejím výpočtu natolik změněna, že
prakticky odstraňuje plovoucí efekt. Můžeme si představit, že technologie
NANOPTIX rozdělí brýlovou čočku na tisíce malých částic. Každý tento dílek je
upraven jak v jeho tloušťce tak i zakřivení. Oba tyto parametry mají vliv na
vychýlení prostupujícího „paprsku“ a s tím spojenou deformaci obrazu.
Funkčnost designu progrese je rozložena na obě optické plochy. Pro každou část
je vypočítáno přední zakřivení, tedy aby došlo ke kompenzaci efektu vychýlení
způsobeného optickou mohutností. Dosaženým výsledkem je stabilizace
vychýleného světla tak, že se stoupající optickou mohutností neroste velikost
zakřivení způsobující deformaci obrazu a plovoucí efekt.
2. Synchroneyes – revoluce v designu brýlových čoček
Technologie zajišťující široké zorné pole díky zohlednění fyziologických rozdílů
mezi oběma očima.
Díky snaze o dosažení maximální šířky binokulárního zorného pole je výpočet
obou brýlových čoček synchronizován. Optimalizace brýlových čoček bere
v úvahu rozdíly mezi předpisem pravého a levého oka. Dosažením velice podobné
kvality zobrazení předmětu na sítnici OP i OL ve všech směrech pohledu,
dosahujeme i maximální šířky zorného pole bez výrazného narušení
binokulárního vidění.
6
3. Eyecode – revoluce vývoje v optimalizaci brýlových čoček
Dříve se při výpočtu brýlových čoček vycházelo z předpokladu, že každý člověk
má umístěn bod otáčení oka (ERC) ve stejné vzdálenosti. Ve skutečnosti zde
můžeme zaznamenat rozdíl v jeho umístění až 30%. Změřením tohoto bodu
(pomocí centrovacího systému Visioffice) společně s hodnotami refrakce,
parametrů brýlové obruby, centrace a vizuálních návyků, dosahujeme maximální
kvality zobrazení fyziologicky přizpůsobené brýlové čočky.
Tyto výše představené technologie objevily světlo světa již v roce 2014 ( Eyecode již v roce
2006). Nanoptix a Synchroneyes jsou typické pro produkt Varilux z řady S – series. V roce 2017
přichází společnost Essilor s novým parametrem personalizace progresivní brýlové čočky
zvaným NVB (Near Vision Behavioral = Návyky Vidění do Blízka). S tímto parametrem je také
spojena nová revoluční řada progresivních brýlových čoček Varilux X series
Varilux X series se zaměřuje na pohodlí nositele nejen v zóně vidění na dálku a blízko, ale nově
i ve střední pohledové zóně. Dříve jsme využívali část do blízka na provádění jednoho úkolu jako
je například psaní, čtení. Chceme-li ale odpovědět na výzvy, kterým čelí dnešní presbyopičtí
zákazníci, musíme brát v potaz nikoliv pouze vidění do blízka, ale nově i tzv. vzdálenost na délku
natažené paže, což je vzdálenosti odpovídající 60% až 85% hodnoty adice nositele. Díky novým
inovativním technologiím a návykům nositele zaměřeným právě na tuto vzdálenost jsme nyní
schopni dosáhnout plné personalizace produktu a tím výrazně ovlivnit kvalitu zobrazení
v závislosti na vizuálních návycích nositele.
Jelikož již neuvažujeme pouze o jednom pozorovaném předmětu, mluvíme nyní o tzv. objemu
vidění. Objem vidění vzniká součtem všech jednotlivých objemů vidění u objektů odpovídající
vzdálenosti na délku natažené paže. Tuto vzdálenost výrazně ovlivňují právě vizuální návyky,
hodnota a kvalita refrakce, adice a ergonomie vidění. Obvykle ale mluvíme o vzdálenost mezi
40-80 cm.
7
X-tend – revoluce ve výpočtu a konstrukci brýlové čočky
Díky nové patentované technologie X-tend jsme schopni dosáhnout podstatně většího, širšího a
zároveň hlubšího zorného pole. Principem této technologie je výrazně lepší kooperace
jednotlivých nanoelementů (vycházející z technologie Nanoptix), a ještě hlubšímu propočtu
binokulární spolupráce očí (technologie Synchroneyes), což nám zajišťuje ostrost bez výrazné
potřeby pohybu hlavy a očí nositele a také dosažení vizuálních požadavků, které vyžaduje
rozšířené vidění ve vzdálenosti na délku natažené paže.
NVB parametr ( Near Vision Behavioral )
Každý nositel je jedinečný ve svém postavení těla a vykazuje různé návyky hlavně při pohledu
na kratší pohledové vzdálenosti. Vidění do blízka může vést ke změně držení těla:
- hlava, krk
- lokty, ramena
Způsob, jakým klient čte a jak se u toho chová, jsou kriticky důležité pro optimální vidění při
maximálně přirozeném držení těla. Na obrázku níže můžeme vidět dva rozdílné klienty.
Klient č. 1 čte poměrně z blízké vzdálenosti (45 cm), při malém sklonu pohledu a minimálním
pohybu očí – tzv. soustředné chování
Klient č. 2 čte z větší vzdálenosti (55 cm), při velkém sklonu pohledu a výrazným pohyb očí tzv.
rozptýlené chování
8
V případě, že bychom těmto dvěma klientům aplikovali stejný design progresivních brýlových
čoček, tak minimálně jeden z nich či oba nebudou spokojeni.
Právě pro tuto nezanedbatelnou rozdílnost nositelů a jejich návyků vznikl nový parametr personalizace
NVB.
Návyky při vidění do blízka přesně definují požadavky nositele. Jedná se o rychle inovativní
měření za pomoci tabletu zahrnující:
- Držení těla při vidění do blízka:
o Úhel pohledu
o Čtecí vzdálenost
o Stranový pohled
- Vizuální chování:
o Sklon textu
o Pohyb hlava/oko
o Způsob jakým klient čte
9
Po absolvování měření klientem, získáme unikátní sedmimístný kód, zahrnující veškeré NVB
parametry a simulaci umístění zóny vidění do blízka. Aplikace nám umožňuje přesnou
vizualizaci kombinace posturální a behaviorální složky a zároveň zisk přesného chování klienta
při pohledu do blízka. Tyto parametry nám ovlivňují například:
- In-set – nastavení pro každé oko individuálně
- Délku progresu
- Preferenci OP či OL – dominantní oko
- Šířku zorného pole
- Plovoucí efekt
- Optimalizaci umístění bodu pro pohled do blízka
Při kombinaci těchto hodnot ve spojení s personalizací Eyecode dosáhneme maximálního
komfortu při pohledu do jakékoliv pohledové vzdálenosti, ale hlavně pro lepší výkon v oblasti
okolo 60-85% adice.
Souhrn Varilux X series s NVB
- Rychlá adaptace
o 82% uživatelů zaznamenalo rychlou adaptaci od prvního dne
- Snadný přechod ve vzdálenosti na délku paže
o 94% uživatelů zaznamenalo jednodušší nalezení pohledové zóny pro vidění na
střední a blízkou vzdálenost
- Snadná adaptace
o 90% uživatelů uvádí snadnou adaptaci pro všechny úhly pohledu
- Rychlé a snadné měření
o 98% měřených uvádí snadné měření NVB
Čočky Varilux X series jsou určeny pro zákazníky s vysokými nároky na vidění a touhou po
nejmodernější personalizaci, pro rychlé přeostřovaní mezi různými vzdálenostmi a nositele
pociťující vizuální omezení, zejména na střední pohledovou vzdálenost.
10
Novinky v očním lékařství
doc. MUDr. Synek Svatopluk, CSc.
Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno
V současné době by bylo třeba vyhodnotit úspěšnost použití femtosekundového laseru
v refrakční a kataraktové chirurgii. Problémem je vysoká pořizovací cena, provozní náklady a
nároky na finanční spoluúčast pacienta. Přesto v současné době ve světě je 1/3 operace katarakty
dělána pomocí laseru. Na trhu je Victus (Bausch + Lomb), LenSx (Alcon) a OptiMedica Catalyst
(Abbot Medical Optics ), který využívá interface pomocí tekutiny, což zaručuje možnost
bezkonfliktního použití OCT a Laseru. Všechny tyto přístroje bohužel postrádají možnost
dokončit extrakci čočky a implantaci IOL. V refrakční chirurgii WaveTec VeriEye nabízí
intraoperativní ORA systém pro wavefront analýzu.
Nitrooční čočky v současné době korigují aberace, refrakční vadu a astigmatismus. Akomodující
a presbyopické nitrooční čočky jsou stále ve vývoji.
Elenza je elektronicky akomodující IOL. Využívá technologii LCD a dobíjející mikro
akumulátory s předpokládanou životností 5 let. Co bude po této době je stále předmětem diskusí.
U rohovky se stále jako nejlepší pro korekci presbyopie jeví rohovkové inlay. Re Vision Optics
nabízí intracorneální hydrogelovou čočku pro implantaci do stromatu. AcuFokus Kam-ra
používá stenopeickou štěrbinu pro korekci presbyopie.
Velkým pokrokem je využití cross-linkingu pro zpevnění rohovky při použití riboflavinu,
excitaci 370nm UV-A světlem při využití akcelerované techniky, která zkrátila ošetření z 1
hodiny na 10 minut.
Jaké pokroky můžeme očekávat v diagnostice a léčení očních infekcí? Z klinického obrazu nelze
odlišit bakteriální a virovou nákazu. Více jak 90 % infekcí je léčeno antibiotiky, přitom pouze
polovina je bakteriálního původu. AdenoPlus nabízí rychlý diagnostický detektor pro potvrzení
virové infekce.
V léčbě glaukomu se stále hledají neuroprotektivní léky. Apoptóza je programovaná buněčná
smrt. Bylo nalezeno, že Oxid dusíku působí jako důležití komunikátor mezi buňkami. Je tvořen
z L-argininu nitrooxid syntetázou. Účastní se vazidilatace, kontrakce trámčiny, neurotransmise,
11
zánětu a apoptóze. V klinické studiu jsou léky, které jsou injikované do oka, například cytidin-
5.difosfocholin, které zvyšují odtokovou snadnost. Dalším způsobem je elektrostimulace nebo
elektroforéza pomocí kontaktních čoček, usnadňující průnik léků do oka. Je třeba zmínit i
Memantine, glutamát receptor antagonist, který se používá jako neuroprotektívní lék u
Alzheimerovy choroby. Využití kmenových buněk v současné době je zatím nereálné. Léky
například brimonidine působící na alfa adrenoreceptory se ze začátku jevil jak neuroprotektivní
lék, ale současná data to nepotvrzují. V této indikaci se sleduje Caspase inhibitor.
Je známo, že zrakový nerv neregeneruje. Z gangliových buněk je uvolňovaný inhibitor, který
blokuje růst neuronů. V této souvislosti je studován oligodendrocytový protein Nogo, který se
používá při poranění míchy a je možné, že bude účinkovat i u jiných neurodegenerativních
onemocnění.
Budoucnost měření nitroočního tlaku je v možnosti kontinuální sledování.
Implandata zkonstruovala mikrosensor, který se implantuje do oka, externí přístroj pak
kontinuálně měří a ukládá data.
Sensimed Triggerfish Sensor je v měkké kontaktní čočce, který měří změny mechaniku
korneosklerálního spojení. Získaná data korelují s fluktuací nitroočního tlaku.
V chirurgii glaukomu se objevují implantáty, které usnadňují odtok nitrooční tekutiny. Glakos
IStent vytváří komunikaci skrze trámčinu, je možné jej použít například i při operaci katarakty.
Ivantis Hydrus Microstent se zavádí d Schlemmova kanálu, je šetrnější než většina ostatních
zákroků. Rheon Medical využívá EPFL implantát , který sestává ze silikonové trubičky a
excentrického magnetického disku, jehož pootočením je možné regulovat odtok nitrooční
tekutiny. AqueSys XEN Gel Stent je velikosti 1/3 lidského vlasu vyrobený z kolagenu a
umožňuje odtok z přední komory do subkonjuktiválního prostoru.
V léčbě sítnice především u vlhké formy makulární degenerace se využívají léky blokující VGF(vessell
like growth faktor). První generace léků Macugen byla překonána novou řadouLucentis.
Omezující faktorem je cena preparátů. Off Label léčba Avastinem začíná být
nahrazována Avastin biosimilars, která zpřístupní léčbu většímu počtu nemocných. Nové léky
zahrnují aflibercept -Eylea, která umožňuje méně častou aplikaci- 3 x po měsíci, pak po 2.
Indikací je i žilní okluse v. centralis retinae. Dalším lékem je Jetrea (ocriplasmin), je to
proteolytický enzym, způsobující uvolnění sklivcových vláken z Makuly i vitreomakulární
adheze. AMD je charakterizována též u suché formy depozity mezi RPE a Bruchovou
12
membránou. Jsou to amyloid, vitronectine, apolipoprotein a jiné. V klinickém testování jsou
protilátky antiamyloid -beta.
Jinou cestou je využití mikroRNA, které regulují expresi genů a tím je možné regulovat
choriodální neovaskularizace a odumírání RPE.
V léčbě diabetické retinopatie zůstává zlatým standardem laser a vitrektomie. Bohužel tyto
terapie jsou použitelné u pokročilých stádií. Studují se možnosti využití antioxidantů, tlumící
cévní proliferaci. V USA v této indikaci je schválený Lucentis, používají se i intravitreální
implantáty kortikosteroidů -Ocusert.
U retinopatie nedonošených se ukazuje, že špatný vývoj dítěte ovlivňuje snížená produkce
insulin-like growth faktor (IGF-I), který dokáže zabránit orgánovým komplikacím, včetně
sítnice.
Oraya Therapeutics využívá nízkovoltážní rentgenové paprsky pro utlumení neovaskularizací u
AMD. Ukazuje se synergický účinek ve spojení s antiVGF léčbou.
Dalším problémem jsou léky postupně uvolňující systémy, které souvisejí s compliance
pacientů. V oku existuje rohovková bariéra, hematookulární bariéra. V současné době
intravitreální implantáty (Vitrasert), Retisert nebo Iluvien umožňují uvolňování léků od 6 měsíců
do 3let. Avšak co schází jsou léky na přední segment oka. Zkoušejí se mucoadheziva, polymery
a nanočástice, které by usnadnily průnik skrze rohovku.
Amorphex Therapeutics vyvinul Topical Ophthalmic Drug Delivery Device, který může být
nasycen prostaglandiny, timololem, predniconem, brimonidinem nebo ibubrufenem. Vloží se
pouze drobný kousek plastiku pod horní víčko.
QLT použil metodu zátek do slzných bodů, které jsou nasyceny léky a postupně uvolňovány do
spojivkového vaku. V případě potřeby je lze vyjmout.
EyeGate II Delivery Systém využívá iontoforézum pro léčbu kortikosteroidy
Neurotech využívá implantát, který je tvořený pozdrem, uvnitř kterého jsou RPE, které jsou
schopny produkovat cytokininy, monoklonální protilátky a jiné. Pouzdro je tvořeno
semipermeabilní polysulfonovou membránou, uvnitř kterého jsou sklady polyethylenteraftátu
uchovávající léčebné buňky.
13
V diagnostice a léčbě suchého oka nabízí Tearlab přístroj na měření osmolarity, zvýšená
osmolarita je příznakem onemocnění. Z dalších se využívá diagnostika Lactoferinu. Novinkou je
od SARcode Bioscience 5% roztok Lifitegrastu. Je to lék, blokující T-buňky zánětu.
14
Nácvik s pomůckami pro slabozraké
Mgr. Pavel Beneš, Ph.D.
Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno
U klientů, kterým nestačí pro korekci své oční vady běžné optické korekční pomůcky, jakými
jsou brýle a kontaktní čočky, je mnohdy potřeba nabídnout některou ze speciálních pomůcek.
Nejde jen o samotný výběr pomůcky, ale především je na nás odbornících, naučit je správnému
zacházení a používání takových pomůcek.
Rehabilitace zrakových funkcí čerpá zejména z tradičních oblastí oftalmologie, optometrie,
ergoterapie a sociologie. Neméně důležitá je však psychologie. Určitou roli hraje fakt, že pro
zrakově znevýhodněné jedince jsou stále více dostupné moderní technologie a služby, které
mohou ve svém běžném životě denně využívat.
Každý takový rehabilitační proces začíná vstupním rozhovorem s klientem, kdy je možné vytýčit
priority pro klienta podle jeho potřeb, požadavků a možností. Posuzují se nejen zrakové funkce,
ale také všechny jeho kognitivní schopnosti. Lze tak následně měřit, hodnotit a dokumentovat
změny, které nastaly vlivem postižení zraku. Respektive podle zdravotnické dokumentace
srovnávat současnou situaci zraku se stavem, který nastal před těmito změnami. K běžným
oftalmologickým vyšetření kvality zrakových funkcí patří posouzení zrakové ostrosti, kontrastní
citlivosti, binokulární spolupráce, okohybných funkcí, zjištění přítomnosti refrakčních vad,
perimetrie, vyšetření zrakové dráhy a korového centra, včetně světelné percepce.
Posouzení funkčního vidění a rehabilitační proces u slabozrakých jedinců je nezbytným pro
správné posouzení rutinních úkolů, které osoba se zrakovým postižením denně provádí. Nejvyšší
nároky bývají kladeny především pro dívání na blízko.
Zpravidla v odborných centrech a organizacích (např. Tyfloservis) je pak stanoven konkrétní
rehabilitační plán pro daného klienta. Podle jeho nároků mu jsou nabídnuty různé optické
pomůcky, případně jejich kombinace.
Pokud se jedná o jednodušší pomůcky, jako jsou jednoduché lupy, je důležité několik věcí a
situací. Především pomůcky musí být funkční a čisté, tedy bez mechanických poškození,
škrábanců apod. Pokud klient používá pomůcku poprvé, jsou mu vysvětleny všechny principy a
zásady s manipulací a úspěšným používáním této pomůcky. Dále je seznámen s tím, jak samotná
pomůcka zobrazuje a jak vytváří pozorovaný předmět na sítnici oka. Také jsou mu prezentovány
15
situace, kdy je pomůcka špatně používána a vytváří zkreslený a nedokonalý obraz. Toto by jeho
rehabilitační proces narušovalo a demotivovalo by ho. Pro možné zvýšení zrakových funkcí je
vhodné, aby klient měl, pokud je to možné, také odpovídající a správnou korekční pomůcku –
brýle. Během zácviku je možné využívat i okluzní terapii a posílit tak i okohybné schopnosti. Při
práci na blízko je nezbytné správné a adekvátní osvětlení. Klient nesmí být oslněn, protože by
docházelo k nežádoucím efektů při zobrazení, rušivým jevům a zvýšené únavě. Vše je závislé na
velikosti zvětšení obrazu, které daná optická pomůcka umožňuje. Součástí rehabilitačního
procesu též bývá zrakový trénink, kterým lze mnohdy snížené zrakové funkce podpořit.
Při každém nácviku s optickou pomůckou (obr. 1) je vyžadována trpělivost, laskavost a ochota
vše klientovi (mnohdy i vícekrát) vysvětlit. Během sezení je třeba se klientovi po celou věnovat,
mít na něj dostatek času a podporovat ho.
Obr. 1 Nácvik s optickou pomůckou - polokoulí (zdroj: http://li129-
107.members.linode.com/for-professionals/practice-management/, cit. 22.8.2017)
Podle typu a stupně očního postižení je také možné jedincům se sníženými zrakovými funkcemi
nabídnout elektronické zvětšovací pomůcky. Dnes jsou moderní zejména různé formy mobilních
telefonů, tabletů, smartphonů a dalších digitálních zařízení. Tyto již nabízí širší uplatnění a
umožní především vyšší rozsahy zvětšení obrazu. Je až s podivem, jaké množství klientů
(zejména starších) má kladný vztah k moderním zařízením a rádi se učí s těmito pomůckami
pracovat. Mezi hlavní výhody patří pozvolná změna zvětšení (zoom), možnost nastavení
požadovaného jasu a kontrastu, případně inverzní zobrazení. Je tak s nimi možné číst
v případech, kdy běžná lupa již nestačí. Ale i tyto technologie mají své limity. Pro výsledné
16
zobrazení se využívají matematické algoritmy, které však mají některé z nabízených parametrů
upraveny – jedná se například o prostorovou frekvenci, rozsah jasu nebo kvalitu okrajů. Vše je
tak otázkou hardwarových nastavení a kombinace s vhodnou obrazovkou.
K další vynikající technologii patří displej, umístěný přímo na hlavě klienta, což usnadňuje tzv.
hands-free používání. Klientovi se nabízí buď virtuální vidění, které klientovi simuluje a
nahrazuje jeho přirozené vidění. Zařízení prezentované jako „chytré brýle“ (obr. 2), obsahuje
miniaturní displej umístěný přímo před očima, kde jsou optické členy, dvě malé kamery,
gyroskop, kompas, GPS, obrazovka může navíc zobrazovat v požadovaném zvětšení.
Čím technicky složitější zařízení, tím je potřeba určitá manuální schopnost i inteligence pro
porozumění zacházení s danou pomůckou.
Obr. 2 Chytré brýle (zdroj: http://www.goodnet.org/articles/4-innovative-technologies-to-helpblind-people-see-again,
cit. 30.8.2017)
Obdobná zařízení zprostředkovávají zrakovou informaci transformací zvuku a hmatu, čím
umožní klientům se zrakovým postižením „vidět“ své okolí.
Každá pomůcka určená pro jednice se sníženými zrakovými funkcemi má své výhody a
nevýhody. Nelze je tedy doporučovat plošně a každému klientovi. Je vždy na odbornících, aby
17
správně vyhodnotily potřeby a možnosti svých klientů a podle toho doporučily adekvátní
pomůcku pro zlepšení zrakových funkcí.
18
Změny barvocitu u probandů s chromagenovým filtrem
Mgr. Petr Veselý, DiS., Ph.D., Mgr. Lucie Patočková
Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno
Abstrakt:
Cílem naší studie bylo prokázat vliv barveného chromagenového filtru na kvalitu barveného
vidění. Dále jsme chtěli porovnat kvalitu barveného vidění zdravých jedinců s jedinci
s onemocněním makuly.
V naší studii jsme vyšetřili celkem 39 probandů. V první skupině jsme měli 13 probandů
s průměrným věkem 23 let bez významné oční patologie. V druhé skupině bylo 13 pacientů
s průměrným věkem 68 let s chorobou makuly. Ve třetí, stejně početné skupině se nacházeli
probandi s průměrným věkem 64 let, kteří neměli diagnostikované významné oční onemocnění.
Pro vyšetření jsme použili tyto seřazovací testy barvocitu: Farnsworth-Munsell test a Lanthony
test. Vyhodnocení jsme prováděli dle metodiky autorů Vingryse a King-Smitha.
Zjistili jsme, že průměrná hodnota celkového chybového skóre (TES) u zdravých pacientů
s barevným chromagenovým filtrem se neliší od hodnoty TES u pacientů s chorobou makuly (p
= 0,86). Dále jsme zjistili, že chromagenový filtr statisticky významně mění barvocit ve skupině
mladých probandů (p = 0,01). Klinicky se ale nejedná o vážnou poruchu barvocitu (TES = 107,46
a CI 1,42). Další výsledek studie ukázal, že není statisticky významný rozdíl v barvocitu mladých
probandů bez významné oční patologie (průměrný věk 23 let) a starších probandů bez oční
patologie (průměrný věk 64 let), kdy p = 0,58.
Závěrem můžeme konstatovat, že zelený barvený chromagenový filtr nebude mít negativní vliv
na barvocit dyslektických pacientů, kteří budou tuto pomůcku každodenně používat. Dále jsme
demonstrovali, že zhoršení barvocitu u pacientů s makulopatiemi není významné pro praktické
rozlišení barev, ale jedná se o klinicky významnou změnu barvocitu (diagnostika primárního
onemocnění). V neposlední řadě jsme prokázali, že není statisticky významný rozdíl v barvocitu
mladých a straších probandů bez oční patologie (23 let versus 64 let).
19
Úvod
Z literatury víme, že barvocit pacienta může být negativně ovlivněn nejen vrozenou poruchou
barvocitu, ale i získanou poruchou barvocitu (Kuchynka 2007). Vrozená porucha barvocitu podle
své závažnosti sice přináší pacientovi jistá omezení (pracovní omezení nebo omezení řidičského
oprávnění dle vyhlášky 72/2011Sb.), klinicky významnější je ale získaná porucha barvocitu. Ta
může být způsobena chronickým onemocněním (např. glaukom, diabetická retinopatie,
roztroušená skleróza ad.), úrazem (krvácení do oka, odchlípení sítnice ad.), léky (antibiotika,
barbituráty, anti-tuberkulotika ad.), působením chemických látek (oxid uhelnatý, olovo ad.) nebo
stárnutím (degenerativní změny sítnice, opacity ad.) (Králíček 2002).
Získané poruchy barvocitu ve většině případů ukazují na závažné systémové nebo oční změny,
které vznikají například v důsledku výše uvedených onemocnění. V těchto případech je třeba
včasné diagnózy a zahájení správné terapie (Rozsíval 2006).
U vrozených poruch barvocitu je možné použít komerčně dostupné systémy pro korekci poruch
barvocitu (například Chromagen, X-Chrom ad.). Tyto systémy jsou založené na absorpci určité
části světelného spektra. Vrozené poruchy barvocitu není možné zcela odstranit, ale je možné
vhodnou úpravou světla přicházejícího do oka (filtrováním) změnit celkový barevný vjem (Albon
2008).
Některý typy systémů pro korekci poruch barvocitu (Chromagen, Irlen systém) se také osvědčily
jako vhodné pomůcky pro pacienty se specifickými poruchami učení (např. dyslexie). Podle tak
zvané magnocelulární teorie, chromagenové čočky umožňují pacientům lépe koordinovat oční
pohyby při čtení a tím umožňují rychlejší a kvalitnější čtení (Harris 2015, Wilkins 2010).
Cílem této práce je zjistit, jak intenzivně bude ovlivňovat chromagenová brýlová čočka
neporušený barvocit. Tato situace nastává, když tyto speciální čočky jsou použity pro zlepšení
čtenářských dovedností u pacientů se specifickou poruchou učení.
Metodika:
K dispozici jsme měli 13 probandů s průměrným věkem 23 let (SD 0,88) bez významné oční i
celkové patologie. Po kontrole subjektivní refrakce jsme těmto probandům předložili digitální
verzi Farnsworth-Munsellova testu (FM-100 test). Probandi provedli aktivně tento test nejprve
naturálně s adekvátní brýlovou korekcí (nebo bez korekce při visu 1,0) bez chromagenového
filtru a následně s binokulárním použitím zeleného chromagenového filtru. Níže uvádíme
spektrální charakteristiku daného zeleného chromagenového filtru.
20
Obrázek 1: Spektrální charakteristika zeleného chromagenového filtru.
Díky souběžně běžící studii (Patočková 2017) jsme měli možnost výsledky tohoto vyšetření
konfrontovat s pacienty s makulopatiemi (VPMD, DME, CME celkem 13 pacientů s průměrným
věkem 68 let) a staršími pacienty bez významných očních patologií (také 13 pacientů)
s průměrným věkem 64 let. Tito probandi podstoupili měření barvocitu s adekvátní brýlovou
korekcí na Lanthonyho seřazovacím testu. Výsledná data byla přepočítána pro konfrontaci s FM-
100 testem.
Obrázek 2: Rozložení probandů v základním souboru. Celkem 39 probandů.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
270 370 470 570 670 770 870 970
Propustnost[%]
Vlnová délka [nm]
Spektrální propustnost zeleného filtru
Řady1;
probandi 23 let;
13; 34%
Řady1; pacienti
s
makulopatiemi;
13; 33%
Řady1;
probandi 64 let;
13; 33%
Rozložení základního souboru
probandi 23 let pacienti s makulopatiemi probandi 64 let
21
Výsledky byly převedeny do tabulky MS Excel a následně statisticky vyhodnoceny za pomoci
statistického programu Statistika verze 12 firmy STATSOFT a MedCalc.
Výsledky
U všech probandů jsme použili seřazovací test pro vyšetření barvocitu (FM-100 test nebo
Lanthonyho test) a analýzu barvocitu dle Vingryse a King-Smitha (1988). U každého probanda
jsme tedy získali hodnotu celkového chybového skóre (TES), úhlu anomálie (UA), indexu
výběru (SI) a indexu záměny (CI). Celkové chybové skóre a hodnota CI ukazují na závažnost
porušení barvocitu (dichromázie versus anomální trichromázie). Hodnoty TES nad 100 bodů a
CI nad 2 se dají považovat za signifikantní pro poruchu barvocitu. Úhel anomálie ukazuje na typ
poruchy barvocitu. Hodnoty přibližně od +10 do +50 ukazují na poruchu barvocitu v červené
oblasti (protanomálie, protanopie), hodnoty přibližně od -10 do -50 ukazují na poruchu v zelené
oblasti (deuteranomálie, deuteranopie) a hodnoty přibližně od -60 do -85 ukazují na poruchu
v modré oblasti (tritanomálie, tritanopie).
Na základě kontroly normality dat (Lilliefors test) jsme zjistili normalitu dat jen u celkového
chybového skóre. Pro porovnání těchto veličin jsme tedy použili parametrický T-test a u
ostatních veličin Wilcoxonův test. Hladina statistické významnosti byla zvolena p = 0,05. Níže
uvádíme vybrané výsledky, které považujeme za nejpodstatnější.
22
Obrázek 3: Krabicový graf pro průměrné celkové chybové skóre bez zeleného filtru (TES) a
s filtrem (GTES).
Tabulka 1: Výsledek T-testu pro porovnání TES a GTES
Výše uvedené výsledky ukazují na statisticky významný rozdíl (p = 0,018) v parametru celkové
chybové skóre barvocitu bez použití zeleného chromagenového filtru a se zeleným
chromagenovým filtrem. To dokazuje, že použití zeleného barveného filtru způsobí významnou
změnu barvocitu. Původní průměrná hodnota TES = 82,15 se zvýšila na GTES = 107,46.
V důsledku se ale jedná o hodnotu, která je velice nízká. Průměrný C-index se zeleným filtrem
vzrostl pouze z 1,40 na 1,42 . Proto se domníváme, že tato změna nebude mít negativní vliv na
barvocit u pacientů, které používají chromagenové filtry pro zlepšení čtenářských dovedností.
23
Obrázek 4: Krabicový graf pro průměrné celkové chybové skóre bez zeleného filtru (TES) a u
starších pacientů (STES).
Tabulka 2: Výsledek T-testu pro porovnání TES a STES.
Výše uvedené výsledky nepotvrzují, že dle T-testu (p = 0,585) je statisticky významný rozdíl
mezi barvocitem u mladých pacientů (průměrný věk 23 let) a starších pacientů (průměrný věk 64
let) bez patologií. Průměrná hodnota TES = 82,15 se tedy ze statistického hlediska neliší od
hodnoty STES = 79,52. Můžeme tedy říci, že starší pacienti bez očních patologií měli podobně
kvalitní barvocit jako pacienti mladí.
Obrázek 5: Krabicový graf pro průměrné celkové chybové skóre se zeleným filtrem (GTES) a u
pacientů s makulopatiemi (MTES).
24
Tabulka 3: Výsledek T-testu pro porovnání GTES a MTES.
Výše uvedené výsledky ukazují, že mezi průměrnou hodnotou u probandů se zeleným filtrem
(GTES = 107,46) a průměrnou hodnotou barvocitu u pacientů s makulopatiemi (MTES = 105,27)
nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p = 0,864). Tento výsledek ukazuje k jak výraznému
zhoršení barvocitu může dojít u pacientů s makulopatiemi. Zhoršení barvocitu u pacientů
s makulopatiemi tedy můžeme přirovnat k účinku zeleného chromagenového filtru. Získaná
porucha barvocitu u pacientů tedy nemusí být prakticky významná (pacient si neplete základní
barvy), ale je významná klinicky.
Diskuse
Algis et al. (1988) ve své práci publikovali průměrné hodnoty celkového chybového skóre (TES
= 62) a indexu záměny (CI = 1,0) u skupiny 45 probandů bez poruchy barvocitu. V našem
souboru jsme naměřili u 13 pacientů bez poruchy barvocitu průměrnou hodnotu TES = 82,16 a
hodnotu CI = 1,40.
Zajímalo nás, jak bude barvocit probandů ovlivněn zelenou chromogenovou čočkou při
binokulárním použití. K tomuto nastavení dochází u pacientů, kteří používají chromagenové
čočky ke zlepšení čtenářských dovedností při specifických poruchách učení. Ve studii autorky
Odvárkové (2017) byl nejčastěji voleným filtrem pro korekci dyslexie právě zelený filtr
s podobnou spektrální propustností.
Účinek barvených filtrů na zlepšení rychlosti a přesnosti čtení u pacientů se specifickými
poruchami učení byl již prokázán v mnoha studiích. Například Wilkins a Evans (2010) uvádí
zlepšení 5 % u 1/3 jedinců ve zkoumaném souboru. Evans et al. (2014) zaznamenal dokonce
zlepšení čtenářských dovedností u 80 % probandů.
Barevné filtry nepůsobí pouze na zlepšení dyslektických potíží, ale působí i na zlepšení
zrakového stresu, jak dokazuje například studie Kruka et al. (2008). Poslední výzkum (Singleton
et al. 2005, Uccula et al. 2014) ukazuje na to, že dyslexie a zrakový stres jsou na sobě nezávislé
problémy.
25
V naší studii jsme ověřili, že po použití zeleného chromagenového filtru sice dochází k
významnému zhoršení barvocitu (TES na GTES), ale hodnota průměrného GTES a CI by
nepřesáhla hranici, která by omezovala běžné vnímání barev. Chromagenové brýle tak mohou
být používány po celý den (například i řidiči automobilů) a nejen na čtení.
Při srovnání s daty z další studie (Patočková 2017) můžeme konstatovat, že průměrná hodnota
TES (GTES) u mladých pacientů s průměrným věkem 23 let a po použití zeleného
chromagenového filtru nabyla hodnot, které se statisticky významně neliší od průměrných
hodnot TES (MTES) pacientů s chorobami makuly. Z toho vyplývá, že toto drobné zhoršení
barvocitu nebude mít vliv na běžné vnímání barev, ale z klinického hlediska je významné.
V raných stádiích onemocnění makuly umožňuje potvrdit změny probíhající na úrovni
světločivných elementů a dalších neuronů sítnice. Proto je důležité u těchto pacientů používat
testy barvocitu a kontrolovat případné změny v jeho vnímání.
Další studie (například Kinnear PR, Sahraie A 2002, Schneck ME et. al 2014) uvádí zhoršení
barvocitu s věkem u skupiny pacientů. V naší studii jsme toto zhoršení neprokázali (TES versus
STES, p = 0,585).
Závěr
V naší studii jsme měli k dispozici celkem 39 probandů. U všech jsme vyšetřovali barvocit
pomocí seřazovacích testů (FM-100 a Lanthonyho test). Zjistili jsme, že průměrná hodnota
celkového chybového skóre u mladých pacientů (průměrný věk 23 let) s chromagenovým
zeleným filtrem se neliší od chybového skóre pacientů s chorobami makuly (VPMD, DME,
CME). Dále jsme zjistili, že průměrné celkové chybové skóre mladých pacientů se neliší od
průměrného chybového skóre starších pacientů (průměrný věk 23 let versus 64 let, TES versus
STES). V neposlední řadě jsme prokázali, že při použití zeleného chromagenového filtru u
skupiny mladých probandů s průměrným věkem 23 let došlo ke statisticky významnému zhoršení
průměrného chybového skóre TES. Výsledná hodnota průměrného GTES dosáhla hodnoty 107,
46 a index záměny CI vzrostl na hodnotu 1,42, což z praktického hlediska nepředstavuje
významné zhoršení barvocitu. Z klinického hlediska se ale jedná o signifikantní změnu
barvocitu.
Práce vznikla v rámci projektu specifického výzkumu rektora MUNI/A/0904/2016.
26
Literatura
1. Albon, E. et. al.: The effectiveness and costeffectiveness of coloured filters for reading
disability: A systematic review. Studley: University of Birmingham - Dept. of Public
Health & Epidemiology, 2008. ISBN 0704426951.
2. Algis, J., Vingrys, P., King –Smith E.: A Quantitative Scoring Technique For Panel Tests
of Color Vision, Investigative Ophthalmology and Visual Science, Vol. 29, No. 1, January
1988.
3. Evans, B. et al.: Coloured filters may reduce symptoms of dyslexia in those with visual
stress. c2014 [online]. Cited [27.1.2017]. Dostupná na:
http://arro.anglia.ac.uk/346038/1/bmj.g5882.full-2.pdf.
4. Harris, DJD., Latto R.: The Effect of a New System of Haploscopic Coloured Filters on
Rate of Reading and Visual Fatigue in Dyslexics. c2015 [online]. ChromaGen Vision, [cit.
2017-03-14]. Dostupné z:
http://www.ireadbetternow.com/files/pictures/Liverpool_Study.pdf.
5. Kinnear, PR, Sahraie A. New Farnsworth-Munsell 100 hue test norms of normal observers
for each year of age 5-22 and for age decades 30-70. Br J Ophthalmol. 2002;86:1408–11.
6. Králíček, P.: Úvod do speciální neurofyziologie.
2. vydání. Praha: Karolinum, 2002. 230 s. ISBN 8024603500.
7. Kruk, R. et al.: Visual processing characteristics of children with Meares-Irlen syndrome.
c2008 [online]. Citováno [22.3.2017]. Dostupné na:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18201334.
8. Kuchynka, P. et al.: Oční lékařství. Praha: Grada Publishing a.s., 2007. ISBN 802471163X.
Počet stran: 768.
9. Odvárková, Z. Využití barevných folií pro kompenzaci specifických poruch učení.
Magisterská práce. Masarykova univerzita Brno. 2017. Vedoucí práce Mgr. Petr Veselý,
DiS., Ph.D.
10. Patočková, L.: Porucha barvocitu u pacientů s onemocněním žluté skvrny. In Trendy v oční
optice 2017. Praha: S-Press Publishing, 2017. s. 28-29, 40 s. ISBN 978-80-87862-11-7.
11. Rozsíval, P. a kol.: Oční lékařství. Praha: Galén, 2006. 363 s. ISBN 80-7262404-0.
12. Schneck, ME et al.: Comparison of Panel D-15 Test in a Large Older Population. Optom
Vis Sci. 2014 Mar. 91(3): 284-290.
13. Singleton, C. et al.: Visual stress in adults with and without dyslexia. c2005 [online].
Citováno [3.3.2017]. Dostupné na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-
9817.2005.00275.x/abstract.
27
14. Uccula, A. et al.: Colors, colored overlays, and reading skills. Frontiers in Psychology no.
7/2014, vol. 5.
15. Vingrys, AJ, King-Smith, PE: A quantitative scoring technique for panel tests of color
vision. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1988 Jan;29(1):50-63.
16. Wilkins, AJ; Evans B.: Visual stress, its treatment with spectral filters, and its relationship
to visually induced motion sickness. Applied Ergonomics. c2010 [online]. Vol. 509-515
[cit. 2016-07-25]. ISSN 00036870. pp. 41 – 45. Dostupné z:
http://www.essex.ac.uk/psychology/overlays/2009-184.pdf.
28
Fyziologické denní změny poloměrů křivosti přední plochy rohovky
Mgr. Dana Albrechtová, Mgr. Sylvie Petrová
Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno
Anotace:
Tato studie je částí z celkového výzkumu zaměřeného na zjištění vlivu kontaktních čoček na
zakřivení přední plochy rohovky. Abychom byli schopni určit toto možné ovlivnění je nutné znát
změny zakřivení přední plochy rohovky v průběhu denní doby za standardních podmínek.
V rámci výzkumu bylo změřeno dohromady 21 osob s věkovým průměrem 21,5 let. Měření bylo
prováděno na dvou přístrojích – rohovkovém topografu a autokeratorefraktometru a to 4x
v průběhu celého dne v časech 9:30, 12:00, 14:30 a 17:00.
Výsledky neukázaly statisticky významnou odchylku v naměřených hodnotách. Lze tak říci, že
zakřivení přední plochy rohovky se v průběhu dne, za běžných podmínek, nemění.
Úvod:
Zakřivení přední plochy rohovky je z optometristického hlediska velmi důležitým parametrem,
a to především při aplikaci kontaktních čoček. Pokud by se v průběhu dne tento parametr
významně měnil, dalo by se předpokládat, že v průběhu dne budou různě snášeny kontaktní
čočky na oku a také by se v závislosti na této odchylce mohla mírně měnit celková refrakce.
Výsledné zakřivení přední plochy rohovky ovlivňuje i slzný film a jeho kvalita, stejně tak jako
naše životospráva.
Průměrná hodnota zakřivení přední plochy rohovky je +7,7 mm. Rohovky, které mají zakřivení
menší než +7,4 mm jsou označovány jako strmější, naopak rohovky se zakřivením větším než
+8,2 mm, jsou označovány jako plošší.
Zakřivení přední plochy rohovky je možné měřit na různých přístrojích, založených na několika
principech, nicméně naměřená výsledná hodnota by měla být vždy stejná.
Soubor a metodika:
Výzkumu se celkem zúčastnilo 19 žen a 2 muži s celkovým věkovým průměrem 21,5 let. Měření
probíhalo v průběhu podzimu 2016, bylo prováděno na dvou přístrojích –
autokeratorefraktometru a rohovkovém topografu.
29
Autokeratorefraktometr – tento přístroj využívá infračerveného záření o hodnotě 880 nm, tím
se vyloučí oslnění vyšetřovaného. Paprsky odraženého a původního záření jsou od sebe odděleny
díky polarizaci. Přístroj měří hodnotu nejploššího a nejstrmějšího meridiánu.
Rohovkový topograf – tento přístroj je založený na principu analýzy odrazu Placidových disků
od rohovky. Údaje nejsou zaznamenány pouze v nejplošším a nejstrmějším meridiánu, ale i po
celé ploše měřené oblasti.
Měření probíhalo v průběhu dne ve 4 časech v 9:30, 12:00, 14:30 a 17:00 za běžného denního
režimu. Měření následně bylo statisticky zpracováno.
Výsledky:
Naměřené hodnoty byly získávány, jak již bylo zmíněno, na dvou přístrojích a to 4x v průběhu
dne. Hladina spolehlivosti byla stanovena na P = 95%, počet měření N = 62 hodnot, studentův
koeficient při této hodnotě a počtu hodnot byl stanoven na tPN = 3,46. Z měření byla vypočítána
průměrná hodnota a následně krajní chyba aritmetického průměru.
Výsledky měření pomocí rohovkového topografu jsou shrnuty v tabulce č. 1. Ukazují, že se
zakřivení rohovky v průběhu denní doby statisticky významně nemění. Rozdílné hodnoty jsou
až na druhém desetinném místě a ve velmi malém rozptylu.
Rohovkový topograf [mm]
Čas 9:30 12:00 14:30 17:00
Průměr 7,740 7,732 7,733 7,723
Krajní chyba aritm. Průměru 0,077 0,077 0,081 0,075
Průměrné hodnoty 7,74±0,08 7,73±0,08 7,73±0,08 7,72±0,07
Tabulka 1: Hodnoty zakřivení přední plochy rohovky naměřené rohovkovým topografem
Výsledky měření pomocí autokeratorefraktometru jsou shrnuty v tabulce č. 2. Ani z těchto
hodnot není vidět žádná statisticky významná odchylka, lze tedy říci, že se zakřivení přední
plochy rohovky v průběhu dne nemění.
30
Autokeratorefraktometr [mm]
Čas 9:30 12:00 14:30 17:00
Průměr 7,728 7,724 7,726 7,73
Krajní chyba aritm. Průměru 0,078 0,078 0,078 0,079
Průměrné hodnoty 7,73±0,08 7,72±0,08 7,73±0,08 7,73±0,08
Tabulka 2: Hodnoty zakřivení přední plochy rohovky naměřené autokeratorefraktometrem
V následujícím grafu jsou rovnány výsledky naměřené rohovkovým topografem a
autokeratorefraktometrem.
Graf 1 Srovnání hodnot naměřených rohovkovým topografem a autokeratorefraktometrem.
Závěr:
Cílem této práce bylo zjistit, zda existují statisticky významné odchylky v zakřivení přední
plochy rohovky v průběhu dne. Měření bylo prováděno na dvou přístrojích, ani jeden neukázal
na statisticky významnou odchylku. Lze tedy říci, že zakřivení přední plochy rohovky je
v průběhu dne stabilní a neměnné.
Zdroje:
ALBRECHTOVÁ, DANA. Srovnání zobrazovacích metod předního očního segmentu. Brno:
Bakalářská práce, 2014. str. 57.
7,71
7,72
7,73
7,74
9:30 12:00 14:30 17:00
PrůměrnéhodnotyzakřiveníPPR[mm]
Čas měření
Srovnání měření zakřivení PPR autokeratometrem a
rohovkovým topografem
Rohovkový topograf
Autokeratorefraktometr
31
BENEŠ, PAVEL. Keratometrie – princip, měření, rozvržení a excentricita keratometrických
hodnot v populaci. Brno: Disertační práce, 2012. str. 88.
PETROVÁ, SYLVIE. Základy aplikace kontaktních čoček. Brno: Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2008. ISBN 978-80-7013-470-2.
PETROVÁ, SYLVIE; MAŠKOVÁ, ZDEŇKA; JUREČKA, TOMÁŠ. Základy aplikace
kontaktních čoček. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů
v Brně, 2008. str. 219. ISBN 978-80-7013-470-2.
RUTERLE, MILOŠ. Přístrojová optika. 1 vyd. Brno: Institut pro další vzdělání pracovníků ve
zdravotnictví, 2000. ISBN 8070133015
32
Prizmatická korekce při ektopii makuly
Mgr. Ondřej Vlasák
Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno
Pacient přichází 10/2016
Vyšetřovaná osoba: Muž, 1967
Anamnéza: Alergický na prach a pyl. Žádné léky neužívá. Rodinná anamnéza bezvýznamná.
Sportovec, posilovna. Korigovaná zraková ostrost zjištěná na sektoru ODS s - 0,25 D je 1,0.
Status praesens: Pacient odeslán sektorovou oční lékařkou pro fenestru periferie sítnice na
levém oku, přichází rozkapán. Subjektivně popisuje záři, poletující mušky, pavučinu a blesky
před levým okem. Před 4 měsíci pád na levý nadočnicový oblouk na lyžích.
Oční nález: Zevně klidné, spojivka bez hyperemie, rohovky hladké, lesklé, transparentní, PK
střední, čirá, duhovky klidné, zornice volné, v AM 6x6mm, čočky in situ, čiré, sklivec
transparentní, na OS plovoucí opacity, na fundu papily n. optici ohr., v niveau, růžové, odstup
cév středem, ck bpn, OD: periferie sítnice bez patologie, leží, na OS dole ve střední periferii u č.
6 vetší podkovovitá trhlina s kolaterální amocí temp. (susp. retinoschiza), nad lézí drobné
operkulum a zhutnění sklivce, cévní nález v normě.
Lékařem diagnostikována fenestra retinae periferica. V lokální anestezii proveden laserová baráž
trhliny u č. 6 ve střední periferii a to ve 3–4 řadách. Zákrok proběhl bez komplikací. Obrázek č.
1 a 2: Fotografie centrální krajiny sítnice se
znatelnými stopami po laserové baráži v dolní periferii a podkovovitá trhlina sítnice (napravo).
33
Kontrolní vyšetření týden po laserové baráži: Pacient je subjektivně bez potíží, plovoucí
pavučina stále,
Subj. korekce: VnatODS:1,0++/1,0. V blízko s Add +1,50D ODS:1,0/1,0 NT ODS:
18,5/16,5mmHg
Amsler: OD: neg. /OS: neg.
OD: klidné,
OS: Zevně klidné, spojivka bez hyperemie, rohovka hladké, lesklé, transparentní, PK střední,
čirá, duhovka klidná, zornice volné, v AM 6x6mm, čočky in situ, čiré, sklivec transparentní, na
OS plovoucí opacity , na fundu papily n. optici ohr., v niveau, růžové, odstup cév středem, ck
bpn, na OS dole ve střední periefrii u č. 6 vetší podkovovitá trhlina s kolaterální amocí temp.,
nad lézí zhutnění sklivce, kolem ve 3 řadách jemně pigmentované stopy po laseru, hrotu
trhliny méně výrazné, ale přesto patrné, cévní nález v normě.
Kontrola s rozkapáním u sektorového očního lékaře za 2 týdny, dop. dispenzární péči periferie
sítnic obou očí, mydriáza 1x / rok. Poučen o klidovém režimu.
Bohužel pacient přichází 11/2016 na akutní kontrolu:
Naturální visus ODS: 1,2/0,16. U levého oka před 5 dny blesky, zhoršené vidění udává 3 dny,
především se jedná o oponu, clonu jdoucí shora.
OD: klidné, AM 6x6mm, fakia, na fundu papila int, makula i periferie bez ložiskové patologie.
OS: Zornice volná, v AM 6x6mm, čočka in situ, čirá, sklivec sníženě transp., plovoucí opacity,
na fundu papila n. optici ohr., v niveau, dole ve střední periefrii u č. 6 velká podkovovitá trhlina,
nad lézí zhutnění sklivce, sítnice plošně amována v obou dolních kvadrantech, odchlípení
zasahuje až do makuly.
Pacient je objednán k operačnímu řešení amoce sítnice na L oku via PPV.
Obrázek č. 3 a 4. Odchlípená sítnice až k makule, šipky ukazují hranici odchlípení, napravo OCT
sken.
34
Kontrola 2 týdny po PPV, 12/2016:
Subj.: bez potíží, již jen zbytková bublinka plynu, distorze obrazu: vše je užší a vyšší.
VnatOS: 0,3, s-1,0 V:0,5-- (obraz je více v dáli, občas se vlní)
NCT: 15,5/16,5mmHg
OD: klidné,
OS: Zevně klidné, víčka bez otoku, spojivka bez hyperemie, transconjuctivální sutura u č. 10 i
2 V AM 6x6mm, čočka in situ, opakní, sklivcová dutina čirá, na fundu papila ohr., v niveau,
makula leží, v temp. makulární oblasti sítnice lehce nařasena, dole velká podkovovitá trhlina,
kolem stopy po laseru, dále laser baráž metu 1-2 hodinou v periferii, sítnice v přehledném rozsahu
přiložena.
Dg.: OS: Stp. PPV + SF6 propter Amotio retinae rhegmatogenes
Stp. laser baráži 24.10.2016
OCT OS: makula leží, foveolární deprese formována,1 drobná hyporeflektivní dutinka.
Do levého oka kapat Nevanac 3x denně po dobu 3 týdnů
Obrázek č. 5 a 6: Stav 2 týdny po PPV.
Kontrola 2 měsíce (1/2017) po PPV levého oka:
Subj. postupné – asi 1 m – mlhavé vidění na L oku + vlnění obrazu, myslel, že začíná katarakta
NT: 17/19,5 mmHg
Vnat ODS: 1,2/ 0,2
Subj. ref.: kor. nel
Amsler OS: metamorfopsie v dolní části testu.
OD: klidné
35
OS: V horní makulární krajině bělavý okrsek elevované sítnice s patrnou trakcí, který zasahuje
až do fovei, kolem vinuté cévní řečiště, v dolní periferii trojúhelníkovitá atrofie sítnice (v místě
původní obrovské podkovovité trhliny), kolem ložiska po laseru, dále laser baráž v merid 1-2
trhlinou v periefrii, sítnice v přehledném rozsahu přiložena.
Obrázek č. 7 a 8. Stav měsíc po PPV, leden
2017.
OCT sítnice OS: horní makulární krajina je elevovaná v s. povrchovou trakcí, která je zachycena
na šikmém skenu, patrný trakční edémem v zevních vrstvách sítnice, na povrchu hyperreflektivita.
Doporučení: Do levého oka Nevanac 3x denně.
Obrázek č. 9: Viditelná trakce epiretinální membrány.
36
Pacient indikován na peeling epiretinální membrány v únoru 2017.
Kontrola 3 týdny po operaci PPV levého oka:
25ga PPV: M – Blue, vacuum peel ERM včetně MLI. Revize a resekce base sklivce s indentací.
bez filtrace, bez stehu,
Subj. bez potíží.
Subj. korekce: Popisuje diplopii, vjem OS napravo dole od OD, vadí večer při řízení, přes den
ani moc ne
VnatOD:1,0, s+0,25 -0,25ax135 V:1,2
VnatOS:0,3, s+0,75 -0,50ax110 V:0,4++
Bino motor. 8,6pD BN komb 4,4pD b 90 OD.
Aniseikonie: OD + 12 % hor. vert 0 %, incyklotorze 5st
Bino senz.: 9,6pD BN komb 4,4 pD b90 OD.
FI: 7,6 BN - 12,4BN // 2,2 – 5,8 D b90 OD
Dg.: OS: Stp. laser baráži 24.10.2016
Stp. PPV + SF6 propter Amotio retinae rhegmatogenes 21.11.2016
Stp. PPV – peeling ERM včetně MLI, 27.2.2017
Obrázek č. 10 a 11: Stav 2 týdny po PPV.
37
Obrázek č. 12 a 13: Srovnání: levý obrázek je focen před laserovou baráží, pravý je focen
v období progrese epiretinální membrány.
Obrázek č. 14. a 15: Srovnání: levý obrázek je focen před laserovou baráží, pravý je focen
v období progrese epiretinální membrány.
38
Obrázek
č. 16: Srovnání OCT skenů těsně po laserové baráži a po peelingu ERM.
Obrázek č. 17: OCT sken 3 měsíce po peelingu ERM. Foveolární deprese formována.
39
Kontrola 5/2017:
Subjektivní refrakce s minimální změnou.
Předepsány hraniční prizmatické brýle a vysvětleny cviky z vizuální optometrie:
PD: Sf. =+0,25, Cyl.Dp. =-0,25, Cyl.Osa=135, Pris.Osa=2,00, Pris.Bas. =180
LD: Sf. =+0,75, Cyl.Dp. =-0,50, Cyl.Osa=110, Pris.Osa=7,00, Pris.Bas. =270
Kontrola 7/2017:
VnatOD:1,2--
VnatOS:0,3, s+1,00 -0,50 ax115 V:0,5Bino
motor. 5,8pD BN komb 4,2pD b 90 OD.
Aniseikonie: OD + 10 % hor. vert 0 %, stále značná cyklotorze
Bino senz.: 5,0 pD BN komb 4,2 pD b90 OD.
FI: 4,6 BN - 12,2BN // 3,0 – 6,0 D b90 OD
Závěr:
Hraniční prizmatickou korekci jsme předepsali kvůli obavě návyku na ni a tím zhoršení celkové
stránky HTF. Cviky z vizuální optometrie probíhaly v nižší intenzitě a trvání kvůli obavě ze
vzniku vedlejších nežádoucích účinků cvičení (zánět spojivek, cefalea…). I přes snížení intenzity
cvičení jsme očekávali lepší výsledky. Patrně však vlivem aniseikonie a cyklotorze dochází
k oddálení tíženého výsledku. Pacient vnímá postupné zlepšování svého stavu a nežádoucí
vedlejší účinky cvičení nepociťuje.
40
Vliv patologie makuly na barvocit
Mgr. Lucie Patočková, Mgr. Petr Veselý, DiS., Ph.D.
Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno
Abstrakt:
Vyšetření barvocitu v časné detekci onemocnění makuly je výzkumem k disertační práci
prováděné na Oddělením nemocí očních a optometrie ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně.
Mezi dvě nejčastější příčiny slepoty ve vyspělých zemích patří diabetická makulopatie a věkem
podmíněná makulární degenerace. V rozvinutých zemích je právě VPMD nejčastější příčinou
praktické slepoty u lidí starších 65 let. U pacientů dochází k poklesu visu, pokřivenému vidění a
k snížené schopnosti rozeznávat barvy. VPMD se dělí na vlhkou a suchou formu. Diabetická
retinopatie je vedle VPMD nejčastější příčinou úplné slepoty ve vyspělých zemí. Vedle poklesu
visu se udává i porucha barvocitu.
Testování barvocitu probíhá na experimentální a kontrolní skupině, kde experimentální skupina
má diagnostikované onemocnění postihující makulu, a kontrolní skupina je bez
diagnostikovaného očního onemocnění. Nejprve je probandovi změřen visus s brýlovou korekcí
a následně proveden D-15 Standard Lanthony test a D-15 Lanthony desatured test. Testování
probíhá monokulárně. Závěrem je Pentacamem zjištěna denzita oční čočky z důvodu vyloučení
probandů s vysokým stupněm katarakty. Výsledky jsou porovnané mezi oběma skupinami s
cílem zjistit, zdali je mezi nimi statisticky významný rozdíl. Předpokladem je statisticky
významný rozdíl zmíněných indexů u experimentální a kontrolní skupiny.
Porovnáním obou skupin vychází statisticky vysoce významný rozdíl p<0,001 ØFTS a visu.
Taktéž vychází statisticky významný rozdíl p<0,05 ØTES a ØC-indexu.
Doposud studie vykazují změnu barvocitu v oblasti modré barvy. Tato studie statisticky
potvrzuje změnu barvocitu.
Úvod:
Macula lutea je místem v sítnici s největším počtem čípků a s nejostřejším viděním. Se stárnutím
lidského organismu postihují maculu onemocnění, které nejen snižují visus, ovlivňují kontrastní
citlivost, zkreslují vnímaný obraz, ale mají vliv i na vnímání barev.
41
Velmi častým onemocněním, kterým trpí až 500 000 Čechů, je VPMD (věkem podmíněná
makulární degenerace), která postihuje především pacienty nad 65 let. V důsledku stárnutí
populace se předpokládá, že se VPMD více rozšíří a věková hranice jejího výskytu se bude
snižovat. Podle studie Beaver Dam Eye Study aplikované na kanadskou populaci se odhaduje,
že se počet nemocných během následujících 50 let ztrojnásobí. Tato skutečnost se stává velmi
závažným ekonomickým a sociálním problémem. [4]
VPMD se dělí na dva typy – suchou a vlhkou formu. Suchá forma je častější, kterou trpí přibližně
85 % pacientů. Vlhká forma je sice méně častá, ale mnohem nebezpečnější s vyšším rizikem
trvalé ztráty zraku. [5]
Obr. 1: Porovnání suché formy VPMD (vlevo) a vlhké formy VPMD (vpravo) na OCT scanu.
[11]
Závažným onemocněním, kterým trpí 30 až 40 % diabetiků (především 1. typu), je diabetický
makulární edém. Lidé s touto patologií mají rozostřený obraz do dálky i do blízka a zamlžené
vidění. Neléčením hrozí úplná ztráta zraku. Pouze včasná diagnóza a terapie dokáží zhoršující
zrakovou ostrost stabilizovat a předejít pozdním komplikacím. [2]
Obr. 2: Diabetický makulární edém.1
1
Dostupné z: http://www.southernophthalmology.com.au/diabetic-retinopathy.html
42
Metodika studie:
Studie se účastní 38 pacientů (53 očí) a 28 lidí (41 očí). Ve výběrovém souboru je 17 OP
porovnaných mezi kontrolní a experimentální skupinou, kde není statisticky významný rozdíl ve
věku (p>0,05) ani v denzitě čočky (p>0,05). Průměrný věk pacientů s porovnaným OP je 73 let
a v kontrolní skupině je průměr 71,5 let. Druhé porovnání je v 13 OL u kontrolní a experimentální
skupiny, kde rovněž není statistický významný rozdíl ve věku (p>0,05) a denzitě oční čočky
(p>0,05). Průměrný věk pacientů s OL je 67,5 let a průměrný věk kontrolní skupiny je 69 let.
Každému vyšetřovanému je nejprve změřen visus s korekcí a následně předložen seřazovací test
Lanthony D15 se saturovanými i desaturovanými barvami. Test je prováděný monokulárně a
následně je vyhodnocen kvantitativní analýzou dle Vingryse a King-Smitha. Pomocí analýzy je
rozdělen deficit barvocitu dle typu na poruchu modré, zelené nebo červené barvy, dále také podle
závažnosti, popř. je-li porucha vrozená, či získaná. Test trvá přibližně 5 minut a je vyhodnocen
výpočetním algoritmem, ze kterého jsou získány hodnoty úhlu anomálie, TES, S-indexu, Cindexu
a FTS (Tab. 1). [13, 14]
Úhel anomálie
Identifikuje typ poruchy barvocitu. Protanomálie je nad +0,7°,
deuteranomálie mezi +0,7 a -65° a tritanomálie hodnoty nižší
-65°.
TES (Celkové chybové
skóre)
Ukazuje modifikovanou hodnotu celkového chybového skóre
dle
Farnsworthovy metody pro Lanthonyho test. Rozsah TES je
od 11 do 40 bodů.
Hodnota větší než 17 bodů znamená závažnou poruchu
barvocitu.
S-index (Index výběru)
Určuje, je-li porucha vrozená (větší než 1,7), nebo
získaná (větší než 2).
C-Index (Index záměny)
Poměr mezi maximálním a minimálním průměrem u
dokonalého uspořádání. Lidé s normálním barvocitem či
s mírným deficitem mají hodnotu 1,2.
Tab. 1: Vysvětlení pojmů při vyhodnocení barvocitu dle Vingryse a King-Smitha.
43
U každého vyšetřovaného je následně změřena denzita oční čočky na Pentacamu, z důvodu
vyloučení možného vlivu katarakty na barvocit. Přístroj zobrazuje 25 řezů odpovídajících
jednotlivým meridiánům, přičemž jsou ve studii zprůměrovány výsledné hodnoty z 1., 5., 10. a
20. meridiánu. [6]
OP exp. sk. OP kont. sk. OL exp. sk. OL kont. sk.
Průměr 0,529 0,235 0,357 0,143
Medián 0,765 0 0 0
Směrodatná odchylka 0,475 0,405 0,456 0,329
Tab. 2: Porovnání průměru, mediánu a směrodatné odchylky u experimentální a kontrolní
skupiny. Mezi denzitou kontrolní a experimentální skupiny není statisticky významný rozdíl
(p>0,05).
Každému vyšetřovanému je lékařem stanovená diagnóza, podle které jsou data rozřazena do
deseti skupin dle onemocnění postihující makulu. Jedná se o suchou a vlhkou formu VPMD,
diabetickou retinopatii v neproliferativním a proliferativním stádiu, cystoidní makulární edém,
membrana epiretinalis bez trakce a s trakcí, makulární díra bez progrese a s progresí a odchlípení
sítnice.
Výsledky studie:
Hodnoty po otestování parametrickým t-testem vykazují statisticky významný rozdíl p<0,05 u
ØTES (Total Error Score = celkové chybové skóre) a u ØC-indexem (Confusion Index = index
záměny). Statisticky vysoce významný rozdíl p<0,001 ØFTS (Farnsworth Total Score) u pravého
oka a statisticky významný rozdíl p<0,05 u levého oka. Statisticky nevýznamný rozdíl p>0,05
vychází u Ø S-indexu mezi makulopatiemi a kontrolním souborem očí. Statisticky vysoce
významný rozdíl p<0,001 je též u visu, což je logické vzhledem k diagnostikovanému
onemocnění.
44
oko ØTES ØS-
index
ØC-index ØFTS Visus
OP p<0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,001 p<0,001
OL p<0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,001
Tab. 3: Hodnoty statisticky významných rozdílů (tučně) mezi výzkumným a kontrolním
souborem u pravého a levého oka.
Graf 1: Grafické vyjádření statistického porovnání pravého oka. (symbol „*“ znázorňuje
statisticky významný rozdíl)
Graf 2: Grafické vyjádření statistického porovnání levého oka. (symbol „*“ znázorňuje
statisticky významný rozdíl)
18,83*
2,33 2,43*
19,32*
14,74*
2,06 1,88*
10,35*
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4
Rozdíly v průměrných hodnotách OP
1 = TES, 2 = S-index, 3 = C-index, 4 = FTS
experimentální kontrolní
17,21*
2,32 2,32*
16,21*
13,35*
2,01 1,75*
8,25*
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 2 3 4
Rozdíly v průměrných hodnotách OL
1 = TES, 2 = S-index, 3 = C-index, 4 = FTS
experimentální kontrolní
45
Závěr:
Současný výstup studie nyní vykazuje patrné statisticky významné rozdíly v barvocitu (TES, Cindex,
FTS) mezi kontrolní a experimentální skupinou, tedy výsledky poukazují na fakt, že
patologie makuly významně ovlivňuje barvocit. Oproti ostatním výzkumům dalších autorů je
tento rozdílný především v zjišťování denzity oční čočky, která v důsledku přirozeného stárnutí
organismu nepříznivě ovlivňuje barvocit především v modré oblasti. Právě rozřazení
makulárních patologií v kombinaci se stupněm denzity oční čočky vede k přesnějším výsledkům.
U VPMD publikoval kolektiv autorů studii Makulární funkční zhoršení u očí s počínající VPMD,
kde byl použit The Farnsworth-Munsell 100-hue test na skupinu 50 lidí. Ve studii nebyl zjištěn
statistický významný rozdíl v barvocitu. Jiné kolektivy autorů naopak ve studii pacientů s
exudativní VPMD a v počátečních změnách vidění u pacientů s VPMD uvádí poruchy barvocitu
v modré oblasti. [1, 3, 4]
U diabetické retinopatie studie dle Sadiqulla a kol., Shina a kol.a Patze s Ma´arem potvrzují
nepříznivý účinek na barevné vidění opět v modré oblasti. [10, 12, 9, 7]
Literatura:
[1] EISNER, Alvin a kol.: Sensitivities in Older Eyes With Good Acuity: Eyes Whose Fellow
Eye Has Exudative AMD. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1987 Nov;28(11):1832-7.
[2] ERNES, J. Léčba diabetického makulárního edému. Vnitřní lékařství, str. 194 – 200, 2013
[3] LIUTKEVIČIENĖ. Rasa. A new maximum color contrast sensitivity test for detecting early
changes of visual function in age-related macular degeneration. Medicina 50. Str. 281-286. 2014
[4] KLEIN, Roland. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. The
National Eye Institute Symposium on Eye Disease Epidemiology, str. 933–943. Bethesda, 1992.
[5] KORDA, Vladimír. Věkem podmíněná makulární degenerace sítnice (VPMD). Med. Pro
Praxi, str. 432–436. 2010
[6] KRASŇANSKÁ, Jitka. Význam denzitometrie oční čočky stanovené na Pentacamu pro
operaci katarakty. Disertační práce. Brno, 2014.
[7] MA´AR, N a kol. A new color vision arrangement test to detect functional changes in diabetic
macular oedema. Br J Ophthalmol. 2001
46
[8] MIDELA, E; a kol. Macular function impairment in eyes with early age-related macular
degeneration. Investigative Ophthalmology & Visual Science February. Vol.38, 469-477. 1997
[9] PATZ, A a kol. Macular edema: an overlooked complication of diabetic retinopathy. Trans
Am Acad Ophthamol Otolaryngol. 1973.
[10] SADIQULLA M a kol. Homocysteine as a risk factor in diabetes with color deficiency and
for developing retinopathy. Int j Med Sci Public Health. Str. 165-168. 2014; 3
[11] SIMCOCK, Peter. All you need to know about AMD and the OCT – but were afraid to ask!
Prezentace online, [cit. 09. 05. 2017] https://www.slideshare.net/TheEyeExpert/all-you-need-to-
know-about-amd-and-the-oct-but-were-afraid-to-ask.
[12] SHIN YJ a kol,. A novel color vision test for detection of diabetic macular edema. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2014
[13] VESELÝ, Petr. Quantitative Color Vision Defect Evaluation - Lanthony Test and its
Modified Interpretation. Česká a slovenská oftalmologie: časopis České oftalmologické
společnosti a Slovenské oftalmologické společnosti, str. 28-30. 2016
[14] VINGRYS, Algis J. a KING-SMITH P. Ewen. A Quantitative Scoring Technique For Panel
Tests of Color Vision. Investigative Ophthalmology & Visual Science, Vol. 29, No. 1. 1988
47
Akomodační anomálie
Mgr. Gabriela Spurná, Mgr. Veselý Petr, DiS., Ph.D:
Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno
Úvod:
Akomodační schopnost nám umožňuje plnění každodenních úkolů jako je čtení, psaní či
jakákoliv jiná činnost na blízkou vzdálenost. Proto jakákoliv porucha ve výkonu či dynamice této
pro nás téměř nepostradatelné schopnosti, nutí náš vizuální systém ke kompromisům a zvýšené
námaze, která sice krátkodobě „vyřeší“ daný problém, avšak v dlouhodobém horizontu může
způsobovat nemalé subjektivní potíže. Velice často jsou tyto subjektivní potíže připisovány na
konto úplně jiným příčinám a možnost přítomnosti akomodačních potíží se opomíjí.
Akomodační anomálie:
Akomodace je nepodmíněným reflexem, který je pravděpodobně přítomen již od narození, ale
pro jeho nedostatečnost a nepřesnost je manifestován přibližně až od 3. měsíce věku. Jde o
dynamický proces, na němž se podílí svou činností tyto anatomické struktury oka: řasnaté
tělísko, závěsný aparát oční čočky a v neposlední řadě i samotná oční čočka. Akomodace je spjata
s konvergencí, prostřednictvím akomodačně-vergenční synkinézy, a s miózou.
Akomodační reflex je obvykle popisován jako systém negativní zpětné vazby, v jehož důsledku
dochází k optimalizaci retinálního obrazu. Při jakékoliv změně fixace dochází k akomodaci a
konvergenci obou očí za účelem udržení jednoduchého binokulárního vidění.
Klinická klasifikace akomodačních anomálií se v jednotlivých literaturách může lišit. Obecně je
však můžeme rozdělit následovně:
INSUFICIENCE AKOMODACE - Nedostatečná akomodační schopnost vzhledem k věku a
refrakčnímu stavu pacienta. Subjektivní příznaky: rozostřené vidění na blízko, astenopické
potíže, mikropsie. Insufucience akomodace je obvykle oboustranná; při jednostranné je
podezření glaukom, trauma, cystitis. Typickým příznakem jsou astenopické potíže při práci na
blízko, snížená akomodační facilita, zejména s mínusovými čočkami a horší vízus do blízka než
do dálky. Zakrývací zkouška do blízka – exo úchylka, do dálky orto postavení. Často spojena
s insuficiencí konvergence - NCP dále než je fyziologické
OBRNA AKOMODACE - Úplná neschopnost akomodovat v důsledku obrny ciliárního svalu.
Závažnost subjektivních příznaků se odvíjí od přítomné refrakční vady: emetrop – rozostřené
vidění pouze na blízko, hypermetrop - rozostřené vidění na všechny vzdálenosti, myop – pouze
48
mírné příznaky; fotofobie v důsledku dilatované zornice. Zakrývací zkouška do blízka – exo
úchylka (velikost úchylky závisí na stavu konvergence, resp. zda je přítomna i obrna
konvergence). Bývá asociována s obrnou konvergence, obvykle oboustranná, při jednostranné
máme podezření na paralýzu n. III. Do blízka můžeme pozorovat ztrátu binokulárních funkcí
zejména stereopse.
SPASMUS AKOMODACE - Vzniká často po dlouhodobé práci na blízkou vzdálenost za
neoptimálních světelných podmínek. Častou příčinou vzniku akomodačního spasu je
podkorigovaná nebo nekorigovaná mírná hypermetropie, únava, přepracování, emoční příčiny,
neurologické příčiny (přítomnost dráždivé léze mozkového kmene, neuralgie n. trigeminus),
farmaka (morfium), roztroušená skleróza, trauma. Subjektivními příznaky je rozostřené vidění
(pseudomyopie), bolest, zarudnutí očí, makropsie, bolest hlavy, neschopnost se soustředit. Může
být pokles zrakové ostrosti do dálky i do blízka, přičemž se zlepší při předložení stenopeické
clony nebo rozptylných čoček. Zakrývací zkouška - u lehčích stavů patrná eso úchylka do dálky,
u těžších případů může být doprovázena i diplopií a křečovitou miózou do dálky. Obvykle
asociována se spasmem konvergence. Obvykle oboustranná
AKOMODAČNÍ EXCES – tento stav je definován, jako trvale vyšší akomodační amplituda
vzhledem k věku pacienta. Objevuje se obvykle u mladých myopů, ale i hypermetropů, po
dlouhodobé usilovné práci na blízko spojené s nedostatečným nebo naopak nadměrným
osvětlením. Tento stav je velmi často spojen i s excesem konvergence a je doprovázen výraznými
astenopickými potížemi. Akomodační exces téměř nevyskytuje izolovaně, tedy bez
konvergenčních anomálií, a proto považuje za přesnější definici excesu akomodace tu tzv.
modernější. Podle ní jde o neschopnost pohotově uvolnit akomodační úsilí po dlouhodobém
používání, což vede k akomodačnímu spasmu.
Diagnostika:
Diagnostiku akomodačních anomálií nám velice usnadní již anamnéza, kde se zaměřujeme
hlavně na potíže, jako jsou bolesti hlavy, světloplachost, potíže se čtením na bližší vzdálenost,
delší zaostřování apod.
Pro správnou diagnostiku akomodačních anomálií je důležitá nejen správná refrakce včetně
určení adice, ale i vyšetření heteroforií a to jak do dálky tak i do blízka. Vzhledem k provázanosti
akomodace a konvergence prostřednictvím akomodačně-vergenční synkinézy, jsou anomálie
akomodačního mechanismu provázeny i anomáliemi vergenčními. Nejjednodušší a nejrychlejší
49
metodou pro vyšetření postavení očí je zakrývací zkouška, díky které jsme schopni určit, zda je
přítomna heteroforie, případně její směr a velikost.
Ale nejen s vergencí ale i s miózou je spojen akomodační proces a proto je vhodné zkontrolovat
reakce zornic vyšetřovaného a to nejen na světlo ale i na blízko.
Součástí každého refrakčního vyšetření by mělo být stanovení blízkého bodu konvergence a
akomodace, které nám ještě více napoví o stavu a funkčnosti pacientova akomodačněvergenčního
systému. Na rozdíl od blízkého bodu akomodace, který se s věkem mění, by měl
být blízký bod konvergence během pacientova života neměnný a pohybovat se kolem hodnoty
7-8 cm. Blízký bod akomodace se sice v průběhu života mění, ale za fyziologických podmínek
je pokles akomodační schopnosti u obou očí stejný, tedy i blízký bod akomodace měřený
monokulárně by měl u pravého a levého oka dosahovat přibližně stejných hodnot. Pokud měříme
akomodační šíři binokulárně, měla by být za fyziologických podmínek vždy větší, než v případě
monokulárního měření.
Vzhledem k úzké provázanosti akomodace a vergence je důležité při podezření na akomodační
anomálie odlišit, zda nejsou výsledky ovlivněny sníženou vergenční schopností či
nedostatečnými fúzními rezervami. V tomto případě je vhodné vyšetřování doplnit o některé
doplňkové testy binokulárních funkcí jako je akomodační facilita, měření relativní akomodace či
fúzních vergencí.
Závěr:
Pro odhalení akomodačních anomálií, je nezbytné mít teoretickou základnu fyziologických
hodnot a jednotlivých možných projevů a příznaků poruch akomodačního systému, díky kterým
jsme schopni porovnat naměřené výsledky s očekávanou normou a popisovanými subjektivními
příznaky vyšetřovaného.
Zdroje:
BENJAMIN, William J; BORISH, Irvin M. Borish's clinical refraction. 2nd ed. St. Louis Mo.:
Butterworth Heinemann/Elsevier, c2006, xviii, 1694 p. ISBN 07-506-7524-1.
ROWE, Fiona J. Clinical orthoptics. John Wiley & Sons, 2012.
EVANS, Bruce J; PICKWELL, David. Pickwell's binocular vision anomalies. 5th ed. /. Elsevier
Butterworth Heinemann, c2007, x, 452 p. ISBN 07-506-8897-1. KAUFMAN, Paul L; ADLER,
Francis Heed. Adler's Physiology of the Eye. Elsevier Health Sciences, 2011.
50
Keratokonus - diagnostika a metody řešení
Mgr. Markéta Žáková, Ing. Eliška Palkovičová
Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT, Kladno
Abstrakt:
Keratokonus je ektatické onemocnění rohovky, které může postiženému značně snížit kvalitu
života. Je důležité odhalit onemocnění v jeho časném stádiu, aby byla díky indikované terapii
zachována co nejlepší zraková ostrost. K tomu může přispět optometrista včasným odesláním
pacienta na specializované pracoviště.
Ektázie rohovky:
Ektázie rohovky (keratektázie) je onemocnění rohovky, při kterém dochází k vyklenování a
ztenčování centrální, paracentrální nebo periferní oblasti rohovky [1].
Nejčastější ektázií je keratokonus, který je charakterizován kónickým vyklenováním a
ztenčováním obvykle centrální nebo paracentrální části rohovky. Pokud dochází ke ztenčení a
vyklenutí celého povrchu rohovky, jedná se o keratoglobus. Pokud ektázie postihuje pouze
periferní část rohovky, mluvíme o pelucidní marginální degeneraci (PMD). Keratokonus,
keratoglobus a pelucidní marginální degeneraci označujeme souhrnně jako primární keratektázie.
Obr. 1 Ektázie rohovky – zleva: normální rohovka, keratokonus, PMD, keratoglobus [2]
Ektázie může vzniknout také jako komplikace laserové operace rohovky – potom mluvíme o
iatrogenní keratektázii. Cílem refrakční operace je odstranit dioptrie odpařením určité tloušťky
rohovkového stromatu. Aby bylo možné snést tkáň excimerovým laserem v hlubších vrstvách
stromatu, je potřeba nejprve vytvořit mikrokeratomem nebo femtosekundovým laserem lamelu
na povrchu rohovky. Tloušťka této lamely závisí na operační technice a pohybuje se v rozmezí
100 až 180 μm. Přihojení lamely ke spodině však není nikdy tak dokonalé jako před operací, což
má negativní vliv na mechanickou stabilitu rohovky. Navíc při odpaření příliš silné vrstvy
stromatu (a tedy překročení kritické tloušťky rohovky) se může rohovka po zákroku nadále
51
vyklenovat a ztenčovat. Riziko iatrogenního keratokonu je tím větší, čím tenčí byla rohovka před
výkonem. Minimální tloušťka centrální rohovky by měla být alespoň 500 μm, aby pooperační
tloušťka stromatu byla ještě schopna odolávat trvale působícímu nitroočnímu tlaku [3]. Tato
komplikace se týká pouze hloubkových laserových metod, které se používají pro odstranění
středních až vyšších refrakční vad, a nikoli metod povrchových.
Keratokonus – klinické projevy a symptomy:
Keratokonus je degenerativní, nezánětlivé a často progresivně probíhající onemocnění rohovky,
které se klinicky se projevuje v období puberty nebo později. Přibližně v 85 % případů jsou
postiženy obě oči a onemocnění je asymetrické. Příčina keratokonu není dosud zcela známa,
jedná se pravděpodobně o dědičné onemocnění, které se může vyskytovat samostatně nebo v
souvislosti s jinými celkovými chorobami (např. atopická dermatitida, Marfanův, Downův či
Turnerův syndrom) [3].
Keratokonus se projevuje nárůstem myopie a nepravidelného astigmatismu (obvykle bez
možnosti korekce brýlemi či měkkými kontaktními čočkami). Rohovka se progresivně ztenčuje
a vyklenuje.
Mezi klinické projevy patří Munsonův znak (deformace dolního víčka při pohledu dolů),
Fleischerův prstenec (vypadávání solí železa v okraji ektázie) či Vogtovy strie (trhliny
Descemetovy membrány a stromatu) [1].
Obr. 2 Munsonův znak [4]
Nález na štěrbinové lampě však není pro diagnostiku keratokonu tak důležitý jako typický nález
na rohovkové topografii: charakteristické vyklenutí rohovky (centrální či paracentrální ostrůvek
na mapě zakřivení). Vývoj moderních metod (např. Pentacam) výrazně usnadňuje diagnózu
keratokonu a umožňuje odhalit již velmi časná stádia onemocnění, která dříve nebyla vůbec
diagnostikována.
52
Nepravidelný astigmatismus, který zpravidla nelze dobře vykorigovat, způsobuje zhoršení
zrakové ostrosti na všechny vzdálenosti. Typická je také častá změna osy astigmatismu mezi
kontrolami. Dalšími často uváděnými symptomy jsou astenopické potíže, fotofobie, svědění oka
a monokulární polyopie.
Možnosti řešení keratokonu:
V počátečních stádiích se keratokonus řeší brýlemi nebo měkkými kontaktními čočkami. V
pokročilejších stavech je však stanovení korekce (vzhledem k nepravidelnému astigmatismu)
čím dál svízelnější, a navíc s nejistým výsledkem – refrakce se (především u mladých lidí) může
v důsledku progrese onemocnění rychle měnit.
Další možností je korekce tvrdými (RGP) kontaktními čočkami, které díky své tuhosti
kompenzují nerovnosti na rohovce – volný prostor mezi přední plochou rohovky a zadní plochou
čočky zaplní slzný film. Aplikace RGP čoček je však (především zpočátku) celkem náročná,
navíc ne všichni pacienti je dobře snášejí.
U mírně pokročilých stádií keratokonu bývá indikován rohovkový cross-linking (CXL = corneal
cross-linking). Zákrok je minimálně invazivní a probíhá ve dvou krocích: nejprve je rohovková
tkáň nasycena 0,1% roztokem riboflavinu (vitamin B2) a následně je ozářena UV lampou (vlnová
délka 365 nm, expozice 30 min). Kombinací UV záření s riboflavinem dochází k buněčnému
zesíťování („cross-linking“) rohovkového kolagenu, čímž se zvýší biomechanická pevnost
rohovky (bez zhoršení průhlednosti rohovky). Cílem tohoto výkonu je stabilizovat keratokonus
a zabránit jeho progresi. Ke zlepšení zrakové ostrosti však zpravidla nedochází.
Obr. 3 Princip rohovkového cross-linkingu [5]
U pokročilých stádií či při progresi onemocnění se do stromatu rohovky implantují prstence z
polymethylmethakrylátu (ICRS = intrastromal corneal ring segments). Implantací ICRS by mělo
dojít k oploštění centra i periferie rohovky a k přesunu vrcholu zakřivení rohovky k centru
zornice. Očekávanými důsledky operace jsou: stabilizace vady, zpravidelnění povrchu rohovky,
53
možnost lepší korekce brýlemi nebo měkkými čočkami, zlepšení zrakové ostrosti. Výhodou je
možnost vynětí implantátů z důvodu intolerance nebo výměny velikosti prstenců. Implantace
ICRS bývá většinou doplněna tvrzením rohovky (CXL) [6].
Obr. 4 Implantované rohovkové intrastromální prstence
Krajním řešením keratokonu (při neúspěchu předchozích metod) je transplantace rohovky
(keratoplastika), při níž je poškozená rohovka nahrazena dárcovskou tkání od zesnulých dárců.
Z hlediska transplantátu dělíme keratoplastiku na perforující (PKP) a lamelární (LKP). Při PKP
se implantuje štěp rohovky v celé její tloušťce a jsou nahrazeny všechny její vrstvy. Při LKP se
transplantují buď pouze vnější vrstvy rohovky (epitel, Bowmanova membrána a stroma), potom
mluvíme o přední LKP, nebo pouze vnitřní vrstvy rohovky (endotel, Descemetova membrána a
tenká vrstva stromatu), potom se jedná o zadní LKP. U PKP a přední LKP je dárcovský terč je
přišit nevstřebatelným stehem, který se extrahuje až několik měsíců po operaci. U zadní LKP se
rohovkový štěp nepřišívá – na svém místě drží díky bublině plynu, která je na závěr výkonu
injikována do přední komory. Zadní LKP se však u keratokonu neprovádí [1].
Obr. 5 Perforující keratoplastika – nevstřebatelné stehy
54
Kazuistika:
V roce 2015 byla v Refrakčním a laserovém centru Oční kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha
vyšetřena pacientka (21 let), která se léčila s oboustranným keratokonem.
U levého oka již byla provedena perforující keratoplastika a ke keratoplastice na pravém oku
byla (na jiném pracovišti) indikována. Naturálně pacientka viděla na pravé oko 0,15 a s nejlepší
korekcí 0,7 parciálně.
Vzhledem k tomu, že transplantace rohovky je až úplně krajním řešením keratokonu, byl
pacientce (ve snaze vyhnout se keratoplastice) navržen následující léčebný plán pravého oka:
implantace intrastromálních kroužků a následně rohovkový cross-linking.
Operace keratokonu na pravém oku byla úspěšná, srovnání předoperačních a pooperačních
hodnot je uvedeno v Tabulce 1. Předoperační a pooperační nález na rohovkové topografii
(sagitální zakřivení přední plochy rohovky) je znázorněn na obrázcích 6 a 7.
před operací po operaci
stupeň keratokonu 3-4 3
naturální vizus 0,15 0,4
autorefraktometr -6,25/-11,00/34° -2,75/-4,75/30°
astigmatismus 8,6 cyl 4,4 cyl
max. zakřivení rohovky 63,8 D 57,0 D
Tab. 1 Srovnání klinických dat u pacientky před operací a po operaci keratokonu v ÚVN
55
Obr. 6 Sagitální zakřivení přední plochy rohovky – před operací (Pentacam)
Obr. 7 Sagitální zakřivení přední plochy rohovky – po operaci (Pentacam)
Keratokonus v praxi optometristy:
První detekce keratokonu může proběhnout právě při rutinní kontrole zraku optometristou.
Důvodem návštěvy optometristy může být podezření na zhoršení zrakové ostrosti postiženým,
větší citlivost na světlo, rozmazané či dvojité vidění, mnutí si očí. V anamnéze klienta se může
vyskytnout atopie či alergie. Většinou se jedná o muže mezi 20. a 30. rokem věku. Osobnostním
rysem klienta může být jistá hyperaktivita nebo naopak letargie.
56
Na autorefraktometru zaznamenáváme asymetrii v zobrazení koncentrických kruhů na
obrazovce přístroje kvůli nerovnoměrnému povrchu rohovky.
Obr. 8 Detekce keratokonu na autorefraktometru
Při subjektivní refrakci je většinou snížen vizus a ve vyšších stupních progrese keratokonu je
kvůli nepravidelnému astigmatismu téměř nemožné optimální korekci zjistit. Pro detekci
nepravidelného astigmatismu nám pomáhá test astigmatické růžice. V případě nepravidelného
astigmatismu se na testu zobrazuje hned několik různě orientovaných tmavších čar. Při těchto
projevech je vhodné klienta zkontrolovat taktéž na štěrbinové lampě a v případě podezření na
toto onemocnění odeslat klienta na specializované oftalmologické pracoviště pro stanovení
diagnózy a zahájení adekvátního postupu řešení.
Závěr:
Keratokonus je ektatické onemocnění rohovky, se kterým se setkává v praxi nejen oftalmolog,
ale i optometrista. Proto jsou v článku popsány projevy, typy a možnosti řešení této abnormality
povrchu rohovky a nastíněny techniky detekce onemocnění v praxi klinické i v praxi
optometristy.
Literatura:
KUCHYNKA, P. a kol. Oční lékařství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2007, 768 s.
www.slideshare.net/VineelaCherukuri/corneal-ectasias-31935397
BRŮNOVÁ, B. Příčiny keratokonu: biochemické a zevní příčiny. Česká oční optika. 2011,
53(4): s. 71-75.
www.eyedolatryblog.com/2012/08/the-patients-guide-to-keratoconus.html
www.keratomania.com/corneal-collagen-crosslinking.html
57
NĚ MCOVÁ I., PAŠ TA J., MADUNICKÝ J. Léč ba keratokonu implantací intrastromá lních
rohovkový ch prstenců , Trendy soudobé oftalmologie svazek 5, Praha: Galén, 2008, 281 s.
58
Jak efektivně provádět binokulární korekci sférické a cylindrické
složky
Mgr. Pavel Kříž, Ph.D., doc. MUDr. Šárka Skorkovská, CSc.
Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno
Binokulární korekce sférické složky je též označována jako „binokulární vyvážení“,
„akomodační vyvážení“ nebo „vyvážení akomodačního úsilí“. Nevyvážená korekce může často
vést k astenopickým potížím, které jsou vyvolány kolísavou akomodací. Cílem binokulární
korekce sférické a cylindrické složky je dosažení ostrých sítnicových obrazů při současném
vidění obou očí. Nejedná se o dokonalé vyrovnání monokulárních zrakových ostrostí, ale
nalezení nejlepší sféry, cylindru a jeho osy za binokulárních podmínek. Tyto techniky nejsou
doporučovány v případě amblyopie, suprese a výrazně rozdílných monokulárních zrakových
ostrostí.
V praxi jsou většinou využívány 1-2 testy, jejichž postup je již dlouhodobě zažitý. Je však vhodné
znát i další alternativy, protože v některých situacích spolehlivost běžně využívaných testů
selhává, některé skýtají větší časovou náročnost nebo nám jejich provedení neumožňuje
vybavení pracoviště. Existuje velká řada metod pro ověření a korekci za binokulárních
podmínek, z toho některé lze provádět bez přidaných nároků na vybavení, výraznější časové
zátěže nebo komplikovanosti metodického postupu. Testy pro binokulární korekci lze dělit na
disociační (prizmatem nebo polarizací), zamlžovací, okluzní nebo využívající mechanické
separace.
Některé literatury uvádějí postup, kde je binokulární vyvážení zařazeno hned za monokulární
refrakci, což je ale v rozporu s doporučením Měřící a korekční metodiky podle H.-J. Haaseho
(MKH), která posloupností upřednostňuje měření asociační heteroforie. Podle MKH také nesmí
dojít ke změnám sférické složky za binokulárních podmínek, ale vždy musí být změna sférické
složky ověřena monokulárně.
Binokulární vyvážení (vyvážení akomodačního úsilí) :
Během monokulární subjektivní refrakce může zakrývací clona způsobit zavlečení proximální
akomodace a akomodace vyvolané vergencí. Proto je vždy nutné, před stanovením finálního
předpisu, provést binokulární akomodační vyvážení.
59
Prizmatická disociační metoda:
Metoda využívá k oddělení obrazu P a L oka vertikální prizma o celkové hodnotě 4-6 pd. Pro
zajištění rozdvojení optotypového řádku, je doporučeno rovnoměrné rozdělení prizmat před
každé oko, aby bylo dosaženo minimální a především co nejpodobnější zkreslení mezi oběma
očima.
Tato plně disociovaná metoda neumožňuje fúzní vergenci, proto může při vyšších heteroforiích
docházet k pohybu a plavání porovnávaných vjemů P a L oka (obr. 1). Tomu může být zamezeno
korekcí heteroforie a následným provedením binokulárního vyvážení. Pomocí této metody lze
měřit binokulární vyvážení obdobnou technikou jako na polarizovaném dvojřádkovém testu nebo
provádět tzv. prizmaticky disociovaný zamlžovací test. Pro
zamlžení je použita binokulárně předřazená sféra o hodnotě
+0.75 nebo +1.0 D a následuje přidání +0.25 D před jedno
tak, aby bylo zajištěno rovnoměrné rozmazání vjemů obou
očí. Tato technika, vzhledem k porovnání míry rozostření
obrazů, vyžaduje shodné monokulární zrakové ostrosti.
Alternující okluzní test:
Stejně jako předchozí prizmatický disociační test, je tato metoda nenáročná na přístrojové
vybavení (postačí pouze okluzní clona a optotypový znak nebo řádek). Protože není umožněna
binokularita, může při střídavém zakrývání obou očí, v případě vyšších heteroforií, docházet
k „poskakování“ vjemů P a L oka natolik, že je porovnání kvality vjemů velmi obtížné. Pokud je
jejich kvalita rozdílná, začíná korekce na oku, kterému odpovídá lepší vjem, shodně jako u
polarizovaného dvojřádkového testu. Pokud jsou vjemy před nebo po binokulárním vyvážení
shodné, doporučuje se tento test kombinovat se zamlžovací metodou, kdy je po vložení +0.25
nebo +0.5 D porovnáno jejich rovnoměrné zhoršení. I při této metodě je důležitou podmínkou
shodná monokulární zraková ostrost.
Modifikovaná Humphriss metoda:
Metoda pracuje na principu zamlžení jednoho oka do takové míry, kdy dojde ke ztrátě vízu o 3-
4 řádky v porovnání s nezamlženým okem (většinou se jedná o hodnotu +0.75 nebo +1.0 D).
Výhodou tohoto testu je, že v porovnání s monokulární refrakcí, bývá předřazení mínusového
skla, vedoucího k překorigování do mínusu, často vnímáno jako zhoršení, dokonce i v případě
dostatečné akomodační šíře. Metoda skýtá nenáročnost přístrojového vybavení, vyžaduje pouze
skla ze zkušební sady a optotypový řádek, lze ji tedy provádět i v terénu. V případě
dekompenzované heteroforie však může zamlžení jednoho vjemu snížit schopnost fúzních
Obr. 1 Plavání vjemů u prizmatické disociační
metody.
60
vergencí natolik, že se projeví rozdvojení řádku nebo jeho rozmazání i přes akomodační
vyvážení.
Červeno-zelený zamlžovací test:
Velmi rychlý, jednoduchý test, který pacientům nabízí snadnou identifikaci rozdílů, především
pokud se s jeho principem setkali již při jemném sférickém dokorigování během monokulární
subjektivní refrakce. Metodu je však vhodné aplikovat pouze v případě, že pacient za
monokulárních podmínek reagoval spolehlivě. Při zamlžení jednoho oka spojkou o hodnotě +1.0
D, je porovnáván kontrast znaků mezi červeným a zeleným pozadím. Pro zvýraznění rozdílů a
zjednodušení identifikace je možné před
nezamlžené oko vložit +0.25 D (obr. 2) a poté -0.25
D. Pokud jsou reakce odpovídající, je zamlžení
prohozeno a postup opakován u druhého oka.
S ohledem na velikost a vzájemné vzdálenosti
porovnávaných testových figur, by neměla
dekompenzovaná heteroforie negativně ovlivňovat
průběh měření.
Polarizované testy pro binokulární vyvážení:
Vzhledem k využití minimální disociace, zajišťují metody na principu polarizace ideální
podmínky, které jsou podobné normálním pozorovacím situacím. Existuje mnoho modifikací
těchto testů, ale mezi nejčastěji využívané patří dvojřádkový polarizovaný test, Cowenův a
Osterbergův test. U dvojřádkového testu je vždy vhodné využít modifikaci obsahující tmavou
dělící linii (obr. 3), která nepodléhá disociaci a vytváří tak pevný fúzní stimul. Pokud bychom
využili test bez centrálního fúzního stimulu, je běžné vnímání vzájemně plavajících řádků (obr.
4), především v případě vyšších heteroforií.
Některé modifikace obsahují nepolarizovaný
středový řádek nahrazující vodorovnou linii,
který však u některých pacientů vytváří
nežádoucí referenci dokonalého vjemu,
kterého není u vzájemně porovnávaných
polarizovaných řádků možné dosáhnout. Cowenův polarizovaný test (obr. 5), využívající
komparaci kontrastů kruhů mezi červeným a zeleným pozadím, je dodnes doporučovanou
technikou pro detekci binokulární disbalance metodikou MKH. Osterbergův test (obr. 6),
Obr. 2 Korekce pravého oka u červeno-zeleného
zamlžovacího testu.
Obr. 3 Dvojřádkový test s dělící
linií.
Obr. 4 Plavání řádků na
dvojřádkovém testu bez
centrálního fúzního stimulu.
61
kombinující polarizaci a princip červeno-zeleného testu, je alternativou Cowenova testu
umožňující snadný popis rozdílně vnímaných vjemů.
Vyvážení astigmatické složky:
Ověření vyvážení astigmatické složky je možné provést obdobnými principy jako využívanými
pro binokulární vyvážení. Na principu disociace nebo zamlžení lze pro ověření astigmatismu
využít stejné testy, které jsou běžně používány při monokulární zkoušce přítomnosti
astigmatismu (astigmatický ciferník, vějíř, čtvercový test a další). Ke korekci astigmatické složky
za binokulárních podmínek obsahují optotypy nejčastěji Zeissovu figuru (obr. 7), číselné
optotypy (např. Schendelův test – obr. 8) nebo kulaté znaky.
Změna astigmatismu do blízka:
Změna astigmatické složky do blízka za binokulárních podmínek je především způsobena extorzí
doprovázející konvergenci a změnou čočkového astigmatismu vzhledem k akomodaci. Mezi
rizikové faktory lze řadit vyšší hodnoty astigmatismu, vysokou akomodační šíři, kratší čtecí
vzdálenost a větší pupilární distanci.
Binokulární subjektivní refrakce:
Další možností dosažení sférického a cylindrického vyvážení je provedení binokulární
subjektivní refrakce, která umožňuje přirozené podmínky simulující normální pozorovací
situace. Hlavní výhodou binokulární subjektivní refrakce, oproti monokulární, je kontrola
Obr. 7 Zcela vpravo se nachází Zeissova figura
pro korekci síly a osy cylindru.
Obr. 8 Schendelův test pro vyvážení síly a osy
cylindru za binokulárních podmínek.
62
zapojení akomodace, její relaxace a minimalizace nesprávného posouzení astigmatické složky.
Proto by na konci binokulární subjektivní refrakce již nemělo být nutné sférické a cylindrické
vyvážení a refrakce by měla být i mírně rychlejší. Tento přístup je doporučován i u latentního
nystagmu, kde se frekvence a amplituda kmitání s okluzí jednoho oka výrazně zvyšuje, z toho
důvodu je refrakce za monokulárních podmínek často nemožná.
Metoda binokulární refrakce však funguje optimálně pouze v případě přítomnosti předběžné
korekce (s minimálním refrakčním deficitem) již na začátku měření. Není vhodná pro pacienty
se silnou dominancí oka a u některých může při měření vyvolávat nepříjemné obtíže.
V posledních letech bylo vyvinuto několik systémů umožňujících měření subjektivní binokulární
refrakce za využití stereoskopicky vnímaného testového okolí (např. systém IPRO Pascal 3D obr.
9). I přes předpoklad absence
potřeby sférického a cylindrického
vyvážení po binokulární refrakci,
tyto systémy obsahují několik testů
pro binokulární vyvážení a ověření
astigmatické složky.
Na začátku tohoto roku byla představena nová metoda binokulární objektivní refrakce (přístroj
Eye Refract společnosti Visionix – obr. 10), která umožňuje současné měření obou očí a opětovné
měření po automatickém předřazení binokulární korekce. Výsledkem je sice stále „pouze“
objektivní refrakce, která by však měla vyloučit přítomnost sférické či cylindrické disbalance.
Obr. 9 Test Paskal optotypu IPRO Pascal 3D.
Obr. 10 Přístroj Eye Refract pro měření binokulární objektivní refrakce.
63
Vyvážení sférické a cylindrické složky za binokulárních podmínek by mělo patřit mezi
optometristické minimum a mělo být součástí každého měření zraku (mimo výše uvedené
případy). Znalost vícero metod nám pomůže nalézt řešení v případě, kdy některá z metod selže,
nemáme dostatečný časový prostor nebo potřebné přístrojové vybavení.
Použité zdroje:
1. Grosvenor T. Primary Care Optometry: Anomalies of Refraction and Binocular Vision.
3rd ed. Boston: Butterworth-Heinemann Ltd; 1996.
2. Rabbetts RB. Bennett and Rabbett’s Clinical Visual Optics. 4th ed. Edinburgh ; New
York: Elsevier Ltd, Oxford; 2007.
3. Elliott DB. Clinical Procedures in Primary Eye Care. 4 edition. Saunders Ltd.; 2013.
4. Scheiman M, Wick B. Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric,
Accommodative, and Eye Movement Disorders. 4th edition. Lippincott Williams&Wilki; 2013.
5. Rosenfield M, Logan N. Optometry: Science Techniques and Clinical Management. 2
Rev ed. Edinburgh ; New York: Elsevier Health Sciences; 2009.
6. Schroth V. Binocular Correction: Aligning Prisms According to the Haase Approach.
Zijdar Books; 2012.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Název:		 	 Celostátní	studentská	konference	optometrie	a	ortoptiky		
	 	 „Mikuláš	2017	s	optometrií	a	ortoptikou“		
	 	 SBORNÍK	PŘEDNÁŠEK	
	
Vydal:		 	 NCO	NZO,	Vinařská	6,	603	00	Brno		
	
Pořadatelé	sborníku:		 Mgr.	Pavel	Beneš,	Ph.D.;	Mgr.	Sylvie	Petrová;	
Mgr.		Petr	Veselý,		DiS.,	Ph.D.;	Bc.	Patrik	Plšek;	Bc.	Irena	Jungová;	
Bc.	Barbora	Dvořáková	
	
	
Počet	stran:	 	 63	
	
Výrobní	číslo:	 	 53/2017	
	
ISBN:		 	 978‐80‐7013‐588‐4	
	
Tirážní	znak:	 	 57‐854‐17