S B O R N Í K     P Ř E D N Á Š E K








1. CSKO


            konané pod záštitou pana prof. MUDr. Jiřího Mayera, CSc., děkana LF MU Brno


dne 21. 10. 2010
v prostorách auly Fakulty sociálních studií MU, Joštova 10, 602 00 Brno



















Uspořadatel : Mgr. Sylvie Petrová


                              P  R  O  G  R  A  M

1. CELOSTÁTNÍ STUDENTSKÁ KONFERENCE  OPTOMETRIE
21. 10. 2010 v 10:00 hod.
aula Fakulty sociálních studií MU, Joštova 10, 602 00 Brno
Kontakt : optobrno@med.muni.cz

Dopoledne
1. doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. : Úvodní slovo
2. Bc. Martin Vrubel, Bc. Tomáš Vymyslický : Zdravice studentů

3. Bc. Veronika Příkrá :  Ortoptika-metodika, princip přístrojů

4. Bc. Michal Krasňanský : Súčasné módne trendy a dizajn okuliarových obrúb
5. Anna Rakušanová : Glaukom, jeho diagnostika a vliv na kvalitu vidění
6. Kateřina Morávková : Princip akomodace a druhy nitroočních čoček
7. Jana Rysová:  Zraková ostrost a rozlišovací schopnost oka
               diskuze k přednáškám

8. Bc. Šárka Pavlová :Vliv celkových a očních farmak na kvalitu slzného filmu
9. Bc. Hana Kollegová : Problematika dětské oftalmologie očima optometristy
10. Mgr. Matěj Skrbek : Malé oční vady - kde se s nimi setkáváme
11. Bc.Roman Heinz, Bc. Petra Juráková :  Visiotest
               diskuze k přednáškám

Odpoledne
12. Mgr. Jana Šidlová : Syndrom suchého oka - novinky v léčbě
13. Bc. Marcela Dostálová : Léčebné brýle
14. Mgr. Petr Veselý, DiS : Vyšetření barvocitu na moderních LCD tabulích
15. Mgr. Pavel Kříž : Heteroforie – statistika a symptomy aneb proč korigovat
               diskuze k přednáškám

16. Mgr. Miroslava Cihlářová : Prizmatická korekce v praxi optometristy
17. Bc. Martina Říhová : Optometrie a poruchy učení související se zrakovými problémy
18. Mgr.Pavel Beneš : BCLA - celosvětová konference pro kontaktology
               diskuze k přednáškám

19. Bc. Martin Vrubel, Bc. Tomáš Vymyslický : Zhodnocení studenty
20. Doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. : Závěrečné slovo




OBSAH





Program... 2

1. Úvodní slovo.. 4

2. Zdravice studentů.. 6

3. Ortoptika-metodika, princip přístrojů.. 7

4. Súčasné módne trendy a dizajn okuliarových obrúb.. 18

5. Glaukom, jeho diagnostika a vliv na kvalitu vidění 20

6. Princip akomodace a nitrooční čočky.. 63

7. Zraková ostrost a rozlišovací schopnost oka.. 72

8. Vliv celkových a očních farmak na kvalitu slzného filmu.. 82

9. Problematika dětské oftalmologie očima optometristy.. 121

10.Malé oční vady – kdy a kde se s nimi setkáváme. 128

11. Visiotest.. 132

12. Syndrom suchého oka – novinky v léčbě. 134

13.Léčebné brýle. 139

14. VYŠETŘENÍ BARVOCITU NA MODERNÍCH LCD TABULÍCH.. 152

15. Prizmatická korekce v praxi optometristy.. 161

16. Heteroforie – statistika a symptomy aneb proč korigovat.. 169

17. Optometrie a poruchy učení související se zrakovými problémy.. 172

18. BCLA - celosvětová konference pro kontaktology.. 180










Pozn.:

Všechny příspěvky jsou zařazeny bez zásahu do úpravy textů a typu písma, sjednoceny jsou pouze
názvy jednotlivých přednášek a upraveny dílčí anotace se souhlasem autorů.





1. Úvodní slovo

u příležitosti konání 1. studentské vědecké konference Optometrie na LF MU v Brně


doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc., vedoucí KOO LF MU Brno



Na úvod mi dovolte, abych připomněl curriculum vitae optometrie na LF MU v Brně. Optometrie jako
předmět postgraduálního vzdělávání se začala vyučovat v cyklických kurzech v Brně pod hlavičkou
Institutu pro doškolování středně zdravotnických pracovníků v roce 1971. Na výuce optiků se
podíleli pracovníci očních klinik, očních oddělení v Brně a dále odborníci z praxe. V souvislosti
s rozvojem oboru ve světě vznikla potřeba vysokoškolského vzdělávání v oboru optometrie.

V akademickém roce 1993-4,  po úspěšné akreditaci, se začalo vyučovat na lékařské fakultě v Brně
bakalářské studium Optika – Optometrie. V té době žádná legislativa neupravovala zařazení
optometristů - vysokoškoláků ve zdravotním systému v České republice.

Již v roce 1995 se LF MU stala členem mezinárodní organizace AEUSCO (Association of European
Universities, Schools and Colleges in optometry) a v rámci opakovaných akreditací zahrnula do svého
sylabu požadavky tzv. evropského diplomu, které AEUSCO vytvořilo jako základ pro sjednocení kvality
výuky optometrie v rámci EU.

V roce 1997 jsme začali vyučovat v pokračujícím magisterském studiu zdravotních věd. V současné
době je již akreditováno magisterské studium Optometrie. Kvalita studia je sledována akreditační
komisí MŠ ČR. V květnu 2005 vznikla nová samostatná katedra optometrie a ortoptiky. V roce 2009 na
konferenci v Lausanne ECOO a AEUSCO vytvořilo Evropskou akademii optometrie a LF MU patří mezi
zakládající členy. Nelékařské zdravotnické povolání optometristy a ortoptisty je rozeznáváno ve
většině zemí EU a vychází z anglosaského modelu péče o nemocné s refrakční vadou či poruchami
binokulárního vidění. V České republice stanoví požadavky na kvalifikaci optometristy a ortoptisty
zákon 39/2005. §10 hovoří o požadavcích na znalosti a dovednosti optometristy. Výuka těchto
předmětů je výrazně jiná než výuka očního lékařství v programu všeobecného lékařství lékařské
fakulty vzhledem k praktickému zaměření profilu absolventů, aby po ukončení studia byli schopni
samostatně určit refrakční vadu, navrhnout optimální optickou pomůcku, aplikovat  kontaktní čočky,
využívat speciální vyšetřovací pomůcky, obsluhovat optické i oftalmologické přístroje či provádět
ortoptickou léčbu šilhání. Výuka probíhá na očních klinikách v Brně (Fakultní nemocnice u svaté
Anny, Fakultní nemocnice Brno-Bohunice a Fakultní dětská nemocnice), výuka optiky včetně výroby
optických pomůcek na pracovištích blízko Fakultní nemocnice u svaté Anny na Výstavní ulici, dále na
teoretických pracovištích lékařské fakulty, v očních optikách v Brně a aplikačních střediscích
kontaktních čoček.

Podmínkou k přijetí k bakalářskému studiu optometrie je dosažení úplného středního vzdělání a
složení přijímacích zkoušek. Studium se skládá z matematicko-fyzikálního základu, se všeobecným
optickým zaměřením jako základní průpravy pro studium optometrie, dále lékařských a biologických
předmětů zaměřených na potřebné znalosti z anatomie, fyziologie, farmakologie a oftalmologie,
předmětů optometrických, které tvoří hlavní naplň studia a z kursu základů ekonomiky a právních
předpisů. Na výuce se podílejí přednášející z přírodovědecké, lékařské, pedagogické a právnické
fakulty a další externí odbornici z oblasti optiky, optických závodů, laserových pracovišť,
optometrie a oftalmologie. Studium je zakončeno státními závěrečnými zkouškami z optiky a výroby
korekčních pomůcek, praktické zkoušky u nemocného (vyšetření refrakční vady, zrakových funkcí na
oftalmologických přístrojích, rozeznání normy, patologie předního segmentu oka a stanovení základní
diagnózy a diagnostického postupu), obhajoby závěrečné práce a ústní státní závěrečné  zkoušky
z předmětu “Základy oftalmologie, refrakční vady a jejich korekce, fyzikální a geometrické optiky,
kontaktních čoček  a optometrie“. Posluchači magisterského programu po složení státních závěrečných
zkoušek z pedagogiky mohou vyučovat odborné předměty jak na středních tak i vysokých školách svého
oboru. Absolventi nacházejí uplatnění především v provozovnách oční optiky jako oční optik –
optometrista při výrobě optických pomůcek, aplikacích a výrobě kontaktních čoček, v ambulancích
očních lékařů a očních lůžkových oddělení, v aplikačních střediscích kontaktních čoček, střediscích
pro aplikaci zvětšujících pomůcek, dále ve specializovaných zařízeních pro slabozraké, v centrech
pro korekci získaných poruch zraku při  degeneraci sítnice a lůžkových zařízeních. Cílem je
zkvalitnit a zlevnit zdravotní péči o nemocné s očními chorobami v oblasti, která tvoří více jak
40% práce oční ambulance, tedy depistáž refrakční vady, předpis presbyopické korekce, změření
nitroočního tlaku a orientační vyšetření oka.  Teoretické a praktické znalosti z oboru
oftalmologie, optiky, konstrukce optických a oftalmologických přístrojů, jejich použití, stanovení
refrakčních vad a jejich korekce optickými pomůckami jsou dostatečnou průpravou pro toto pracovní
zařazení. Součástí výuky je i použití speciálních optických pomůcek pro slabozraké, korekce
refrakční vady po oční chirurgii, dále výroba brýlí i v multifokální konfiguraci, použití
speciálních skel, tvrzení a vytvoření absorpčních vrstev. Velká pozornost je věnována kontaktním
čočkám. Teoretické poznatky jsou ověřovány v praktické výuce jak na pracovištích očních klinik,
oftalmologických ambulancích, optometrických zařízeních tak i očních optik. Absolvent je připraven
teoreticky i prakticky pro práci optika a především optometristy. V průběhu výuky zhotovuje optické
pomůcky pod dohledem kvalifikovaných optiků především v prostředí optik a optických závodů (4
semestry), velká pozornost je věnována praxím na očních klinikách, očních ambulancích pro seznámení
s refrakčními vadami a oční patologií.  Pro úspěšnou postgraduální práci jsou posluchači
seznamováni i s principy podnikání, vedení účetní evidence, účtů pro všeobecnou zdravotní
pojišťovnu, práci na počítači a s právními předpisy. Absolvent umí zhotovit optické pomůcky, brýle,
bifokální brýle, multifokální brýle, prizmatické brýle, okluzory, aplikuje kontaktní čočky,
zhotovuje a navrhuje speciální zvětšující pomůcky pro slabozraké a profese vyžadující optické
zvětšení (neurochirurgie, cévní chirurgie, hodinářství apod.) Ve zdravotnictví na očních
pracovištích určuje refrakční vady a navrhuje optimální optickou pomůcku. Obsluhuje optické a
oftalmologické přístroje.

Na lékařské fakultě MU v Brně je možné studovat 6 semestrů v prezenčním bakalářském studiu
Optika-Optometrie, kdy absolvent získává kvalifikaci optometristy pro samostatnou práci po
registraci na Ministerstvu zdravotnictví a může pokračovat v navazujícím magisterském studiu
Optometrie 4 semestry, kdy získává nové odborné znalosti a pedagogickou kvalifikaci pro výuku
odborných předmětů. Pro zájemce o vědeckou práci bylo akreditováno doktorské prezenční nebo
kombinované studium, ze současných 8 studentů budou první absolvovat s titulem PhD. v roce 2012.

Kvalita bakalářských a závěrečných diplomových magisterských prací, pravidelná úspěšná prezentace
studentů na kontaktologickém sjezdu nás přesvědčili o vhodnosti uspořádat samostatnou vědeckou
studentskou konferenci věnovanou právě optometrii. Věříme, že konference bude ukázkou znalostí,
praktických dovedností, námětem do budoucnosti i přínosem pro vlastní praxi. Přeji účastníkům hodně
odborných zážitků a zdárný průběh konference.





2. Zdravice studentů

Bc. Martin Vrubel, KOO LF MU Brno


Mezi hlavní impulzy pro konání 1. Celostátní studentské konference optometrie patří jednoznačně
informační setkání studentů optometrie MU, které se uskutečnilo na podzim roku 2009. Z tohoto
setkání vyplynul jednoznačný zájem studentů o pořádání konference, na které by mohly být
prezentovány výsledky studentských prací mladším studentům, čímž by byli motivování k vlastní
činnosti. Kromě toho vyplynul názor, že zde chybí možnost pro prezentování v širším rámci, tedy
nikoliv v rámci oboru na jedné univerzitě, ale v rámci oboru jako takového. Proto jsme se rozhodli
požádat vedoucího katedry Optometrie a ortoptiky na LF MU doc. MUDr. Svatopluka Synka, CSc. o
možnost uspořádat takovouto akci na naší fakultě. Pan docent nám v tomto vyšel vstříc a celou akci
podpořil, za což mu tímto děkujeme.


Hlavní význam této akce vidíme ne jenom jak již bylo řečeno v prezentování studentských témat a
v motivaci mladších kolegů v jejich práci, ale také v zahájení tradice meziuniverzitních prezentací
a s tím spojenou výměnou zkušeností. Výsledkem tohoto do budoucna by snad mohla být i aktivnější
účast odborné veřejnosti (tedy nás) na konferencích v rámci celoživotního vzdělávání Optometristů.


Pokud se tento předpoklad alespoň z části vyplní, bude to zajisté velký přínos jak pro obor, tak
pro každého kdo se těchto akcí zúčastní.



Věříme, že si z následujících přednášek každý z vás vybere to pro něho konkrétně podstatné a celá
akce nás všechny po odborné stránce obohatí.





















3. Ortoptika-metodika, princip přístrojů

Bc. Veronika Příkrá, KOO LF MU Brno

Anotace :

Termín ortoptika pochází z řeckých slov orthos = rovný a optikos = oční.

Je to snaha o obnovení porušeného jednoduchého binokulárního vidění, jak v motorické, tak
v senzorické složce.

Spolupráci mezi oběma očima lze obnovit pouze tehdy, bylo-li před poruchou jednoduché binokulární
vidění vyvinuto. Jedná se tedy o rehabilitaci zrakových funkcí vrozených a získaných očních vad,
jejímž vrcholem je získání prostorového vidění.


Předpoklady pro cvičení

vyrovnaná zraková ostrost – rozdíl maximálně 3 řádky

centrální fixace obou očí

normální retinální korespondence

obě oči přirozeně pohyblivé

žádná nebo jen malá úchylka

věk dítěte mezi 4-8 lety

normální inteligence dítěte

complience pacienta

Postup ortoptického cvičení

V prvé řadě je třeba každé dítě ortopticky vyšetřit (zraková ostrost, zakrývací test, zkouška
motility aj.), a tím potvrdit či vyvrátit poruchy vedoucí k ortoptické léčbě. V případě pozitivní
diagnózy je koncipován postup léčby, která je odvislá od stupně binokulárního vidění a věku dítěte.
Důležitá je zejména motivace dítěte pro snadnější spolupráci a účinnou léčbu. Jednotlivá cvičení
praktikují děti s nasazenou brýlovou korekcí. Na přístrojích se za dohledu ortoptistek postupně
realizuje:

odtlumování a cvičení superpozice

nácvik fúze

cvičení šířky fúze

cvičení stereopse

cvičení pohyblivosti

cvičení konvergence

nácvik správného vztahu akomodace a konvergence


Ortoptické přístroje


Všechny níže uvedené přístroje jsou založeny na stejném principu, na disociaci (=oddělení) vjemu
pravého a levého oka. Ta se lépe navozuje v přístrojovém prostoru, ve kterém je opticky vytvořeno
nekonečno (virtuální). Jinou možností je disociace v reálném prostoru, ale ta je pouze omezená.

Mimo základní troposkop (synoptofor) využívá ortoptika řadu dalších přístrojů, např. cheiroskop


Obr.1 – cheiroskop


Slouží zejména k překonání suprese a nácviku superpozice. Disociace v přístrojovém prostoru je
dosaženo pomocí zrcadla. Zařízení sestává z vodorovné pracovní podložky a svislé předložky, do
které se vkládají předlohy s obrázkem. Dítě se do cheiroskopu dívá přes okuláry s čočkami +8,0D,
jež mají ohniska v místě vodorovné podložky. Okuláry je třeba nastavit podle PD vyšetřovaného. Jsou
od sebe odděleny zrcadlem nastaveným do úhlu 45 stupňů, pomocí něhož se obraz promítá převráceně na
podložku.

Vyšetřovaný levým okem sleduje přes zrcadlo předlohu zdánlivě se promítající na podložku a pravým
okem papír, který je na podložce upevněný. Úkolem dítěte je obkreslit na papír obrázek sledující
druhým okem. K tomu je potřeba jistá spolupráce obou očí.

Lze užít tzv. „lovu na cheiroskopu“, ke kterému se používají většinou atrapy motýla a síťky na
kovové tyčce. Ortoptistka drží v ruce motýla, kterého umísťuje kamkoliv na předlohové straně a dítě
ho na kreslící podložce chytá do síťky.


obr. 2 - zrcadlový stereoskop


Zrcadlový stereoskop má využití při odtlumování, cvičení superpozice i fúze. Princip pro cvičení je
stejný jako u cheiroskopu. Stereoskop se skládá ze dvou desek A a B od sebe  oddělených mechanickou
přepážkou, na jejíž jedné straně je umístěno zrcadlo M. Disociace pomocí zrcadla se tentokrát
dosahuje v reálném prostoru. Vyšetřovaný pravým okem sleduje kreslící část plochy, levým okem
obrazovou předlohu. Cvičení probíhají jak formou obkreslování, tak v rámci „lovu motýla do síťky“.
Desky mohou být nastaveny do dvou poloh - svírají úhel 135°, 180°.

Obr.3 - Brewster-Holmesův stereoskop


Brewster-Holmesův stereoskop je ortoptický přístroj zaměřující se na cvičení fúze, její šířky
a stereoskopického vidění. Sestává z vodorovné lišty obsahující nosič s obrázky a okulárů tvořených
decentrovanými čočkami (bází vně) o síle +5,0D. Je založen na disociaci v přístrojovém prostoru,
která je uskutečněna pomocí mechanické přepážky umístěné mezi oběma okuláry. Nosičem s obrázky
můžeme po vodící liště volně posunovat. Rozteč obrázků je neměnná, středy jsou od sebe 60 mm
vzdálené. Na výběr máme z fúzních a stereoskopických obrázků.


Posunováním nosiče po liště cvičíme šířku fúze. Přiblížením dvouobrázku procvičujeme negativní
(divergenční) fúzi, oddálením dvouobrázku pozitivní (konvergenční) fúzi. Děje se tak vlivem
prizmatického efektu zapříčiněného decentrací okulárových čoček.

V rámci stereopse se po vložení příslušných šablon opět dožadujeme popisu detailů.


Vergenční stereoskop má stejné použití jako Brewster-Holmesův (fúze a její šířka, stereopse). Je
jeho obdobou, ale s tím rozdílem, že lze měnit i vzdálenost mezi oběma obrázky, navzájem je
přibližovat a oddalovat.


Obr.4 - cvičení s Rémyho separátorem


Rémyho separátor je jednoduchý mechanický přístroj sloužící ke cvičení relaxace akomodace a
konvergence a k nácviku jejich vzájemného vztahu. Částečné disociace v reálném prostoru je dosaženo
pomocí 30 cm dlouhé svislé lišty, která se přikládá ke kořeni nosu. Na jejím opačném konci je
připevněn nehybný nosič průhledných superpozičních fólií, přes které lze vidět do dálky. Dítě je
vyzváno, aby se přes fólie dívalo na předem určený vzdálený objekt a snažilo se za uvolnění
akomodace a konvergence spojit obrázky na fóliích.



obr.6 - cvičení s diploskopem

Rémyho diploskop, založený na částečné disociaci ve skutečném prostoru, slouží k nácviku správného
vztahu mezi akomodací a konvergencí. Konstrukce přístroje sestává z kovové lišty, na níž se nachází
opěrka pro nos, snímatelná fixační tyčinka, posuvná clona se 4 otvory a nosič pro předlohy. Clona a
fixační tyčinka jsou po liště posuvné. Vzdálenost clony od očí je 250 mm. Otvory jsou umístěny do
tvaru „židle“, dva horizontálně, dva vertikálně. Předloha bývá tvořena třemi písmeny: PES, LES, DEN
aj. (obr.5) Ty vidí vyšetřovaný přes dva prostřední (horizontální) otvory ve cloně.


obr. 5 – šablona a clona





Princip spočívá v tom, že každé oko vidí pouze dvě písmena, tzv. diplogram:


                                  stav očí

                                           pravé oko

                                                    levé oko

                                                            čte

                                  paralelní

                                           LE

                                                    ES

                                                            LES

                                  esotropie

                                           LE

                                                    ES

                                                            ESLE

                                  exotropie

                                           LE

                                                    ES

                                                            LEES


Další ortoptické metody:

Diploptika

Užívá se jí pro nácvik fúze. Je založena také na disociaci v reálném prostoru, tentokrát ovšem na
řízené disociaci červeným sklem. Nejprve se vyvolá diplopie, posléze se oživí nebo se zvládne
překonat fúzí. Léčba probíhá v zatemnělé místnosti opatřené bodovým zdrojem světla ze vzdálenosti 1
m nebo 6 m. Dítě tento zdroj fixuje, zatímco ortoptistka mu před utlumující oko předkládá červený
filtr tak dlouho, dokud si dítě neuvědomí svoji diplopii. Tu musí vyšetřovaný udržet
i při zeslabování intenzity světla a následně při zeslabování disociace červeným sklem tak, aby i
bez skla viděl okolní předměty dvakrát. Vlivem nastalé nepříjemné diplopie se dítě snaží motorickou
fúzí obrazy spojit. Učí se tak kontrole správného postavení očí. Lze dítěti vypomoci i použitím
prizmat o síle odpovídající úchylce. Postupně sílu prizmat zeslabujeme.

Obr.7 - mřížka na čtení

Čtení s překážkou slouží k upevnění fúze. Je založeno na částečné disociaci v reálném prostoru.
Spočívá v tom, že před čtený text umístíme svisle překážku v podobě tužky či mřížky. Člověk
s normálním JBV bude číst plynule a bez potíží, jelikož se části slov komplementárně doplňují.
Dítěti s poruchou JBV se část textu bude ztrácet. Mřížku lze posunovat blíž textu nebo dál od něj a
měnit i šířku štěrbin. Čím blíže se mřížka nastaví, tím více znesnadňuje čtení.

Cvičení motility

Následující cvičení nejsou klasickou ortoptikou, ale pouze jejím doplňkem. Probíhají již
bez disociace vjemů. Cvičíme motilitu každého oka zvlášť (dukce) nebo vzájemnou pohybovou
spolupráci obou očí (verze). Trénink motility nemusí být provozován pouze v ortoptické cvičebně,
ale existuje i jeho domácí použití. Spočívá ve fixaci drobného předmětu, kterým se pohybuje
z přímého pohledu do směru maximální akce cvičeného svalu. V ortoptické cvičebně se setkáváme
s tzv. svalovým trenažérem, užívaným zejména pro cvičení po paréze či paralýze svalu nebo jako
rehabilitace po operačním zákroku. Jedná se o zařízení skládající se z otočného ramene, na jehož
konci je poutač, opatřené podpěrkou brady a čela. Pacient se zafixovanou hlavou sleduje okem/očima
poutač, který se pohybuje do různých směrů. Modernější trenažéry lze natočit do jakéhokoliv směru
(horizontální, vertikální, šikmý) a úhlu a nastavit patřičnou rychlost pohybu.

Cvičení konvergence

Výhodou je stejně jako u cvičení motility i domácí použití. Rodič drží v ruce drobný předmět, který
dítě fixuje ze vzdálenosti asi 1 m. Postupně jej přibližuje k očím dítěte, dokud se mu předmět
nerozdvojí. Důležitým faktorem je nehybnost hlavy. Pracovat by měly pouze oči, a to symetricky
konvergovat.

Ve cvičebně se užívá zejména konvergometru, trenažéru konvergence. Na liště je umístěn světelný
jezdec se středovým černým bodem, který cvičící sleduje. Pacient, sedící za přístrojem, pohybuje
světelným jezdcem směrem k sobě. Zjišťujeme tak zejména blízký bod konvergence, který se nachází
v místě, kde se černá tečka rozdvojí (u dítěte 5 cm od očí).



Zdroje:


▪        Hromádková, L.: Šilhání, 1. vyd., Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků
ve zdravotnictví v Brně, 1995, 163 s.

▪        Divišová, G.: Strabismus, 2. vyd., Praha, Avicenum, 1990, 312 s.

▪        Rutrle, M.: Přístrojová optika, 1. vyd., Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků
ve zdravotnictví v Brně, 2000, 189 s.

















4. Súčasné módne trendy a dizajn okuliarových obrúb

Bc.Michal Krasňanský, KOO LF MU Brno


Anotace :

            Cieľom práce je oboznámiť s problematikou designu okuliarových obrúb a ukážka módnych
trendov prostredníctvom popredných značiek a ich najnovších okulistových

kolekcií. V práci je kladený dôraz na moderný okuliarový design a faktory, ktoré tento špecifický
design ovplyvňujú, ako sú materiály, anatómia a morfológia hlavy, či vplyv módnych trendov a
detaily, pre ktoré sa stali tak úspešnými.



Dizajn okuliarových obrúb prešiel rozsiahlym a zdĺhavým vývojom. Spočiatku sa riešili problémy ako
vôbec spoľahlivo upevniť optický člen pred okom. Od čítacích kameňov, tzv. nožnicových okuliarov,
monoklov, okuliarových stredov upevnených šatkou po okluliarové obruby ako ich poznáme v dnešnej
podobe.

Hlavnou nosnou myšlienkou okuliarového dizajnu je, že sa musí zaradiť do škály normálne chápaných
módnych doplnkov, ako sú šperky, hodinky, opasky, kabelky, čapice alebo čokoľvek iného, čo nosíme
na sebe alebo okolo seba a čo je módne a príznakové. Preto sa v posledných desaťročiach venujú
dizajnu obrúb módny návrhári alebo skôr prepožičiavajú svoje mená za vysoké honoráre.

Z hľadiska dizajnu je veľmi dôležité ujasniť  si, prečo ľudia nosia okuliare. V dnešnej modernej
dobe klienti nenosia okuliare len zo zdravotného hľadiska, ale potrebujú vyjadriť aj svoju imidž.
Módny poradcovia celebrít, významných manažérov, prípadne iných ľudí vystupujúcich na verejnosti,
majú taktiež za úlohu poradiť svojmu klientovi koľko, aké okuliare a pri akej príležitosti by mal
nosiť, aby boli tzv,,in´´.

Dizajnér sa pri návrhu okuliarovej obruby riadi viacerými kritériami. Celkový dizajn okuliarových
obrúb sa odvíja najmä od anatómie hlavy a nezaoberá sa len tvarom okuliarovej obruby.
Nepostrádateľným kritériom je materiál, z ktorých bude obruba zhotovená.

Dizajn okuliarových obrúb podlieha v určitej miere aj módnym trendom. Avšak módnosť u okuliarových
obrúb nie je najdôležitejšia, musí sa vždy podriadiť dizajnu. Nakoľko je dizajn okuliarových obrúb
veľmi špecifický a obmedzený anatómiou hlavy, priestor na variabilitu nie je tak rozsiahly ako
v iných oblastiach módy.

Ale aj napriek tomu dnes nachádzame na trhu značky, ktoré neustále napredujú a  prinášajú stále
ďalšie inovácie.  Príkladom môže byť Talianska značka Persol, ktorá revolučne zmenila pohľad na
dizajn okuliarov už v 30. rokoch a odvtedy sa, kvôli svojmu úspechu stala obeťou napodobňovania
a kopírovania.

 Zaujímavá  je aj nemecká MYKITA, ktorá zhotovuje každú obrubu ručne manufaktúrnym spôsobom.
Väčšina obrúb je vyrobená z veľmi tenkého titanu jedinečným spôsobom, nakoľko zhotovená obruba
neobsahuje čo i len jedinú skrutku. MYKIT-e sa podarilo spojiť moderný dizajn, kvalitné materiály
a nadštandartný  komfort a práve preto je dnes tak úspešná.

Ďalšou spoločnosťou, ktorá sa sústredí na vysokú kvalitu a pohodlie klienta, samozrejme
s prihliadnutím na módne trendy, je švédska spoločnosť Staffan Preutz design, ktorá zvolila na
výrobu svojich obrúb trivex, materiál pôvodne určený na výrobu kokpitov vojenských lietadiel. Takto
zhotovené obruby sú veľmi ľahké, flexibilné a odolné.

S narastajúcou popularitou extémnych športov, netreba zabúdať na okuliare pre športovcov. Tu už sú
nároky na dizajn oveľa dôležitejšie ako u klasických okuliarov,  módne trendy tu ostávajú druhoradé
nakoľko okuliare musia hlavne splňovať ochrannú, poprípade korekčnú funkciu. Na našom trhu sa na
okuliare pre športovcov sústreďujú hlavne značky Adidas, Rudy Project a Oakley.

U módnych trendov je dôležité aby boli natoľko rôznorodé, aby si mohol každý klient vybrať ideálny
typ obruby vzhľadom k jeho výzoru, životnému štýlu a požiadavkám. Čo v súčasnosti, vzhľadom na
širokú  ponuku firiem, je dostačujíce.





















5. Glaukom, jeho diagnostika a vliv na kvalitu vidění

Anna Rakušanová, FBMI ČVUT Kladno


Anotace :


Glaukom, přezdíván jako tichý zloděj zraku. Onemocnění, které je v civilizovaných zemích, jednou
z nejčastějších příčin slepoty. Na následujících stránkách je pojednáváno o tomto onemocnění, o
anatomických a fyziologických souvislostech vidění a glaukomu, nebo o moderních přístrojích, pomocí
kterých je glaukom diagnostikován. Moderní vyšetřovací přístroje jsou významnými pomocníky na
oftalmologických pracovištích a zejména u glaukomu je včasná diagnostika základem pro zamezení
nevratného poškození zraku.

1. Úvod

Okem do lidského mozku vstupuje asi 80% informací z okolního světa. Lze ho přirovnat k foto kameře
a sítnici k citlivému filmu. Nejdůležitější strukturou zrakového aparátu je bulbus oculi – oční
koule. Jde o vysoce specializovaný smyslový orgán přizpůsobený k převodu světelné energie na akční
potencionály nervové soustavy-fotorecepci. Ze zadní části bulbu vystupuje zrakový nerv, který
zachycenou informaci odvádí do zrakové dráhy a zrakového centra mozku. K dobré funkci oka
přispívají přídatné orgány oka.




















                                       Obr.č. 1 Anatomie oka

2. Anatomie oka


Oko se skládá z očních struktur a přídatných orgánů. Pro části s přímou souvislostí s glaukomovým
onemocněním je věnováno více pozornosti a popis je podrobnější.


2.1. Bělima (sclera)

Zaujímá 5/6 povrchu oční koule. Skléra je stavebně i funkčně podpůrnou částí, je tvořena z hustého
kolagenního vaziva. Udržuje tvar bulbu a poskytuje mu mechanickou ochranu. V zadní části oka je
skléra perforována a prostoupena vlákny zrakového nervu a krátkými ciliárními arteriemi. V oblasti
limbu přechází skléra do rohovky. [2]

2.2. Rohovka (cornea)

Zaujímá zbytek povrchu  1/6 oční koule. Tvoří přední část oka a je vyklenuta dopředu. Pro svoji
dobrou funkci je potřeba, aby rohovka byla průhledná. Její zevní vrstvy jsou schopny rychlé
regenerace. [2]

2.3. Živnatka (uvea)

Vrstva tvořená řídkým kolagenním vazivem prostoupené četnými cévami a melanocyty. Její hlavní
funkce je výživa sítnice a podílí se také na vytvoření „černé komory“ v oku a zabraňuje tak
nežádoucím odrazům světla uvnitř oka. Část živnatky od odstupu zrakového nervu k oblasti ora
serrata se označuje jako cévnatka (choroidea). Živnatka v pření části přechází do struktury
řasnatého tělíska a duhovku (iris) [2]


2.4. Řasnaté tělísko (corpus ciliare)

Jeho součástí je hladký ciliární sval (m. ciliaris) inervovaný parasympatikem, který se podílí na
akomodaci čočky. Povrch řasnatého tělíska kryje slepá část sítnice (parsciliaris retinae). Zadní
povrch řasnatého tělíska je plochý, zatímco přední strana (pars plica) je pokryta řasnatými výběžky
(processus ciliares). Řasnaté výběžky jsou bohatě vaskularizovány. Jejich funkcí je tvorba
komorového moku (tekutiny). Řasnaté tělísko je vlastně vychlípenou exokrinní žlázou. [2]

2.5. Duhovka (iris)

Odstupuje z řasnatého tělíska a odpoutává se od skléry. Duhovka je tenká cirkulární ploténka s
otvorem uprostřed. Reguluje množství světla vstupující do oka. Na regulaci se podílejí svaly –
m.sphincter pupillae a m. dilatator pupillae. Množství pigmentových buněk v duhovce rozhoduje o
barvě očí. [2]

2.6. Čočka (lens cristalina)

Bikonvexniho tvaru, zavěšené na aparátu zonula zinii. Struktura čočky je tvořena čočkovými vlákny a
je avaskulární. [2]

2.7. Sklivec (corpus vitreum)

Prostor za čočkou vyplňuje sklivec (corpus vitreum). Sklivec je hmota rosolovité konzistence

S vysokým obsahem kyseliny hyalurnové.

Přídatné orgány oka jsou víčka, slzná žláza, obočí a okohybné svaly. [2]

2.8. Sítnice (retina)

Sítnice představuje z hlediska makroskopického velmi jemnou transparentní blánu růžového zabarvení
o ploše 266 mm^2, tloušťka kolísá mezi 0,1 – 0,3 mm. V prostoru odstupu zrakového nervu je tloušťka
sítnice až 0,56 mm^ a do periferie značně zeslabuje až do oblasti ora serrata 0,1 mm.

Sítnice je fixována pouze v místě odstupu zrakového nervu a v oblasti ora serrata, jinak je volně
přiložena k cévnatce. Adheze sítnice k RPE (pigmentový epitel sítnice?) je udržována
prostřednictvím negativního tlaku a biologických pojidel.

Rozeznáváme hlavní 2 vrstvy sítnice

A)    Zevní vrstva je tvořena pigmentovým epitelem a jeho bazální membránou (Bruchova membrána).
Její hlavní funkcí je kontrola difuze látek mezi choroidokapilaris a neuroepitelem, který je touto
cestou vyživován.

B)     Vnitřní vrstva – neuroretina. Tu dále dělíme na 3 etáže senzorický epitel – tyčinky a čípky,
Bipolární buňky a Gangliové buňky, které tvoří nejvnitřnější část sítnice, a směřuji k papile, kde
se spojují a vzniká z nich 2. Hlavový nerv – nervus optikus


Sítnice má na různých místech odlišné strukturální uspořádání, které je dáno specializací jejich
funkce.


Makula (area centralis) – leží na zadním pólu oka, Na rozdíl od extramakulární vrstvy sítnice
obsahuje více než jednu vrstvu gangliových buněk. Hranice area centralis kopíruje průběh hlavních
temporálních cévních arkád.  Makula je utvářena z fovea centralis, foveou a umbo.


               Fovea centralis – je jamka na povrchu sítnice, je položena 3mm temporálně od středu
terče zrakového nervu. Tloušťka sítnice v fovea centralis je 250 µm a průměr 1500 µm,to přibližně
odpovídá 5stupňům zorného pole. Skládá se z 3 částí – zesíleného okraje, zešikmené stěny a spodiny,
která odpovídá foveole.


               Foveola leží v centru fovea centralis, její tloušťka je 150 µm a průměr je 350 µm.
Obsahuje pouze čípky a jejich jádra, dochází zde k odtlačení vnitřních vrstev sítnice do stran.
Takto uspořádaná sítnice spolu s vysokou koncentrací čípků, absencí tyčinek a avaskularitou
napomáhá k zlepšení rozlišovací schopnosti a snižuje riziko interference cév a retinálních struktur
s dopadajícím světlem. Foveola obsahuje 115 000 čípků, ale její nevyšší rozlišovací schopnost
zajišťuje jen asi 2500 čípků v centrální oblasti umbo.

               Umbo – vkleslá struktura ne středu foveoly o průměru 200 – 250 µm. Nejvyšší
koncentrace čípků, 100 čípků na 100 µm. Součástí umba je oblast Gateau nuclearie, těsné uspořádání
jader čípků v kruzích nad sebou, připomíná tvar koláče. Ve foveole a umbu má každý čípek svou
bipolární a gangliovou buňku, což zajišťuje vysokou rozlišovací schopnost. Směrem do periferie se
počet fotoreceptorů na každou bipolární a gangliovou buňku zvyšuje, následkem toho je dramatické
snižování rozlišovací schopnosti směrem k periferii.


Periferie sítnice – periferní část sítnice má malou rozlišovací schopnost, jako fotoreceptory se
zde již čípky nevyskytují, jsou nahrazeny tyčinkami. Tloušťka periferie sítnice jo okolo 100 – 140
µm. Periferie optické části sítnice (pars optica) je od slepé části sítnice (pars caeca) oddělena
zubatou linií Orra serata. Orra Serata leží na zadní straně corpus ciliare, 6-7 mm posteriorálně od
limbu rohovky, její temporální šířka je 2mm, nasální šířka je 0,7 – 0,8 mm. Slepá část sítnice (
pars caeca retinae) dělíme ji na pars iridica a pars ciliare.


Papila zrakového nervu

Papila zrakového nervu je velmi důležitá oblast sítnice a ve spojitosti s glaukomem si zaslouží
primární zájem. Papila zrakového nervu je lokalizována 3 mm mediálně od fovey. Fyziologický obraz
je kruhový tvar a světle růžová barva, horizontální průměr 1,5 mm a vertikální průměr je 1,8 mm. Má
jemně exkavovaný okraj, zde se sbíhají axony gangliových buněk sítnice, procházejí otvory v bělimě
a utváří nervus optikus. Klasické vrstvení sítnice zde není zachováno, kromě membrány limitans
interna, která pokračuje na terč zrakového nervu a neobsahuje žádné další vrstvy. Narůžovělé
zabarvení papily je dáno přítomností arteriol, které jsou větvičkami zadních ciliárních arterií.
Lehké nadzvednutí okraje papily je dáno nakupením nervových vláken z axonů gangliových buněk.
Středem papily prostupuje arteria a vena centralis retinae a obě se zde větví. Arteria centralis
retinae se dělí na horní a dolní větev a ty se dělí na nasální a temporální větve. Podobně se dělí
také Vena centralis retinae. [1]


3. Stručná histologie sítnice

 (se zaměřením na gangliové buňky, důležité pro souvislosti s glaukomem)

Vrstvy sítnice (od choroidei)

1.      Pigmentový epitel

2.      Vrstva tyčinek a čípků

3.      Membrána limitans externa

4.      Vrstva jádrová zevní

5.      Vrstva plexiformní

6.      Vrstva jádrová vnitřní

7.      Vrstva plexiformní vnitřní

8.      Vrstva gangliových buněk

9.      Vrstva vláken nervových

10.  Membrána limitans externa

Viz. obr.č.2































Obr. č. 2 Mikrofotografie bulbus oculi v oblasti zadního segmentu lidského oka. Stěnu bulbus oculi
tvoří optická část sítnice (její části jsou vypsány obyčejným písmem), živnatka (tučně) a  bělima
(kurzívou)


3.1. RPE – retinální pigmentový epitel

Buňky RPE jsou uspořádány do monolayeru (jedné vrstvy buněk). Jsou to vysoce specializované buňky,
jejichž hlavní funkcí je pokrytí metabolických potřeb fotoreceptorů v procesu vidění. [1]


3.2. Fotoreceptory sítnice

Sítnice má 2 základní druhy fotoreceptorů, tyčinky a čípky. Lze je označit jako jednoduché
bipolární neurony sestávající se ze dvou hlavních částí – vnitřního a vnějšího segmentu. Vnitřní a
vnější segment jsou dobře rozlišitelné la longitudinálním řezu, je vidět tělo s jádrem a bazálním
výběžkem, který je synopticky napojen na bipolární buňky sítnice. Apikální část vnitřního segmentu
se rozšiřuje a je vyplněna velkým množstvím mitochondrií, která vytváří energetickou zásobárnu pro
fyzikálně chemické procesy fotoreakce. Tato rozšířená část je jemným ciliem propojena s vnějším
segmentem fotoreceptoru (Anderson 1976, Kolář 2008)Je to velmi pravděpodobně právě kumulace
mitochondrií, která se zobrazí jako tenký pruh mírné hyperreflexivity  při OCT vyšetření. Zevní
segmenty jsou bohaté na fotosenzitivní pigmenty, které leží na skládané membráně. Jsou ideálně
orientované pro optimální stimulaci fotony. [1]


Čípky

Čípky zaujímají zbylých 5% lidské sítnice, asi 5 milionů. Jsou větší než tyčinky a jejich úkolem je
zajistit zrakový vjem za dobrého osvětlení. Vjem, který zprostředkovávají čípky je ostrý a barevný.

Jsou koncentrovány v oblasti makuly. V lidské sítnici jsou lokalizovány 3 druhy čípků, Dělí se
podle toho, jaké barevné spektrum jsou schopny zaznamenat, na červené, zelené a modré.

Tyčinky a čípky

V lidské sítnici jsou 2 druhy fotoreceptorů tyčinky a čípky – početní poměr 20 : 1.  [1]


Tyčinky

Tyčinka je 120 mikrometrů dlouhá úzká nervová buňka, obsahující zrakový pigment rhodopsin. Dělí se
na vnitřní a vnější segment, jak již bylo popsáno…. Zevní segmenty mají základní funkci v přeměně
světelné energie na elektrický signál. Děje se tak díky zrakovému pigmentu rhodopsinu, který je
lokalizován na discích tvořící zevní segment tyčinek. Každá tyčinka má těchto disků asi 100. Disky
jsou schopné celkové obnovy do 2 týdnů. Membrána zevního segmentu tyčinky hraje významnou roli
v fototransdukci (přenos světelného signálu) a děje se tak díky iontům K, Ca, Na. Vnitřní segment
tyčinek má za úkol metabolické procesy, zejména pak syntézu proteinů a to hlavně rhodopsinu. Na
rozdíl od zevního segmentu obsahuje organely.

Dominují obsazením lidské sítnice a to v 95%, početně to znamená asi 100 milionů tyčinek. Jejich
úkolem je zajistit zrakový vjem při nedostatečném osvětlení, v noci a za šera. Obraz jimi vytvořený
je monochromatický (odstíny šedé). Tyčinky obsazují periferii sítnice a v oblasti fovea cenralis
zcela chybí. Tyčinky jsou daleko citlivější než čípky a  zaznamenávají vjem s malou intenzitou.
Může odpovědět na vjem o intenzitě 1 fotonu. Tyčinky mají společné zapojení a neexistuje u nich
zapojení one – to – one. To v praxi znamená, že od 20 do 100 tyčinek se zapojuje na 1 bipolární
buňku a 100 bipolárních buněk se napojuje na 1 gangliovou buňku. Takovýto typ zapojení má za
důsledek kritické snížení zrakové ostrosti. [1]

3.3. Zevní plexiformní vrstva ZPV

 Na ZPV se dostává obrazový signál již zpracovaný z fotoreceptorů a dochází zde k 1. Synaptickému
přepojení. Dochází ke styku axonů fotoreceptorů s bipolárními a horizontálními buňkami. Dvě zásadní
synaptické interakce 1) rozdělení videosignálu do dvou hlavních proudů – detekce oblastí
světlejších, nebo tmavších než pozadí 2) vyvážení kontrastu vlastního sledovaného objektu  [1]

3.4. Bipolární buňky

Celkem 11 typů bipolárních buněk, 10 pro čípky a 11 pro tyčinky, přesto je většina bipolárních
buněk tyčinkového typu. Typické jsou bipolární buňky lineárního průběhu s trsem dendritů. Jedna
bipolární buňka může přenášet informace z více fotoreceptorů najednou, obvykle v počtu 5 – 20.
Existují tzv. trpasličí bipolární buňky, které zprostředkovávají one to one kontakt s čípky, což
bylo již výše zmíněno v souvislosti s rozlišovací schopností. [1]


3.5. Horizontální buňky – Člověk má 3 typy horizontálních buněk

HB  I - klasický typ, zapojení na tyčinky

HB II – struktura pavoučí sítě, zapojení na čípky

HB III -  zapojení na čípky ve foveole i tyčinky


Vnitřní plexiformní vrstva

Axony bipolárních buněk se zde spojují s dendrity gangliových buněk a s různými typy amakrynních
buněk, které slouží jako jednoduchý oblouk zpětné vazby mezi bipolárními buňkami. [1]

3.6. Amakrinní buňky

Funkce těchto buněk není dosud úplně zřejmá. Pravděpodobně  uskutečňuje kontakty mezi gangliovými a
bipolárními buňkami. [1]

3.7. Gangliové buňky

Jsou výstupním neuronem sítnice. Jsou největší z neuronů sítnice a má také nejdelší axon. Samotný
zrakový nerv je složen více než milionu axonů gangliových buněk a přenáší informace do zrakové
dráhy. V lidské sítnici je asi 18 typů gangliových buněk, dělí se podle větvení dendritů. Unikátní
gangliové buňky pro lidskou sítnici jsou P (parvocelular), M (magnocelular) a odpovídají za
zrakovou ostrost (fovea) a barevné vidění (makula) [1]. Ukázka buněk sítnice na obr. č. 3 a 4.


Gliální buňky sítnice – Mullerovy buňky, astroglie a mikroglie



















Obr. č.3 Amakrinní buňky lidské sítnice






















Obr. č.4 Gangliové buňky lidské sítnice

4. Fyziologie zrakového vjemu

 4.1.  Vznik zrakového vjemu


Světlo vniká do oka přes optická média a dopadá na sítnici, kde se absorbuje světelná energie
fotoreceptorem a přemění se na elektrický potenciál, který je veden přes bipolární a gangliové
buňky do zrakové dráhy a do okcipitálního zrakového centra mozku. V korovém centru okcipitálního
laloku je vytvořena podoba zrakového vjemu.

Vidění můžeme rozdělit podle toho, jaké fotoreceptory se na něm podílí, na skotopické (pouze
tyčinky), fotopické (pouze čípky) a mezopické (míšení tyčinek a čípků). Nejvyšší spektrální
citlivost fotoreceptorů je za šera 507nm a ve dne 555nm, to odpovídá vjemu zelenožluté barvy.
Lidská sítnice dokáže rozlišit 8000 barev. Barevnost vjemu není vnitřní vlastností objektu, ale
vzniká absorpcí určitých vlnových délek pigmentem fotoreceptorů a dalším zpracováním v mozku.


   Pro lidskou sítnici je typická oblast fovey- místo nejostřejšího vidění. Pokud je zaznamenán
zrakový impuls v periferii, je oko automaticky natočeno tak, aby vjem dopadl na foveu. Axony čípků
probíhají excentricky od fovey a v periferii se spojují s bipolárními buňkami, kde předává jí
informaci buňkám gangliovým. Celá struktura fovey je podřízena tomu, aby byl zajištěn co
nejpřesnější zrakový vjem. Který není rušen retinálními elementy.


4.2. Zraková ostrost


Rozlišovací schopnost oka se hodnotí na základě mnoha faktorů, jak například vnímání světla,
vnímání a rozpoznávání tvarů, schopnosti rozlišit pozorované objekty od jejich pozadí, rozpoznání
polohy předmětu, nebo rozlišení, tj. schopnost vnímat a rozeznávat detaily. Rozlišovací schopnost
oka je ovlivněna optickými a fyziologickými faktory.

Dvoubodové rozlišení

Dva body je od sebe možné rozlišit optickou soustavou tehdy, pokud maximum obrazové plošky prvního
bodu, padne do prvního minima obrazové plošky druhého bodu. Skutečná rozlišovací schopnost závisí
na hodnotě jasu bodu a pozadí, je ovlivněna průměrem zornice, aberacemi, atd.





















Obr. č.5  Dvoubodové rozlišení



Rozlišovací schopnost je omezena možnostmi zpracování optického signálu, strukturou fotoreceptorů
sítnice a nervového systému. Je omezena diskrétní geometrickou strukturou fotoreceptorů sítnice.
Dva body budou rozlišeny, pokud je na sítnici mezi jejich rozptylovými kroužky alespoň jeden čípek
volný. Na sítnici dochází ke vzorkování obrazu.

V pokročilejším stádiu glaukomu postihuje onemocnění i centrální oblast sítnice a tím i zrakovou
ostrost.



5. Glaukom


Glaukom je laicky označován jako zelený zákal. Název pochází z řeckého slova glaukos „šedomodrý“


Glaukom je skupina onemocnění spojené se změnami na papile zrakového nervu, většinou se souvislostí
zvýšeného nitroočního tlaku.

Nekontrolovaný a neléčený glaukom má za následek nevratné zužování zorného pole, které může vést až
ke slepotě. Počátek glaukomového onemocnění je velmi těžké zachytit, protože pacient nemá žádné
subjektivní potíže, to je příčinou pozdní diagnózy, někdy až v terminální fázi nemoci.

Ve své akutní formě, silně symptomatické, může způsobit oslepnutí v intervalu hodin – dnů.
Nejčastější příčinou je vysoký nitrooční tlak, který způsobí utlačení a atrofii vláken zrakového
nervu. Kromě vysokého nitroočního tlaku jsou za glaukom zodpovědné i další faktory jako systémová
hypertenze, genetická predispozice, diabetes, vysoká myopie, vaskulární choroby a rasa.

Glaukom je jednou z nejčastějších příčin slepoty. Riziko se zvyšuje s věkem, ale může vzniknout
v každém období života.


4.1. Výskyt glaukom

V celosvětovém měřítku se v populaci vyskytují 3% lidí s glaukomovým onemocněním. Z toho 7 milionů
lidí je prakticky slepých. Podle statistických údajů je v České Republice 250 glaukomatiků na
10 000 obyvatel.


Rizikové faktory glaukomu

-          Nitrooční tlak

-          Rasové predispozice

Etnický původ má vliv na zvýšený nitrooční tlak i na poškození zrakového nervu. Pacienti černé rasy
mají obecně vyšší nitrooční tlak a větší pravděpodobnost poškození zrakového nervu. Normotenzní
glaukom je mnohem častěji v Japonsku, než v Evropě. Je třeba odlišit rasové predispozice a vliv
okolního prostředí. Např. ve Švýcarsku byl zjištěn fakt, že normotenzním glaukomem trpí daleko více
obyvatelé měst, než u venkovského obyvatelstva a také u ambiciozních perfekcionistů, než u klidných
tichých lidí.

-          Věk

Během života narůstá počet rizikových faktorů a ubývá nervových vláken, proto se riziko výskytu
glaukomu s věkem zvyšuje

-          Rodinná anamnéza

Z genetického hlediska je glaukom polygenní onemocnění. To znamená, že pro vznik glaukomu musí
spolupracovat více genů. Genetická zátěž glaukomu je v oblasti bádání. Prozatím je jisté, že
geneticky ovlivněné jsou vrozené typy glaukomů (juvenilní, kongenitální a infantilní). Onemocnění
je spojováno s genem WDR 36, lokalizace na lokusu GLC 16. Blízký příbuzný s glaukomem zvyšuje
riziko vzniku glaukomu o 15%.

-          Vysoká myopie

Myopické oči jsou citlivější k zvýšenému tlaku. Obtížnější diagnostika zrakového terče než u
emetropa.

-          Oběhové poruchy

Glaukomatici mají sníženou oční perfuzi.

-          Krevní tlak

-          Diabetes mellitus

-          Vzhled terče zrakového nervu [3]

4.2. Anatomické, fyziologické a patologické souvislosti


Anatomické struktury primárně spojené s glaukomem – corpus ciliare (řasnaté těleso), iridokorneální
úhel (rohovko duhovkový, komorový úhel), přední a zadní komora oční + pupila, papila zrakového
nervu. Z fyziologického hlediska je velmi důležité sledovat tvorbu, cirkulaci a odtok nitrooční
tekutiny.


4.2.1. Řasnaté tělísko: v oblasti pars paliciata se tvoří nitrooční tekutina. Částí řasnatého
tělíska také nitrooční tekutina odtéká.


4.2.2.Nitrooční tekutina a význam nitroočního tlaku

-           Zachovává tvar oka

-          Nahrazuje onkotický tlak

-          Výživa avaskulárních tkání oka


Tlak uvnitř očního bulbu je z fyzikálního hlediska rozdíl mezi absolutním nitroočním tlakem a
tlakem atmosférickým. Tlak v oku vzniká díky cirkulaci nitrooční tekutiny. Produkce nitrooční
tekutiny je aktivní proces, ale odtok musí překonat určitý odpor.

Nitrooční tekutina vzniká v řasnatém tělísku a odtéká ze zadní komory přes zornici do přední komory
oční. Část tekutiny míří do Schlemova kanálu. Schlemův kanál je umístěn na přechodu rohovky
v bělimu a je napojen na žíly, které odvádí nitrooční tekutinu z oka do krevního oběhu. Druhá část
tekutiny protéká intersticiálním prostorem duhovky a řasnatého tělesa pod skléru. Tato odtoková
cesta se nazývajá uveosklerální odtok.

Zvýšený nitrooční tlak může vzniknout 1. Zvýšenou sekrecí nitrooční tekutiny

                                                                2. Špatným odtokem nitrooční
tekutiny - Odtokové cesty představují odpor pro odtok nitrooční tekutiny a na jeho překonání musí
být vyprodukováno určité množství nitrooční tekutiny. Nitrooční tlak se tedy zvyšuje, pokud jsou
zhoršené podmínky pro odtok. Může se jednat o obstrukci, nebo porušení funkce trámčiny.

Špatný odtok nitrooční tekutiny může vyvolat také úraz, zánět, ischemie, věk a další faktory

Za normální nitrooční tlak se považuje 10 -20 mmHg a je považován za stav, kdy terč zrakového nervu
není narušen. V případě, že je nitrooční tlak vyšší a papila zrakového nervu není poškozena, jedná
se o oční hypertenzi. Naopak nelze vyloučit, že při nižším tlaku se glaukom nemůže vyskytnout. U
glaukomu, kde není naměřen vyšší nitrooční tlak, se zvyšuje riziko pozdní diagnózy a jde o
normotenzní glaukom. Rizikové faktory zvýšení nitroočního tlaku: konzumace tabáku, kofeinu,
kortikosteroidy, expozice trichloretylenu a anestezie ketaminem. Alkohol konzumovaný v malé míře a
marihuana nitrooční tlak naopak snižují. Je zcela normální stav, když nitrooční tlak během dne
kolísá a je to dáno produkcí hormonů. [2,3]


4.2.3. Iridokorneální úhel

Již podle názvu je zřejmé, kde je úhel lokalizován. Ohraničen kořenem duhovky a periferní rohovkou.
V souvislosti s glaukomovým onemocněním je důležitý, pro odtok komorové tekutiny. Průtok se
uskutečňuje přes strukturu zvanou trámčina.

Trámčina je lokalizována v apexu úhlu pření komory. Skládá se z lamelárně uspořádaných vrstev
pojivové tkáně. Otvory mezi lamelami jsou intervalu 12 – 20 mikronů. S trámčinou těsně sousedí
Schlemmův kanál, který nepodílí na odtoku komorové tekutiny. [4]


4.2.4. Zrakový nerv

 O zrakovém nervu byla již zmínka v anatomické části. Je tvořen asi 1 milionem axonů gangliových
buněk. Průběh axonů do nervu je určen podle polohy gangliové buňky. Dělíme je na obloukovitý,
radiální a přímý. Jednotlivé axony tvoří svazky, každý svazek obsahuje asi 1000 axonů. Jsou
odděleny podpůrnými strukturami, které topograficky odpovídají lamina cribrosa sclerae a obsahují
astrocyty a oligodendroglie. Samotný zrakový nerv je krytý pia mater, arachnoideou a dura mater.
Zrakový nerv je rozdělena na 4 oblasti, které jsou důležité v patogenezi glaukomu.

Rozdělení zrakového nervu:

-          Retinální nervová vlákna

-          Prelaminární nervová vlákna

-          Retrolaminární oblast [2]


4.3. Klasifikace glaukomu

Jako základ pro klasifikaci různých typů glaukomů se používá příčina zvýšený nitrooční tlak


4.3.1. Kongenitální glaukom

Vzácná forma glaukomu, většinou zasahující obě oči. Frekvence je 1 z 10 000 novorozenců. Zvýšení
nitroočního tlaku je způsobeno nesprávným nitroděložním vývojem. Komorového úhlu a trabekulární
síťoviny.  Tvorba nitrooční tekutiny normální, nedostatečný odtok = vysoký nitrooční tlak. Důsledky
zvýšeného nitroočního tlaku v dětském věku jsou stejné jako u dospělých, tj. poškození vláken
zrakového nervu a navíc dochází i k zvětšení bulbu, protože dětská skléra je elastická. Může dojít
i k trhlinám a zákalům na rohovce, která není tak elastická jako skléra.  Je ohrožen i fyziologický
vývoj zrakového aparátu v důsledku zákalu na rohovce. Bez náležité terapie dojde k poškození zraku
dítěte. Základem úspěšné léčby je včasná detekce.


Diagnostika

Vyšetření novorozenců je komplikovanější než u dospělých a provádí se v celkové anestezii. Měří se
nitrooční tlak a vyšetřují se oční struktury. Léčba je možná podávání kapek pro snížení nitroočního
tlaku, ale většinou je nutné i chirurgické řešení např. trabekulotomie, goniotomie. Cílem
chirurgických technik je zlepšit odtok nitrooční tekutiny v komorovém úhlu. Po úspěšné operaci je
třeba stále docházet na kontroly. [3]


4.3.2. Infantilní glaukom

Infantilní glaukome je v podstatě glaukom kongenitální, s rozdílem stoupání nitroočního tlaku
v průběhu prvních let života. U infantilního glaukomu nenacházíme klasické příznaky kongenitálního
glaukomu. Infantilní glaukom bývá diagnostikován náhodně, při rutinních prohlídkách. Může být
provázen zhoršeným viděním, nebo strabismem. Léčba se liší od léčeb jiných forem glaukomu. Používá
se laserová membránotomie pro otevření komorového úhlu a zlepšení odtoku nitrooční tekutiny. I zde
je třeba i po úspěšné operaci docházet na kontroly. [3]


4.3.3. Juvenilní glaukom

Juvenilní glaukom je v překladu glaukom mladý Při prohlídce můžeme nalézt neúplnou vyzrálost
komorového úhlu a jako léčbu lze pak opět použít laserovou goniotomii. Opět je nutné docházet na
pravidelné kontroly a hlídat výši nitroočního tlaku. Kongenitální, infantilní a juvenilní glaukom,
jsou glaukomy dětí a mladistvých a jsou ve většině případů geneticky podmíněné. Děti mohou trpět i
jinými formami glaukomu, například sekundárním glaukom. [3]



4.3.4. POAG

Primární chronický glaukom otevřeným úhlem.

Jestliže je komorový úhel normálně vyvinutý, není blokován duhovkou, pak mluvíme o primárním
chronickém glaukomu s otevřeným úhlem.

Otevřený – protože komorový úhel je otevřený pro odtok NOT.

Chronický - protože se vyvíjí léta

Primární – protože nevzniká v důsledku jiného onemocnění

Běžně se užívá zkratka POAG primary open angle glaucom


Rozdělení POAG

a)      Oči s glaukomovým poškozením a vysokým NOT

b)      Oči s glaukomovým poškozením ale normálním NOT (normotenzní glaukom)

c)      Oči se zvýšeným nitroočním tlakem, ale bez poškození očního nervu



Add a) jde o chronický glaukom s otevřeným úhlem. Charakteristické znaky jsou - pomalá ztráta
gangliových buněk sítnice, rozšířená exkavace zrakového nervu s následky na zorném poli. Tlak se
obvykle pohybuje mezi 20 – 30 mmHg, ale také 30 – 40 mm Hg, i přes takto vysoký nitrooční tlak,
nemusí mít pacient žádné subjektivní potíže a poruchy vidění nejsou zpočátku zjevné. Pacient si
není vědom toho, že má glaukom. Výskyt tohoto druhu glaukomu se zvyšuje s věkem, jde o zdaleka
nejčastější formu glaukomu. Terapie obvykle očními kapkami na snížení NOT a pravidelné kontroly.

Add b) je velmi podobný jako předchozí typ glaukomu, jen s rozdílnou hodnotou nitroočního tlaku,
Diagnostika a léčba je stejná a neexistuje mezi nimi pevná hranice. Minimální rozdíly lze sledovat
na očním pozadí – krvácení na terči zrakového nervu, peripapilární atrofie, široká exkavace
s bledým okrajem.

Add c) zde jde o stav, kdy hodnota nitroočního tlaku dosáhla nad hranici 21 mmHg, ale ke
glaukomovému poškození nedochází. Existuje zde vyšší pravděpodobnost, že k němu dojde.

Hranice vysokého nitroočního tlaku je  stanova kolem hodnoty 21 mmHg,ale neznamená to, že hodnoty
nižší, než je tento tlak nezpůsobí glaukomové onemocnění a naopak. [3]


4.3.5. Primární glaukom s uzavřeným úhlem


Primární glaukomy s otevřeným úhlem jsou obvykle spojeny s velkým nárůstem nitroočního tlaku.
Společným znakem je mechanické znemožnění odtoku nitrooční tekutiny. [3]


4.3.6. Akutní glaukom s uzavřeným úhlem

K takovému typu glaukomu mohou vést dva mechanismy

a)      Pupilární blok

b)      Plateauiris

Add a) objevuje se u očí s úzkým komorovým úhlem. Často se vyskytuje u lidí s hypermetropií, mají
kratší oči a tudíž i mělkou pření komoru. Stav se zhoršuje věkem, kdy k zmenšování oční komory
přibývá i fakt zbytnění čočky. Typickým pacientem s pupilárním blokem je tedy starší hypermetrop.

 Add b) je další stav kdy může dojít rychlému nárůstu NOT. Je to stav, kdy ciliární výběžek tlačí
na bázi duhovky a tím přispívá k zúžení komorového úhlu.


Akutní záchvat angulárního glaukomu.

Dochází pří pupilárním bloku. Zadní strana duhovky vytváří tlak na čočku. NOT se nemůže dostat ze
zadní komory do přední a tlakový gradient začíná narůstat. (tlak v zadní komoře je vyšší než
v přední). Rozdílný tlak způsobí posun nejslabší části duhovky a uzavře se trabekulární síťovina.
To vede k náhlému nárůstu NT. Tento stav vede ke glaukomovému záchvatu. Akutní záchvat glaukomu má
zjevné subjektivní projevy. Prudké bolesti hlavy, bolesti v očích, nausea a zvracení. Oko je
zarudlé, pacient vidí zamlženě. Světla se zdají rozostřená s barevnými kruhy kolem nich.

Léčba

Nutný je okamžitý zásah. Na bázi duhovky se udělá nový otvor pomocí laseru, nebo chirurgicky a tím
se vyrovná tlak mezi přední a zadní komorou. Operace s očí s vysokým tlakem jsou velkým rizikem a
proto je třeba tlak snížit. Ve většině případů se používají systémové léky.


Další druhy glaukomů:

·Plateau iris syndrom

·Intermitentní glaukom s uzavřeným úhlem

·Chronický glaukom s uzavřeným úhlem

·Glaukom s ciliárním blokem


Sekundární glaukomy:

·Glaukom spojený s pseudoexfoliačním syndromem

·Glaukom spojený se syndromem pigmentové disperze

·Neovaskulární glaukom a další. [3]


4.4. Vzhled terče zrakového nervu

Klinický vzhled zrakového terče

Fyziologický obraz terče zrakového nervu se jeví jako narůžovělý, mírně oválný útvar s různě velkou
centrální exkavací (pohárek/cup), lze vidět na obr.č. 6.  Velikost terče a velikost exkavace jsou
na sobě závislé. Čím větší je terč zrakového nervu, tím je větší i exkavace. Nazývá se C/D poměr –
cup – to – disc ratio. Tento poměr kolísá mezi 0,1 a 1,0 a je geneticky podmíněn, větší je u osob
s vyšší myopií a u černochů. Velikost papily může být u každého oka jedince jiný, ale odchylka od
C/D poměru obou očí by měl být do hodnoty 0,2, jinak se jedná o suspektní glaukom. Důležitá je i
barva terče.









Obr. č.6  Neuroretinální lem v oblasti terče zrakového nervu. Souběh všech nervových vláken
sítnice, opouštějící oko a vytvářející zrakový nerv.





Patologické změny na zrakovém terči v důsledku glaukomu.



Typickým obrazem zrakového terče poškozeného glaukomem je rozšíření exkavace (zářez) a to v oblasti
kudy prochází arkuátní vlákna obr. č. 7. Další známkou jsou plaménkové hemorhagie na okraji
exkavace, v důsledku porušení epitelu buněk stěn cév. S progresí glaukomu bledne okraj zrakového
terče, exkavace se prohlubuje, cévy se posouvají směrem dozadu, protože se ztrácí jejich podpůrná
tkáň, cévní branka se posunuje nazálně. Při terminálním stádiu je patrná totální exkavace.
Patologie v oblasti terče zrakového nervu lze pozorovat na obr. č. 8,9,10,11,12 a 13.





















Obr.č.7 atrofie terče zrakového nervu



























      Obr. č. 8 Peripapilární atrofie cévnatky































 Obr. č. 9 Drobné krvácení
























Obr. č. 10 Bajonetovitý ohyb cév přes okraj exkavace







Obr. č. 11 Normální vzhled terče zrakového nervu, u zdravého člověka, zemřelého a histologický řez



Obr. č. 12 Prostá atrofie terče zrakového nervu, pacienta, zemřelého a histologický řez



Obr. č. 13 Glaukomová atrofie terče zrakového nervu, pacienta, zemřelého a histologický řez








4.5. Zorné pole a glaukom


Při onemocnění glaukomem atrofují axony retinálních gangliových buněk, přesný mechanizmus není
dosud znám, ale existují teorie mechanická, vaskulární a teorie axoplazmatického toku. Tyto teorie
mají všechny společný závěr a to výpadek zorného pole, který vzniká atrofií celého svazku axonů a
nazývá se skotom.


K defektům dochází v oblasti lamina fibrosa, která je podpůrnou složkou vláken zrakového nervu, při
jejím kolapsu jsou axony utlačeny a odumírají. Nejcitlivější jsou axony v dolní a horní části
zrakového terče, kde je lamina fibrosa nejtenčí. V oblasti zrakového terče se stýká trojí cévní
řečiště, a proto je tato oblast velmi citlivá na změny v průtoku krve. Retinální část terče je
zásobena z retinálních arteriol, peripapilární oblast z peripapilární choroidei a laminární oblast
z větví zadních ciliárních arterií.

Po atrofii svazků axonů dojde k výpadku zorného pole. Zorná pole pravého a levého oka se vzájemně
překrývají a centrální oblast zůstává zachována i v pokročilém stádiu glaukomu. Proto pacient nemá
žádné subjektivní potíže a k lékaři se dostane v lepším případě náhodou, při běžné kontrole, nebo
v horším případě v pokročilém stádiu, kdy se již začínají objevovat problémy s koordinací a
prostorovou orientací.


Fyziologické zorné pole

90° temporálně, 60° nasálně, 60° nahoru a 70° dolů Fyziologický výpadek v zorném poli je v oblasti
papily zrakového nervu – slepá skvrna. Postižení arkuátních vláken – při vyšetření zorného pole
vykazuje toto poškození skotomy ve tvaru oblouků nad a pod fixační značkou, obkružují centrální
oblast a často se spojují se slepou skvrnou.(fixační značka viz. Vyšetřovací metody). Při
asymetrickém poškození arkuátních vláken vzniká takzvaný nasální skok, který je typický pro
glaukom. Zpočátku poškození jsou výpadky zorného pole diskrétní a teprve s progresí onemocnění
skotom značný. Teprve po postižení arkuátních vláken začínají být postižena vlákna makulární.
Atrofie makulárních vláken i arkuátních  vede k výpadku zorného pole v centrální oblasti i
v periferii, člověk je prakticky slepý. [2]



5. Diagnostika glaukomu


Včasná diagnóza je důležitá u každého onemocnění. Diagnostické potíže u chronického primárního
glaukomu nastávají proto, že pacient nemá zpočátku žádné subjektivní potíže. Nezřídka se stává, že
je glaukom diagnostikován až při předepisování presbyopické korekce, kdy pacient oftalmologa
vyhledal poprvé z důvodů zhoršené zrakové ostrosti do blízka. Podobná situace nastává i u
chronického angulárního glaukomu, kde jsou subjektivní příznaky mírné (bolest hlavy, iridizace,
tlak v očích). Pokud se k počátečním stavům těchto typů glaukomů nepřidají jiná onemocnění
postihující centrální část sítnice, není centrální zraková ostrost poškozena.

Diagnostika akutního glaukomu s uzavřeným úhlem, který je provázen silnými bolestmi, a potíže jsou
zřetelné. U akutního glaukomu, nebo u rozvinutých chronických glaukomů se již zraková ostrost
snižuje v důsledku poškození papilomakulárního svazku vláken, nebo pro edém rohovky.

         5.1. Diagnostické metody


Při diagnostikování glaukomu se nejprve používají rutinní vyšetření. Vyšetření zrakové ostrosti
nejdříve na autorefraktometru, později na optotypech, pokud je zraková ostrost zhoršená, oftalmolog
bude pátrat po příčině. Po vyšetření zrakové ostrosti následuje vyšetření na štěrbinové lapě.
Štěrbinová lampa je speciální oftalmologický mikroskop. Pomocí štěrbinové lampy vyšetřujeme zejména
přední segment oka, z různých úhlů s různou světelnou intenzitou. Oko se vlastně vyšetřuje pomocí
optických řezů, díky tomu, že světlo proniká štěrbinou a umožňuje tak vyšetření oka po vrstvách.
Štěrbinová lampa a zadní segment oka. Aby bylo možné vyšetřit zadní segment oka štěrbinovou lampou,
je nutné použít metody nepřímé oftalmoskopie. Nepřímá oftalmoskopie vyžaduje přiložení k oku (nebo
na oko) pacienta speciální vyšetřovací asférickou čočku, nebo vyšetřovací kontaktní čočku. Tímto
způsobem se eliminuje silný refrakční účinek rohovky a je možné vyšetřit zadní segment oka. Ve
vyšetřovací čočce jsou umístěna zrcátka umožňující prohlédnout úplné periferie sítnice a jedno ze
zrcátek umožňuje vyšetření komorového úhlu. Oční fundus je také možné pozorovat štěrbinovou lampou
vybavenou silnou konvexní čočkou. Vyšetření zadního segmentu pomocí uvedených metod se provádí
v mydriáze zornice.


5.1.1. Měření nitroočního tlaku

V dnešní době se běžně používají bezkontaktní tonometry. Jsou jednoduché na obsluhu, nehrozí přenos
infekce a není nutná lokální anestezie. Tonometr vypustí proud vzduchu proti oku, dochází
k oploštění rohovky. Optický přijímač zjišťuje, kdy a jak se rohovka oploštila do předem dané
roviny a potom převede dobu nutnou apalnaci na milimetry rtuťového sloupce. Nevýhodou je, že měření
není naprosto přesné a při pochybnostech je nutné použít jiné (kontaktní) metody měření nitroočního
tlaku. Měření je ovlivněno tloušťkou a elastickými vlastnostmi rohovky. Lepších výsledků dosahuje
při současném měření pachymetrie, kde získáme reálnou hodnotu NOT i při abnormalitě na rohovce
daného jedince.

5.1.2. Měření nitroočního tlaku na Goldmanově aplanačním tonometru

Aplanační tonometrie měří sílu potřebnou k oploštění rohovky, síla je závislá na hodnotě
nitroočního tlaku a přístroje jsou kalibrovány tak, aby bylo možné ze stupnice odečíst jeho hodnotu
v milimetrech rtuťového sloupce. Ke správné velikosti aplanace nám pomáhá barvivo fluorescein,
které je před měřením kápnuto do oka. K měření touto metodou je třeba použít lokální anestetika.


5.1.3. Měření nitroočního tlaku pomocí Schiotzova tonometru

Impresní tonometrie funguje na principu tlaku tyčinky impresního tonometru přímo na střed rohovky.
Odečítáme deformace rohovky. Pokud je nitrooční tlak vysoký, bulbus je tvrdý a pod tyčinkou se
tolik nezdeformuje, pokud je nitrooční tlak nízký, bulbus se pod tyčinkou zdeformuje více. I u
tohoto způsobu je nutná lokální anestezie.


5.1.4. Gonioskopie

Gonioskopické vyšetření je neodmyslitelné u vyšetření komorového úhlu, kde odtéká nitrooční
tekutina. Provádí se pomocí speciální gonioskopické čočky a biomikroskopu. Vzniká zvětšený
stereoskopický obraz komorového úhlu. Čočka se na oko přikládá v lokální anestezii.


5.1.5. Perimetrie


Perimetire, neboli vyšetření zorného pole, je velmi účinná metoda nejen při diagnostice nejen
glaukomu. Výpadek zorného pole je typický pro glaukom, ale stejně dobře lze odhalit i změny na
zorném poli způsobené mozkovou příhodou, nádorem, úrazem zrakového nervu, odchlípením sítnice, nebo
působením neurotoxických látek či nutriční poruchy.

Vyšetření perimetrem vyžaduje od pacienta jistou míru spolupráce a koncentrace. Pacient sedí
s hlavou v klasické opěrce, je nutné, aby očima fixoval centrální značku a reagoval na značky
v periferii. Na obr.č.14 je příklad moderního automatického perimetru pro vyšetření zorného pole.


                                              [LINK]

                              Obr č.14   Automatický perimetr Optopol


V současnosti se využívá dvou typů perimetrů – kinetické a statické.

U kinetické perimetrie jsou značky promítány od periferie do středu a okamžiku, kdy vyšetřovaný
značku zaznamená, reaguje stiskem tlačítka. Tato reakce je zaznamenána a zanesena do grafu.
Světelné značky jsou o různé intenzitě a různé velikosti.

U statické perimetrie se jedná se o automatické, počítačem řízené vyšetření. Pacient je posazen
k vyšetřovací polokouli, hlavu má opět položenou v klasické vyšetřovací opěrce. Je nutné, aby očima
fixoval centrální značku. V periferii se objevují světelné body s různými hodnotami jasu.
Vyšetřovaný reaguje stiskem joysticku v okamžiku, kdy světelný bod v periferii zaznamená. Počítač
vyhodnocuje citlivost sítnice v jednotlivých bodech zorného pole a zároveň srovnává výsledek
s normativní databází. Je možné srovnávat výsledky i z minulých vyšetření. Pokud je vyšetřovaný
nesoustředěný a nesprávně fixuje centrální značku, je vyšetření na okamžik přerušeno, jakmile se
fixace obnoví, je proces automaticky obnoven. Délka vyšetření tedy závisí i na pacientovi samotném.
Existují různé programy na testování zorného pole. Čím podrobnější a tím pádem i delší vyšetření,
tím je diagnostika lepší. Určitá míra nepřesnosti zaviněná ztrátou koncentrace při psychicky
náročném vyšetření by neměli při diagnostice mnoha očních onemocnění činit problémy. Při vyšetření
průběhu glaukomu je potřeba tyto chyby minimalizovat, a proto se pacienti s glaukomem vyšetřují na
podrobnějších programech, pokud to umožní jejich psychický a fyzický stav.

Typickým výpadkům zorného pole byla již věnována pozornost v kapitole 4.5.

                                            Výsledky vyšetření na statickém perimetru






















        Obr. č.15  Fyziologický nález             Obr. č. 16 Patologický nález s typickým výpadkem

  pro glaukom



Na obr. č. 15 je vidět jako výpadek zorného pole fyziologická slepá skvrna, zorné pole je bez
defektu. Na obr. č. 16 je značný výpadek zorného pole v periferiích, jak je to typické pro glaukom.



Perimetrie může napomoci i jiným diagnostikám než glaukomovým. Na obrázcích 17 – 20 je ukázka
výpadku zorných polí. Pacient, při běžné kontrole u očního lékaře absolvoval rutinní vyšetření na
perimetru, který odhalil výpadky zorných polí v důsledku nádoru v oblasti tureckého sedla.



























Stav před operací pravé a levé oko

Obr. č. 17 a18




















       Po operaci nádoru pravé a levé oko

Obr. č.19  a 20




5.2.  Nové směry v diagnostice glaukomu

V rozvinutých zemích zůstává nediagnostikována téměř polovina onemocnění glaukomem, v rozvojových
zemích zůstává tento podíl ještě nepříznivější, a to kolem 10% diagnostikovaných glaukomů [5]

Klinická péče o nemocné s glaukomem se zlepšila, ale procento osleplých díky glaukomu je stále
vysoké, je tedy potřeba nových strategií, založených na precizních analýzách. Mezi moderní prvky
v diagnostické mozaice patří metody optická koherenční tomografie OCT, skenovací laserová
oftalmoskopie SLO, skenovací laserová polarimetrie GDx, konfokální skenovací oftalmoskopie
(Heidelberský retinální tomograf) –HRT a ultrabiomikroskopie oka - UBM .

5.2.1. OCT - Optická koherenční tomografie

Je relativně nová nekontaktní neinvazivní diagnostická zobrazovací metoda. Její praktická aplikace
dalece přesahuje oblast vyšetření oka. Byla zavedena do praxe v 90. letech 20. století a je
využívána v oblastech medicíny, vědy a techniky. OCT umožňuje trojrozměrné zobrazení tkáně,
částečně propustné pro optické záření, poskytuje rozlišení v řádech mikrometrů, modelaci a korelaci
obrazu. Prostorové snímky struktury povrchu vyšetřované tkáně jsou získávány postupným skenováním.
Tím se získají 2D projekce a jejich spojením získáme 2D projekce v jiných rovinách, ale i 3D
zobrazení. [8,9]

Rozlišovací schopnost je u OCT je 10 – 15μm, a v porovnání s ultrazvukovým vyšetřením - 150 μm a
ultrazvukové biomikroskopie - 30 – 60 μm přináší podrobnější možnosti diagnostiky.


V OCT je využíváno infračervené oblasti optického záření, které prochází okem až na sítnici a to i
přes zkalená média. Zdrojem je superluminiscenční dioda (podobná laserové), dioda nevydává světlo
zcela koherentní (o izolované vlnové délce), ale jen částečně koherentní. Šíře pásma vlnových délek
funkčně ovlivňuje rozlišení, proto by laserové OCT mělo nulovou schopnost rozlišení. Spektrální Při
interakci optického záření s tkání (sítnicí) dochází k odrazu a rozptylu optického záření.
Intenzita zpětného záření je závislá na optických vlastnostech tkáně. OCT dovoluje neinvazivní
histologii a biomorfometrii  sítnice, což je velmi přínosné v oblasti papily, např. při diagnostice
glaukomu a u akutních i chronických afekcích centrální krajiny (makulární díry, makulopatie). S OCT
je již možné zobrazení i předního segmentu oka. Lze měřit hloubku přední komory, axiální délku oka,
nebo stav komorového úhlu.


Postup vyšetření

Pacient je posazen, bradu i čelo si opírá ve speciální opěrce. Je nutné, aby fixoval blikající
centrací značku ve středu pole. Obsluha zaměří požadovanou část sítnice. Pacient by v tuto chvíli
měl být v naprostém klidu a neměl by mrkat. Pokud chceme diagnostikovat papilu zrakového nervu,
centrací značka se posune směrem k nosu a pacient by měl opět tuto značku fixovat. Obsluha opět
zaměří část sítnice (papily zrakového nervu). Výsledky lze uložit a porovnávat v časových
intervalech.


Skenovací vzorce

Softwary všech moderních OCT nabízí široké spektrum skenovacích vzorců, sloužící k vyšetření
různých vrstev sítnice a jiných struktur oka. Vzorce mají různá pojmenování, ale pro praktický
klinický provoz je nejvíce využíváno pěti z nich.

-          Lineární seny

-          Gross habr lineární seny (křížový lineární sen)

-          Rastrové lineární seny

-          Radiální, nebo mřížkové lineární seny

-          Cirkulární seny


Lineární seny

Jsou transfoveolání A skeny, nebo transpapilární  detailní skeny s velmi vysokou mírou rozlišení.
Vhodné pro základní podrobné vyšetření makulárních patologií.[7]


Cross hair lineární skeny

Je křížový lineární sken, transfoveolání A skeny, nebo transpapilární  detailní skeny s vysokým
rozlišením. Vhodné pro základní podrobné vyšetření makulárních patologií zvláště tam, kde jsou
důležité údaje z vertikální skenovací linie. [7]


Rastrové lineární skeny

Mnohotné lineární skeny makuly/papily, volitelné množství lineárních skenů ve volitelném čtverci
snímané plochy. Menší míra rozlišní jednotlivých skenů a delší snímací čas. Funkce formace 3D bloků
a možnost seřezávání získaného 3D bloku. Možná je také separace jednotlivých vrstev sítnice. [7]



Radiální, nebo mřížkovité lineární skeny

Je sekvence lineárních skenů makuly nebo papily, opět menší míra rozlišení. Funkce formací map
tloušťky objemu zvolené krajiny, separace vrstev sítnice a formování map těchto oddělených vrstev.
[7]


Cirkulární skeny

Cirkulární sken má volitelný poloměr, využívá se při peripapilárním skenování. Hlavně pro glaukom,
jiné formy neuropatie optiku. [7]

Spektrální OCT

Spektrální OCT (SOCT) přinesla významné zvýšení rozlišovací schopnosti a to při zachování krátké
skenovací doby. Pro znázornění, u poslední generace OCT Stratus III je možné snímat 512 A-skenů za
sekundu, dnešní přístroje jsou schopny snímat 20 – 40 000 skenů za sekundu. Dále se zprůměrují
výsledky, eliminují extremity v jednotlivých skenech a výsledkem je přesný a detailní sken. [7]


Problémy a řešení při vyšetřeních follow up  (vyšetření prvotní a následné porovnání)

Pro follow up vyšetření je zcela zásadní snímat a porovnávat stejné oblasti. Je výhodné a užitečné
ponechat stejné nastavení skenování, což je u většiny moderních přístrojů nastaveno automaticky.
Problémy nastávají při malých pohybech oka v průběhu měření. Drobné pohyby pacienta, nebo změny
fixace mohou mít při tak přesném vyšetření skreslující vliv. Řešení přináší HRA OCT.  Kombinace SLO
zobrazení fundu s vysokým rozlišením a spektrální vysokorychlostní koherenční tomografií umožňuje
sledování pohybů v reálném čase. Vzájemná korespondence mezi jednotlivými obrazovými body (pixely)
získaných obrazů zaručuje vysokou míru opakovatelnosti jednotlivých po sobě jdoucích vyšetření. [7]

V diagnostice glaukomu se OCT používá k měření tloušťky rohovky, postavení komorového úhlu,
duhovky, hodnotí se makula, ale především se zobrazuje reálný stav nervových vláken na disku
zrakového nervu.


5.2.1.1. SOCT  Copernicus

[LINK] Jako příklad přístroje OCT pro vyšetřování v oblasti diagnostiky oka může sloužit např. SOCT
Copernicus (obr.21), který je založen na vyhodnocování interferometrického signálu ve spektrální
oblasti (tzv. Fourier domain OCT).




Obr. č. 21 SOCT copernicus

V porovnání s ostatními přístroji, které fungují na principu tzv. „časové domény“ (time domain), je
SOCT Copernicus zhruba 50 krát rychlejší. Díky rychlosti pořízení B-scanů lze také zobrazit 3D
model sítnice. Rychlost získání 3D snímku: méně než 1,5 sec.

SOCT Copernicus umožňuje analyticky, statisticky i synteticky rozebírat generované scany včetně
map, grafů a normativních databází.

Velikou výhodou je, že přístroj umožňuje být kdykoliv upgradován na OCT s příčným skenem rohovky
pro měření předněkomorových úhlů, a pro  bezkontaktní optickou pachymetrii.


Porovnání fyziologického a patologického disku zrakového nervu SOCT copernicus



















Obr. č. 22 zdravý disk                                           Obr. č.23  patologický stav disku















 Obr. č. 24 SOCT Copernicus

fyziologický komorový úhel























                  Obr. č. 25 SOCT Copernikus síla rohovky








5.2.1.2. OCT  Visante

Oct Visante je členem rodiny oftalmologických přístrojů od firmy Zeiss. Umožňuje především měření
rohovky a přední komory a to opět s vysokým rozlišením. Umožňuje podrobné a bezkontaktní vyšetření
komorového úhlu a to bez jakékoli přípravy pacienta. Zadní komora zobrazit nelze. Infračervený
paprsek, který je využíván v OCT Visante neprojde přes pigmentový epitel duhovky. Pro OCT Visante
je primární zobrazení přední komory a to i přes značně zakalenou rohovku.


Technická data Visante od Zeiss



Infračervený paprsek o vlnové délce 1310nm je zdrojem záření. Ten se, podobně jako zvuková vlna u
ultrazvuku, odráží od různých prostředí. Koherentní vlny mají konstantní fázový rozdíl, který
dovoluje jejich vzájemnou interferenci. Přístroj je vlastně interferometr a měří časové rozdíly
referenčního paprsku a paprsku odraženého od vyšetřované tkáně (např. vrstvy sítnice). Ve zvolené
délce  vyšetřovací linie se od jednotlivých struktur odráží 256 nebo 512 A-skenů. Jednotlivé
A-skeny jsou poskládány vedle sebe a tím se získá dvojrozměrný obraz. [7]


Obr. č. 26 OCT Visante od Zeiss,




5.2.2. SLO skenovací laserový oftalmoskop

SLO stejně jako OCT poskytuje vysoké rozlišení, modelaci a korelaci záznamu. V kombinaci s OCT je
možné zobrazovat vitreoretinální, retinální a choroido-retinální struktury, stejně tak jako snímat
oční pozadí. Měření je svázáno s OCT-B skenem, který umožňuje přesnou orientaci.



Obr. č. 27

OCT/SLO přístroj kombinuje vysoký standard OCT skenování s funkční vyšetřením mikroperimetrie, což
ojedinělým způsobem porovnávat anatomické a funkční nálezy makuly.



5.3. Ultrazvuková biomikroskopie oka - UBM

Méně známá vyšetřovací technika ultrazvuková biomikroskopie oke je nová metoda umožňující podrobnou
vizualizaci předního segmentu oka. Přední segment je zobrazován metodou podobnou klasickému
ultrazvuku, jedná se o vysokofrekvenční ultrazvukové vlnění. Pro zobrazení předního segmentu oka je
použita sonda s frekvencí 50 MHz, rozlišení je 40 mikronů, hloubka průniku vlnění je 4 – 5 mm,
vzniká tedy obraz předního segmentu s mikroskopickým rozlišením a v reálném čase. Obrazový záznam
je možný uložit v databázi k archivaci, porovnání, nebo tisku. Sonda ultrazvukové biomikroskopie má
frekvenci již zmíněných 50 MHz, pulzy o frekvenci 50 MHz produkuje piezoelektrický krystal sondy.
Vlnění prochází tkání a částečněji reflektováno zpět k sondě a poté vyhodnoceno. Pohyby sondy musí
být jemné, to umožňuje rameno, na kterém je sonda upevněna.

Postup vyšetření

Pacient leží na zádech s otevřeným okem. Aby sonda nepřišla do přímého kontaktu s okem, je na oko
umístěn interpalpebrální kalíšek, který je naplněný imerzním roztokem. Sonda je umístěna asi 2 mm
od oka.(sonda automaticky kontroluje bezpečnou vzdálenost a v případě rizikaporanění rohovky se
sama zastaví).


Využití ultrazvukové biomikroskopie v souvislosti s glaukomem

Glaukomové onemocnění může způsobit různé patologie v předním segmentu oka. Ultrazvuková
biomikroskopie umožňuje zobrazit relevantní struktury předního segmentu, ale nelze jimi nahradit
klasické diagnostické nástroje. Při určitých typech glaukomů se totiž neliší geometrické struktury
zdravého a nemocného oka (např. normotenzní glaukom). Významné rozdíly bývají u glakomu s uzavřeným
úhlem, sekundárního rubeotického glaukomu s mělkou přední komorou, nebo artefakickém glaukomu
s hlubokou přední komorou. Ultrazvuková biomikroskopie pomáhá zejména při zobrazování komorového
úhlu. Lze posoudit konfiguraci duhovky a ciliárního tělíska. Lze posuzovat pooperační stavy, nebo
glaukomové implantáty. Nevýhoda ultrazvukové biomikroskopie je použití imerze a lineární skenovací
technika, která se může špatně přizpůsobit zakřivení rohovky.
























           Obr.č. 28 UBM přístroj                                         Obr.č.29 sonda UBM,

Ukázky vyšetření ultrazvukové biomikroskopie

Obr.č.30 Komorový úhel













                                                                              Obr. č.31
iridociliární cysta

















Obr. č.32 přední synechie ze ztluštěnin zornicového okraje

5.4. Oční laserová diagnostika

V oftalmologii dochází k rozvoji této discipliny až v poslední době. Laserového záření se využívá
pro jeho charakteristické vlastnosti a to koherentnost, polarizovanost, monochromatičnost
laserového paprsku. U diagnostiky glaukomu se stále více používá laserový topograf a to hlavně  GDx
– glaukomový analyzátor, nebo heidelberský sítnicový tomograf – Heidelberg Retina Tomograph HRT)
umožňuje studovat hlavně plošné detaily očního pozadí.


5.4.1. GDx Nerve fiber analyzer

Obr č.33 GDx


GDx je přístroj, který umožňuje měření tloušťky vrstvy sítnicových nervových vláken a k tomu
využívá polarizační vlastnosti sítnice. Cílem diagnostiky je detekce změn tloušťky sítnicových
nervových vláken (RNFL) v oblasti terče zrakového nervu a zejména v peripapilární oblasti. Hlavním
principem vyšetření je laserová skenovací polarimetrie. Vychází z fyzikáního principu, podle
kterého paralelní uspořádání neurotubulů v RNFL způsobuje dvojlom světla. Polarizované světlo je od
sítnice odraženo zpět, ale vlivem dvojlomu s určitým fázovým posunem. Detektor pak měří velikost
tohoto fázového posunu (retardaci). Stanovená hodnota změny fáze polarizovaného světla je přímo
úměrná tloušťce vrstvy nervových vláken. Přístroj k detekci používá polarizovaného světla o vlnové
délce 780 nm. [4]

















Obr. č.34 Porovnání výsledků z GDx a reálného stavu zorného pole

5.4.2. HRT Heidelberský retinální tomograf



HRT II (laserový tomograf sítnice)





Obr. č.35 Heidelberský retinální tomograf



HRT je další technika používaná při diagnostice glaukomu. Zařízení využívá laserového paprsku a
spadá do kategorie I. třídy. Základem kalkulace je série 64 vrstev zobrazení počínajících nad
papilou ve sklivci a končících pod lamina cribrosa ve zvolené tloušťce 1, 2, 3 nebo 4 mm. Laserový
paprsek nízké intenzity osvětluje pacientovu sítnici bod za bodem, pohybuje se po sítnici jako po
šachovnici a výsledek je zobrazen ihned na obrazovce. Vzniká trojrozměrný obraz . [10] Výsledky
vyšetření na obrázcích 36,37,38.


Po dokončení vyšetření s pacientem je třeba ručně (myší) označit hranice terče zrakového nervu. Pro
kvalitní vyšetření je třeba kvalitního záznamu, přesně označeného zrakového nervu (obr.č.35)a
správnou interpretaci výsledku.

Obr. č. 35 Označení terče zrakového nervu při vyšetření HRT,

Obr.č.36 paripapilární atrofie, vyšetření na HRT,

Obr. č.37 a 38 na snímku vidíme propagaci exkavace do horního nasálního kvadrantu, vyšetření HRT

5.5. Ostatní diagnostocké metody glaukomu

5.5.1. Zobrazovaní pomocí magnetické rezonance (MR imaging)

MR imaging je zobrazovací technika založená na principech magnetické rezonance a má také vysoké
rozlišení. Plně zobrazuje řasnaté tělísko i s výběžky a také duhovku. Dále také čočku, při čemž
vizualizace není blokována pigmentací duhovky. Výhodou MR imaging je nepřekonatelný kontrast
měkkých tkání a tím i zlepšení zobrazení různých tkání.


5.5.2. Fundus kamera

Fundus kamerou, se získávají barevné fotografie terče zrakového nervu. Jde vlastně o barevnou
videokameru připevněné na fundus kameře a propojenou s vizualizační DFK 98 - Digitální videokamera
technikou. Soubory jsou nahrávány a ukládány, pomocí softwaru jako je střihové studio, je možné
jednotlivé části záznamu vystřihnout. Vyšetření se provádí v alespoň 4mm mydriáze.


Obr. č.39 DFK 98











6. Závěr

Glaukom je velmi vážné, pacienty často podceňované onemocnění. Včasnou a trvalou dispenzarizací,
efektivní diagnostikou a účelnou léčbou lze nepříznivé důsledky zrakového postižení významně
omezit. Nové technologie dopomáhají k podrobnému a přesnému nálezu a včasnější diagnostice. Je
třeba, aby se obsluha moderních přístrojů a lékaři, kteří výsledky analyzují, stále vzdělávali.
Moderní technologie nám nabízejí před lety nemyslitelné diagnostické metody, ale také vyžadují
neustálou pozornost, flexibilitu a celoživotní vzdělávaní. Tato práce měla za cíl přiblížit
problematiku glaukomu, jeho vlivu na vidění a nástin dignostických metod. V dnešní době je zcela
pravděpodobné, že praxí optometristy nebude holé měření refrakce pacienta a aplikace kontaktních
čoček, ale i obsluha přístrojů na diagnostikování různých očních chorob a stát se  tak užitečným
mezičlánkem mezi lékařem a pacientem.


7. Seznam použité literatury a zdrojů


[1] KOLÁŘ, Petr. Věkem podmíněná makulární degenerace. Praha: Grada

[2] ROZSÍVAL, Pavel, et al. Oční lékařství. Praha : Karolínum, Galén 2006

[3] FLAMER, Josef. Glaukom. Praha : Triton 2003

[4] KUCHYŇKA, Pavel et al. Oční lékařství. Praha: Grada 2007

[5] ROZSÍVAL, Pavel, et al. Trendy soudobé oftalmologie 4. Praha: Galén 2007

[6] ROZSÍVAL, Pavel, et al. Trendy soudobé oftalmologie 5. Praha: Galén 2008

[7 ] ROZSÍVAL, Pavel, et al. Trendy soudobé oftalmologie 6. Praha: Galén 2010

[8] DREXLER, Wolfgang; FUJIMOTO, James. Optical Coherence Tomography : Technology/ převzato
z bakalářské práce Lucie Kučerové

[9] SCHMITT, Joseph. Optical Coherence Tomography (OCT) : A Review. IEEE Journal of

Selected Topics in Quantum Electronics. 1999, 4, s. 1205-1215/ převzato z bakalářské práce Lucie
Kučerové

[10]  http://www.hrt2.cz/uvod/uvod.htm



8. Seznam použitých obrázků

Obr. č.1 anatomie oka

http://faculty.ksu.edu.sa/faqehi/Pictures%20Library/eye_anatomy%20draw.gif

Obr. č. 2 Mikrofotografie bulbus oculi, ROZSÍVAL, Pavel, et al. Oční lékařství. Praha: Karolínum,
Galén 2006

Obr. č.3 Amakrinní buňky lidské sítnice,  KOLÁŘ, Petr. Věkem podmíněná makulární degenerace. Praha:
Grada

Obr. č.4 Gangliové buňky lidské sítnice, KOLÁŘ, Petr. Věkem podmíněná makulární degenerace. Praha:
Grada

Obr. č. 5 Dvoubodové rozlišení http://posec.astro.cz/image/teorie/OP_II_soubory/image007.jpg

Obr. č.6  neuroretinální lem v oblasti terče zrakového nervu, FLAMER, Josef. Glaukom. Praha: Triton
2003

Obr. č. 7

Obr. č. 8 Peripapilární atrofie cévnatky, FLAMER, Josef. Glaukom. Praha: Triton 2003

Obr. č. 9 Drobné krvácení, FLAMER, Josef. Glaukom. Praha: Triton 2003

Obr.č. 10  bajonetovitý ohyb cév přes okraj exkavace

 FLAMER, Josef. Glaukom. Praha: Triton 2003

Obr.č. 11 Normální vzhled terče zrakového nervu, FLAMER, Josef. Glaukom. Praha: Triton 2003

Obr. č. 12 Prostá atrofie terče zrakového nervu, FLAMER, Josef. Glaukom. Praha: Triton 2003

Obr. č. 13 Glaukomová atrofie terče zrakového nervu, FLAMER, Josef. Glaukom. Praha : Triton 2003

Obr. č.14 Automatický perimetr Optopol, http://www.optopol.com/product/12/0/pts-1000

Obr. č. 15 Fyziologický nález na ZP, (archiv MUDr. Peškové)

Obr. č. 16 Patologický nález na ZP, (archiv MUDr. Peškové)

Obr. č.17 a18  Perimetrie stav předoperací nádoru, (archiv MUDr. Hany Peškové)

Obr. č.19  a 20 Perimetrie stav po operaci nádoru, (archiv MUDr. Hany Peškové)

Obr. č. 21 SOCT copernicus, (archiv firmy Optopol)

Obr. č. 22 a 23, Terče zrakového nervu fyziologický a patologický, (archiv MUDr. Hany Peškové)

Obr.č. 24, SOCT Copernicus  fyziologický komorový úhel, (archiv MUDr. Hany Peškové)

Obr. č. 25, SOCT Copernikus síla rohovky (archiv MUDr. Hany Peškové)

Obr. č. 26, OCT Visante od Zeiss, http://www.videris.cz/cs/diagnosticke-pristroje/OCT-SLO

Obr. č. 27, OCT/SLO,
http://www.ophmanagement.com/archive%5C2007%5CJune%5CSupplements%5C06_07_DIBG_223%5Cimages/DIBG_Jun
e_A02_Fig09.jpg

Obr.č. 28 UBM přístroj, Trendy soudobé oftalmologie 4. Praha: Galén 2007

Obr. č. 29 Sonda UBM , Trendy soudobé oftalmologie 4. Praha: Galén 2007

Obr.č.30 Komorový úhel, Trendy soudobé oftalmologie 4. Praha: Galén 2007

Obr. č.31 Iridociliární cysta, Trendy soudobé oftalmologie 4. Praha: Galén 2007

Obr. č.32 přední synechie ze ztluštěnin zornicového okraje, Trendy soudobé oftalmologie 4. Praha:
Galén 2007

Obr č.33 GDx, www.gteye.net/Images/GDx_analyser.jpg

Obr. č.34 porovnání výsledků z GDx a reálného stavu zorného pole,
http://www.houseroptometry.com/pictures/gdx.jpg

Obr. č. 35 Heidelberský retinální tomograf, http://www.kubena.cz/?ukaz=morfologicke_zmeny

Obr. č. 35 Označení terče zrakového nervu při vyšetření HRT, http://www.hrt2.cz/uvod/uvod.htm

Obr.č.36 paripapilární atrofie, vyšetření na HRT,  http://www.hrt2.cz/uvod/uvod.htm

Obr. č.37 a 38 propagace exkavace do horního nasálního kvadrantu, vyšetření HRT,
http://www.hrt2.cz/vyhodnoceni/211priklad.htm

Obr. č.39 DFK 98, http://www.kubena.cz/?ukaz=dfk





6. Princip akomodace a nitrooční čočky

Kateřina Morávková, FBMI ČVUT Praha

Anotace :

Nejdůležitějším senzorickým orgánem je lidské oko. Právě zrak nám zajišťuje přibližně 80% všech
informací, které přijímáme. Oko poskytuje obrazový přehled o okolním světě, v němž žijeme. Tento
příspěvek se zabývá jednou z nejdůležitějších funkcí oka. Tuto funkci nazýváme akomodace. Proces
akomodace zajišťuje schopnost oka vidět ostře na různou vzdálenost. Právě akomodace a praktické
možnosti náhrady akomodace tvoří hlavní část této práce.

1. Stavba oční čočky

čočka.jpg Textové pole: Obrázek 1 Stavba oční čočky Oční čočka má bikonvexní tvar se zakulaceným
okrajem. Je umístěna za duhovkou v prohloubenině sklivce. Oční čočka je ukotvena ve své poloze
pomocí závěsného aparátu (zonula Zinnii), ten je ukotven v pars plana řasnatého tělíska. Vlastní
struktura čočky je nejvíce ovlivněna svou nehomogenní podstatou a tvoří ji vrstvy. Centrálně
uložené vrstvy mají vyšší index lomu. Zevní vrstvy jsou méně zakřivené než vnitřní. Ve středu čočky
můžeme najít kulovité jádro čočky s indexem lomu 1,410. Průměrná hodnota indexu lomu oční čočky je
v centrální části 1,406 a na periferii asi do 1,386. Průměrná celková hodnota indexu lomu čočky je
asi 1,390. Parametry oční čočky jsou uvedeny v následující tabulce.^1


                                             PARAMETRY ČOČKY


                          Parametr

                                             Věk

                                                                Hodnota

                          Ekvatoriální průměr

                                             Dospělí

                                                                9-10mm

                          Tloušťka

                                             Novorozenec

                                                                3,5mm


                                             V 50 letech

                                                                4mm


                                             V 80 letech

                                                                Až 5mm

                          Poloměr zakřivení

                          (bez akomodace)

                                             Přední plocha

                                             (facies anterior)

                                                                10-11mm


                                             Zadní plocha

                                             (facies posteriori)

                                                                6mm

                          Průhlednost

                                             Klesá s věkem


                          Váha


                                                                190-220mg




2. Historie


2.1. Vývoj teorií principu akomodace

S postupujícím vývojem, přicházeli nejrůznější badatelé s mnoha teoriemi o principu akomodace.
Jednou z prvních teorií o akomodaci, byla změna poloměru křivosti rohovky . Tuto myšlenku však
vyvrátil v Thomas Young již v roce 1801. Prvním experimentem bylo měření reflexních obrazů
vznikajících na rohovce, druhým bylo zjištění, že i po ponoření oka do vody, je oko stále schopno
akomodace.

Mezi další teorie musíme jistě zařadit Buffonovu teorii, jenž založil svou teorii na principu
prodloužení oka. Jeho teorie byla vyvrácena na podkladě faktu, že i oko s vyjmutou čočkou je stále
schopno alespoň minimálně akomodovat. Další teorie akomodace probíhá pomocí změny pozice oční čočky
v oku tak, aby se obraz zobrazil ostře na sítnici. Vyvrácení této teorie bylo celkem jednoduché
vzhledem k anatomické stavbě oka.

Následující teorie byla založena na principu změny velikosti pupily, ve snaze oka přizpůsobit se
vzdálenosti na blízko. Avšak při běžné fyziologické velikosti pupily, by obsáhla pouze malou část
akomodačního intervalu. Přesto při akomodaci pozorujeme mimo jiné i zúžení pupily. Pozdější teorie
již braly v úvahu změnu tvaru oční čočky.^6

2.2 Příčiny vyvolávající deformaci oční čočky

První z nich předpokládala změnu tvaru čočky, pomocí vláken obklopujících po stranách čočku. Tato
teorie byla mylná, protože oční čočka není nijak inervována. Akomodace tedy byla přisuzována
některému svalu v přední části oka. Jeden z předpokladů přisuzoval tuto funkci duhovce. Avšak u
pacientů s ochrnutí duhovky se neprokázala ztráta akomodace. Další teorie předpokládala vyvinutí
akomodace pomocí tlaku. Autorem této teorie byl dr. Fick. Tvrdil, že ciliární tělísko a jeho
výběžky se nasytí krví a vytlačí sklivec, ten pak způsobí deformaci oční čočky.

Poslední bodem vývoje je teorie Hermana von Helmoltze, který předpokládal akomodaci pomocí
ciliárního tělíska. K tomuto tvrzení měl hned několik důvodů. Mezi ně patřil záznam pitvy z roku
1909, kdy do dvou čerstvě vyoperovaných očí aplikovali atrofin (prostředek utlumující akomodaci) a
eserin (látku podporující akomodaci). Jedno oko prokazovalo silnější kontrakci ciliárního tělesa a
druhé smrštění ciliárního svalu. Změnu ciliárního tělesa mohou přenášet na oční čočku dva systémy.
Prvním jsou Zinnova vlákna a druhým je sklivec.^6

2.3 Funkce zinnových vláken

Textové pole: Obrázek 2 Schéma zinnových vláken 001.jpg Hlavní funkcí zinnových vláken, je přenos
akomodačních změny ciliárního tělesa a následná deformace oční čočky. Avšak i na metodu působení
těchto vláken existuje řada teorií. První z nich říká, že tyto vlákna jsou při pohledu do dálky
v relaxovaném stavu. Při pohledu do blízka se tato vlákna napínají a tak způsobují deformaci oční
čočky. Tato teorie se čas od času objevuje, jejím autorem je Schachar a kolektiv (1993).^11 Další
teorie je kombinací předchozí a následující teorie. Tato teorie říká, že se část vláken napíná a
část povoluje. Poslední teorie je nejpravděpodobnější. Jejím autorem je opět Herman von Helmholtz.
Při pohledu do blízka jsou vlákna v relaxovaném stavu a oční čočka se pomocí vlastní elasticity
deformuje. V případě pohledu do dálky jsou vlákna v napjatém stavu. Podkladem pro tuto teorii je
anatomie samotného ciliárního tělesa, průměr oční pupily při akomodaci  a výsledek pozorování oka
při akomodaci, kdy se oční čočka mírně posouvá směrem dolů, tj. díky uvolněnému systému Zinnových
vláken není čočka dostatečně upevněna na svém místě.^6 Na obrázku můžeme vidět znázornění upevnění
Zinnových vláken. Šipka číslo jedna ukazuje vlákna, která vedou z pars plana na přední plochu
čočky, stejně tak číslo dvě na zadní plochu čočky. Vlákna číslo tři vedou z výběžků řasnatého
tělíska na zadní plochu čočky. Vlákna označená číslem čtyři vedou z výběžků na ekvátor čočky.^5


3. Princip akomodace

Textové pole: Obrázek 3 Čočka v relaxovaném a akomodovaném stavu Na principu akomodace se podílí
různé biomechanické a anatomické změny v průběhu akomodace. Prvotním impulzem tohoto procesu je
neostrost na sítnici. Podráždění čípků je přeneseno přes corpus geniculatum laterale magnocelulární
drahou do středního mozku, konkrétně do Edinger-Westphalova jádra. Následný motorický podnět je
veden okohybným nervem přes ciliární ganglion k ciliárnímu svalu.^1 Následuje kontrakce ciliárního
svalu a sval se posouvá dopředu a dovnitř, následně se ciliární prstenec posune spolu s ciliárním
svalem asi o 0,5 mm. Následkem tohoto procesu se zonulární část závěsu uvolní, oční čočka se
vyklene a mírně se posune směrem k rohovce. Parametry čočky při maximální akomodaci jsou
následující. Ekvatoriální průměr čočky se zmenší cca o 0,4 mm, přední pól čočky se posune o 0,3 mm
a zadní pól o 0,15 mm dopředu. Především se mění poloměr zakřivení, přední plocha se změní
přibližně na 5,5 mm a zadní na 5,05 mm. Centrální čočka se zvýší o 0,36 až 0,58 mm. Na obrázku
číslo 8 můžeme vlevo vidět stav čočky před akomodací a vpravo po akomodaci. Zároveň se díky
uvolnění vláken zonulárního závěsu čočka posune dolů. Tento jev nastává díky působení gravitace.^1

Při akomodaci rozlišujeme dva základní pochody, vnější extrakapsulární a intrakapsulární akomodaci.
Extrakapsulární akomodace obsahuje 2/3 akomodace.  Jedná se o takzvanou vnější akomodaci, zde se
zvýší  lomivost čočky tzn., že se změní poloměr zakřivení. Zvýší se optická mohutnost z 20 D
přibližně na 33-34D. Druhou částí je intrakapsulární akomodace, tento děj probíhá na základě změn
v uskupení ekvivalentního jádra čočky.

Tento proces probíhá samozřejmě bleskově a automaticky. Přesto může být akomodace ovlivněna vůlí,
osvětlením nebo kontrastem. Kromě těchto pochodů dochází také ke konvergenci pohledových os a
mióze. Při pohledu do dálky jsou oční osy paralelní. Naopak při pohledu do blízka musíme
konvergovat.


4. Základní výpočty spojené s akomodací

Jak již bylo řečeno, akomodace je fyziologický proces oka, jímž se přizpůsobuje různé předmětové
vzdálenosti pozorované bodu. Jde o automatický reflex, který lze však ovládat vůlí. Akomodace
probíhá v určitém akomodačním rozsahu. Ten je ohraničen dvěma body. Dalekým bodem (punctum
remotum), který leží u emetropa v nekonečnu a blízkým bodem (punctum proximum). Daleký bod je
nejvzdálenější bod, kde ještě vidíme ostře.  Blízký bod je bod, který vidíme ještě ostře při
maximální akomodaci.  Blízký bod s věkem mění svou polohu tzn., že časem se od oka vzdaluje. Oko se
tak stává presbyopickým. Presbyopické oko má blízký bod ve větší vzdálenosti než je konvenční
zraková vzdálenost. Konvenční zraková vzdálenost je asi 25cm. Označíme-li si vzdálenost dalekého
bodu jako r můžeme vypočítat příslušnou vergenci v dioptriích této vzdálenosti jako


Tato vzdálenost je počítána od předmětového hlavního bodu optické soustavy oka. Hlavní předmětový a
hlavní obrazový bod je dvojice opticky sdružených bodů, kde příčné zvětšení je rovno jedné. Míru
potřebné akomodace můžeme vypočítat pomocí vergence vzdálenosti R dalekého bodu mínus vergencí X
předmětové vzdálenosti x. Míru potřebné akomodace označujeme také jako akomodační šíři Aš.  Tato
hodnota je vždy kladná, protože díky znaménkové konvenci, je předmětová vzdálenost a poloha
dalekého bodu (u emetropa) vždy záporná.

Amplituda akomodace Am (momentální akomodační výkon) je charakterizována maximální hodnotou
akomodační šíře, tj. rozdílem vergence dalekého a blízkého bodu oka.^6

.


5. Změny čočky a její náhrada

změny kaomodace s věkem.jpg 5.1. Degenerativní změny čočky

Textové pole: Obrázek 4 Změny akomodační schopnosti Pokles elasticity čočky patří mezi fyziologické
procesy stárnutí. Začíná již v dětském věku, pokračuje pak po celý život. Důsledkem tuhnutí jádra
je zmenšování akomodační šíře. Tato vada se označuje stařecká vetchozrakost neboli presbyopie. Je
to tedy fyziologický pokles vidění do blízka. Nejedná se o refrakční vadu, ale o fyziologický
úbytek akomodační šíře. Akomodační šíře ubývá od dětství, tento úbytek znázorňuje tzv. akomodační
křivka (obr.4). Přibližně v 8 letech dosahuje akomodační šíře asi 14dpt naopak v 36 letech dosahuje
pouze 7 dpt. Tento úbytek dále pokračuje a v 60 letech se pohybuje kolem 1dpt. Tyto hodnoty jsou
předpokládány při maximální možné akomodaci. Při dlouhodobějším akomodačním úsilí se mohou dostavit
astenopické potíže. Tyto potíže nazýváme akomodační astenopie. Proto nelze maximální akomodaci
udržet po delší dobu. K potížím nedochází v případě využití pouhých 2/3 maximální akomodace. Zbývá
nám tak určitá akomodační rezerva.^2,3

^


5.2. Korekce presbyopie a katarakty

Korekci presbyopie můžeme provádět několika způsoby. Mezi nejklasičtější způsob patří korekce
brýlemi. Rychle se vyvíjí i korekce pomocí kontaktních čoček. Poslední dobou se však také aplikuje
radikálnější přístup a to náhradou oční čočky. Ty se však především využívají ke korekci katarakty.
Terapie progresivních zákalů čočky spočívá v jejich extrakci. Hlavním pomocníkem a nejspíš také
jednou z nejrychleji se vyvíjejících pomůcek jsou nitrooční čočky, označované zkratkou IOL
(intraocular lenses).

5.3. Typy nitroočních čoček

Prvním bodem, který si musíme před samotným výběrem a implantací IOL uvědomit, jsou kontraindikace.
Mezi ně jistě patří zachovaná kontraktilnost ciliárního svalu. Často může být jeho funkce omezena
či potlačena, díky atrofii z jeho nepoužívaní. Tuto funkci lze procvičováním obnovit. Dalšími body
jsou například kontrakce pupily, konvergence očí při pohledu na blízkou nebo pružnost a integrita
zonulárních vláken. V případě umístění IOL do pouzdra původní čočky, je třeba vzít v úvahu jeho
sílu, pružnost a míru zakalení. Nitrooční čočky umisťující se do původního pouzdra se jmenují
intrakapsulární, čočky mimo pouzdro se nazývají extrakapsulární.

Textové pole: Obrázek 1 Monofokální IOL iol.gif Pokud bychom chtěli rozdělit typy nitrooční čočky,
základním rozdělením by byly čočky monofokální a akomodační. Akomodační čočky svým konceptem
napodobují přirozené chování oční čočky. Monofokální nitrooční čočky, mají pouze jedno ohnisko.
Mohou tak být nastaveny pro ostré vidění do blízka nebo do dálky. Pokud tedy máme pacienta
s monofokální nitrooční čočkou do dálky, je třeba korigovat vidění do blízka. Změna ohniskové
vzdálenosti (resp. optické mohutnosti) optického systému oka, je dosaženo předozadním pohybem oka
nebo změnou tvaru čočky. Monofokální akomodační čočky jsou založeny na principu předozadního pohybu
v oku. Kontrahovaný ciliární sval se přesouvá více do sklivcového prostoru a sklivec tlačí na
optiku nitrooční čočky.  Velikost akomodace je zde přímo úměrná optické mohutnosti nitrooční čočky.
Dalším typem jsou pseudoakomodační čočky nebo také multifokální.

Textové pole: Obrázek 2 Multifokální IOL V případě multifokálních nitroočních čoček se pozice čočky
v oku nemění. Multifokální nitrooční čočky jsou koncipovány tak, že jedna část nitrooční čočky
zajišťuje vidění do dálky, jiná pak do blízka. Pseudoakomodační čočky můžeme rozdělit na refrakční
a difrakční, iol-drawing.gif popřípadě refrakčně-difrakční. Optické zobrazení realizované refrakční
čočkou, je založeno na aplikace zákona lomu. Naproti tomu čočky refrakčně difrakční využívají,
kromě zákona lomu také difrakci. Přes velký pokrok, který nitrooční čočky urazily, najdeme zde
mnoho nevýhod.

Největším problémem, jsou paprsky přicházející z oblasti dalekého bodu, které nám projdou částí
nitrooční čočky určené pro vidění na blízko. Tyto paprsky vytváří neostrý obraz a následné snížení
kontrastu. Tento problém platí samozřejmě i naopak, tj. paprsky přicházející z oblasti blízkého
bodu procházející tou částí nitrooční čočky, která má plnit funkci do dálky. Tento problém souvisí
i s procházející světelnou energií. V případě monofokálních nitroočních čoček je tato energie
směřována do jediného ohniska. Díky tomu vytvoří ostrý obraz s vysokým kontrastem. Na druhou stranu
multifokální čočka rozděluje světelnou energii v určitém poměru mezi část do blízka a do dálky.
Tento jev může způsobit snížení kontrastu. Princip refrakční nitrooční čočky, je založen na základě
zákona lomu.

Vývoj akomodačních čoček postupuje velmi rychle. Zde uvádím několik návrhů nitroočních čoček, jež
by mohly být používány v budoucnu. Akomodační nitrooční čočky předpokládají využití jednoho
z nejúčinnějších systémů zvýšení optické mohutnosti oka. Tímto systémem je změna zakřivení. Jedním
z typů nitroočních akomodačních čoček, jsou čočky naplněné tekutinou. K tomuto systému patří ještě
nádržky s kanálky. Princip je založen na změně průměru pouzdra oční čočky po uvolnění zonulárních
vláken. Změna tohoto průměru vyvíjí tlak na zásobníky tekutiny, čímž dojde ke zvýšení objemu
tekutiny v nitrooční čočce. Následuje změna zakřivení přední plochy nitrooční čočky a zvýšení
optické mohutnosti oka.

Další typ nitroočních čoček, je založen na principu pístu, nazývají se NuLens. Tato nitrooční čočka
se skládá z dvou hlavních částí, měkké gelové a tvrdé. V optické části tvrdé části je otvor. Tímto
otvorem je za pomoci tvrdé základy vytlačována gelová měkká část. Tvrdá základna představuje píst.
Zúžením iris dojde ke zvýšení tlaku a tak k vyklenutí měkké části. Více můžete vidět na obrázku.
Tento systém je extrakapsulární. Tento systém má však i své zápory, jeho funkce se zakládá na
opačném systému akomodace. To způsobuje problémy se sehraností druhého oka, konvergencí atd. U
tohoto systému bylo počítáno s nácvikem.^10

future_iol_nulens.jpg NuLens.jpg







Textové pole: Obrázek 8 NuLens IOL Textové pole: Obrázek 3 NuLens IOL


Závěr

Pro svou seminární práci jsem si vybrala téma akomodace, doplněné o možnosti její náhrady. Cílem
bylo uvést přehled teorií vývoje akomodace a současně uznávanou teorii. Dále pak možnosti náhrady,
z nichž velmi důležitou možností jak v případě presbyopie tak především katarakty jsou nitrooční
čočky. Jak již bylo řečeno, patří akomodace k nejdůležitějším mechanismům lidského oka, který je
potřebný pro kvalitní vidění. Její postupná ztráta s věkem nám působí poměrně velké obtíže. Právě
díky tomu a dalším poruchám, které nás často postihují, se vývoj její náhrady posunuje vpřed
mílovými kroky. Proto lze očekávat další bouřlivý vývoj v této oblasti.



Použitá literatura

1.       ANTON, M. Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. Národní centrum ošetřovatelství a
nelékařských zdravotnických oborů v Brně, Brno 2004 ISBN: 80-7013-402-X

2.       ŘEHÁK, S. a kol. Oční lékařství Avicenum, Praha 1989

3.       KUCHYŇKA, P. Oční lékařství Grada, Praha 2007 ISBN: 978-80-247-1163-8

4.       RIEBEL, O. Vybrané kapitoly z oftalmologie Praha 1985

5.       SVATOPLUK, S. Fyziologie oka a vidění Grada, Praha 2004 ISBN: 80-247-0786-1

6.       KEPRT, E. Teorie optických přístrojů III. Oko a jeho korekce  Státní pedagogické
nakladatelství,   Praha 1966

7.       AUTRATA, R. a ČERNÁ, J. Nauka o zraku Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských
zdravotnických oborů v Brně, Brno 2006 ISBN: 80-7013-362-7

8.       WILLIAM, J. BENJAMIN, Borish´s Clinical Refraction  ISBN-13: 978-0-7506-7524-6

9.       TSCHERNING, M. Physiologic optics The Keystone publishing co., Philadelphia 1920

10.    GLASSER, A. Restoration of accomodation: surgical options for correction of presbyopia
Clinical and Experimental optometry 91.3 May 2008
HARVEY J. BURD, STUART J. JUDGE, MARK J. FLAVELL Mechanics of accomodation of the human eye 1999 El
sevier Science Ltd












































7. Zraková ostrost a rozlišovací schopnost oka

Jana Rysová, FBMI ČVUT  Praha


Anotace :

Zraková ostrost je prostorová rozlišovací schopnost zrakového systému, tedy schopnost oka pozorovat
jemné detaily. Zrakovou ostrost lze měřit a specifikovat různými způsoby. Je omezována aberacemi,
difrakcí a hustotou rozložení fotoreceptorů v oku. Kromě těchto omezení, je zraková ostrost
ovlivňována řadou faktorů např. osvětlením, jasem, kontrastem nebo místem sítnice, které je
stimulováno, velikostí pupily a adaptačním stavem oka. Zraková ostrost neboli visus je podmíněna
nejen rozlišovací schopností oka, ale i refrakčním stavem oka.

1. Úvod

Rozlišovací schopnost oka je definována jako schopnost rozeznávat tvary a rozlišovat detaily
předmětu. Bod se na sítnici zobrazí jako rozptylový kroužek (rozptylová funkce bodu).  Dva body
budou na sítnici rozlišeny, pokud mezi jejich rozptylovými kroužky bude jeden čípek volný (obr. 1).
[7]

                                      Minimum_separabile.jpg

                                  Obr. 1: Minimum separabile [8]

Za fyziologických podmínek je minimální rozlišovací úhel w[min] tj. minimum separabile roven 1´.
Tento úhel odpovídá minimální vzdálenosti dvou bodů v prostoru, které oko rozezná v určité
vzdálenosti. Zraková ostrost je definována jako převrácená hodnota tohoto úhlu, který je měřený
v úhlových minutách. Minimum separabile je definováno jako nejmenší vzdálenost dvou bodů, které oko
ještě rozliší jako dva body. [3]

Jedna úhlová minuta v objektovém prostoru odpovídá poměru vzdálenosti mezi středy čípků (obr.) a
vzdálenosti sítnice od obrazového uzlového bodu. [3]

kde d je vzdálenost mezi středy čípků a f[e]´ je vzdálenost obrazového uzlového bodu od sítnice.

Dvoubodové rozlišení – Rayleighovo kritérium

Dva svítící body budou optickou soustavou ještě rozlišeny, pokud maximum obrazové plochy prvního
bodu padne do prvního minima obrazové plochy druhého bodu (Rayleighovo kritérium, obr. 2), platí
pro fyzikálně dokonalou soustavu. Vzdálenost maxim je rovna poloměru Airyho disku. S rostoucí
vlnovou délkou a snižujícím se průměrem pupily schopnost rozlišit dva body klesá. [1]


                                 Obr. 2: Rayleighovo kritérium [9]

Poloměr Airyho disku:

kde λ je vlnová délka a d průměr pupily.


Koincidenční (noniusová) zraková ostrost

Větší zrakové ostrosti se dosáhne dvěma liniemi (obr. 3), které se proti sobě pohybují.

U noniusové zrakové ostrosti je zapotřebí, aby obě linie splynuly na jednom a tom samém čípku.
Koincidenční zraková ostrost je přibližně 20 x lepší než hodnota dvoubodové zrakové ostrosti
(minimum separabile). [2]


                                           KallSpat7.jpg

                             Obr. 3: Koincidenční zraková ostrost [7]

2. Omezení rozlišovací schopnosti a zrakové ostrosti

2.1 Vnímání kontrastu

Vnímání kontrastu je možné popsat pomocí tzv. funkce přenosu kontrastu MTF (Modulation Transfer
Function), která je definována jako poměr kontrastu obrazu a kontrastu předmětu.

Funkce přenosu kontrastu udává, s jakým kontrastem bude předmět zobrazen. [1]








Obr. 4a: Kontrast předmětu K[L]                                   4b: Kontrast obrazu K[E]


                                           ,


kde L[max] a L[min] je maximální a minimální hodnota jasu předmětu a E[max] a E[min] maximální a
minimální hodnota osvětlení v obrazové rovině.


Pozorovaný předmět může mít složitou strukturu, jednotlivé části se mohou lišit různou jemností a
kontrastem struktury. Optická soustava není schopna jednotlivé struktury předmětu zobrazit se
stejným kontrastem a obraz (obr. 4b) bude tedy mít vždy horší kontrast než předmět (obr. 4a),
přitom hrubší struktury předmětu budou zobrazeny s větším kontrastem než jemné struktury. Velmi
často se stává, že příliš jemné struktury předmětu nebudou optickou soustavou vůbec zobrazeny. [1]


Mezní prostorová frekvence, kterou je optická soustava schopna přenést je dána vztahem:


                  resp.            ,


kde R[max ]je prostorová frekvence udaná počtem čar na jednotku délky, u[max] prostorová frekvence
udaná počtem čar na jednotku úhlu, λ vlnová délka, d průměr pupily a c je clonové číslo optické
soustavy v obrazovém prostoru. [1]


Průběh funkce přenosu kontrastu je možné ovlivnit způsobem osvětlení vstupní pupily soustavy. U
reálných optických soustav dochází vlivem aberací ke snižování hodnot kontrastu oproti fyzikálně
dokonalé soustavě. V důsledku aberací optické soustavy dochází k ovlivnění funkce přenosu kontrastu
optické soustavy. U fyzikálně dokonalé soustavy by bylo možné rozlišit frekvenci 50, 100 a 120
čar/stupeň, což by znamenalo zrakovou ostrost o hodnotě 20/12; 20/6; 20/5. [1]










Obr. 5: Funkce přenosu kontrastu u fyzikálně dokonalé soustavy a práh vnímání kontrastu

Minimální kontrast potřebný k rozlišení dvou různých světelných částí objektu vyjadřuje kontrastní
práh. Kontrastní citlivost oka je udávána jako převrácená hodnota kontrastního prahu. Schopnost
rozeznat jemné prostorové detaily závisí na kontrastní citlivosti a na prostorové frekvenci.
Prostorová frekvence (obr. 6) je definována jako počet čar na úhlový stupeň (č/st) [8] a vyjadřuje
míru jemnosti nebo hrubosti mřížky. [6]

Základy fyziologické optiky\Seminárka\obr acuity\KallSpat22.jpg







Obr. 6: Prostorová frekvence [7]


2.2 Funkce kontrastní citlivosti (CSF)

Vyjadřuje závislost prahové citlivosti na prostorové frekvenci pozorovaného objektu.  Vrchol funkce
CSF je v polovině prostorového rozsahu a pouze za podmínek vysokého kontrastu je rozlišení
maximální. [7]


Tvar a kritické parametry CSF závisí na mnoha faktorech: jas mřížky, úroveň defokusace a
průhlednost optických prostředí oka. Při nízkých úrovních světla je maximální kontrastní citlivost
přibližně 8% a maximální rozlišení je přibližně 6 čar/st. Při zvýšení osvětlení se vrchol CSF
přibližuje k 0,5% a prostorová frekvence je 50-60 čar/st. (~ 6/3 nebo 20/10).

Za fotopických podmínek je maximální kontrastní citlivost přibližně 5 až 10 čar/st (obr. 7).

Při vyšších frekvencích je kontrast struktury vyšší a u nižších frekvencí je kontrast nižší. [7]













                Obr. 7: Závislost kontrastní citlivosti na prostorové frekvenci [7]




2.3 Vzorkování obrazu

Rozlišovací schopnost je omezena strukturou fotoreceptorů sítnice – vzorkování obrazu. Vnímaný
obraz je diskrétní strukturou sítnice prostorově vzorkován. [1]


Vzorkovací frekvence - je dána strukturou receptorů a jejich vzdáleností od sebe.

kde u[s] je vzorkovací frekvence, d[s] průměr foveálního čípku (2-2,5μ) a f[e]´ vzdálenost sítnice
od obrazového uzlového bodu (16,67mm).


Nyquistova vzorkovací podmínka - maximální prostorová frekvence, která ještě může být detekována,
je rovna polovině vzorkovací frekvence.

kde u je Nyquistova vzorkovací podmínka a u[s] vzorkovací frekvence.




3. Faktory ovlivňující zrakovou ostrost

Zraková ostrost je ovlivňována mnoha faktory, primárně optickými vadami (aberacemi), difrakcí,
hustotou rozložení fotoreceptorů v oku a nervovým systémem - prahem vnímání kontrastu pozorovaných
předmětů. [7]


3.1 Difrakce světla

Vlivem difrakce se bodový světelný zdroj nezobrazí v ohniskové rovině opět jako bod, ale jako
soustava soustředných kroužků (difrakční nebo rozptylové kroužky). Centrální, nejjasnější kroužek
se nazývá Airyho disk (obr. 8). Velikost rozptylového kroužku závisí na velikosti pupily, vlnové
délce světla, optické mohutnosti a míře defokusace. S rostoucí vlnovou délkou rozlišovací schopnost
klesá. [1]

Úhlová velikost Airyho disku pro optickou soustavu bez aberací je vyjádřena jako:

                                                                 ,

kde ω je úhlová velikost Airyho disku, λ vlnová délka světla, d průměr zornice a 2,44 konstanta.

airydisk-rings.jpg









           Obr. 8: Airyho disk – fyzikálně dokonalá optická soustava (bez aberací) [10]

3.2 Optické vady

Optické vady mají na zrakovou ostrost veliký vliv, primárně však refrakční vady, které jsou
způsobeny defokusací (myopie, hypermetropie) a primárním astigmatismem paprskových svazků
vnikajících do oka. U emetropického oka je obraz objektu zaostřen přímo na sítnici. U myopického
oka může být optický systém považován za příliš silný, obraz objektu je zaostřen před sítnici.
Hypermetropické oko je naopak příliš slabé, obraz objektu se zaostřuje za sítnici. [7]

Aberace reálné optické soustavy lidského oka významným způsobem ovlivňují rozptylovou funkci bodu.
Obrazem bodu není symetrický Airyho disk jako v případě fyzikálně dokonalé soustavy (bez aberací),
ale obecné prostorové rozdělení intenzity, které je charakterizováno větším průměrem a nižší
hodnotou maxima intenzity obrazu (obr. 9). [1]











             Obr. 9: Obraz bodu (rozptylová funkce bodu) ideální a reálné soustavy [9]







3.3 Velikost pupily

Velikost pupily je důležitý faktor ovlivňující zrakovou ostrost. Rozšířená pupila umožňuje
propustit více světla, aby byla sítnice stimulována. Sice je redukována difrakce, ale rozlišení je
ovlivňováno aberacemi. Na druhou stranu, malá pupila bude redukovat aberace, ale rozlišení bude
ovlivňováno difrakcí. Pro dosažení optimální zrakové ostrosti je tedy nejideálnější velikost pupily
2-3mm (obr. 10), což je kompromis mezi difrakcí a aberacemi. [7]


                         Obr. 10: Rozptyl bodu u soustavy s aberacemi [9]


3.4 Osvětlení a jas

Zraková ostrost je výrazně ovlivněna jasem pozadí. Zraková ostrost se zvyšuje se zvyšujícím se
jasem. Zvyšováním intenzity osvětlení do 100 luxů zraková ostrost roste, do 1000 luxů je konstantní
a při osvětlení více než 1000 luxů díky oslnění klesá. [2]


3.5 Adaptační stav oka

Adaptace oka je proces přizpůsobení se oka světelnému režimu pozorovaného prostoru. Oko může
fungovat pro veliký rozsah jasů (10^6 – 10^-6 cd/m^2), v krátkém časovém okamžiku, ale funguje pro
rozsah 10^4 cd/m^2. Sítnice se přizpůsobuje pomaleji, přechod z fotopického vidění na skotopické je
pozvolné. Adaptace ze tmy do světla trvá asi 1 minutu, ze světla do tmy zhruba 45 minut.
Absolutního prahu (10^-6 cd/m^2) je ve tmě dosaženo po 60 minutách. [5]





4. Vývoj zrakové ostrosti

Vidění se vyvíjí od narození až do vysokého věku. Mezi 20. a 30. rokem dosahuje své nejvyšší
výkonové schopnosti. Od 30 let věku výkonnost postupně ubývá a s přibývajícím věkem se úbytek
zrychluje.

Veliký nárůst délky oka v prvních letech vede k myopizaci, následně je vyrovnávána snižováním
lomivosti oka – emetropizace. Na konci prvního roku má význam vyšší hypermetropie, zvyšuje riziko
vzniku šilhání. Mezi 6. a 15. rokem vzniká školní myopie, čím dříve vznikne, tím dosahuje vyššího
stupně. Myopizace pokračuje až do 35 let věku. Od čtyřicátého roku se oko stává hypermetropické. Ve
stáří je snížení funkční schopnosti zraku podmíněno stařeckou miózou, kalením čočky a změnami
nervové tkáně v sítnici. Dochází ke ztrátě smyslových receptorů a k úbytku buněk ve zrakové dráze.
[4]

Vývoj zrakové ostrosti od narození do 17 let věku je porovnán v tab. 1. [11]



Tab. 1: Vývoj zrakové ostrosti

Věk

                                                                                                 Zraková ostrost

                                            Novorozenec

                                                                                                     20/600

                                                                                                            0,033


3. měsíc

                                                                                                     20/120

                                                                                                            0,166


12.měsíců

                                                                                                      20/60

                                                                                                             0,3


3 roky

                                                                                                      20/30

                                                                                                           0,6-0,8


5 let

                                                                                                      20/20

                                                                                                           0,8-1,0


7-17 let

                                                                                                      20/20

                                                                                                             1,0




5. Závěr

V příspěvku byly popsány pojmy zrakové ostrosti a  rozlišovací schopnosti oka jako základní
měřitelné zobrazovací charakteristiky oka, metody jejich posuzování a omezující faktory (vzorkování
obrazu, aberace optické soustavy oka, vnímání kontrastu), které mají vliv na zrakovou ostrost. Byly
zmíněny faktory ovlivňující zrakovou ostrost jako jsou např. optické vady, difrakce světla, atd.
Stručně byl podán též vývoj zrakové ostrosti a vyšetřování kontrastní citlivosti oka.



6. Literatura

[1] Benjamin W.: Borish´s clinical refraction, 2006.

[2] Anton M.: Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. Brno, 2003.

[3] Syka J., Voldřich L., Vrabec F.: Fyziologie a patofyziologie zraku a sluchu. Aviceum,1981.

[4] Kvapilíková K.: Práce a vidění. Brno, 1999.

[5] Klabazňa J.: Vizuální optické soustavy. Olomouc, 1986.

[6] Česká oční optika 1/2008, str. 70-71^

Internetové zdroje

[7] www.webvision.com

[8] www.karmen.20m.com

[9] http://vision.berkeley.edu/roordalab/

[10] www.zdn.cz

[11] www.cambridgeincolour.com

























8. Vliv celkových a očních farmak na kvalitu slzného filmu

Bc.Šárka Pavlová, KOO LF MU Brno

Anotace:

Hlavní myšlenkou této práce je  vliv celkových a očních farmak na kvalitu slzného filmu, což je
celkem aktuální téma, neboť v dnešní době téměř každý užívá nějaké léky, ať už krátkodobě nebo je
na nich doživotně závislý. Jednotlivé skupiny léčiv jsou zde jednoduše obecně popsány, včetně
jejich vlivu na samotný slzný film. V závěru práce je kapitola popisující lubrikanty, kterými lze
případně zmírnit nepříjemné dopady některých léčiv na slzný film.

Plný text práce je k dispozici v archivu závěrečných bakalářských prací na IS MU
































1. Farmaka ovlivňující slzný film obecně


Mnoho běžných systémových léčiv ovlivňuje slzný film a jednotlivé oční tkáně. Nežádoucí účinky
systémových léků na oko mohou být mírné a přechodné, nebo také mohou vážně ohrozit vidění. U
některých léků nežádoucí účinky vymizí, jakmile pacient přestane lék užívat. Důležité je získání
kompletní anamnézy pacienta, která zahrnuje specifické léky, jejich dávkování a dobu trvání léčby.
Některé léky mají větší sklon způsobit toxicitu, čím delší dobu je lék používán. Jiné léky mají
tendenci mít vliv na oči více, pokud se používají ve vyšších dávkách. Obecně lze říci, že je třeba
zjistit si přesný zdravotní stav léčeného, protože mnoho léků má mnohostranné použití. Například
beta-blokátory se používají k léčbě hypertenze, arytmie, anginy pectoris a migrény.


1.1. Průnik celkových farmak do oka


Celková plocha oční koule je poměrně malá ve srovnání se zbytkem těla. Když je systémová léčba
přijata jako léčba další části těla, oči jsou často ovlivněny. Jakmile molekula léku vstupuje do
systémového oběhu, může se dostat do oční tkáně prostřednictvím uveálního nebo sítnicového oběhu.
Cévnatka, skléra a řasnaté těleso mají tenké stěny, které jsou propustné pro molekuly léčiv. Malé
molekuly rozpustných tuků mohou volně projít do komorové vody, a mohou se dále šířit do
avaskulárních struktur, jako je čočka, rohovka a trabekulární síťovina.

Schopnost léku proniknout hlavní bariérou určuje pravděpodobnost ovlivnění oční tkáně a zrakové
funkce. První bariérou je krevní bariéra mozku, kde nepropustné přechody tzv. zonular occludens
endoteliálních sítnicových buněk v cévách zabraňují průchodu molekul léku. Propustnost druhé
bariéry mezi krví a komorovou vodou závisí na velikosti molekul a rozpustných lipidů. Existence
této bariéry byla potvrzena výsledky chemie a fyzikální chemie, její morfologický vzhled je však
těžko vysvětlitelný. Pravděpodobně ji tvoří bariéra stěn živnatky a sítnice. Bariéra stojí pod
vlivem autonomních nervů, sympatikus a sympatomimetika působí tím, že bariéru zpevňují, zatímco
parasympatikus a parasympatomimetika ji dělají prostupnější.

Molekuly drog, které vstupují prostřednictvím uveálního oběhu, vystupují z očí Schlemmovým kanálem,
řasnatým tělesem nebo se mohou šířit do sousedních anatomických struktur. Léky z oběhu sítnice
mohou znovu vstoupit do systémového oběhu difúzí do sklivce a jiných anatomických struktur, nebo se
aktivně transportovat ven.

Souhrnně mohou molekuly léků vstoupit do oka kontaktem s různými očními tkáněmi, hromadit se
v očních tkáních anebo oko opustit. Existují tři hlavní shromažďující místa rohovka, čočka a
sklivec. Doba působení léku v oku je delší, pokud se lék hromadí a zvyšuje se tak možnost toxicity.
Rohovka má propustný endotel a stromální glykosaminoglykany (GAG) mohou vázat molekuly drog, což
vede k otoku a snížení její transparentnosti. Molekuly léčiv se mohou vázat na bílkoviny čočky, a
fotosenzibilizovat čočku na ultrafialové (UV) záření. Nakonec, lékové molekuly mají tendenci
hromadit se ve sklivci kvůli pomalé tekuté výměně. [32]


1.2. Nepříznivé účinky celkových farmak


Schopnost vylučovat léky je snížena u pacientů s onemocněním jater a ledvin. Rychlost vylučování
molekuly léku je u nich v důsledku onemocnění snížena, což umožňuje léku se hromadit a zvyšovat tak
svoji toxicitu.

 Zda se u konkrétního pacienta užívajícího konkrétní lék objeví nežádoucí účinky závisí na mnoha
faktorech :

1.             chemická struktura drogy (více lipofilní lék má větší schopnost proniknout do krevní
bariéry oka)

2.             dávkovací režim (čím vyšší denní dávka léku, tím vyšší je riziko
nežádoucích účinků na oko)

3.             délka léčby (čím déle je lék brán, tím je větší pravděpodobnost jeho hromadění v
těle a tím vyšší je možnost výskytu nežádoucích očních účinků)

4.             cesta podání léku (akutní oční reakce následují hlavně po parenterálním podání léku,
naopak při perorálním podání léku účinek léku nenastoupí ihned, ale zase má delší trvání a vede tak
ke chronickým účinkům léku)

5.             systémová a oční onemocnění (jaterní onemocnění a nemocnění ledvin snižují
metabolismus, respektive vylučování drog a může tak vést k hromadění léku v těle a vzniku toxicity.
Ve vodě rozpustné léky jsou vylučovány ledvinami, zatímco lipid-rozpustné léky jsou detoxikovány v
játrech a poté vylučovány. Chemická struktura drog tak určí, zda její odstranění může být ohroženo
onemocněním ledvin nebo jaterním onemocněním, nebo obojím. Kromě toho, zánět oka zvyšuje pronikání
některých léků do oka a zvyšuje riziko nežádoucích očních účinků)

6.             lékové interakce (účinek jednoho léku může být snížen či zvýšen podáním jiného léků
a jejich vzájemnou interakcí)

7.             genetická predispozice (některé léky mohou být metabolizovány u konkrétních jedinců
pomaleji než je obvyklé, což vede k vyšší hladině léku v krvi a k větší pravděpodobnosti očních a
systémových nežádoucích účinků) [23]


1.2.1. Syndrom suchého oka


Nepříznivý vliv systémových léků na slzný film se nejčastěji projevuje tzv. syndromem suchého oka.
Mezi nejčastější příznaky syndromu suchého oka patří pocit cizího tělesa, slzení, pálení, pocit
sucha, překrvení spojivek v oblasti oční štěrbiny, fotofobie, bolest při v kapávání indiferentních
očních kapek, špatná snášenlivost pohybu větru, v zakouřených místnostech, únava a zhoršené vidění
večer, zvýšené slzení, kolísání vidění v průběhu dne. Při vyšetření na štěrbinové lampě nacházíme
lokalizované prosáknutí bulbární spojivky, zmenšení až chybění slzných menisků, překrvení spojivky
a vlákna na povrchu spojivky a rohovky. [9]

Případy suchého oka se dají rozdělit na dvě hlavní skupiny. Suché oko z nedostatku vody, tedy při
postižení hlavních a akcesorních slzných žlázek a suché oko z nadměrného odpařování, při postižení
Meibomských žlázek, při nepravidelnosti povrchu oka, při anomáliích víček a při nošení kontaktních
čoček. Kontaktní čočky narušují lipidovou vrstvu, ztenčují slzný film, vedou k extrémnímu vysoušení
rohovky, narušení adaptace víček a k častějšímu mrkání. Pacienti se zdravým okem a intaktním slzným
filmem tyto potíže snadno překovávají a tolerují, na rozdíl od těch, kteří mají slzný film
narušený. U citlivých osob však obtíže vyvolává i cigaretový kouř, pobyt v místnostech s ústředním
topením a klimatizací a koupání v bazénech s chlorovanou vodou. [13]










Obr.22. Syndrom suchého oka,

zdroj: www.salujaeyecare.com/dry_eyes


Obr.23. Syndrom suchého oka,

zdroj: www.salujaeyecare.com/dry_eyes




1.2.2. Stevens-Johnson syndrom (SJS)


Další nežádoucí efekt ovlivňující slzný film, způsobený užíváním určitých léků, je Stevens-Johnson
syndrom. Stevens-Johnson syndrom je život ohrožující stav postihující kůži, kdy odumírají buňky
způsobují tak oddělení epidermis od dermis. The syndrome is thought to be a hypersensitivity
complex affecting the skin and the mucous membranes .Syndrom je považován za jakýsi typ
přecitlivělosti postihující kůži a sliznice. Although the majority of cases are idiopathic , the
main class of known causes is medications, followed by infections and (rarely) cancers.Ačkoli
většina případů je idiopatických, hlavní třída známých příčin jsou léky, následuje infekce a zřídka
rakovina. SJS obvykle začíná horečkou, bolestmi v krku a únavou, tyto symptomy jsou většinou špatně
diagnostikovány a obvykle se léčí antibiotiky. Ulcers and other lesions begin to appear in the
mucous membranes, almost always in the mouth and lips but also in the genital and anal regions.
Vředy a další léze se začínají objevovat na sliznici, téměř vždy v ústech a na rtech, ale také v
oblasti genitálií a v anální oblasti. Those in the mouth are usually extremely painful and reduce
the patient's ability to eat or drink. Conjunctivitis of the eyes occurs in about 30% of children
who develop SJS. U očí toto onemocnění způsobuje puchýřky na povrchu oka, které mohou vést ke
zjizvení a erozi rohovky a zarůstání cév. This process can also permanently damage the inside of
the lids causing the margins to become rough and sprout abnormal fine lashes that rub against the
cornea. Tento proces může trvale poškodit vnitřek víček, objevují se také neobvykle jemné řasy,
které odírají rohovku. Because the cornea is the most sensitive tissue of the body, the pain and
sensitivity can be intense and further aggravated by the dryness that results from damaged tear and
oil glands that are critical to maintaining the lubrication of the eye. Protože rohovka je
nejcitlivější tkání v těle, bolest může být intenzivní. Dále se objevuje pocit sucha, který vyplývá
z poškození slzného filmu a mazových žláz, které tvoří vrchní lipidovou vrstvu slzného filmu, jenž
zabraňuje vypařování slzného filmu. Rovněž se toto onemocnění může projevit zánětem spojivek. [15]












Obr.24. Stevens-Johnson syndrom,

 zdroj: http://www.optometric.com/article.aspx?article=102530







1.3. Farmaka ovlivňující nervový systém


1.3.1. Parasympatolytika


Parasympatolytika jsou látky, které blokují účinky parasympatiku. Parasympatikus blokují tak, že
antagonizují účinek acetylcholinu (anticholinergika) a parasympatomimetik na muskarinových
receptorech (antimuskarinika) a také antagonizují účinek acetylcholinu na nikotinových receptorech
(ganglioplegika).

Parasympatolytika se používají jako spazmolytika trávicího ústrojí, bronchodilatancia při astmatu,
krátkodobě se používají jako antiarytmika, ke snížení žlázové sekrece, jako mydriatika,
antiemetika, antiparkinsonika, …

Atropin a terciární antimuskarinika výrazně snižují již ve velmi malých dávkách sekreci slinných,
bronchiálních, potních a slzných žláz, což vede k pocitu suchého oka. Konkrétně svými
antichonergními účinky způsobují vysychání mukózní vrstvy slzného filmu, již zmíněnou inhibicí
sekrece žláz. [1,5]

Parasympatolytika

s terciárním dusíkem

                    s kvarterním dusíkem

                                        selektivní

atropin

                    butylskopolamin

                                        pirenzepin

skopolamin

                    oxyfenon

                                        telenzepin

homatropin

                    otilonium


tropikamid

                    trospium


cyklopentolát

                    fenpiverin



                    poldin









Tab.2. Rozdělení parasympatolytik




1.3.2. Beta-blokátory (beta adrenergní antagonisté, betalytika)


Tyto látky patří do skupiny přímo působících sympatolytik (SL) a nazývají se taktéž
b-sympatolytika, neboť inhibují  adrenergní reakce na b-adrenergních receptorech  vyvolané
sympatomimetiky nebo stimulují sympatikus. Indikace podávání beta-blokátorů jsou rozsáhlé, jsou ale
využívané především pro své účinky na kardiovaskulární systém. Používají se tedy při potížích
s hypertenzí (antihypertenziva), arytmií (antiarytmetika), ischemickými chorobami srdečními, …Dále
se ještě používají k léčbě glaukomu.

Především beta-blokátory používané k léčbě hypertenze, snižují hladinu slzného lysozymu a
imunoglobulinu (IgA). To způsobuje snížené vylučování slz,  pacienti si pak mohou stěžovat na oční
podráždění, příznaky suchého oka a na nesnášenlivost kontaktních čoček. [1,32]

b-sympatolytika

neselektivní b-SL

selektivní b1-SL

s kombinovanými účinky

selektivní b2-SL

bez VSA

s VSA

bez VSA

s VSA

labetalol

buoxamin

propranolol

pindolol

betaxolol

acebutol

karvedilol


metipranol

bapindolol

atenolol

celiprolol



nadolol

oxperenolol

metoprolol




sotalol

alprenolol

bisoprolol




timolol

cloranolol

nebivolol




levobunolol

penbutol

esmolol

















Tab.3. Rozdělení beta-blokátorů




1.3.3. Antipsychotika (neuroleptika)


Antipsychotika jsou léčiva, která se používají u psychóz, což jsou vážná duševní onemocnění
charakterizovaná zejména poruchami myšlení (bludy) a vnímání (halucinace). Tyto léčiva se tedy
podávají pacientům trpícím schizofrenií, patologickou agresivitou či úzkostnými stavy.

Antipsychtika mají většinou zklidňující účinky, navozují útlum až ospalost. Působí proti negativním
příznakům schizofrenie a proti depresi.

Chlorpromazin a thioridazin ze skupiny bazálních klasických antipsychotik mají vliv na oko.

Chlopromazin dlouhodobě a často ve vysokých dávkách způsobuje různé rohovkové změny. Pigmentová
depozita jsou nevratná a ovlivňují stroma rohovky, zadní limitující membránu a endotel. Mohou být
bílá, žlutobílá, hnědá, černá, často v oblasti víčkové štěrbiny. Jen vzácně ovlivňují vidění. Dále
může dojít ke zbarvení spojivky do barvy modré břidlice. Spolu s thioridazinem snižují sekreci
vrstvy slzného filmu. [6,32]

Klasická antipsychotika

                                                               Atypická antipsychotika

bazální

                           incizivní


fenothiazany

             thioxantheny

                           fenothiazany

                                       thioxantheny

                                                   butyrofenony


chlorpromazin

             chlorprothixen

                           flufenazin

                                       flupenthixol

                                                   haloperidol

                                                               klozapin

levopromazin





                                                               risperidon

thioridazin





                                                               sulpirid











Tab.4. Rozdělení antipsychotik




1.3.4. Léky afektivních poruch


Afektivní poruchy jsou provázeny těžkými patologickými změny nálad od deprese (antidepresiva) po
mánii (antimanika), které se mohou vyskytovat unipolárně nebo bipolárně (střídání stavů deprese a
mánie). Deprese je spojena s apatií, smutkem, pesimistickým náhledem se sebeobviňováním s pocitem
bezmocnosti, ztrátou zájmu a motivace, častý je sklon k impulzivnímu jednání se sebevražednými
sklony. Mánie se zcela opačně projevuje nadbytkem optimistického nazírání a entusiasmu,
s impulzivním chováním, netrpělivostí, sebepodceňováním a případně agresivitou.

Léky afektivních poruch působí antidepresivně, někdy až sedativně.

Skupina tricyklických antidepresiv působí anticholinergně, což způsobuje suchost sliznic a tedy i
oka, dále způsobují poruchy akomodace a akutní zhoršení hrozí u glaukomu s úzkým úhlem. [5]

antidepresiva

thymoprofalaktika (antimanika)

tricyklická

inhibitory monoaminooxidázy

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

ostatní


imipramin

fenelzin

fluoxentin

maprolitin

lithium

desimipramin

tranylcypromin

sertralin

mianserin

ostatní

klomipramin

iproniazid

fluvoxamin

trazodon


dosulepin

izokarboxazid

citalopram

viloxazin


amitriptylin

moklobemid

paroxentin

mitrazapin


nortriptylin

toloxanton


venlafaxin















Tab.5. Rozdělení léků afektivních poruch





1.3.5. Anxiolytika a hypnotika


Anxiolitika se používají při léčbě úzkostných poruch a hypnotika se používají při léčbě nespavosti.

Benzodiazepiny je skupina látek, která sem patří a může způsobit Stevens-Johnson syndrom a tím i
suché oko. [6]

anxiolytika

                          hypnotika

benzodiazepiny

               ostatní

                          I. generace

                                               II. generace

                                                             III. generace

chlordiazepoxid

               buspiron

                          barbituráty

                                               benzodiazepiny

                                                             zolpidem

dizepam

               meprobamát

                          klometiazol

                                               midazolam

                                                             zopiclon

alprazolam

               guaifenesin

                          difenhydramin

                                               flunitrazepam

                                                             zaleplon

oxazepam


                          valeriance exctractum

                                               nitrazepam


nitrazepam


                          bromisoval

                                               flurazepam


flunitrazepam





triazolam





midazolam





klonazepam















Tab.6. Rozdělení anxiolytik a hypnotik




1.3.6. Antiepileptika


Jsou to léčiva užívaná při léčbě epilepsie. Epilepsií je označován stav s opakujícími se záchvaty,
při kterých vznikají patologické elektrické výboje v mozku, poruchy vědomí různé hloubky
s rozličnými změnami motorickými, senzorickými, vegetativními a psychickými.

Z této skupiny látky etosuximid, karbamazepin a skupina látek benzodiazepiny mohou způsobit
Stevens-Johnson syndrom. [5]

I. generace

           II. generace

                         III. generace

barbituráty

           karbamazepin

                         gabapentin

fenytoin

           valproát

                         vigabatrin

etosuximid

           benzodiazepiny

                         tiagabin



                         lamotrigin



                         topiramát









Tab.7. Rozdělení antiepileptik




1.3.7. Antiparkinsonika


Užívají se při léčbě Parkinsonovy choroby, což je neurologické onemocnění, kdy pacient postupně
není schopen ovládat nebo kontrolovat svůj pohyb, ale jeho inteligence se nemění.

Při léčbě této choroby se užívají anticholinergní látky, které způsobují suchost sliznic a tedy i
oka. [5]

dopaminergní léky

                                     anticholinergní léky

levopoda

                                     trihexyfenidyl

inhibitory katechol-O-metyltrasferázy

                                     benztropin

inhibitory monoaminooxidázy B

                                     biperiden

atomisté dopaminových receptorů

                                     orfenadrin

amantadin

                                     H1-antihistaminika


                                     tricyklická antidepresiva











Tab.8. Rozdělení antiparkinsonik





1.3.8. Myorelaxancia


Myorelaxancia jsou látky, které uvolňují spazmy (křeče) a vedou k relaxaci příčně pruhovaných
(kosterních) svalů. Podle mechanismu účinku rozeznáváme látky, které působí na nervosvalové
ploténce (periferní myorelaxancia) a látky, které snižují svalové spazmy působením v mozku a míše
(centrální myorelaxancia). Známé jsou především používáním při kosmetických úpravách obličeje
(vyhlazování vrásek).

Mezi periférní myorelaxancia patří i botulotoxin typu A, který se používá např. při léčbě
blefarospasmu, aplikuje se injekce botulotoxinu, která pak uvolní svaly postižené křečí.
Nežádoucími účinky jsou fotofobie a příznaky suchého oka, neboť oko se po injekci zcela nezavře a
dochází k osychání. [5,6]






1.4. Farmaka ovlivňující kardivaskulární systém


1.4.1. Diuretika


Diuretika představují široce používanou skupinu látek, které zvyšují vylučování moči. Působí
převážně specificky v ledvinách. Zde zasahují v různých úsecích nefronu, kde ovlivňují různé
transportní mechanismy a iontové kanály. Jsou základními léčivy srdečního selhání, různých
edémových stavů a arteriální hypertenze.

 Dělí se na čtyři skupiny dle místa působení. Mezi diuretika působící v distálním tubulu nefronu
patří hydrochlorothiazid (HCTZ). Hydrochlorothiazid je běžně používané diuretikum a může způsobit
suché oko změnou slzného filmu. [32]

diuretika působící :

v proximálním tubulu

                    v henleově kličce

                                     v distálním tubulu

                                                       ve sběrných kanálcích

acetazolamid

                    furosemid

                                     hydrochlorothiazid

                                                       amilorid

mannitol

                    torasemid

                                     chlortalidon

                                                       triamteren


                    etozolin

                                     cyklothiazid

                                                       spironolakton


                    bumetanid

                                     klopamid

                                                       kanreoát








Tab.9. Rozdělení diuretik






1.4.2. Vasodilatancia


Vasodilatancia jsou léčiva používaná při chronickém srdečním selhání, které je charakterizováno
neschopností srdce přečerpávat krev v takovém množství, které je nutné pro zajištění metabolických
nároků tkání.

Mezi významné léčiva této skupiny patří inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE
inhibitory), ty mohou vyvolat nespecifickou konjunktividu a syndrom suchého oka. [6]


ACE inhitory

            ostatní vasodilatancia

                                  adrenegrní b-blokátory

enalapril

            arteriální

                                  karvedilol

fosinopril

            diazoxid

                                  metoprolol

kaptopril

            dihydralazin

                                  bisoprolol

lisinopril

            endralazin


moexipril

            venózní


perindopril

            isosorbid dinitrát


quinapril

            nitroglycerin


ramipril

            arteriální a venózní


spirapril

            nitroprusid sodný


trandolapril

            prazosin









Tab.10. Rozdělení vasodilatancií




1.4.3. Hypolipidemika


Hypolipidemika jsou léčiva, která se používají u lidí s obezitou, obecně snižují koncentraci
cholesterolu nebo koncentraci triglyceridů.

U látek inhibujících syntézu cholesterolu a VDL-statinů se objevuje jako nežádoucí účinek syndrom
suchého oka a rozostřené vidění, cystoidní makulární edém a otok víčka. [6,32]


Látky snižující plazmatický cholesterol

Látky snižující plazmatické triglyceroly

Látky snižující intestinální absorpci cholesterolu

Látky inhibující syntézu choresterolu a VLDL

Látky zvyšující clearence choresterolu

Látky ovlivňující syntézu VLDL

Látky ovlivňující konverzi plazmatických lipoproteinů

lontoměniče

statiny

kys.nikotinová

probukol

kys.nikotinová

fibráty


lavostatin






pravastatin






fluvastatin






simvastatin






atorvastatin







Tab.11. Rozdělení hypolipidemik








1.5. Farmaka ovlivňující trávicí systém


1.5.1. Antiulcerózní léčiva


Jsou to léčiva používaná při gastroduodenální vředové chorobě. Patří sem látky snižující sekreci
kyseliny chlorovodíkové v žaludku (H2-antihistaminika, inhibitory protonové pumpy, selektivní
parasympatolytika) a látky ochraňující gastroduodenální sliznici (cytoprotektiva, antacida).

Látky cimetidin a ranitidin ze skupiny H2-antihistaminik mohou způsobovat symptomy suchého oka,
sníženou akomodativní funkci a rozostřené vidění. Stejné příznaky může způsobovat látka omeprazol
ze skupiny inhibitorů protonové pumpy. Antibiotikum amoxicilin, jak už jsem psala výše, může
způsobit Stevens-Johnson syndrom. [6]

H2-antihistaminika

Inhibitory protonové pumpy

Selektivní parasympatolytika

Látky ochraňující gastroduodenální sliznici

cytoprotektiva

antacida

Eradikce Helicobakter pyroli

cimetidin

omeprazol

pirenzepin

sukralfát

misoprostol

hydrogenuhličitan sodný

amoxicilin

ranitidin

pantoprazol


kys.alginová

rioprostil

uhličitan vápenatý

tetracyklin

famotidin

lansoprazol



enprostil

oxid hořečnatý

klaritromycin

nizatidin

rabeprazol




hydroxyuhlučitan hořečnatý

metronidazol

roxatidin





hydroxid hlinitý







trisilikát hořčíku







fosforečnan hlinitý



Tab.12. Rozdělení antiulcerózních léčiv








1.5.2. Antiemetika


 Antiemetika jsou látky, které snižují nebo odstraňují nauzeu a zvracení. Tyto léčiva se podávají
při protinádorové chemoterapii nebo radioterapii, dále při onemocnění trávicího ústrojí nebo jater,
kinetózy (mořská nemoc, nauzea a zvracení při jízdě dopravními prostředky), při zvracení
doprovázející zvýšení nitrolebního tlaku, pooperační nauzea a zvracení, a spíše vyjímečně při
úporném zvracení v prvním trimestru gravidity.

Hlavním nežádoucím účinkem těchto léčiv je únava a ospalost, což vylučuje řízení motorových
vozidel, …

Z této skupiny léčiv způsobují suchost sliznic a tedy i oka zejména antihistaminika,
anticholinergika a karbazolony. [5,6]

anticholinergika

antihistaminika

antiemetika ze skupiny fenothiazinových a butyrofenonových neuroleptik

antiemetika ze skupiny prokinetik

Karbazolony- antiemetika se skupiny antagonistů 5-HT3-receptorů

skopolamin

H1-antihistaminika

chlorpromazin

metoklopramid

ondansetron



prochlorperazin

domperidon

granisetron



perfenazin

alizaprid

tropisetron



thietylperazin

bromoprid

dolasetron



haloperidol














Tab.13. Rozdělení antiemetik














1.6. Autakoidy (lokální hormony)


1.6.1. Antihistaminika


Antihistaminika se dělí do tří skupin, z nichž ta poslední skupina antihistaminik H3 má zatím pouze
experimentální význam. Antihistaminika antagonizují působení histaminu na specifických receptorech.
Histamin se prevážně uvolňuje při alergických reakcích a způsobuje nebezpečný bronchospasmus.

Antihistaminika H1 blokují účinky histaminu na H1-receptorech. Používají se především při
alergických projevech, ale také jako lokální anestetika a při kinetózách. Antihistaminika H1 se v
různých stupních chovají jako atropin, včetně schopnosti měnit integritu slzného filmu. Užitím
právě systémových H1 antihistaminik může klesat produkce vodné a mucinové vrstvy slzného filmu. [1]

Antihistaminika H2 selektivně antagonizují účinky histaminu na H2-receptorech a tlumí tak sekreci
žaludeční HCl. Používají se tedy při prevenci a léčbě peptických duodenálních nebo žaludečních
ulcerací. Cimetidin a ranitidin způsobují syndrom suchého oka. [5,6,32]

antihistaminika H1

                  antihistaminika H2

                                    antihistaminika H3

etanolaminy

                  cimetidin

                                    thioperamid

alkylaminy

                  ranitidin


fenothiaziny

                  famotidin


piperaziny

                  nizatidin


piperidiny

                  roxatidin









Tab.14. Rozdělení antihistaminik









1.7. Farmaka ovlivňující vnímání bolesti


1.7.1. Analgetika


Analgetika jsou léčiva, která se používají k tlumení bolesti, neřeší už ale problém, kvůli kterému
se bolest objevila. Dělí se na čtyři níže uvedené skupiny.


1.7.1.1. Opioidní analgetika (Anodyna)


Opioidní analgetika patří k nejúčinnějším analgetikám, jsou schopná potlačit bolest somatickou i
viscerální, utlumit emotivní náboj a psychickou složku bolesti. Existuje zde riziko vzniku látkové
(drogové) závislosti. Bolest tlumí centrálním působením.

Mimo analgetického účinku, tedy tlumení bolesti, mají antitusický účinek (tlumí kašel), tlumí
dýchací centrum, způsobují nauzeu a zvracení, dále ovlivňují trávicí a kardiovaskulární systém, …

 Pethidin na rozdíl od morfinu má antimuskarinové účinky, které se projevují sníženou sekrecí mimo
jiných žláz i žlázy slzné, což vede k syndromu suchého oka. [5]

silná opioidní analgetika

středně a slabě účinní opiodní analgetika

parciální agonisté

smíšení agonisté-antagonisté

atypické opioidy

morfin

kodein

buprenorfin

pentazocin

tramadol

pethidin

dihydrokodein


butorfanol

tilidin

metadon

dextropropoxyfen


nalbufin


fentanyl



nalorfin


sufentanil













Tab.15. Rozdělení opioidních analgetik







1.7.1.2. Nesteroidní protizánětlivé látky a neopioidní analgetika (antipyretika)


Nesteroidní protizánětlivé látky bývají léky první volby, přestože jejich analgetický účinek není
tak silný jako u opioidních analgetik, nevedou však ke vzniku vážné látkové závislosti. Bolest
tlumí periférním mechanismem. Působí antipyreticky, rychle snižují horečku, ale neovlivňují
normální tělesnou teplotu a mají protizánětlivé účinky.

Neopioidní analgetika tlumí především bolest a působí pokles horečky, protizánětlivé účinky mohou u
nich ale chybět nebo se objeví až po vyšších dávkách.

anilinové deriváty

alkalony, koxiby, sulfonanilidy

deriváty kys.octové

deriváty kys.propionové

deriváty kys.salicylové

fenamáty

oxikany

pyrazolidiny

paracetamol

celekoxib

bromfenak

dexibuprofen

diflunisal

etofenamát

meloxikam

azapropazon

proparacetamol

nabumeton

diklofenak

flurbiprofen

cholinsalicylát

kys.flufenamová

lornoxikam

dipyran


nimesulid

indometacin

fenoprofen

kys.acetylsalycilová

kys.mefenamová

piroxikam

kebuzon


rofekoxib

lonazolak

ibuprofen

lysinsalicylát

kys.tolfenamová

tenoxikam

klofezon



sulindak

ketoprofen




propyfenazon



tolmetin

kys.niflumová







tropensin

kys.tiaprofenová





 K vážnějším nežádoucím reakcím u kyseliny acetylsalicylové patří vzácný výskyt Stevens-Johnson
syndromu. [5,32]


Tab.16. Rozdělení nesteroidních protizánětlivých látek





1.7.1.3. Antirevmatika


Léčiva antirevmatika se používají při léčbě autoimunitního onemocnění závažného charakteru
revmatoidní artritidy. Nejčastěji se používají nesteroidní protizánětlivé látky (viz.výše), dále
pak kortikoidy a chorobu modifikující léčiva. Poslední dvoje zmíněné léky, nemají na slzný film
vliv.


1.7.1.4. Léčiva užívané u dny


Při léčbě dny se opět používají nesteroidní protizánětlivé látky.



1.7.2. Antimigrenika


Jsou to léčiva užívaná k léčbě a profylaxi migrény. Migréna je benigní opakující se záchvatovitá
bolest hlavy, trvající hodiny až dny, s nauzeou, zvracením, …

Analgetika-salicyláty, antiepileptika-karbamazepin mohou způsobit Stevens-Johnson syndrom,
tricyklická antidepresiva působí anticholinergně, což způsobuje suchost sliznic a tedy i oka,
stejně jako antiemetikum prometazin. [5,6,32]


analgetika

antiemetika

námelové alkaloidy

triptany (agonisté 5-HT)

antagonisté serotoninu a histaminu

salicyláty

prochlorperazin

ergotamin

sumatripta

pizotifen

paracetamol

prometazin

dihydroergotamin

rizatriptan

pipethiaden


metoklopramid


zolmitriptan

cykloproheptadin


tricyklická antidepresiva

b-blokátory

blokátory Ca2+ kanálu

antiepileptika

deriváty námelových alkaloidů

amitriptin

propranolol

verapramil

karbamazepin

lisurid

nortriptylin

metipranolol

flunarizin

valproát

tergulid


metoprolol



dihydroergokryptin



















Tab.17. Rozdělení antimigrenik




1.8. Farmaka ovlivňující funkci žláz s vnitřní sekrecí


1.8.1. Hormony, léčiva s hormonální aktivitou


Problém suchých očí se projevuje hlavně důsledku nedostatečné produkce ženského hormony estrogenu,
což nastává v období kojení, kdy roste produkce hormonu prolaktinu a v období menopauzy. Dále při
odnětí pohlavních žláz, antiandrogenní léčbě, stárnutí, hypoovarismu, ovariektomii, tehdy když
nedochází z jakéhokoliv důvodu k tvorbě pohlavních hormonů estrogenů ve vaječnících a kdy dochází k
projevům hormonální nerovnováhy.

Při užívání hormonální antikoncepce je běžně známo, že způsobuje syndrom suchého oka a
nesnášenlivost kontaktních čoček v důsledku sníženého vylučování slz. Přesná příčina nebyla
prokázána, ale může být spojena se zostřování zakřivení rohovky, otokem rohovky v důsledku hypoxie
a v důsledku snížení vodné složky slzného filmu. [6,32]


1.9. Chemoterapie mikrobiálních, virových, parazitárních a nádorových onemocnění


1.9.1. Antibiotika


Antibiotika je široká skupina léčiv, která se liší svou strukturou i svými fyzikálně-chemickými a
farmakologickými vlastnostmi. Antibiotika se používají k léčbě bakteriálních infekcí.

Látka amoxicilin patřící mezi širokospektré peniciliny může vést k blefarokonjunktivitidě a
Stevens-Johnson syndromu. Tento syndrom může také způsobit skupina antibiotik – sulfonamidy. [6]

1.9.2. Chemoterapeutika nádorových onemocnění


Tyto léčiva jsou indikována při léčbě maligních onemocnění.

Látka cyklofosfamid může způsobit syndrom suchého oka. [6]



2. Oční farmaka ovlivňující slzný film


Léčiva, která jsou používaná v očním lékařství a která jsou podávána lokálně, jsou v lékopise
zahrnována pod souhrnný název Ophtalmologica.


2.1. Aplikace a průnik očních farmak do oka


Oko, je orgán, který je pro lokální aplikaci dobře přístupný, zatímco při celkovém podávání léků
jsou patologické procesy na oku ovlivnitelné hůře pro nutnost překonání hematookulární bariéry
(bariéry mezi krví a komorovou vodou).

Existuje několik způsobů aplikace léčiv přímou cestou do oka :

a)             aplikace dermatologických přípravků na víčka a jejich okolí

b)             aplikace na okraje víček, na spojivku a rohovku pomocí vpravování léku do
spojivkového vaku. Děje se tak pomocí kapek, olejových a viskózních roztoků, mastí.

c)             léčiva do slzovodných cest můžeme vpravovat buď do spojivkového vaku a nebo přímo
vstřikováním do slzných kanálků přes slzný bod (př.antibiotika)

d)             léky do nitra oka se dostávají pomocí perkonjunktivální (přes spojivku)  nebo
perkorneální (přes rohovku) cesty, dále pomocí subkonjunktivální injekce, retrobulbární injekce,
injekce do přední komory intrakamerálně nebo do sklivce intravitreálně

e)             retrobulbární injekcí je možno vpravit léčiva přímo do orbity [4]




Obr.26. Aplikace kapek do spojivkového vaku, zdroj vlastní fotoarchív


Obr.25. Aplikace kapek do spojivkového vaku, zdroj viz. Literatura 1













Obr.27. Aplikace masti do spojivkového vaku, zdroj vlastní fotoarchív


Obr.28. Aplikace masti do spojivkového vaku, zdroj viz. Literatura 1















Obr.29. Periokulární aplikace,

zdroj viz. Literatura 1


Obr.30. Intravitreální aplikace, zdroj viz. Literatura 1











Obr.31. Intrakamerální  aplikace, zdroj viz. Literatura 1




Chceme-li aby medikamenty pro

Chceme-li aby medikamenty pronikly do nitra oka, musíme překonat dvě bariéry. Je to rohovka a
bariéra mezi krví a komorovou vodou. Léky aplikované do spojivkového vaku pronikají do nitra oka
z 90% rohovkou a jenom z 10% skrz spojivku, přes tento stav spojivky hraje důležitou roli. Čím je
překrvenější, tím rychleji je lék odtransportován. Současná animizace spojivky zvyšuje průchodnost
medikamentu do nitra oka.

Rohovka je semipermeabilní a má selektivní permeabilitu, při které se jedná o souhru elektrických,
mechanických a chemických faktorů. Rohovkou pronikají lépe hypertonické  nebo hypotonické roztoky
než roztoky izotonické. Rohovkový epitel je propustnější pro látky rozpustnější v tukovém základu a
stroma pro vodní roztok. Propustnost rohovky zvyšuje horečka a zánětlivé procesy, přidání 1%
metylcelulózy a lokální anestetika.

Bariéru mezi krví a komorovou vodou neboli hematookulární bariéru jsem popsala v předchozí
kapitole. [4]


2.2. Působnost, návyk a přecitlivělost na oční farmaka


Působnost léčiva je závislá nejen na jeho koncentraci, ale také na stavu tkání oka, na technice
aplikace a na počtu aplikací. Koncentrace, které se používají v očním lékařství mohou být vysoké a
kromě specifického účinku tak mohou vyvolat i účinek nespecifický. Ten spočívá v tom, že může dojít
k edému řasnatého tělíska, výstupu bílkovin do přední komory a dalším projevům.

Návyk na oční farmaka ve smyslu závislosti např. na kokainu v očním lékařství neexistuje. Spíše nás
zajímá otázka, zda při častém lokálním aplikování nedojde ke snížené působnosti léků, tj.toleranci.
Zejména důležitá je otázka tolerance na taková léčiva, která bývají vpravována po dlouhá léta, jako
je tomu při léčbě zeleného zákalu u miotik. Bylo prokázáno, že u těchto látek zůstává konstantní
jejich miotická působnost, ale dráždivost kapek ustává. Pokud dochází ke sníženému účinku na
nitrooční tlak v průběhu let, je to spíše způsobeno postupem choroby. Problém rezistence na léčiva
z řady sulfoamidů a antibiotik je jenom bakteriální a je nejspíše způsoben rezistencí bakterií a
nikoliv tkáňových faktorů.

Podstatně větší praktický význam má přecitlivělost víček a spojivky na lokální terapii. Samozřejmě
existují vrozené alergie, ale daleko více případů alergií tvoří alergické reakce nejen na látky,
s kterými se setkáváme v našem životním prostředí, ale i na léčiva. Nejčastější alergie jsou
alergie masťové základy. Protože víme, že některé základy způsobují alergickou reakci jen zřídka,
jsou tyto základy nejčastěji používány.

Způsob reakce je v podstatě stejný. Dochází k lehkému nebo značnějšímu zčervenání kůže, víček, ale
někdy se může podráždění rozšířit i do celého obličeje. Kromě pálení a svědění kůže může dojít i ke
značnému edému. Okamžitým ukončením aplikace začnou příznaky odeznívat. Máme-li podezření, že
dráždění bylo způsobeno masťovými základy, pokračujeme v medikaci kapkami.

Látky, které někdy zprvu nedráždily, se mohou náhle stát po měsících i letech dráždivými. Může
vzniknout přecitlivělost na heřmánkové obklady, z léčiv je to především atropin. Proniknutí léčiv
pomocí slz do slzorodných cest může vést k podráždění nosní sliznice. U atropinu a skopolaminu může
dojít u citlivých osob k určitým projevům otravy. Projevují se poruchou chování až halucinacemi a
mohou způsobit až obraz těžké psychózy. [4]


2.3. Dělení očních farmak


Oftalmologika dělíme na :

a)             Vodní roztoky – používají se jako kapky, obklady a lázně. Vodní roztoky vkápnuté do
spojivkového vaku jsou poměrně rychle odváděny a jsou dráždivější.

b)             Olejové roztoky – setrvávají déle ve spojivkovém vaku. Nedráždí kůži, ani spojivku a
nezpůsobují pálení a řezání.

c)             Viskózní roztoky – setrvávají déle ve spojivkovém vaku

d)             Masti – setrvávají déle ve spojivkovém vaku. Ovlivňují ostrost vidění. Nedráždí
kůži, ani spojivku a nezpůsobují pálení a řezání.

e)             Gely – používají se místo mastí, které často způsobují alergie. [4]


2.4. Oční farmaka a kontaktní čočky


Některé lokální farmakologické přípravky nebo jejich konzervační látky se při kontaktu s kontaktní
čočkou mohou hromadit a vyvolávat i toxické reakce. Proto by se měli před aplikací lokálních léků
kontaktní čočky (kromě terapeutických) vyjmout z oka a jejich použití vysadit na celou dobu léčby.

V příbalových letácích jednotlivých očních lokálních farmakologických přípravků je většinou
napsáno, po jaké době od použití léku je možné si kontaktní čočku aplikovat, aniž by byla ohrožena
kontaktní čočka nebo naše oko.

Vodné roztoky (oční kapky) mohou být kapány přes tvrdé kontaktní čočky, tyto čočky nevstřebávají
léky ani ochranná činidla. Nemusí však dojít k adekvátnímu účinku tohoto léku nebo naopak může
dojít k zadržování léku pod čočkou déle, což může vést k větší pravděpodobnosti toxicity
epiteliální tkáně. V žádném případě by však přes kontaktní čočky neměly být nanášeny oční masti,
gely, či kapky na olejové bázi! [6]






2.5. Farmaka užívaná při léčbě glaukomu (zeleného zákalu)


2.5.1. Sympatolytika (b-adrenergní blokátory, adrenergní antagonista)


Sympatolytika jsou látky blokující β-receptory a mají významné použití ve více lékařských
odvětvích. Rok 1976 znamenal v léčbě glaukomu ohromný přínos zavedením betablokátorů do lokální
léčby. Posledních 20 let jsou betablokátory všude ve světě lékem první volby u glaukomu s otevřeným
komorovým úhlem - betablokátory snižují nitrooční tlak snížením produkce nitrooční tekutiny. Toto
dlouhé období však odhalilo i řadu dosud nevyřešených problémů v kompenzaci glaukomového onemocnění
- tzn. udržení zrakových funkcí.

Dělí se na dvě skupiny, na selektivní betablokátory a neselektivní betablokátory. Neselektivní
betablokátory působí antagonisticky na β[1]- i β[2]-receptory, vykazují však mnoho závažných
celkových nežádoucích účinků na rozdíl od selektivních betablokátorů.

Betablokátory se liší v mnoha způsobech, včetně četnosti kapání, selektivitě, udržení
sympatomimetických činností, membrány stabilizující aktivitě a lipidové rozpustnosti. Proto výběr
správného betablokátoru závisí také na daném stavu pacienta.

selektivní betablokátory

                        léky

                                  neselektivní betablokátory

                                                            léky

betaxolol

                        Betoptic

                                  timolol

                                                            Timoptol, Arutimol, Timoptic, Timolol


                        Betoptic S

                                  levobunol

                                                            Vistagan, Arteoptic



                                  metipranolol

                                                            Trimepranol

 Právě membránu stabilizující aktivita ovlivňuje slzný film a způsobuje tak pocit suchého oka.
Membránu stabilizující aktivitu ovlivňují hlavně betaxolol a metipranolol. [4,28]




Tab.18. Přehled betablokátorů


2.5.2. Sympatomimetika (adrenergika, adrenergní agonisté)


Sympatomimetika působí jako α- i β-adrenergní agonisté. Dělí se na neselektivní sympatomimetika,
která působí na α- i β-receptory a způsobují tak celkové nežádoucí účinky hlavně na kardiální a
pulmonální soustavu a selektivní sympatomimetika, kam patří zejména α[2]-sympatomimetika.

Právě selektivní sympatomimetika mohou způsobit pocit suchých očí a to zejména látka brimonidin.

selektivní sympatomimetika

                          léky

clonidin

                          Iso-glaucon, Aruclonin

apraclonidin

                          Iodipine

brimonidin

                          Alphagan





Tab.19. Přehled selektivních sympatomimetik





2.5.3. Inhibitory karboanhydrázy


Karboanhydráza (CA) je v organismu značně rozšířený enzym. Velmi aktivní je především v ledvinách,
erytrocytech a očích, kde ovlivňuje hlavně přenos tekutin. Inhibitory CA (ICA) byly do praxe
zavedeny zprvu jako diuretika a chemoterapeutika, od roku 1954 jsou podávány v rámci terapie
glaukomu.

Při dlouhodobé léčbě glaukomu jsou aplikovány jako poslední možnost, neboť vykazují velice vážné
nežádoucí účinky. Naopak u akutních stavů jsou tyto léky často voleny, protože nitrooční tlak
snižují skutečně efektivně a při krátkodobém podávání se vedlejší účinky nerozvinou do takové
závažnosti.

Dělí se na systémové a lokální inhibitory CA. Léčba systémovými ICA je značně limitována celou
řadou převážně celkových nežádoucích účinků, mezi než patří i výskyt Stevens-Johnson syndromu,
který způsobuje syndrom suchých očí. Lokální ICA mají sice méně systémových nežádoucích účinků, ale
vykazují více lokálních reakcí, mezi ně patří i výskyt suchých očí. [22]


celkové ICA

            léky

                           lokální ICA

                                      léky

acetazolamid

            Diluran, Diamox

                           dorzolamid

                                      Trusopt

diclofenamid

            Oratrol

                           brinzolamid

                                      Azopt






Tab.20. Přehled ICA






2.5.4. Analogy prostaglandinů


Prostaglandiny jsou fyziologicky se vyskytující hormony odvozené od kyseliny arachidonové, která se
uvolňuje z fosfolipidů buněčných membrán. Tyto eikosanoidy se vyskytují téměř ve všech tkáních
organismu a mají významné účinky na různé biologické procesy.

V doporučení Evropské glaukomové společnosti (European Glaucoma Society) z roku 2003 jsou
prostaglandiny definovány jako léky první volby.

Mezi výhody prostaglandinů se řadí nepřítomnost celkových nežádoucích účinků, při jejich aplikaci
je však nutné počítat především s lokálními nežádoucími účinky, jako je pocit suchého oka, jehož
výskyt je ale podstatně nižší než u léčky betablokátory. [22]

analogy prostaglandinů

                      léky

latanoprost

                      Xalatan

isopropylunoproston

                      Rescula

travoprost

                      Travatan

bimatoprost

                      Lumigan








Tab.21. Přehled analogů prostaglandinů





2.5.5. Fixní kombinace


Pokud selže daná monoterapie jedním léčivem, je lepší vyzkoušet jinou monoterapii a pokud i ta
nezabere, je tu možnost kombinace dvou a více léčiv, přičemž se většinou používá pouze kombinace
dvou léčiv. Nelze však kombinovat léčiva ze stejné farmakologické skupiny a dáváme přednost
kombinacím farmakologicky různě působících látek.

V současné době se na trhu objevují kombinace léků z různých tříd, které farmaceutické firmy
vyrábějí ve fixních kombinacích. Mají řadu předností, ale i nevýhod.

Nežádoucí účinky těchto fixních kombinací jsou většinou omezeny na ty, které byly již předtím
hlášeny a vážou se k účinné léčebné látce obsažené v této kombinaci. Proto všechny kombinace mohou
způsobovat pocit suchých očí.

fixní kombinace

                          lék

0,5% timolol + dorzolamid

                          Cosopt

0,5% timolol + pilocarpin

                          Timpilo

0,25% timolol + pilocarpin

                          Fotil

0,5% timolol + pilocarpin

                          Fotil forte

0,5% timolol + latanoprost

                          Xalacom

0,5% timolol + brimonidin

                          Combigan

0,5% timolol + travoprost

                          Duotrav

0,5% timolol + bimatoprost

                          Ganfort









Tab.22. Přehled fixních kombinací léků






2.6. Lokální antihistaminika


Lokální léčba antihistaminiky výrazně pomáhá snížit projevy alergických očí. Nejčastějším projevem
alergických očí je alergický zánět spojivek. Vyskytuje se hlavně na jaře, kdy je v přírodě velké
množství různých pylů. V akutní fázi se léčí celkovými antihistaminiky,  pro pozdější fázi léčby se
používají kapky, které stabilizují buňky alergické reakce.

Antihistaminika jsou látky, které blokují specifické histaminové H1–receptory a tím minimalizují
negativní účinky histaminu, jehož vyplavením se spouští alergická reakce. Antihistaminika se děli
na antihistaminika I., II. a III.generace.

Do lokálních antihistaminik I.generace patří sedativní antihistaminikum antazolin.

Není známo, že by tyto dvě látky mohly zapříčinit suché oko, ale kontraindikací očních kapek
Spersallerg jsou potíže se suchým okem, také obsahuje konzervační látku BAC, jejíž nežádoucí účinky
jsou popsány v následující kapitole.


antihistaminikum

                          pomocná látka

                                                    lék

antazolini mesilas

                          Naphazolini nitras

                                                    SANORIN-ANALERGIN

antazolini  hydrochloridum

                          Tetryzolini hydrochloridum

                                                    SPERSALLERG





Tab.23. Přehled lokálních antihistaminik I.generace






Do lokálních antihistaminik II.generace patří nesedativní antihistaminika levokabastin, azelastin a
emedastin.

Látky emedastinum difumarát a levocabastini hydrochloridum mohou způsobovat syndrom suchého oka. U
oční kapek Allergodil není známo, že by způsobovali syndrom suchého oka, ale obsahují rovněž
konzervační látku BAC. [6]

antihistaminikum

                            pomocná látka

                                         lék

levocabastini hydrochloridum

                            -

                                         LIVOSTIN

azelastini hydrochloridum

                            -

                                         ALLERGODIL

emedastinum difumarát

                            -

                                         EMADINE







Tab.24. Přehled lokálních antihistaminik II.generace








3. Lubrikanty


Nejdůležitějším faktorem při léčbě suchého oka je nalezení příčiny nedostatečného zvlhčení oka
slzami. Pokud pacient užívá celkově nebo lokálně lék, který má za následek vznik onemocnění, je
možné léčit suché oko především podáváním umělých slz, které slouží jako prevence vysychání rohovky
a spojivky a zajišťují zmírnění symptomů.

K dispozici je řada přípravků, které fungují jako náhrada slz. Většinou se skládají

z vody a specifické zvlhčující látky, která zajišťuje delší přilnavost umělých slz k očnímu povrchu
a zabraňuje příliš rychlému vymývání přes slzovod. U těch osob, u nichž se symptomy projevují pouze
příležitostně, tj. například pouze v klimatizovaných prostorách, postačují oční kapky. U pacientů s
trvalými subjektivními příznaky je dána přednost gelové formě.

Cílem léčby je vytvoření stejnoměrného stabilního filmu na povrchu oka, který chrání před
vysycháním a drážděním. Ideální preparát by měl být netoxický, měl by být subjektivně dobře snášen,
stabilní s co nejmenší frekvencí nutné aplikace. Rovněž by neměl zhoršovat kvalitu vidění, měl by
být bez nežádoucích účinků, a zároveň finančně dostupný.

Při používání umělých slz se nevyskytly žádné nežádoucí účinky, proto se přípravek může aplikovat
jakkoliv často. Látka, která ale určité problémy či alergie může způsobit, je látka konzervační.
Především se jedná o konzervační látku benzalkonium-chlorid (BAC).


3.1. Konzervační látka benzalkonium-chlorid (BAC)


Benzalkonium-chlorid (BAC) je konzervační látka některých očních kapek. Výskyt řady nežádoucích
účinků, které se na oku projevují obvykle po dlouhodobé nebo při časté aplikaci, souvisí s výší
koncentrace této látky.

Z různých studií vyplývá, že BAC je toxický především k epiteliálním buňkám povrchu rohovky a
spojivky. Způsobuje apoptózu buněk a dochází též ke vzniku volných radikálů ve vyšší koncentraci.
To vše má přímý vliv na stabilitu slzného filmu. Okamžitě

po aplikaci narušuje lipidovou vrstvu, vytváří hydrofobní povrch, snižuje smáčivost slz

a zkracuje dobu potřebnou k roztržení slzného filmu (BUT).

Zatímco nižší koncentrace BAC způsobují pomalou apoptózu buněk, vysoké koncentrace (0,1%) způsobují
okamžitou nekrózu buněk.


Co způsobuje BAC?

§    Zkracuje dobu potřebnou k roztržení slzného filmu

§    Je vždy toxický k epitelu spojivky a rohovky

§    Při vyšších koncentracích více než při nižších

§    Je toxický k endotelu rohovky

§

Obr.32. Chemický vzorec BAC, zdroj viz. Literatura 17

Způsobuje poruchu hematookulární bariéry

§    Může být příčinou alergické reakce

Jaké jsou klinické projevy jeho toxicity?

§    Subjektivní pocit cizího tělíska v oku

§    Hyperémie spojivky

§    Toxická epitelopatie, keratitis punctata

§    Alergická konjunktivitida

§    Edém rohovky, keratitis striata

§    Cystoidní makulární edém

§

Obr.33. Poškozený povrch rohovky po BAC, zdroj viz. Literatura 17

Periorbitální dermatitida



Jak bojovat s nežádoucími účinky BAC?

1. Vybírat oční kapky pokud možno s co nejnižší koncentrací BAC

2. Zvažovat frekvenci kapání léků s vysokou koncentrací BAC

3. Syndrom suchého oka se u preparátů s BAC může zhoršit zvláště tam, kde jde primárně

o postižení lipidové vrstvy - chronická meibomianitida, rosacea…

4. Neaplikovat léky s BAC u iminentních perforací či perforací rohovky toxicky zničí

i endotel, který zůstává na rohovce v periferii po tektonické keratoplastice

5. Vysadit léky při alergické reakci a zvážit, zda jde o alergii na účinnou látku či BAC [17]


Vhodnější je tedy při zmírnění obtíží či při léčbě příznaků suchého oka používat oční kapky, které
neobsahují žádné konzervační látky, zvláště je důležité se vyhnout kapkám obsahujícím BAC.
Konzervační látky ale mají nezastupitelnou funkci, udržují totiž oční kapky stále ,,čerstvé“ a
prodlužují tak jejich respirační dobu. Konzervační látky Purite a Polyquad nejméně či dokonce vůbec
nepoškozují buňky epitelu rohovky, a proto je vhodné volit oční kapky obsahující právě tyto
konzervační látky, pokud trváme na kapkách s konzervačními látkami.

Graf poškození buněk












Graf 1. Přehled poškození buněk epitelu rohovky různými konzervačními látkami, zdroj viz.
Literatura 26






3.2. Druhy lubrikantů dle účinné látky

3.2.1. Umělé slzy: základ HPMC

Umělé slzy a tekuté gely : základ hydroxypropyl methylcelulosa (HPMC)

Produkt

Účinná látka

Konzervační látky

Bion tears

0,3% HPMC, 0,1% Dextran 70

žádné

Gen Teal mild

0,2% HPMC

GenAqua

Gent Teal moderate to severel

0,3% HPMC, 0,25% CMC

GenAqua

Tears naturale forte

0,3% HPMC, 0,1% Dextran 70,

0,2% glycerin

Polyquad

Tears naturale II

0,3% HPMC, 0,1% Dextran 70

Polyquad

Tears naturale free

0,3% HPMC, 0,1% Dextran 70

žádné

Visine tears

0,2% HPMC, 0,2%glycerin,

1% polyethylenglykol

BAC, k dispozici i bez konzervačních látek


[30,31]

3.2.2. Umělé slzy: základ CMC

Umělé slzy a tekuté gely : základ karboxyl methylcelulosa (CMC)

Produkt

Účinná látka

Konzervační látky

Optive

0,5%CMC
0.9% Glycerin 0,9% Glycerin

Purite

Refresh tears

0,5% CMC

Purite

Plus refresh

0,5% CMC

žádné

Refresh celluvics

1,0% CMC

žádné

Refresh liquigel

1,0% CMC

purite

Thera tears

0,25% CMC

perboritan

Thera tears na jedno použití

0,25% CMC

žádné

Thera tears liquigel

1,0% CMC

žádné


[30,31]

3.2.3. Umělé slzy: základ propylenglykol a/nebo glycerin

UMĚLÉ SLZY : ZÁKLAD PROPYLENGLYKOL A/NEBO GLYCERIN

Produkt

Účinná látka

Konzervační látky

Advanced Eye Relief "Environmental"

1,0% propylenglykol,

0,3% glycerin

BAC (0,01%)

Advanced Eye Relief "Rejuvenation"

0,95% propylenglykol

BAC (0,01%)

Advanced Eye Relief "Rejuvenation"

0,95% propylenglykol

žádné

Moisture eyes

1% propylenglykol, 0,3% glycerin

BAC (0,01%)

Soothe lubricanting eye drops

0,6% propylenglykol,

0,6% glycerin,


Oasis Tears

0,2% glycerin (15%)

žádné

Oasis Tears Plus

0,2% glycerin (15%)

žádné

Computer eye drops

1% glycerin

BAC (0,01%)

Optive

0,5%CMC
0.9% Glycerin0,9% glycerin

Purite

Systane

0,4% polyethylenglykol,

0,3%makrogol

Polyquad

Systane

0,4% polyethylenglykol,

0,3%makrogol

žádné
























[30,31]

3.2.4. Umělé slzy: základ polyethylenglykol


UMĚLÉ SLZY : ZÁKLAD POLYETHYLENGLYKOL

Produkt

             Účinná látka

                                                         Konzervační látky

Systane

             0,4% polyethylen glykol, 0,3% propylenglykol

                                                         polyquad

Systane ultra

             zlepšený systane


B link tears

             0,25% polyethylenglykol

                                                         chloristan sodný







[30,31]

3.2.5. Umělé slzy: základ PVA a povidon


UMĚLÉ SLZY : ZÁKLAD PVA A POVIDON

Produkt

Účinná látka

Konzervační látky

Dwelle

2,7% příměsí PVA, 2% povidon

Polexitonium

Dakrina

2,7% příměsí PVA, 2% povidon

Polexitonium

Hypotears

1,% polyvinylakohol,

1% makrogol 400

BAC (0,01%), ale také k dispozici bez konzervačních látek

Nutratear

0,4% PVA (99% hydrolyzovaný), 0,2% PVA (87% hydrolyzovaný)

Polexitonium

Refresh Lubricant

1,6% PVA, 0,4% povidon

žádné

Akwa tears

1,4% polyvinylalcohol

BAC (0,005%)

Murine tears

0,5% polyvinylakohol,

0,6% povidon

BAC (0,01%)

Tears again

1,4% polyvinylalcohol


Arufil

2% povidon

BAC (0,03%)

Siccaprotect

PVA, Dexpanthenol

BAC (0,05%)
















[30,31]

3.2.6. Olej-obsahující oční kapky


OLEJ-OBSAHUJÍCÍ OČNÍ KAPKY

Produkt

Účinná látka

Konzervační látky

SootheXP uklidňující oční kapky

1% lehký minerální olej, 4,5%minerální olej,  polysorbát 80

polyhexamethylen biguanid

Refresh endura

1,0%Glycerin, 1,0%polysorbát 80

žádné


[30,31]


3.2.7. Homeopatické umělé slzy

HOMEOPATICKÉ UMĚLÉ SLZY

Produkt

         Účinná látka

                                                        Konzervační látky

Similisan

         mercurius sublimatus 6x, rulík 6x, Euphrasia 6x

                                                        síran stříbrný (0,001%)





[30,31]

GELY

Produkt

                      Účinná látka

                                                 Konzervační látky

Genteal gel

                      0,3% HPMC, Carbopol 980

                                                 GenAqua (perboritan sodný)

Refresh liquigel

                      1,0% CMC

                                                 Purite

Thera tears liquid gel

                      1,0% CMC

                                                 žádné

Tears again night&day

                      1,5% karboxymethylcelulosa

                                                 oxyboritý komplex

Oftagel

                      Carbomer 974 P

                                                 BAC (0,1%)

Vidisic

                      0,2% Carbomer 940

                                                 Cetrimid (0,1%)

Recugel

                      5% dexpanthenolum, carbomer

                                                 Cetrimid

 3.2.8. Gely








[30,31]

MASTI

Produkt

                              Účinná látka

                                                                        Konzervační látky

Advanced eye relief night time

                              Bílá vazelína, minerální oleje

                                                                        žádné

Genteal PM

                              Bílá vazelína, minerální oleje

                                                                        žádné

Refresh Lacri-lube

                              Bílá vazelína, minerální oleje

                                                                        chlorbutanol (0,5%)

Refresh PM

                              57,3% bílá vazelína, 42,5% minerální oleje

                                                                        žádné

Tears naturele PM

                              56,8% bílá vazelína, 42,5% minerální oleje

                                                                        žádné

 3.2.9. Masti


[30,31]

Spreje /Mlhy

Produkt

                          Účinná látka

                                                                Konzervační látka

Clarimyst

                          1,0%sojový lecitin

                                                                0,5% fenoxyethanol

Tears again liposome spray

                          1,0%sojový lecitin, 0,8% chlorid sodný

                                                                0,5% fenoxyethanol

 3.2.10. Umělé slzy: spreje/mlhy


[30, 31]




LUBRIKANTY pro nositele kontaktních čoček

Produkt

Účinná látka

Konzervační látka

Clerz Plus

tetronic 1304, RLM 100

polyquad

Visial

0,3% hyaluronát sodný, extrakt z aloe vera

žádné

Aquify comfort drops

0,1% hyaluronát sodný

perboritan

Complete Blink-N-Clean

HPMC, tyloxapol

polyhexamethylen biguanid

Opti-Free Express Rewetting drops

izotonický vodný roztok

polyquad

Complete Lubricating and rewetting drops

HPMC, tyloxapol


B link Contacts

0,15% hyaluronát


ReNu Rewetting drops

poloxamin, protein

kys.sorbová

Hylo Care

hyaluronát sodný, dexpanthenolum, dihydrogen fosforečnan sodný

žádné

Hyal Drop multi

kys.hyaluronová

žádné

3.2.11. Lubrikanty pro nositele tvrdých, plynopropustných a měkkých kontaktních čoček



[30,31]

3.3. Lubrikanty rozšířené na našem trhu


3.3.1. Tears Naturele (firma Alcon)


Tears Naturale Forte jsou založeny na unikátní technologii Trisorb. Tyto lubrikační oční kapky
obsahují 3 složky, které udržují vlhkost a poskytují tak dlouho trvající úlevu suchým očím. Tyto
oční kapky se svým obsahem co nejvíce přibližují obsahu slz a způsobují tak lepší snášivost povrchu
oka a pomalé odpařování slzného filmu. Konzervační látka Polyaquad patří mezi nejjemnější
konzervační látky, a to i pro velmi citlivé oči.

Tears Naturale II Polyquad zklidňují a zvlhčují suché a citlivé oči stejně, jako vlastní slzný
film. Konzervační látka je zde opět Polyaquad.

Tears Naturale Free neobsahují žádné konzervační látky.

Tears Naturale PM je oční mast používaná jako noční ochrana očí. Zabraňuje podráždění a pomůže
ulehčit suchost oka. It forms a smooth, protective film that provides protection and comfort that
lasts a long time.Tvoří hladký, ochranný film, který poskytuje ochranu a pohodlí, které trvá
dlouho. Takováto ochrana zaručuje probuzení bez nepříjemných obtíží suchých očí jako je pálení,
řezání, … Such immediate and long-lasting protection means that you can awaken without the
stinging, burning and grittiness so often associated with dry eye.

Bion tears jsou oční kapky určené pro těžký stupeň suchého oka. Tyto oční kapky byly vyrobeny
s cílem co nejvíce napodobit lidské slzy. Obsahují zinek a bikarbonát, což jsou 2 základní složky
lidských slz. Rovněž tyto kapky neobsahují žádné konzervační látky. [12]

3.3.2. Oční kapky Visine (firma Johnson & Johnson)


Visine classic obsahují léčivou látku tetryzolini hydrochloridum. Spolehlivě odstraní zarudnutí očí
způsobené řadou příčin - chlorovanou vodou v bazénu, kouřem, prachem, větrem. Jsou vhodné také k
léčbě alergických obtíží. Zmírňují pocity pálení, podráždění, bolesti očí a nadměrného slzení očí v
důsledku alergického zánětlivého onemocnění. Pozor, tento typ Visine očních kapek obsahuje BAC.

Visine unavené oči pomáhají zvláčňovat povrch očí, zmírňovat příznaky unavených, přepracovaných,
citlivých očí, které mohou být prvním signálem nástupu závažnějších příznaků suchých očí vyvolaných
dlouhodobým působením některých faktorů vnějšího prostředí, jako je např. práce u počítače, čtení,
řízení vozidel, klimatizace. Obsahují přírodní složku (TS-polysycharid), která je získávána
rafinací ze semen stromu Tamarindus indica.Výsledkem rafinace je extrakt, který se složením velmi
podobá mukózní složce slzného filmu pokrývající povrch normálního zdravého oka. Mukózní složka slz
vytváří vrstvu, která chrání a zvláčňuje povrch oka.Visine unavené oči byl vyvinut ve formě
tekutých kapek, které po kombinaci s přirozenou mukózní složkou slzného filmu zabraňují ztrátě
vlhkosti a zajišťují okamžité osvěžení a pohodlí pro oko. Pozor, tento typ Visine očních kapek
obsahuje BAC.

Visine unavené citlivé oči jsou velice podobné svým složením a účinkem výše popsaným kapkám Visine
unavené oči s tím rozdílem, že neobsahují BAC. Jsou rovněž doporučovány nositelům kontaktních
čoček. Je balen ve formě několika malých odnímatelných ampulek.

Visine suché oči obsahují 3 složky, které doplňují tři vrstvy přirozeného slzného filmu. Přípravek
obsahuje složku lipidů, která vytváří vnější ochranný štít, bránící odpařování slz a zamezuje
následnému vzniku suchého prostředí. Visine suché oči má konzistenci gelových tekutých kapek, které
v okamžiku kontaktu s povrchem oka přechází v kapalnou fázi. To vede k okamžitému zvlhčení oka, k
úlevě a ochraně. Pozor, tento typ Visine očních kapek obsahuje BAC.

Visine intenzivní jsou velice podobné Visine unavené citlivé oči.

Visine noční obsahují dvě složky, které doplňují vrstvy slzného filmu. Jsou to látky karbomer a
povidon, které zajišťují zvláčnění a zvlhčení, jež napomáhá k úlevě od pocitu suchých očí. Existují
ve formě gelových kapek, které v okamžiku kontaktu s povrchem oka přechází v kapalnou fázi, jež se
rozprostře po povrchu oka a nahradí potřebnou chybějící vlhkost. Tento přípravek může být aplikován
po vyjmutí kontaktních čoček z oka, aby během noci dodal oku zvlhčení ztracené během dne a zmírnil
pocity suchosti způsobené nošením kontaktních čoček. Pozor, tento typ Visine očních kapek obsahuje
BAC. [19]


3.3.3. Oční kapky Refresh a Optive (firma Allergan)


Kapky Refresh jsou svým složením identické se složením lidských slz a jejich viskozita je
porovnatelná s „tenkou vrstvou“ slz. Refresh umělé slzy jsou chráněny konzervační látkou Purite,
která se stykem se světlem rozloží na vodu a chlorid sodný, což přirozené složky slzného filmu.
Proto jsou Refresh^ tak účinné, bezpečné a nedráždí. Hlavní složka CMC má antibakteriální účinky,
udržuje stabilitu slzného filmu a má mukoadhezivní sílu. Tyto kapky jsou vhodné i pro nositele
kontaktních čoček.

Kapky Optive jsou jedinečné svým duálním působením. Zajišťují jednak lubrikaci, svými složkami CMC
a glycerinem hydratují slzný film a vytváří tak ochranný štít na povrchu oka, a jednak
osmoprotekcí. Osmoprotekce je zajišťována přírodně identickými látkami

(L-Carnitin a Erythritol), které pronikají do povrchových buněk oka a chrání je obnovením osmotické
rovnováhy. Obsahují opět konzervační látku Purite a jsou také vhodné pro nositele všech typů
kontaktních čoček. [25, 26]


3.3.4. Oční kapky Systane (firma Alcon)


Systane obsahují jedinečný gelovitý a zvlhčující systém, který se přizpůsobuje individuálnímu
slznému filmu každého člověka. To zajišťuje jeho optimální účinek a úlevu pro všechny uživatele.
Když se složky tohoto přípravku sloučí s přirozenými slzami, vznikne měkký gel, který na povrchu
oka vytvoří ochrannou vrstvu.










Obr.34. Jak fungují oční kapky Systane, zdroj viz. Literatura 11


Na povrchu oka tvoří borité ionty reverzibilní řetěz s HP-Guar a tvoří tak síť  gelové konzistence.
HP-Guar pomáhá udržovat maziva na povrchu oka po delší dobu. Systane poskytuje stabilní řetěz
polymerů (ochranný štít) pro udržování maziv na povrchu oka.

Systane kapky se dají nositeli kontaktních čoček využít pro tzv.prelubrikaci. Ráno 5 minut před
nasazením kontaktních čoček si jejich nositel kápne kapku do každého oka a celý den bude mít
s nasazenýma kontaktníma čočkami pohodlný pocit. [11]


3.3.5. Oční sprej Tears Again


Tears Again oční sprej místo toho, aby pouze přidal na oční povrch více slz, používá důmyslnější
přístup opětovné stabilizace existujícího slzného filmu. To umožňuje obnovení funkce slzného filmu,
a tím i v 78% případů vyloučení základní příčiny suchého oka. Hlavní účinnou látkou přípravku Tears
Again oční sprej je fosfolipid - fosfatidylcholin, který se nachází v sojovém lecitinu a je také
nejběžnějším fosfolipidem v přirozených slzách. Dodávané fosfolipidy pomáhají obnovit polární
vrstvu, což vede k opětovné stabilizaci lipidové vrstvy a omezení vypařování slzného filmu.

Tears Again oční sprej obsahuje konzervační činidla, která se během aplikace aerosolu vypaří
a nedostanou se tak do pacientova oka. Pro uživatele kontaktních čoček je nejdůležitější, že si je
nemusí před aplikací spreje vyjmout. U tohoto přípravku není žádné činidlo aplikováno přímo do oka.
Přípravek Tears Again je aplikován přes zavřená víčka. Lipozomy pronikají oční štěrbinou
a stabilizují lipidovou vrstvu slzného filmu. Protože díky aplikaci přes zavřená víčka nedochází
k okamžitému a přímému kontaktu s okem, neobjeví se rozmazané ani narušené vidění. To znamená,
že je možné přípravek bezpečně použít těsně před řízením nebo obsluhou strojů, a pokud jste
v práci, můžete po jeho aplikaci okamžitě pokračovat. [18]








Obr.35. Aplikace přípravku Tears again přes oční víčka, zdroj viz. Literatura 18


3.3.6. Oční kapky Visial (Omnisan)


Oční kapky Visial jsou vyrobeny z přírodních látek, obsahují hyaluronát sodný, který umožňuje
regeneraci a zvlhčování očí, a extrakt z Aloe vera, který zklidňuje a působí protizánětlivě.
Výhodou těchto kapek je i to, že neobsahují žádné konzervační látky a jsou tedy vhodné i pro
nositele kontaktních čoček. Přestože neobsahují konzervační látky, jejich doba exspirace je celkem
dlouhá, až 60 dní.

Tyto oční kapky podporují regeneraci podrážděné a suché rohovky, dále podporují hojení epitelu
rohovky, zejména po operaci šedého zákalu a po operaci dioptrických vad. Zajistí také zklidnění a
zvlhčení suchých a podrážděných očí. Oční kapky Visial rovněž zvyšují komfort očí při dlouhodobém
nošení kontaktních čoček a pomáhají chránit oči před negativními vlivy UV záření jako je oxidační
stres. [27]


3.3.7. Oční kapky AQuify (Ciba Vision)


Komfort zvlhčujících kapek Aquify zajišťuje speciální složka hyaluronát sodný, který se chová
obdobně jako lidské slzy. Díky této složce mají slzy mnohem nižší hustotu během mrknutí, tím je
jejich rozetření dokonalejší a pohodlnější, přičemž těsně po mrknutí se hustota zvyšuje a rohovka
se tak udrží déle zvlhčená. Z jedné strany tak chrání oční výstelku během mrkání, z druhé pak brání
vysoušení a přerušení slzného filmu při otevřeném oku, což má bezprostřední vliv na dlouhotrvající,
vysoký pocit komfortu.

Tyto kapky opět neobsahují žádné konzervační látky a jsou opět vhodné i pro nositele kontaktních
čoček. [16]


3.3.8. Oční gel Vidisic (Bausch & Lomb)


Vidisic oční gel je vysoce viskózní substance pro léčbu syndromu suchého oka. Léčivou látkou
přípravku je karbomer, který zajišťuje viskozitu. Mrknutím se gelová forma mění na tekutou podobnou
svojí konzistencí slzám. Farmakodynamické vlastnosti karbomeru se podobají vlastnostem přirozeného
mucinu. Karbomerové řetězce se naváží na glykoproteinové řetězce mucinové vrstvy a zajistí zvlhčení
rohovky. Tento fenomén je označován jako bioadheze. [14]



3.3.9. Oční gel Recugel (Bausch & Lomb)


Recugel je viskózní gel s vysokou koncentrací účinné látky dexpanthenolum, která patří mezi
vitamíny skupiny B. Tento gel se používá po vyjmutí cizího tělíska z oka, na podrážděnou rohovku po
nošení kontaktních čoček, při pálení očí nebo jejich únavě, … Látka dexpanthenolum napomáhá procesu
regenerace epitelu rohovky a její podpůrné vazivové tkáně u všech forem poškození rohovky.
Zabraňuje tvorbě jizev a má dobrou snášenlivost. [14].



4. Závěr


Z poznatků uvedených v této práci vyplývá, že suchým okem může pacient trpět z různých důvodů, ale
je nutné mít na zřeteli i možný vliv farmakologických preparátů, nebo vliv konzervačních látek
obsažených ve farmakologických preparátech. Nezbytné je tedy se pacienta důkladně zeptat na jeho
anamnézu celkovou i oční a především na všechny léky, které užívá, neboť i např. běžně užívaná
hormonální antikoncepce u žen a dívek, může mít negativní vliv na slzný film.

Důležité je mít na paměti, že u daného léku záleží na jeho hlavní účinné látce, která daný problém
suchých očí může způsobit. Neznamená to tedy, že všechny léky patřící do určité skupiny musí
nezbytně způsobit problém suchých očí.

Bohužel užívání některých farmak je pro naše klienty někdy nutná a dlouhodobá záležitost, a naopak
některé preparáty lidé užívají v důsledku dopadu dnešní hektické doby, např. antidepresiva, … Proto
pokud lze zmírnit nebo zlepšit dopad těchto nepříznivých účinků, je třeba znát i nežádoucí účinky
těchto léků.

Naštěstí v dnešní době jsou k dostání v lékárnách či optikách preparáty, kterými lze v některých
situacích pomoci. Je jich nepřeberné množství a neustále se objevují novější se zlepšenými
technologiemi, aby zmírnily příznaky suchých očí či je dokonce odstranily a zároveň nepoškozovaly
samotné oko. Existují také preparáty, které lze používat i souběžně s kontaktními čočkami.

Pro nás jako budoucí optometristy je důležité se v těchto preparátech a samotné problematice
suchých očí orientovat, abychom našem klientům mohli nabídnout to nejlepší řešení jejich problému.

9. Problematika dětské oftalmologie očima optometristy

Bc. Hana Kollegová, KOO LF MU Brno


Anotace :

•         Vývoj vidění, vývojové vady

•         Refrakční vady, jejich korekce

•         Nejčastější oční onemocnění u dětí

•         Preventivní prohlídky u pediatra


Vývoj vidění: embryologický, postnatální

Postnatální vývoj:

Ihned po narození není dítě schopno vnímat okolní svět, jelikož není ještě dostatečně vyvinuta
makulární oblast sítnice. K dozrávání některých částí zrakového orgánu dochází tedy až po narození.

Od narození až do dospělosti oko roste, můžeme pozorovat dvě fáze hypermetropizující a dvě
myopizující s relativně stabilním obdobím mezi dvacátým a padesátým rokem.

     Od narození do osmého roku života probíhá proces hypermetropizace. Po osmém roce je
hypermetropizace střídána myopizací, která trvá asi do dvaceti let. Mezi padesátým a pětašedesátým
rokem probíhá opět hypermetropizace, následována druhou fází myopizace. Pro tyto změny refrakce je
charakteristický jejich pomalý, plíživý průběh. Každá náhlá změna refrakce budí podezření na
chorobnou příčinu a vyžaduje pečlivé celkové vyšetření.

Jak již bylo řečeno, sítnice není ihned po narození plně vyvinuta, ovšem počet smyslových buněk je
již konečný. Čípky mají jinou stavbu než ty zralé, jsou tlusté a stěhují se z oblasti periferie
směrem ke žluté skvrně. Tuto oblast naopak opouštějí buňky bipolární a gangliové. Vývoj makuly se
upevňuje až v šestém roce života.

Terč zrakového nervu je bledý a k myelinizaci vláken dochází až po narození.

Po narození také roste délka okohybných svalů, které jsou ale již plně vyvinuté a funkční.

Ve druhém týdnu života se diferencuje makulární oblast sítnice, vyrovnává se funkce periferní i
centrální oblasti sítnice, začíná se projevovat fotopické vidění.

V prvním měsíci života zaznamenáváme počátek monokulární fixace, při fixaci podnětu se oči
střídají, vyvíjí se pohledový reflex.

Ve druhém měsíci je pozorována již binokulární fixace. Projevují se konjugované pohyby očí a dítě
je schopno na chvíli sledovat pohybující se předmět.

Ve třetím měsíci se vyvíjí reflexy konvergence a divergence, dítě dovede sledovat bližší a
vzdálenější předměty.

Ve čtvrtém měsíci se upevňuje reflex akomodace, dítě je schopno zaostřovat na různou vzdálenost.

V šestém měsíci je definitivně ukončen vývoj makuly a vyvíjí se reflex fúze, který spojuje obrazy
obou očí v jeden vjem.

V devátém měsíci se upevňují binokulární reflexy, začíná se vyvíjet hloubkové a prostorové vidění.

V jednom roce dítě dosahuje visu 6/60, uvědomuje si hodnotu sledovaného předmětu.

Ve dvou letech se upevňuje akomodace a konvergence, dítě již dokáže předměty pojmenovávat a visus
se blíží hodnotám 6/18. Ve čtyřech letech by už mělo být schopno přečíst optotyp celý, to znamená,
že dosahuje visu 6/6 nebo 6/4.

Mezi čtvrtým a šestým rokem se postupně upevňuje binokulární vidění. Do šesti let se jednotlivé
reflexy stávají nepodmíněnými a dále je již nelze ovlivnit.

Pokud při této etapě vývoje dojde ke komplikacím, je vývoj porušen a stává se patologickým.

Porucha vývoje binokulárního vidění je příčinou vzniku útlumu, amblyopie, anomální retinální
korespondence a strabismu.


Poruchy binokulárního vidění:

AMBLYOPIE:

Amblyopie (tupozrakost) je snížení zrakové ostrosti různého stupně při normálním anatomickém nálezu
na oku, může být jednostranná i oboustranná.

Nejčastěji se vyskytuje amblyopie u strabismu a má své charakteristické rysy: snížení zrakové
ostrosti, změny fixace, porucha lokalizace a porucha rozlišovací schopnosti. Tupozrakost můžeme
rozdělit do několika skupin, jako např.: kongenitální a., ambylopia ex anopsia (z nepoužívání oka),
anizometropická a., ametropická a., a. při strabismu a další. Tyto jednotlivé amblyopie se mohou
vzájemně kombinovat a podle stupně snížení visu dělíme tupozrakost na: těžkou (visus je horší než
6/60), střední (6/60-6/18), lehkou (6/18-6/8).

Pokud je u dítěte zjištěna amblyopie, je nutno ihned začít s její léčbou, pleoptikou. Léčíme
kapkami, okluzí a pleoptickým cvičením.

Okluzi provádíme na vedoucím oku, jejím významem je zlepšení zrakové ostrosti nezakrytého oka,
zmenšení útlumu nezakrytého oka a prevence vzniku anomální retinální korespondence. Okluzi dělíme
na přímou (zakrytí vedoucího oka) a nepřímou (zakrytí amblyopického oka), dále rozeznáváme okluzi
totální, parciální a sektorovou. Totální okluzi dáváme na vedoucí oko na 6 dní a jeden den
okludujeme oko amblyopické, a to dle stavu očí, zrakových funkcí a možností spolupráce dítěte a
rodičů až do úplného vyléčení amblyopie.

Léčbu okluzí můžeme doplnit aktivním a pasivním pleoptickým cvičením. Aktivní léčba zahrnuje
provádění různých úkolů většinou na blízko za pomoci hmatu, sluchu a paměti. Dítě ji může provádět
za dozoru rodičů doma nebo v pleoptických cvičebnách za dozoru ortoptické sestry. K pleoptické
aktivní léčbě řadíme např. obkreslování, sestavování stavebnic, různé společenské hry jako šachy,
domino, dále míčové hry nebo chůzi po čáře. K jednoduchým strojům, kterými je vybavena
ortopticko-pleoptická cvičebna, patří lokalizátor, kdy dítě zakrývá prstem rozsvícené otvory
v kovové desce a dále korektor, kdy dítě obtahuje kovovou tužkou obrázky vyryté na kovové desce.
Při pasivní léčbě se používají přístroje a prizmata a léčíme jí především amblyopii s excentrickou
fixací. Mezi přístroje patří pleoptofor, centrofor, euthyskop a další.


STRABISMUS:

Strabismus neboli šilhání je stav, kdy při fixaci určitého předmětu na blízko nebo do dálky se osy
vidění neprotínají v témže bodě, za přítomnosti určité poruchy jednoduchého binokulárního vidění.
Je funkční poruchou doprovázenou asymetrickým postavením očí.

Rozdělení strabismu:

Primární -     latentní (heteroforie)

               -     manifestní (heterotropie) - konkomitující (dynamický)  - konvergentní

                                                                                         -
divergentní

                                                                                         -
sursumvergentní

                                                                                         -
deorsumvergentní

                                                                                         -
mikrostrabismus

                                                                                         - AV
syndrom

                                          - paralytický  - kongenitální

                                                                - získaný

Vyšetření konkomitujícího strabismu

Pro to, abychom docílili správné a úspěšné léčby, je zapotřebí provést včasné a podrobné vyšetření,
které zahrnuje metody jak subjektivní, tak objektivní. U dětí do 2 a půl let je možno použít jen
metody objektivní, u starších připojujeme subjektivní.

U každého strabujícího dítěte probíhá vyšetření následovně: zjištění anamnézy, vyšetření visu – u
novorozenců zjišťujeme reakce zornic na světlo, dětem do dvou let ukazujeme známé předměty ze
vzdálenosti 4m a u dětí kolem 3 let už se pokoušíme o stanovení zrakové ostrosti na obrázkových
optotypech. Dalším postupem je vyšetření refrakce, fixace, rozlišovací schopnosti, akomodace,
postavení očí a jejich motility pomocí zakrývacího testu nebo Brücknerova prosvěcovacího testu,
měření velikosti úchylky šilhání, vyšetření jednoduchého binokulárního vidění a korespondence
sítnic. Samozřejmostí je také vyšetření předního segmentu oka a očního pozadí.


Refrakční vady, jejich vyšetření:

•         Myopie:

vrozená – jednostranná

progresivní – obvykle v prvním roce, rychle dochází k progresi, vysoký stupeň

školní – stacionární, mezi 6-7 rokem

Korekce: nejslabší rozptylka s visem 6/6

                lehký, tenký minerál nebo plast, vyšší myopie – vysokoindexový minerál

•         Hypermetropie:

proces hypermetropizace: od narození do 8 let

Korekce: malé hodnoty nekorigovat

               dítě do 7let – vysoká vada, strabismus

                starší dítě do 16let – při sníženém visu, astenopických potíží

   Minerál, plast, tenký, lehký

•         Astigmatismus:

do 5let převaha nepřímého a., od 5 let přímý a. (asi 80% případů), s přibývajícím věkem velmi
pomalu převažuje opět nepřímý

Korekce: u dětí již zpočátku plně


Korekce kontaktními čočkami:

Existuje mnoho důvodů, proč a jak mohou mít děti všech věkových kategorií prospěch z nošení
kontaktních čoček. Bylo prokázáno, že kromě všestranných optických výhod mohou mít kontaktní čočky
také výrazný psychologický dopad. Děti, které nosí kontaktní čočky, bývají více sebevědomé než děti
nosící brýle. Díky možnosti této korekční pomůcky se dítě ochotněji zapojuje do pohybových aktivit,
aniž by se bálo, že dojde k poškození či rozbití brýlí.

Při korekci vyšších myopií brýlemi dochází k omezení periferního vidění a zmenšení obrazu na
sítnici. U kontaktních čoček k tak závažným omezením nedochází.

Také při korekci hypermetropií vyšších než jsou 3D se můžeme přiklonit k volbě kontaktních čoček,
jelikož brýlová skla jsou zpravidla těžká a stejně jako u myopie omezují periferní vidění.

Refrakční anizometropie často vede k rozdílu velikosti obrazu na sítnici. Korekce kontaktními
čočkami snižuje efektivní rozdíl ve velikosti obrazu na sítnici, díky čemuž umožňuje lepší splynutí
obrazu  a zlepšuje binokulární vidění.

V případě léčby amblyopie okluzorem se můžeme setkat s neochotou dítěte okluzor nosit, alternativou
k okluzoru může být aplikace kontaktních čoček s jednou neprůhlednou pupilou.

I když se v dnešní době považuje nošení brýlí často jako módní doplněk, stále se můžeme setkat
s dětmi, které brýle odmítají, bojí se, že se jim budou ostatní děti posmívat. Kontaktní čočky
proto mnohdy mohou dětem pomoci vybudovat sebedůvěru.

Kromě toho také umožňují nošení ochranných brýlí nebo štítů, potřebných při různých sportech a
v neposlední řadě brýlí s UV filtrem, chránící dítě před ultrafialovým zářením.

Základní otázkou je, v jakém věku je nejlepší začít s aplikací kontaktních čoček. Většina
specialistů se přiklání k jednomu ze dvou hlavních názorových proudů. První skupina má tendenci
rodiče od aplikace kontaktních čoček odrazovat a radí vyčkat do puberty nebo adolescence. Zastávají
názor, že by se mělo s aplikací vyčkat než se refrakční vada ustálí a až dítě prokáže potřebné
hygienické návyky. Druhá skupina je mnohem aktivnější v prosazování aplikace kontaktních čoček
dětem ihned poté, co o to samy projeví zájem a jakmile budou samy schopny s čočkami manipulovat.

Jedním z nejdůležitějších faktorů je zralost dítěte. Je-li dítě dostatečně zralé na to, aby
pochopilo hygienické souvislosti týkající se péče o kontaktní čočky a nebezpečí plynoucího
z nedodržování hygienických zásad, potom se stává vhodným kandidátem pro aplikaci kontaktních
čoček. Toto rozhodnutí by měl učinit oční praktik v úzké spolupráci s rodiči, u kterých je velmi
důležitá jejich podpora a pochopení. Také se velmi často setkáváme při aplikaci s dětmi, jejichž
rodiče nosí nebo nosili kontaktní čočky a sami tak dokáží plně ocenit výhody z toho plynoucí.
Specialista by měl zvážit, zda dítě prokazuje dostatečnou koordinaci a zručnost, aby si samo
dokázalo aplikovat a vyjmout čočky. Výzkum prokázal, že děti ve věku od 11 do 14 let bez problémů
zvládají nezbytnou péči o své čočky.

Mezi nejčastější problémy, spojovanými s aplikací kontaktních čoček dětem, patří: neustálená
refrakční vada, dlouhá doba trvání aplikace, vysoká cena, větší rizika bakteriální keratitidy. A
stejně tak, jak je tomu i u dospělých, ne každé oko je vhodné svou stavbou pro aplikaci kontaktní
čočky.

Z důvodu vyvrácení těchto problémů byla provedena tříměsíční studie u dětí od 8 do 17 let, které
v minulosti kontaktní čočky nikdy nenosili. Tato studie zjistila, že mezi časem, které stráví
nácvikem aplikace čoček mladší děti a starší dospívající, jsou jen minimální rozdíly. Výsledkem
také byla větší spokojenost s nošením kontaktních čoček než s brýlemi a fakt, že osmileté děti jsou
schopny nosit kontaktní čočky a starat se o ně stejně dobře jako dospívající.


Nejčastější oční onemocnění u dětí


Záněty víček – hordeolum, chalazion, blefaritida, herpes simplex, herpes zoster

Konjunktivitidy – bakteriální, virové, alergické

Záněty očnice – orbitocelulitida, flegmona očnice

Onemocnění slzného ústrojí – vrozená atrézie slzovodu, vrozená neprůchodnost slzných cest

Závažné vrozené oční choroby u dětí:

Kongenitální katarakta

Vrozená katarakta představuje v zemích třetího světa výrazný podíl na oslepnutí v dětském věku.
Jednostranná i oboustranná katarakta u dětí vede k výrazné zrakové deprivaci. Příčin vzniku
katarakty je mnoho. Mezi nejčastější patří: familiární výskyt – hereditární katarakta,
chromozomální úchylky, předčasný porod, nitroděložní poškození plodu – ozáření ionizujícím zářením,
kožní choroby, poruchy metabolismu (diabetes), oční anomálie (aniridie, kolobomy), trauma,
intrauterinní infekce, některé systémové syndromy.

Důležitými body pro posouzení katarakty u dětí jsou hustota a morfologie zkalení čočky, jiné změny
oka a hodnocení vidění. Vyšetření visu u novorozenců nelze současnými metodami přesně určit, proto
se míra zkalení a tím i možný zhoršený visus určuje na základě vyvolání červeného reflexu přímou
nebo nepřímou oftalmoskopií. Zralá (maturovaná) katarakta, která znemožňuje vyšetření, je určena
k okamžité operaci, a to jak u jednostranné, tak i oboustranné katarakty. Při částečné kataraktě
lze při pravidelných kontrolách rozsahu čočkových zákalů s operací vyčkat. Operační léčba musí být
také plánována s ohledem na riziko vzniku amblyopie. V případě oboustranné katarakty přistupujeme
k operaci mezi druhým a třetím měsícem věku. Pokud by se tato katarakta neoperovala, ve třech
letech by dítě trpělo těžkou amblyopií a nystagmem.

Léčba: operace nitrooční čočky, brýlemi nebo kontaktními čočkami.

Dětský glaukom

Příčinou vzniku glaukomu je zhoršený odtok komorové vody. Důsledkem je zvýšený nitrooční tlak
s poškozením nervových vláken sítnice a zrakového nervu hypoxií a útlakem. U dětí bývá nejčastější
příčinou porucha vývoje úhlu v přední komoře přibližně v 7. měsíci embryonálního vývoje, kde
dochází v oblasti komorového úhlu ke zhoršenému odtoku komorové vody.

U dětí klasifikujeme glaukom podle etiologie na primární a sekundární, podle
patologicko-anatomického nálezu v oblasti iridokorneálního úhlu a podle věku manifestace
glaukomového onemocnění.

Primární glaukom dále dělíme na kongenitální (s manifestací do 3 měsíců života), infantilní  (s
manifestací od 3 měsíců života do 3 let) a juvenilní glaukom (s manifestací po třetím roce života).


Léčba: Kongenitální a infantilní g.: chirurgická léčba je primární, léčba medikamenty bývá
nedostačující, většinou se k ní přistupuje až po operaci.

       Juvenilní g.: postačí léčba lokálními farmaky, pokud je neúspěšná, indikujeme
trabekulotomii.


Retinopatie nedonošených

Toto onemocnění označované jako ROP (retinopathy of prematurity) se vyskytuje u nedonošených dětí,
zejména u dětí s porodní hmotností pod 1500g a gestačním věkem pod 32 týdnů. Tyto děti trpí pro
současné onemocnění plic respirační nedostatečností a podstupují oxygenoterapii, nebezpečné jsou
vysoké koncentrace kyslíku nad 40%. ROP  je nejčastější příčinou vrozené slepoty u dětí. Onemocnění
postihuje obě oči a zpravidla nestejně intenzivně, probíhá většinou několik týdnů, výjimečně dnů.
V 60% až 80% případů dojde ke spontánnímu zhojení, v 10% až 30% dojde k výrazným změnám
projevujícím se těžkou myopií, chorioretinální jizvou, perimakulárními trakčními pruhy, ektopií
makuly a je zde riziko vzniku trakčních trhlin a odchlípení sítnice. Nejhorší průběh onemocnění
bývá u velmi nezralých dětí s porodní hmotností pod 1000g a narozených před 30. gestačním týdnem.

Patogeneze: normální vývoj sítnicové vaskularizace začíná v 16. gestačním týdnu, vaskularizace
k ora serrata dosahuje nasálně ve 36. týdnu, temporálně až ve 40. týdnu – v nezralé sítnici není
vaskularizace dokončena, sítnicové tepny reagují na vysoké koncentrace kyslíku vasokonstrikcí.
Především po skončení oxygenoterapie je relativní hypoxie podnětem k dilataci retinálních cév a
neovaskularizaci. Vznikají arteriovenozní zkraty v oblasti rozhraní vaskularizované a avaskulární
sítnice. Vývoj novotvořených kapilár v charakteristických trsech se projevuje jako červený lem a
rychle proliferuje (více temporálně), dochází ke krvácení z novotvořených dilatovaných cév a další
proliferaci – ta způsobuje odchlípení sítnice.

Prevence spočívá v udržování nejvýše 30% koncentrace kyslíku v inkubátorech, pozvolném převádění
nedonošených dětí do normální atmosféry a pravidelných kontrolách u očního lékaře (alespoň jednou
týdně).


Léčba je chirurgická, provádí se kryokoagulace, laserový zákrok, při operaci odchlípení sítnice je
výsledek nejistý.


Preventivní prohlídky u pediatra


     Mezi základní vyšetření prováděná při preventivních prohlídkách zraku patří: vyšetření zrakové
ostrosti, barvocitu, červeného reflexu a motility očí. V případě, že pediatr zjistí jakékoliv
odchylky od normálu, ihned odešle dítě k očnímu lékaři, který podrobným vyšetřením zjistí příčiny a
zajistí potřebnou léčbu.

     Spolupráce při vyšetřování refrakce je u některých dětí velmi dobrá, zatímco u jiných
nesnadná. Velmi prospěšná bývá přítomnost a spolupráce jednoho z rodičů. Malé děti dávají často při
vyšetřování přednost sezení na klíně rodiče. Použití nápadných předmětů, hraček a zvuků pomáhá
upoutat pozornost dítěte.


     Vyšetření zrakové ostrosti:

     Toto vyšetření je prováděno z důvodu odhalení a identifikace potenciálních očních vad, mezi
které patří nejčastěji krátkozrakost nebo dalekozrakost.

     S postupným vývojem zrakových funkcí se mění také hodnoty zrakové ostrosti dítěte.

     Při vyšetření zrakové ostrosti určujeme minimum separabile, jež je dáno nejmenší vzáleností,
ze které jsou dva body vnímány ještě odděleně. Oko tyto dva body vnímá samostatně, jestliže paprsky
z nich přicházející svírají úhel alespoň 1 minutu. Tento úhel je uznán za jednotku zrakové
ostrosti. Na zmíněném principu jsou založeny pomůcky pro vyšetřování visu – tzv. optotypy. U nás se
nejčastěji používají při vyšetření zrakové ostrosti na dálku Snellenovy optotypy, které mají podle
věku dítěte různé znaky, stejně tak jako mají dle věku různou vyšetřovací vzdálenost. Pro nejmenší
děti použijeme obrázky, postupně přecházíme na Pflügerovy háky a u školáků můžeme přejít na číslice
a písmena. Rodiče mohou dítě na vyšetření visu připravit tím, že jej doma naučí pojmenovávat
jednotlivé obrázky nebo jej naučí otáčet E-znak.

     Vyšetřujeme nejprve samostatně jedno oko, poté oko druhé, přičemž je kladen velký důraz na
100% zakrytí nevyšetřovaného oka, dítě může často švindlovat ve snaze, aby bylo pochváleno. Hlavu
nesmí naklánět, musí ji držet zpříma. U malých dětí se také můžeme setkat s případem, že se dítě
zakrytí jednoho oka brání, tato reakce bývá často důkazem toho, že je něco v nepořádku. Děti ve
školním věku si lehce zapamatují znaky na optotypu, proto bychom je měli často měnit.

     Hodnota visu je udávána ve zlomku, v čitateli je hodnota vyšetřovací vzdálenosti v metrech, ve
jmenovateli je číslo nejmenšího řádku, ze kterého dítě bylo schopno rozeznat

alespoň 60% znaků. Pokud nepřečte ani nejhornější řádek, zkoušíme v různých vzdálenostech prsty na
černém pozadí, pokud nerozezná ani prsty, zkoušíme pohyb a v posledním případě světelnou projekci.

     Vidění do blízka obvykle u dětí nezjišťujeme, k vyšetření přistupujeme až tehdy, jestliže si
dítě ve školním věku stěžuje na neostré vidění při čtení. Používáme Jägerovy tabulky.

Vyšetření refrakce lze provést také již u malých dětí od 6 měsíců do 4 let na speciálním přístroji
se světelnými a doprovodnými zvukovými efekty, které upoutávají pozornost dítěte. Toto vyšetření je
však pouze preventivní a mělo by odhalit příčiny zrakových vad u nejmenších dětí. Charakteristikami
přístroje jsou: binokulární měření, potřeba cykloplegie není nutná, bezkontaktní zaměření, rychlost
měření řádově v sekundách, jednoduchá manipulace a dokumentace. Tento přístroj pomáhá pediatrům,
oftalmologům i optometristům, ovšem setkáváme se i s případy falešně negativních a falešně
pozitivních výsledků. Proto vyšetření na přístroji slouží screeningu ambylopie a refrakčních vad,
ovšem není zcela spolehlivé.



     Vyšetření barvocitu:

     Test barvocitu odhaluje možnou poruchu barevného vidění, nejčastějším případem bývá špatná
rozlišovací schopnost červené a zelené barvy. Provádí se prostřednictvím barvocitových tabulek,
které se skládají z barevných bodů skrývajících v sobě vytečkovaný znak v odlišné barvě. U malých
dětí používáme Matsubarovy tabulky s obrázky, u starších klasické Ishiharovy tabulky s číslicemi.


Vyšetření červeného reflexu:

Červený reflex vybavujeme pomocí oftalmoskopu, z jehož zdroje světlo proniká do nitra oka. Není-li
přítomna žádná překážka, paprsky se odrážejí od prokrvené sítnice a zornice svítí oranžovo-červeně.
Zobrazení červeného reflexu je fyziologickým nálezem. Pokud se reflex nevytvoří, odesíláme dítě
k oftalmologovi. Obvykle je příčinou leukokorie, která je zmíněna již ve 2.kapitole.


Vyšetření motility očí:

     Oční motilitu vyšetřujeme pomocí zakrývacího testu, sloužícího k posouzení vzájemného
postavení očí a ke zjištění ortoforie, heteroforie nebo heterotropie. U dětí používáme k fixaci
pohledu poutací značku nebo světlo na vzdálenost asi 0,5 metru. Střídavě zakrýváme oči rukou, po
zakrytí jednoho oka zrušíme fúzi a v případě ortoforie nedojde k vyrovnávacímu zpětnému pohledu. U
heteroforie se uchýlí zakryté oko a po odkrytí se vrací do přímého postavení pomalým, fúzním
pohybem. Při heterotropii je úchylka stále zjevná, po odkrytí zakrytého oka zůstává oko v úchylce
nebo přebírá fixaci rychlým pohybem, zatímco se druhé oko uchyluje.

























10.Malé oční vady – kdy a kde se s nimi setkáváme



Mgr. Matěj Skrbek, KOO LF MU Brno

Příspěvek se zabývá výskytem malých očních vad se zaměřením na malé refrakční vady a jejich umělé
navození nevhodnou korekcí. Malou oční vadou se rozumí jakákoliv refrakční vada či heteroforie,
která je kompenzována mimovolním zvýšeným akomodačním či fúzním úsilím.

Textové pole: Graf č. 2.: Četnost korekce malých refrakčních vad u osob různého stáří (stejný
vzorek jako graf č.1.) Textové pole: Graf č. 1.: Výskyt malých refrakčních vad u osob různého stáří
ze vzorku 242 vyšetřených. Přirozený výskyt. Malé refrakční vady, tzn. nižší hypermetropie a
astigmatizmus s kladným sférickým ekvivalentem, jsou charakteristické latentním průběhem. K jejich
manifestaci dochází zpravidla spolu se snížením schopnosti tuto vadu pomocí akomodace kompenzovat,
což je doprovázeno nejprve astenopickými potížemi a až následně poklesem zrakové ostrosti. Vzhledem
k četnosti výskytu hypermetropie v populaci nejsou malé refrakční vady žádnou zvláštností, spíše
naopak jsou poměrně běžné. Jak ukazuje graf č. 1., jejich zastoupení nalézáme v jakémkoliv věku,
avšak  manifestují se nejčastěji s nástupem presbyopie (po 40. roce věku. Navzdory tomu věk osob,
zatížených malou refrakční vadou, není rozhodující pro přínos její korekce. Jinými slovy: malé
refrakční vady mohou vyvolávat potíže v jakémkoliv věku a rozhodujícím faktorem je jejich
kompenzovatelnost. Pakliže vada dosahuje přibližně 2/3 aktuální akomodační šíře a více, začne se
projevovat typickými astenopickými obtíženi. Význam korekce dokládá graf č.2., ze kterého vyplývá,
že malé refrakční vady mohou být úspěšně korigovány napříč celým věkovým spektrem. Samozřejmostí
proto je dodržování striktně individuálního přístupu ke každému vyšetřovanému. Podotýkám, že se
nejedná o reprezentativní vzorek celkové populace, nýbrž většinou o jedince, kteří (z jakéhokoliv
důvodu) sami vyhledali vyšetření refrakční vady, resp. k němu byli pozváni.

Umělé navození. Význam problematiky malých refrakčních vad je umocněn skutečností, že je lze
kdykoliv uměle navodit nevhodnou korekcí jakékoliv primární refrakční vady zraku. Příčiny mohou
tkvět jak v chybně provedeném vyšetření, tak v nesprávně zhotovené korekční pomůcce. Typickým
příkladem prvního je překorigování myopie (obrázek č. 1.) a podkorigování hypermetropie (obrázek č.
2.) během zkoušky refrakce. V obou případech dochází ke stimulaci akomodace, která může být
příčinou rozvoje astenopických potíží, nepokrývá-li její šíře vzniklý dioptrický deficit
s dostatečnou rezervou.


B


A

Textové pole: Obrázek č. 2.: Podkorigovaná hypermetropie, obrazové ohnisko korekční čočky nesplývá
s dalekým bodem oka. Textové pole: Obrázek č. 1.: Překorigovaná myopie, obrazové ohnisko korekční
čočky nesouhlasí s dalekým bodem oka. Akomodace může být buzena též nevhodnou metodikou vyšetření
astigmatizmu. Bez předchozího zamlžení a při použití záporných cylindrických zkušebních čoček, což
je v souladu se současnými trendy, může být při neupravení sférické hodnoty korekce bod nejmenšího
rozptylu vychýlen za sítnici. Nedochází tak ke vzájemnému přiblížení ohniskových linií obou
astigmatických řezů, nýbrž jen k posuvu více myopické fokály k sítnici (druhý řez zůstává
neovlivněn) a pozice ohniska sférického ekvivalentu tím pádem putuje k hypermetropickým hodnotám
(obrázek č. 3.). Následné zaostření obrazu spojené s posunem ohniskové roviny sférického
ekvivalentu zpět na sítnici je již výsledkem činnosti akomodace.

            Další možností, jak bezděky navodit malou refrakční vadu, je dokorekce na nekonečno, ke
které se zpravidla přistupuje z důvodu eliminace vlivu „konečné“ vzdálenosti optotypu na výsledky
refrakční zkoušky. Při vyšetřovací vzdálenosti 6m činí možná chyba 0,167D, při vzdálenosti 5m již
0,2D. Nezohledníme-li tuto skutečnost, může být výsledkem korekce na dálku podkorigování myopie,
resp. překorigování hypermetropie o uvedené hodnoty, což se plně projeví až při pohledu na skutečně
velké vzdálenosti. Takto vzniklý nízký stupeň pseudomyopie je možné dokorigovat přidáním rozptylky
-0,25D, která by měla posunout obraz velmi vzdálených objektů blíže k sítnici, vzniká však riziko
navození malé refrakční vady (obrázek č. 4.). Vzhledem k obvyklému odstupňování korekčních čoček po
±0,25D se bohužel tohoto „překorigování myopie“ nelze vždy vyvarovat. Takto vyvolaná malá refrakční
vada bývá velmi nízkého stupně a zpravidla nezpůsobuje obtíže, stojí však za zvážení, zda např. u
osob, pohybujících se pouze v interiéru, dokorekci na nekonečno vůbec provádět.


D

Textové pole: Obrázek č. 5.: Umělé navození malé refrakční vady nezohledněním změny δ-vzdálenosti.
A) Správně korigované myopické oko. B) Totéž oko korigované stejnou rozptylkou blíže k rohovce.
Ohnisková vzdálenost čočky je příliš krátká. C) Správně korigované hypermetropické oko. D) Stejné
oko korigované stejnou spojkou. Zkrácení δ-vzdálenosti bez součas- ného zvýšení optické mohutnosti
čočky vede k podkorigování.

C


B


A

            Velmi častou příčinou nechtěného navození malé refrakční vady bývá nezohlednění změny
polohy korekční pomůcky vůči oku v předozadním směru. Se změnou polohy korekční čočky při zachování
její optické mohutnosti se pochopitelně posouvá i její ohnisko, které již v nové pozici
nekoresponduje s dalekým bodem ametropického oka a dochází tak k překorigování či podkorigování.
Malá refrakční vada provázená iniciací akomodace vznikne tehdy, je-li vzdálenost oko – korekční
pomůcka bez příslušné změny optické mohutnosti zkrácena a to ať v případě rozptylky (překorigování
myopie), nebo spojky (podkorigování hypermetropie), viz obrázek č. 5.

Textové pole: Vzorec č. 1.: Přepočet vrcholové lámavosti korekční čočky v závislosti na změně její
polohy. S’a (D) – vrcholová lámavost korekční čočky v pozici a(m) od oka S’b (D) – vrcholová
lámavost korekční čočky ve změněné pozici b(m) od oka

D

            Předejít tomuto stavu lze přepočtem hodnoty vrcholové lámavosti korekční čočky pro
novou pozici (vzorec č. 1.). Limitujícím faktorem je opět odstupňování brýlových či kontaktních
čoček po 0,25D. Drobným nepřesnostem - optimálně do ±0,125D – se lze vyhnout jen stěží. Nechceme-li
se dopustit vyšší chyby, je v případě změny pozice korekční pomůcky o 5mm (např. dvojice zkušební
obruba a brýle) nutné přepočet provést u hodnot nad ±5D, je-li změna vzdálenosti 18mm (např.
zkušební obruba a kontaktní čočka), je potřeba ji zohlednit již od ±2,75D. Důležité je nezapomenout
též na případnou úpravu astigmatické korekce a optimálně zohlednit odlišné pozice za sebou řazených
zkušebních čoček ve zkušební obrubě (postupný přepočet).

            Není pochyb, že s malými očními, resp. refrakčními vadami, které jsou kompenzovány
akomodací a výrazně nezhoršují zrakovou ostrost, se setkáváme v každodenní praxi. Jsou-li příčinou
potíží, jejich citlivá a precizní korekce přinese vyšetřovanému vítanou úlevu a mnohdy pomůže
celkově zkvalitnit jeho život. Je však třeba mít neustále na paměti, že z různých důvodů chybně
provedená korekce prakticky jakékoliv vady může naopak malou refrakční vadu arteficiálně navodit se
všemi jejími důsledky.

Zdroje:

[1]        SKRBEK, M. Přínos korekce malých refrakčních vad : diplomová práce. Brno : Masarykova
univerzita, Lékařská fakulta, 2009. 193 l. Vedoucí bakalářské práce Sylvie Petrová.

[2]        NAJMAN, L. Korekční podmínka očních refrakčních vad. Česká oční optika, Prosinec 2004,
roč. 45, č. 4, str. 24 – 25.

[3]        POLÁŠEK, J. Poloha brýlového skla a jeho vrcholová lámavost. In Technický sborník oční
optiky. Praha : Oční optika, 1974, s. 342 - 347.





















11. Visiotest

Bc. Roman Heinz, Bc. Petra Juráková, KOO LF MU Brno



Visiotest Phi  Visiotest™
Přístroj je určen na podporu zdravotníkům pro rychlé a snadné zkoumání vizuálních funkcí pomocí
testů. Jde o zbrusu nový ergonomický a přenosný přístroj, který detekuje přítomnost očních vad ve
vidění na dálku i na blízko a kampimetrii. Skládá se ze 7 pečlivě vybraných testů optotypu
rozložených do 12 zkoušek. Zajišťuje dobrou korelaci se zkušebními metodami, které používají
profesionálové.
Ergonomický design přístroje Visiotest respektuje přirozenou polohu oka. Testuje se ve dvou osách
pohledu:
- vidění na dálku VD

http://www.visiotest.it/image/physiologique_rotazione.jpg - vidění na blízko VB
Tento postoj podporuje fyziologii a ergonomii pohledu. Vidění na dálku je měřeno pro vzdálenost 6 m
a vidění do blízka pro 33 cm. Úhel, který tyto dvě osy svírají je 30°.

Systém naklápění:
 - respektování držení těla
- ergonomie pacientů

Na spodní straně přístroje je tlačítko, kterým lze individuálně měnit úhel nástroje, zaručující
správný vizuální postoj a držení těla vyšetřované osoby.

Systém osvětlení:
Osvětlovací systém je unikátní v oboru diagnostických přístrojů screeningu zraku – obsahuje kartu s
12 LED
- homogenní osvětlení
- garantovaná úroveň jasu: 200 cd/m2
Garance testování:
Je podporována spínačem umístěným v opěrce čela. Pokud je přerušen kontakt, přeruší se vyšetřování.
Tím se zajistí správné provedení prohlídky.



http://www.visiotest.it/prodotti/physio_motorizzato.jpg Ovládání:
Přístroj Phi Visiotest má motorizovaný systém ovládání testů. Průběh vyšetření je usnadněn dálkovým
ovládáním, které umožňuje posuv snímků vpřed a vzad. Současně   zobrazuje jestli probíhá vyšetření
monokulárně nebo binokulárně, pravého nebo levého oka, na dálku nebo do blízka a sepnutí
kampimetrické krajiny.


http://www.visiotest.it/prodotti/physio_campimetria02.jpg
http://www.visiotest.it/prodotti/physio_campimetria01.jpg Vyšetření kampimetrie:
Vyšetření horizontálně integrované kampimetrie je určeno k testování horizontálního zorného pole.
Využívá se blikajících diod, jejichž barva odpovídá maximální citlivosti oka a umožňuje tedy
testování za optimálních podmínek. Spuštění testu horizontální kampimetrie je řízeno dálkovým
ovládáním, je možné ovládat světelný podnět z pravé či levé části centrální fixace.

Příklady testů:





















12. Syndrom suchého oka – novinky v léčbě

Mgr. Jana Šídlová, KOO LF MU Brno



Anotace :

Téma pojednává o syndromu suchého oka, jaká je jeho hlavní charakteristika, příčiny, jak jej
vyšetřujeme a léčíme. Hovoří o slzném filmu a jeho složení. V poslední části je uvedeno několik
preparátů, se kterými se můžeme setkat na našem trhu.


Syndrom suchého oka je jedno z nejčastějších očních onemocnění v běžné praxi očního specialisty.
Jedná se o multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se podílí celá řada faktorů souvisejících
s celkovým zdravotním stavem, faktory životního prostředí, genetickou dispozicí nebo důsledkem
stárnutí populace.


Definice: Suché oko je klinickým projevem suchého zánětu rohovky a spojivky, je charakterizované
očními symptomy a změnou očního povrchu. Celkový objem slz je snížený nebo narušený poměr
jednotlivých složek slzného filmu.

Syndrom suchého oka se projevuje různými příznaky, pacient má nejčastěji tyto obtíže:

pocity suchého oka či přítomnosti písku nebo cizího tělíska, tlaku v očích, pálení, únava očí,
citlivost na světlo. Pacienti si stěžují na zvýšenou produkci slz, hlavně v uzavřeném prostředí a
ve větrném počasí. Své obtíže mohou zmírnit dodržováním několika zásad - ve všech místnostech je
dobré větrat, je nutno dostatečně pít, dodržovat pravidelné mrkání, správně umístit monitor PC,
nekouřit a pravidelně navštěvovat oftalmologa.

Příčiny vzniku suchého oka mohou být různé např. porucha vlastní slzné žlázy (úrazem, nádorem...),
revmatickými nebo interními poruchami (diabetes apod.), autoimunitním onemocněním, kožním
onemocněním, hormonálními změnami, užíváním některých léků, podvýživou, klimatickými vlivy, prací
na PC či chronickým užíváním vazokonstrikčních kapek.

Slzný film a jeho funkce – vytváří dokonale hladký povrch rohovky, pokrývá v tenké vrstvě rohovku i
spojivku, je složen ze 3 vrstev, působí jako ochrana proti infekcím, odvádí z povrchu oka
nečistoty, brání vysušování povrchu oka a umožňuje bezproblémový pohyb víček při mrkání. Zásobuje
rohovku kyslíkem a živinami a představuje první optické rozhraní oka.


Popis vrstev slzného filmu (obr. 1 ):

Vnější lipidová vrstva – je velmi důležitá, tvoří ji mastné kyseliny a estery, přispívá k udržení
slzného filmu - snižuje jeho odpařování a brání přetékání slz přes okraj víček při mrkání.

Střední vodná vrstva – tvoří 90% množství slz, je tvořená vodou (98%), která zabezpečuje lubrikační
funkci slz, rozpuštěné pevné látky jako elektrolyty, glukózu, vitamíny, lyzozym, proteiny.

Vnitřní mukózní vrstva je tvořena glykoproteiny, umožňuje hladké roztírání vodné složky slzného
filmu po celém povrchu oka a zabezpečuje adhezi slzného filmu k povrchu oka.



   Obr. č.1 – popis vrstev slzného filmu





Co znamená zdravý slzný film?

Na zdravém oku je slzný film nenarušený, buňky epitelu jsou hydratované a v osmotické rovnováze.
Poskytuje maximální komfort.
















Obr. 2 – zdravý slzný film




Jak vypadá poškozený slzný film a epitel rohovky?

Dochází k porušení výživy buněk, mohou být poškozená také nervová zakončení a tím pádem celá
produkce slz.
















Obr. 3. – poškozený slzný film a epitel rohovky




Klasifikace syndromu suchého oka:


Formy syndromu suchého oka je možné rozdělit podle deficitu složek slzného filmu (mucinové, vodné,
lipidové). Závažnost poruchy slzného filmu lze vyjádřit 5 stupni:

I.                    stupeň – subklinický

II.                 stupeň – mírný

III.               stupeň – závažnější

IV.              stupeň - středně těžký

V.                 stupeň – těžký


Vyšetření syndromu suchého oka:


Schirmerův test - měření množství slz diagnostickými papírky, které se vkládají do spánkového
kvadrantu spodního víčka. Vyhodnocení se provádí po 5 min:

-         víc jak 15mm- normální stav

-         10-15 mm deficit slz

-         méně jak 10 mm – suché oko


Break-up-time test – ukazuje stabilitu slzného filmu. Jedná se o dobu do porušení slzného filmu
obarveného fluoresceinem po předchozím mrknutí. Vyšetření se provádí na štěrbinové lampě pomocí
kobaltového filtru. Vyhodnocení výsledků – víc jak 10 s – normální stav, méně jak 10s – suché oko.


Barvení fluoresceinem – barví intracelulární prostory korneálního epitelu, test poskytuje informaci
o integritě epitelu a jeho bariérové funkci. Po aplikaci barviva je nutné počkat 3 minuty a poté se
provádí odhad počtu barevných skvrn v 5 oblastech rohovky. Vyhodnocení výsledků – méně jak 3 body
- normální stav, 3-15 bodů – suché oko.


Barvení bengálskou červení – barvivo barví mrtvé, poškozené a degenerované epiteliální buňky
rohovky a spojivky. Jde o doplňkový test k barvení fluoresceinem. Test je doporučen provádět pouze
v lokální anestézii, protože barvivo může vyvolávat pocit pálení.




Léčba syndromu suchého oka

musí být komplexní. Cílem léčby je zajistit komfort pacienta, zvýšit stabilitu slzného filmu a
ochránit rohovku proti poškození epitelu. Je nutno stabilizovat lokální i celková onemocnění, na
jehož podkladě syndrom suchého oka vzniká a zjistit, která složka slzného filmu je poškozena a do
jaké míry. V současné době neexistuje léčba příčiny syndromu suchého oka.



Možnosti léčby:


Existují rozdíly mezi umělými slzami, většina slz má podobné složení: lubrikanty, voda,
elektrolyty, konzervační látky. Odlišují se od sebe typem lubrikantu ( CMC, polyvinyl alkohol),
chemickým složením, typem konzervační látky (BAK, Purite), viskozitou, mechanismem účinku. Na našem
trhu existuje celá řada umělých slz.


Příklady jednotlivých umělých slz na našem trhu:

Na bázi tuků: Tears Again

Gely: Hypotears, Vidisic

Substituce vody: Cellufluid

Mukomimetický efekt: Hylo-comod, Hylo-care, Oxyal, Systane

Vitamin A: Visine, Vasopos, Evercil

Substituce vody +Mukomimetický efekt:  Optive


Tears Again

Jedná se o novinku v aplikaci ve formě spreje. Zásadně ovlivňuje lipidovou vrstvu slzného filmu, je
to lipozomální sprej s vitamíny A a E. Pacient si asi ze vzdálenosti 10cm na zavřená víčka stříkne
mlhu malých tukových částic - lipozomů, které doplní lipidovou vrstvu a pomůžou ji stabilizovat.
Mohou se aplikovat i přes kontaktní čočky. Nevýhodou může být rozmazání líčení u žen,  i když
výrobce vylučuje tuto nevýhodu. Vyrábí se ze sóji, což nemusí zneklidňovat alergiky, neobsahuje
totiž sójové bílkoviny, které bývají příčinou alergických reakcí na sóju. Negativem je
charakteristický pach přípravku.


V oftalmologii se nyní hojně využívá kyselina hyaluronová, má svůj význam i u syndromu suchého oka,
protože dokonale napomáhá zvlhčení povrchu oka u všech typů potíží se suchostí očí. Je cenným
pomocníkem v regeneraci struktur na povrchu oka díky svým významným antioxidačním vlastnostem.


Firma Ursapharm má ve svém portfoliu celou řadu preparátu, jako je Hylo-Comod, Hylo-Care a
v zahraničí používaný Hylo-Parin. Všechny kapky obsahují kyselinu hyaluronovou. Hylo-Care navíc
ještě dexpanthenol. Používat se mohou 3 měsíce po otevření.


Hyal – Drop multi představila na trh firma Baush and Lomb, jedná se o oční kapky s kyselinou
hyaluronovou, které rychle uleví očím od pocitu suchosti. Vydrží být sterilní 12 týdnů po otevření.
Neobsahují konzervační látku, tudíž se mohou požívat na měkké i tvrdé kontaktní čočky.






Systane

V letošním roce firma Alcon uvedla na trh zdokonalený Systane Ultra, který neovlivňuje tolik
kvalitu vidění po aplikace jako Systane . Poskytuje dlouhodobou úlevu a zvýšenou lubrikaci oka.
Systane Ultra vytváří ochranný štít nad poškozenými místy – aplikační systém reaguje s bivalentními
ionty (vápník a horčík) v slzném filmu.


Optive – má duální mechanismus účinku, čímž poskytuje hydrataci a lubrikaci povrchové vrstvy
rohovky a také ochranný účinek. Poskytuje nejen hydrataci, ale i osmoprotekci. Hydrataci zajišťuje
CMC 0,5%  a glycerín 0,9%, osmoprotekci zajišťuje erytritol a L-karnitin. Oční kapky Optive
zajišťují ochranu buněk rohovky před osmotickým stresem, poskytují pacientovi dlouhodobou úlevu a
komfort, po otevření lahvičky se mohou používat 6 měsíců, je možno je kapat do očí i při nasazených
kontaktních čočkách díky konzervační látce PURITE, která se při vkápnutí do oka rozloží na vodu a
chlorid sodný.


Jaké mohou být důsledky syndromu suchého oka?


Pocity cizího tělíska a suchosti v oku se mohou zhoršit na pocit pálení a bolesti, oči jsou téměř
trvale zarudlé. Kromě těchto subjektivních potíží může dojít i k objektivnímu poškození vrstev
senzitivní tkáně na povrchu očí, čímž vzniká chronické stadium s trvalým zánětem rohovky a
spojivky. Značně rozvinutý a neléčený syndrom suchého oka může vést v konečném důsledku k úplné
ztrátě průhlednosti rohovky a poté, u neléčených osob až k oslepnutí. Této možnosti se lze vyhnout
pravidelnou léčbou.




Literatura:


 1. propagační materiály společnosti Allergan
 2. internetové stránky firmy Baush and Lomb
 3. Kuchyňka,P. a kol.: Oční lékařství


















13.Léčebné brýle

Bc.Marcela Dostálová, KOO LF MU Brno


Anotace:

Léčebné brýle jsou optické a mechanické pomůcky, jejichž efekt není založen na prostém předřazení
korekční čočky, proto se mezi léčebné brýle neřadí klasické brýle pro korekci ametropie, presbyopie
nebo heterotrofie. Jedná se o brýle určené pro léčbu a korekci zvláštních očních vad a onemocnění,
které nejdou nebo dočasně nemohou být léčeny chirurgicky.

Dnes je mnoho těchto speciálních pomůcek již zastaralých, s rozvojem vědy je nahradily nové
materiály, možnosti a postupy léčby.

Mezi léčebné brýle řadíme:

·         Brýle otvorové (stenopeické)

·         Brýle se speciálními filtry – brýle absorpční

·         Brýle anizodistanční (anekvidistanční)

·         Brýle ortopedické (mechanické)

·         Brýle zrcadlové

·         Brýle prismatické

·         Brýle překlápěcí

·         Brýle sluchadlové


Brýle otvorové

Lidské oko, stejně jako jiné optické přístroje, je zatíženo vadami optického zobrazování, které
způsobují, že předmětový bod se zobrazuje na sítnici jako rozptylový kroužek určitého průměru.
Zmenšení průměru těchto rozptylových kroužků lze dosáhnout zmenšením průměru paprsků vstupujících
do oka, např. pomocí stenopeické štěrbiny (otvoru), která do oka propouští pouze paraxiální paprsky
lomící se v blízkosti optické osy, čímž se vytváří ostrý obraz na sítnici.

Stenopeická štěrbina je malý otvor umístěný uprostřed neprůsvitné clony. Optimální průměr otvoru
byl výpočty amerického lékaře W. Bana stanoven na hodnotu 1,32 mm.

Stenopeické (otvorové) brýle slouží k tomu, abychom neostrý obraz tvořící se na sítnici učinili
ostřejším, a tím omezili efekt otvorové vady, ale na úkor obrovského omezení zorného pole. Místo
skel mají totiž pouze neprůhlednou clonu s malými otvory uprostřed, proto vzniká trubicovité
vidění, takže není možné se s těmito brýlemi pohybovat v běžném životě.

Abychom dosáhli lepší prostorové orientace umožňující pohled do stran, je možné do neprůsvitných
clon vyvrtat ještě několik otvorů – vícedírkové stenopeické brýle, tzv. cedníkové, pro snadnější
čtení stenopeické brýle s horizontální štěrbinou.

Brýle Lindnerovy

Speciální otvorové brýle, které neslouží k zostření obrazu jako klasické stenopeické otvorové
brýle, ale jsou určeny pacientům po operaci odchlípení sítnice (amotio retinae) ke znehybnění
bulbů, aby se sítnice opět neodchlípila od cévnatky, ke které je zpočátku jen velmi lehce
přichycena. Po operaci se obě oči zakrývají obvazem, který se na očích nechává až 14 dní. Po tuto
dobu musejí pacienti dodržovat přísný klid na lůžku, udržet oko v naprostém klidu a chránit jej
před otřesy a nárazy. Aby byl pacientovi zabezpečen klid obou očí na delší dobu, předepisuje lékař
Lindnerovy brýle. Lindnerovy brýle jsou podobné klasickým otvorovým brýlím. Je důležité, aby
brýlemi pronikalo světlo pouze určenými otvory, proto jsou nad nosníkem a po stranách opatřeny
ochrannými kryty bránícími pacientovi pohledu do stran. Velikost otvorů je větší než u klasických
otvorových brýlí, pohybuje se od 2 do 5 mm a jejich vzájemná vzdálenost je individuálně
přizpůsobena pacientovu PD – zornicové vzdálenosti.

S příchodem nových metod chirurgické léčby odchlípení sítnice (PPV), hlavně používáním expanzního
plynu, je velmi důležité polohování pacienta tváří dolů, než dojde k samovolnému vstřebání plynu.
Proto je užívání Lindnerových brýlí po operacích odchlípení sítnice dnes minulostí. Můžeme říci, že
tyto brýle jsou již historickou záležitostí.

Děrované brýle, funkcionální optometrie

V poslední době se u nás objevuje nový směr existující v USA již od 20. let minulého století,
funkcionální (behaviorální) optometrie, který se zabývá souvislostmi mezi viděním a celkovým
chováním a pocity člověka.  Podle této teorie nestačí pacienta jen opticky dokonale vykorigovat
(monokulárně i binokulárně), ale je třeba se zaměřit na pacientovo chování, zda je zajištěna
zraková pohoda nebo zda není určitou činností závislou na vidění stresován (zejména při vidění do
blízka, hlavně u dětí ve škole). Funkcionální optometrista tedy pomocí speciální analýzy OEP 21
(Optometric Extension Programme) sestávající se z 21 bodů, testuje kromě optických vlastností
vidění také vizuální zpracování, kognitivitu, senzomotoriku a vizuální stres.

Pro zlepšení vizuálních ale i fyzických funkcí a dosažení zrakové pohody, zejména snížení
vizuálního stresu do blízka, se zavádějí různá cvičení, tzv. vizuální trénink (posílení okohybných
svalů, akomodačního mechanismu, koordinace oko – ruka, vizuální představivosti).

Pomůckou pro tato cvičení jsou děrované, cedníkové brýle, které prošly vývojem a v současné době se
na trhu objevují již ve své čtvrté generaci. Otvory jsou uspořádány do tvaru pyramidy a rastr
otvorů odpovídá rastru rozmístění receptorů na sítnici. Otvory jsou kónické, směrem od oka se
zmenšují. Neprůhledné clony jsou v obrubě vyklenuté.

O využití a funkčnosti těchto brýlí, lékaři většinou neuznávaných, se vedou spory, probíhají
vědecké výzkumy a odborné přednášky. Tento nový, rozvíjející se směr funkcionální optometrie však
získává stále více zastánců a dostává se do povědomí odborné společnosti, podporován nejnovějšími
neuro-anatomickými a neuro-fyziologickými poznatky.


Brýle absorpční

Náš zrak je neustále vystavován nežádoucímu škodlivému záření nebo extrémně velké intenzitě záření,
před kterým je třeba se chránit. Škodlivé oblasti krátkovlnného ultrafialového záření jsou
pohlcovány rohovkou (pod 300 nm), komorovou vodou, čočkou (300 – 400 nm) a sklivcem. Infračervené
záření blízké viditelnému spektru není filtrováno žádnou zevní oční tkání a proniká volně do nitra
oka. Vývoj spektrální propustnosti oka se mění s věkem. V dětském věku je energie záření dopadající
na sítnici mnohem větší než v dospělosti, protože rohovka i čočka propouští i část UV záření,
zatímco v dospělosti zdravá čočka a rohovka oka filtrují UV záření velmi dobře.

Absorpční brýle jsou speciální brýle, které obsahují čirá nebo různobarevná skla filtrující
(blokující) určité vlnové oblasti barevného spektra, na které je oko citlivé.

Zvláštním typem jsou hranové filtry, které snižují intenzitu světla krátkovlnné oblasti barevného
spektra vstupujícího do oka, zhruba do 580 nm. Světlo o delší vlnové délce je propouštěno beze
změny, nedochází tak k negativnímu efektu stínění. Název „hranový filtr“ vyplývá z tvaru křivky
spektrální propustnosti, která udává závislost činitele prostupu skla určité tloušťky na vlnové
délce záření. V přesně určené oblasti spektra dochází k ostrému přechodu (hrana) mezi oblastí, kdy
je světlo filtrem absorbováno a kdy už dochází k jeho propouštění, poté již má křivka přibližně
stálou intenzitu .

Rozdělení hranových filtrů:

UV-filtry – zabraňují průniku ultrafialového záření do oka. Při průchodu světla filtrem prakticky
nedochází ke ztrátě intenzity světla. UV paprsky (UV-C a částečně UV-B) pod 300 nm jsou pohlcovány
každým brýlovým sklem. Pro pobyt venku na slunci jsou vhodné sluneční brýle s UV filtrem, který
zachycuje UV-B záření, při delších pobytech na slunci a při zvýšené expozici, brýle chránící i před
UV-A zářením, s absorpcí do 400 nm. Organické čočky s UV-filtrem jsou čiré, minerální čočky, na
které lze UV-filtr také nanést, dostávají nepříjemné sytě žluté zabarvení a většinou jsou esteticky
nepřijatelné.

Filtry tlumící modrou barvu – filtry, které modré světlo neblokují, pouze snižují jeho intenzitu.
Křivka propustnosti má pozvolný průběh, nevytváří ostrou hranu.

Filtry blokující modrou barvu (Blueblockers) – díky těmto filtrům je blokována modrá složka světla
a do oka vstupují pouze dlouhovlnné části spektra, hlavně červená složka světla, díky které se
vytvoří ostrý obraz na sítnici. Je to způsobeno tím, že modré světlo pohlcuje více energie než
světlo červené, tím je také více rozptylováno ve zkaleném optickém prostředí oka a dochází k
oslnění. Tím, že modrou barvu odfiltrujeme, dosáhneme vyššího kontrastu a snížení oslnění.

Hlavním úkolem filtrů je zabránění oslnění, zlepšení kontrastu vidění, aniž přitom dochází ke
ztmavení vnímaného obrazu a zajištění tak celkové zrakové pohody. Vedlejšími důsledky může být
změna barevného vnímání. Tyto brýle neslouží pouze jako léčebné brýle při onemocněních, kdy se oko
stává nadměrně citlivým na určité složky spektra nebo ochrana proti UV záření, ale také jako
ochranné brýle při zaměstnání. Speciální ochranná skla využívají např. pracovníci na RTG, skláři,
fotografové, speciální sluneční brýle řidiči nebo letci.


Podmínkou dobrého efektu je individuální vyzkoušení a stanovení určitého stupně absorpce. Pro
skutečně dobré výsledky jsou různé druhy čoček s určitým stupněm zabarvení zapůjčovány pacientům
domů na určitou zkušební dobu. Během tohoto období má pacient možnost si filtry vyzkoušet v
prostředí, ve kterém se běžně pohybuje a tak je lépe ohodnotit a zvolit typ, který mu nejvíce
vyhovuje. Je třeba filtry vyzkoušet v různých světelných podmínkách, jak v exteriéru (jasno,
zataženo), tak i v interiéru (osvětlená, tmavá místnost) nebo při pracovních činnostech.
V závislosti na různých světelných podmínkách může pacient využívat i více různých filtrů.
Problematikou absorpčních filtrů se zabývá Centrum zrakových vad v Praze v Motole a Tyfloservis
v Brně, kde je také možné jejich vyzkoušení.



Onemocnění

                            Filtrové brýle (hrana transmisní křivky)/nm

Afakie

                            400,511

Achromatopsie

                            585

Albinismus

                            400,450,550

Aniridie, kolobom duhovky

                            400

Atrofie optiku

                            450,511,527

Dibetická retinopatie

                            450,527

Fotofobie

                            527

Glaukom

                            511

Katarakta

                            450,511,527

Retinitis pigmentosa

                            511,527,550

Makulární degenerace

(juvenilní, věkem podmíněná)

                            450,511,527


Při nesprávném vnímání barev (anomální trichromasie) můžeme využít speciální Chromagenové filtry,
které se umístí buď binokulárně, nebo monokulárně před nedominantní oko a tím pozmění vnímání barev
vstupujících do oka. Pacient sám určí nejvhodnější barvu filtru pomocí testů, kdy se mu subjektivně
zvýší barevné rozpětí a barvy se zvýrazní. V mozkovém centru se tak vytvoří kvalitnější barevný
vjem, který je dán rozdílným vnímáním barev (rozdílné barvy filtrů) na dominantním a nedominantním
oku.

Chromagenová metoda byla nejprve navrhnuta pro korekci barevných nedostatků, poté také pro léčbu
specifických poruch učení a jako pomoc při snižování četnosti a závažnosti migrény. Roku 1980 byl
popsán stav označený jako Meares-Irlen syndrom, objevující se u dyslektických pacientů, epileptiků
nebo osob trpících migrénami, charakteristický zkresleným vnímáním textu, rozostřením, pohybem
(skákáním) textu, přeskakováním slov nebo řádků nebo špatným porozuměním textu.

Některé studie vysvětlují zkreslení obrazu fyziologickým poškozením magnocelulárního systému
neuronů uloženého v corpus geniculatum laterale, které podávají informace o barvocitu, rozlišovací
schopnosti a kontrastní sensitivitě. Použitím spektrálních filtrů pak dochází k re-synchronizaci
magno- a parvocelulárního systému, a tak se zrakové informace vstupující do oka stávají jasnějšími.
Přestože Chromagenová metoda je symptomatická léčba a základní neurologická podmínka zůstává
nezměněna, u většiny pacientů se zvýší srozumitelnost textu a rychlost čtení.

Zastavení progrese krátkozrakosti u dětí

Záření, které pronikne až na sítnici, je intenzivně absorbováno hemoglobinem červených krvinek,
melaninem pigmentových buněk sítnice a xantophyllem makuly. Tato radiační energie se mění na teplo,
které je absorbováno okolní tkání a odváděno prouděním tkáňové tekutiny ve sklivci nebo krevním
průtokem v sítnici a v cévnatce, tím se zdravé oko rychle ochlazuje. V krátkozrakém oku s vrozeným
peripapilárním srpkem vede dlouhodobé trvající zvýšení teploty sklivce ke změnám jeho metabolismu,
rozvolňování, postupné destrukci dalších očních tkání, obnažování cév, protenčování bělimy a tím
prodlužování bulbu.

Při způsobu našeho současného života, který je provázen nadměrnou světelnou expozicí co do její
intenzity i doby působení, se poškození sítnice stává reálným. Také stále se zvyšující výskyt
myopie i senilní makulární degenerace v posledních desetiletích by mohl být způsoben tímto
mechanismem.

Snahou je omezit průnik nadměrného množství UV i IČ záření do oka. Proto byla vytvořena brýlová
skla (označení TLT), která omezují přístup záření vstupujícího do oka a tím snížení množství
nadměrného tepla, které se v oku vytváří, zejména směrem do dlouhovlnné oblasti. To znamená, že
filtry propouštějí pouze vlnové délky viditelné části spektra, ve kterých se vidění realizuje.
Křivka propustnosti má plynulý náběh již v UVA oblasti. Největší propustnost je v oblasti
viditelného spektra od 500 do 610 nm, potom začíná křivka propustnosti klesat až k nulové hodnotě v
oblasti 1000 nm.


Brýle anizodistanční (anekvidistanční)

Pro binokulární vidění je velmi důležité, aby vjemy dopadající na sítnici obou očí měly stejnou
velikost, aby mozek dokázal spojit oba tyto obrazy do jednoho vjemu. Problém nestejné velikosti
obrazů (anizeikonie) nastává v případě anizometropie, stavu, kdy rozdíl mezi refrakčními vadami
pravého a levého oka je větší než 1,5 D.

Aby se dosáhlo shodné velikosti sítnicových obrazů, izeikonie, je třeba, aby brýlové sklo splňovalo
dva požadavky. Jeho obrazové ohnisko musí být totožné s dalekým bodem oka, aby bylo dosaženo
korekce ametropie, a jeho vzdálenost od oka je třeba zvolit tak, aby obě optické soustavy vlevo i
vpravo měly stejnou ohniskovou vzdálenost (resp. optickou mohutnost). Dále je třeba znát polohy
hlavních bodů brýlových skel (nebo je určit ze znalosti poloměrů křivosti, tloušťky a indexu lomu).

K tomuto účelu využíváme anizodistanční brýle, které zasazením brýlových čoček v různých
vzdálenostech od oka částečně vyrovnávají anizometropii (plně korigují pouze nižší anizometropii).
Dříve byly tyto brýle nazývány jako brýle anekvidistanční. Novější název, brýle anizodistanční, byl
zvolen po poradě s filologem.

Anizodistanční úpravy však narušují estetický vzhled brýlí, pacienti si mohou stěžovat na vysokou
hmotnost, zúžené zorné pole, což je nutí k větším pohybům hlavy a navozují různý prizmatický
účinek, který je však menší než u běžných brýlí.

Vycházíme z optického principu, že pokud spojnou čočku umístíme dále od oka, dochází ke zvětšení
obrazu na sítnici, co se týká rozptylné čočky, jejím posunutím směrem od oka se pozorovaný předmět
zmenší. Proto posupujeme podle zásady, že silnější spojka se umisťuje blíže k oku, silnější
rozptylka dále od oka, jinak by se projevy anizometropie ještě zvýraznily.

Změny vrcholové vzdálenosti dosáhneme několika způsoby (nebo jejich kombinacemi):

1)                 Prohnutí nosníku

2)                 Zdvojení očnic

3)                 Distanční kroužek

4)                 Posunutí břitu fazety

Prohnutí nosníku: U plastových obrub nosník nahřejeme a přizpůsobíme. Důležité je také přizpůsobit
délku straniček, upravit sedýlka, aby nosník seděl pohodlně na nose.

Zdvojení očnic: Tato metoda je velmi náročná, protože se musí vyrobit identická očnice, která se u
kovové obruby přiletuje, nebo u plastové obruby připevní pomocí distančních kolíků na základní
očnici již se vsazenými korekčními čočkami.

Distanční kroužek vyrobený z PMMA s drážkou pro sklo. Svým okrajem je zasazen do brýlové obruby
tak, že jeho drážka pro sklo je vysunuta buď před původní rovinu skla, nebo za ni.

Posunutí břitu fazety je možné u čoček se silnějším okrajem, hlavně rozptylek, kdy je dobré vybrat
obrubu s větším průměrem očnic. Pokud se jedná o spojky, je vhodné vybrat čočku o větším průměru
s větší středovou tloušťkou a brýle s malými očnicemi.


Brýle ortopedické (mechanické)

Mezi brýle ortopedické se řadí brýle proti ptóze, entropiu, ektropiu a blefarochaláze.

Ptózové brýle

Léčba ptózy závisí na příčině vzniku. V některých případech mírné ptózy je to pouze kosmetická
vada, která nemá vliv na vidění. Ale pokud je ovlivňován vizus, může mít tento stav trvalé
následky, ať už vznik astigmatismu, ale hlavně u dětí může dojít k poruše vývoje normálního vidění
(amblyopie). Ptóza vzniklá z důvodu nemoci se samovolně po vyléčení a odeznění nemoci napraví a
víčko se vrátí do původního stavu.

Ptóza se odstraňuje zpravidla chirurgicky. Ale pokud je nějaký důvod, který brání operačnímu
zákroku nebo pokud je třeba operaci odložit, může jako náhradu pacient použít ptózové brýle.

Rozdělení ptózových brýlí:

·         Podle způsobu uchycení brýlové podpěry:

1)                 Podpěra uchycená na brýlové obrubě (kovové, plastové)

2)                 Podpěra uchycená na brýlové čočce

·         Podle umístění podpěry:

1)                 Zanořením do horního víčka

2)                 Pod obočí – částečně je umožněno mrkání

·         Podle způsobu upevnění brýlové podpěry:

1)                 Pevné – k obrubě jsou připevněny oba konce podpěry

2)                 Volné – připevněn pouze jeden konec podpěry (pérové podpěry – mají upevňovací
třmen s kloubem s ocelovým pružinovým pérem, na který navazuje drát)

A)               Volný konec podpěry směřující temporálně

B)                Volný konec podpěry směřující nasálně – do středu, k nosu

Postup zhotovení a připevnění podpěry k obrubě:

·                    změření délky podpěry

·                    vytvarování podpěry

·                    připevnění podpěry k obrubě

·                    vložení brýlových čoček

·                    konečná úprava

Připevnění konců podpěry k obrubě:

·                    Plastová obruba: zatavení do obruby, připevnění do předem vyvrtaných otvorů
v obrubě, přiletování ke kovové vložce, která se umístí mezi čočku a obrubu

·                    Kovová obruba: přiletování k obrubě


Požadavky na brýle:

OBRUBU musíme velmi pečlivě vybírat, kovovou obrubu zvolíme takovou, aby pájením nedošlo
k poškození vzhledu, optimálním řešením je stříbrná obruba, kterou je možno po pájení vyleštit do
původního stavu. Obruba musí být pevná se stálým tvarem a masivnějšími očnicemi. Před i po
přidělání podpěry musíme obrubu pacientovi dokonale přizpůsobit.

Aby byla podpěra méně viditelná, je vhodné použít zabarvenou BRÝLOVOU ČOČKU.

PTÓZOVÁ PODPĚRA musí být dokonale přizpůsobena anatomickému tvaru horního víčka. Připevňuje se na
horní vnitřní část brýlové obruby tak, aby při nasazení brýlí došlo k zanoření podpěry nad bulbem
spolu s horním víčkem směrem do nitra orbity, nesmí se však dotýkat nadočnicového oblouku. Tlak na
víčko smí být ale pouze tak silný, aby postačil udržet horní víčko zdvižené, ale zároveň poskytoval
uživateli pohodlí. Pro zvýšení stability se ještě podpěra může dodatečně upevnit šrouby. Jako
materiál je nejlepší kov o šířce zhruba 1 mm, např. drát z výztuže acetátové stranice (nedoporučuje
se titan) nebo plast. Oblast, která je ve styku s okem, se potahuje celuloidem.

Ptózové brýle s podpěrou uchycenou na brýlové čočce

Obrovskou výhodou této metody je, že pacient si může zvolit téměř jakoukoliv obrubu, např. tenkou,
což u předchozí metody nebylo možné. Obruba navíc není poškozena pájením nebo vrtáním. Pokud si
zákazník není jist, můžeme použít levnější čočky a pacient si vyzkouší, jestli mu takováto podpěra
vyhovuje nebo ne. Naopak nevýhodou je, že okrajový průměr čočky by měl být minimálně 2,5 mm.
Materiálem je bronzový drát široký 0,9 mm, ve styku s víčkem pokrytý lékařskou infusní hadičkou.

Uchycení konce podpěry:

Do brýlové čočky se asi 2,5 mm od jejího nasálního i temporálního okraje vyvrtá 1,4 mm velký otvor.
Do těchto otvorů se vsadí vložka (lékařská infusní hadička, délka podle průměru skla). Drát na
podpěru se vytvaruje, část přiléhající k víčku se potáhne infusní trubicí a celá podpěra se pomocí
kleští zezadu zasadí do předem připravených otvorů.

Druhou možností uchycení podpěry je, že se do brýlové čočky na jejím nasálním okraji vyvrtají dva
otvory vzdálené od sebe 2,5 mm. Do otvorů se zasune vložka. Konec podpěry se vytvaruje a zasune do
otvorů. Poté se natáhne infusní trubička na podpěru na místa styku s víčkem a se vytvaruje do
konečné podoby. Tato metoda je užívá jak u podpěr pevných, tak volných.


Brýle překlápěcí Stejskalovy

Brýle se skládají z pevné nosné obruby, která odpovídá běžným brýlovým obrubám, má stranice a je
opařena skly. Spodní okraj brýlí je odstraněn, aby se snížila hmotnost brýlí. Na této pevné nosné
obrubě je pomocí volně se pohybujících horizontálních stěžejek s kloubovou částí upevněna druhá,
tzv. sklápěcí obruba, která se vyklápí kolem horní hrany nosné brýlové obruby až do úhlu 90°. Ve
své základní poloze je sklopená ve styku s nosnou obrubou. Horizontální stěžejky nejsou viditelné
zepředu ani zezadu. Po stranách stěžejek je upevněn páčkový kloub, který perem tlačí sklápěcí
obrubu na pevnou nosnou obrubu, takže i při lehkém sklonění hlavy je sklápěcí obruba v normální,
základní poloze.

Při sklonu hlavy asi o 30° od základního přímého postavení (poloha pro čtení), se sklápěcí obruba
uvolní ze zajištění a odklopí se od nosné obruby směrem vzhůru. Vše je umožněno pomocí pera
páčkového kloubu. V tomto postavení nosná obruba s obrubou sklápěcí svírají úhel asi 90°. Tím se
pacientovi odkryje celé zorné pole pro čtení. Odklopení trvá necelou sekundu. Při zdvihání hlavy do
úhlu asi 20° zůstává obruba v odklopené poloze a teprve až při dalším napřimování hlavy se sklopí
zpět před oči a je tak opět umožněn pohled do dálky.

Pomocí doplňkové aretace je možné toto automatické zařízení vypnout, aby sklápěcí obruba zůstala ve
všech polohách hlavy ve stejné poloze, ať už sklopené nebo odklopené.

Výhodou těchto brýlí je tedy velké zorné pole na všechny vzdálenosti. Na rozdíl od bifokálních nebo
trifokálních brýlí zde není žádný rušivý předěl, který tedy nepřekáží, a nedochází ke skoku obrazu.
Když se brýle v odklopené poloze zaaretují, poskytují možnost volného pohledu do blízka směrem
vzhůru (hledání knih v regále, hledání v jízdních řádech, …). Jejich nevýhodou je větší hmotnost,
proto musíme dbát na výběr materiálů.


Brýle sluchadlové

V literatuře se spíše setkáváme s pojmenováním brýlová sluchadla, v němčině Hörbrille, v angličtině
neexistuje žádné speciální pojmenování: eyeglass hearing aid nebo hearing spectacles.

Brýlová sluchadla jsou určena pro určitý typ nedoslýchavosti. V dřívější době byla velmi oblíbená.
První brýlová sluchadla byla vytvořena v roce 1954. Rychle dosáhla velké oblíbenosti a na přelomu
50. a 60. let 20. století tvořila až 50% veškeré výroby všech typů sluchadel

Brýlová sluchadla jsou velmi specifickou skupinou, optimálním řešením pro pacienty, kteří nosí
brýle a zároveň trpí určitým sluchovým postižením. Sluchadla mohou být individuálně přizpůsobena
nositelovým brýlím a požadavkům. Dále jsou výborným řešením pro lidi, kteří nemohou nebo netolerují
jiné typy sluchadel v uchu, z důvodu atrézie zvukovodu, chronického výtoku z ucha nebo alergózy
zevního zvukovodu, nebo pokud práh kostního vedení nepřesahuje 40dB. Elektronika a baterie
sluchadla jsou umístěny na straničkách, které dříve bývaly trochu mohutnější, dnes díky moderním
technologiím se od klasických straniček běžných brýlí neliší. Vyrábějí se ve dvou provedeních:

 Vzdušná brýlová sluchadla: Pro vzdušný přenos zvuku je na straničce připevněna trubička
převádějící zesílený zvuk do zvukovodu, kde je ukončena zvukovým přijímačem. To umožňuje uživateli
vnímat zvuk přirozeně a zároveň pomáhá odstranit pocit blokování ucha.

Kostní brýlová sluchadla: Pro kostní přenos vzduchu je na vnitřní straně straničky umístěn
vibrátor, který přiléhá na lebeční kosti. Tento systém je možné upevnit na pacientovy stávající
brýle a nastavit tak individuálně napětí mezi straničkami.

Dříve byla velmi oblíbená, neboť bylo celé sluchadlo schováno do nožiček brýlí. V dnešní době, kdy
se na trhu prosadili i jiné typy sluchadel, se používají málo. Oblíbená jsou závěsná sluchadla,
která jdou pomocí speciálního adaptéru připevnit na jakékoliv brýlové obruby, proto se od výroby
vzdušných sluchadlových brýlí ustupuje. Navíc, závěsné sluchadlo lze nosit za uchem společně
s brýlemi, které lze sejmout, aniž by bylo nutné snímat vlastní sluchadlo. Pokud však korekce
sluchu vyžaduje nošení kostního sluchadla, je nejvýhodnější provedení v podobě kostních
sluchadlových brýlí, které jsou mnohem praktičtější a také příjemnější než vibrátor přichycený
kovovou pružnou sponou přes hlavu a připojený ke kapesnímu sluchadlu. Záleží pouze na pacientovi,
který typ sluchadla si zvolí.


Brýle zrcadlové, brýle prismatické

Mezi tyto brýle řadíme brýle kyfózní, brýle pro ležící, brýle hemianopické a brýle pro korekci
tunelového vidění. Dříve byly konstruovány pomocí zrcadel, dnes jsou sestavovány hlavně pomocí
hranolových soustav (prismat).

Brýle kyfózní

Tyto speciální brýle jsou určeny pro pacienty trpící kyfózou, hlavně při ankylozující spondylitidě
neboli Bechtěrevově nemoci, což je systémové zánětlivé onemocnění pohybového ústrojí. Důležitým
symptomem je omezení hybnosti páteře všemi směry a u pokročilých stadií naprosté ztuhnutí páteře.
V důsledku toho pacient není schopen vzpřímeného pohledu před sebe, není možné provádět ani rotace
krční páteře a nemocný se musí otáčet celým tělem. Tyto speciální brýle mu tedy umožní pohled před
sebe.

Brýle jsou tvořeny soustavou dvou zrcadel uspořádaných vertikálně před každým okem, která jsou
připevněna (přiletována) k horní a spodní části očnice. Dolní – sběrné zrcadlo je větší než horní
zrcadlo – převracející. Pacient pozoruje obraz svého okolí v horním zrcadle, stranově i výškově
správně orientovaný. Aby viděl v horním zrcadle co nejširší oblast zorného pole, je nutné přesné
nastavení úhlu naklonění obou zrcadel do vzájemně správné polohy, důležitým údajem je úhel
pacientova zakřivení páteře. Prostorem mezi zrcadly pacient vidí pod sebe, takže se může bez
problému pohybovat.

Brýle pro ležící

Brýle pro ležící existují ve dvou provedeních. Jako zrcadlové brýle, uspořádané obráceně než brýle
kyfózní, nebo brýle prismatické. Jsou určeny pro pacienty, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůžko
a nemohou mít ani podloženou hlavu. Pacient se dívá do stropu a může číst tak, že si přidržuje
knihu na hrudníku a díky soustavě zrcadel nebo hranolů má pocit, jakoby knihu měl umístěnou přímo
nad hlavou.

V dnešní době se častěji používají prismatické (hranolové) soustavy. Je možné využít pentagonální
hranol, ale jeho nevýhodou je velká hmotnost, proto se v praxi využívá speciální střechový hranol.
Hranoly jsou umístěny v posuvných držácích nastavitelných podle vzdálenosti středů zornic, aby
pacient pohodlně viděl celý text.

Brýle hemianopické

Pro korekci hemianopsie bylo vyvinuto několik typů brýlí, které pracují na principu zrcadel,
částečně odrážejících zrcadel, hranolových soustav (prismata, prismatické segmenty) nebo
převracejících dalekohledů. Jejich cílem je přemístění (posun) zorného pole nebo jeho rozšíření,
což je žádoucí účinek. Přemístění zorného pole je pouze změna polohy do oblasti ztráty pole. To
znamená, že část zorného pole, která byla zastřena skotomem, se stala viditelnou, ale zároveň další
část o stejném úhlovém rozpětí, která byla předtím viditelná, se ztratila. Žádný typ brýlí ale plně
neobnovuje normální vidění. Nicméně jsou pro své uživatele velmi užitečné.

Hemianopsie (také jen hemianopie) je nejčastěji oboustranný výpadek části zorného pole způsobený
poruchou zrakové dráhy. Existuje mnoho druhů hemianopsie, pojmenované podle oblasti zorného pole,
které je zasažena a podle rozsahu poškození. Příčinou je narušení zrakové dráhy v centrální nervové
soustavě v důsledku mozkových příhod (mozkové trauma, cévní mozková příhoda – CMP), poranění hlavy
nebo po chirurgickém odstranění mozkového nádoru.

Hemianopsie se projevuje neschopností vnímat zrakové vjemy z postižené části zrakového pole.
Pacienti narážejí do objektů, klopýtají nebo upadají přes objekty, které se nacházejí v oblasti
výpadku zorného pole. Důsledkem je nejistota při pohybu v cizím prostředí. Současně se také
objevují potíže se čtením – hemianoptická alexie, která se projevuje u pravostranné hemianopsie
snížením rychlosti čtení, u levostranné hemianopsie se objevují chyby ve čtení, vynechávání písmen,
přehlédnutí slov vlevo.

Součástí korekce hemianopsie by měla být také terapeutická léčba. Georg Kerkhoff ve své knize
zdůrazňuje včasnost terapie centrálních zrakových poruch. Po CMP má asi 20 – 30% pacientů určité
zrakové poruchy. Spontánní obnovení narušených zrakových funkcí v prvních 2 – 3 měsících uvádí
pouze 10 – 20% postižených pacientů. Po terapii zrakových funkcí se projevuje zlepšení u všech
pacientů, objektivně se částečně obnoví zrakové pole až u 30 % pacientů. Terapeutická léčba se
zaměřuje na reedukaci fatických a zejména zrakových funkcí. Cvičení jsou zaměřená na zlepšení
očních pohybů, využití otáčení hlavy ke ztracenému zornému poli, přesné fixaci pohledu a využití
zrakové ostrosti.

Možné formy terapie:

1)             Restituce – přímý trénink zrakových funkcí

2)             Kompenzace – zlepšování dalších funkcí, nejen té postižené funkce

3)             Substituce – náhrada postižené funkce, použití optických pomůcek, změny a úpravy
v bezprostředním okolí

Terapeutická léčba je individuálně přizpůsobena pacientově fyzickému a mentálnímu stavu. Jednotlivá
cvičení probíhají na základě vypracovaných pracovních listů s obrázkovými, matematickými nebo
psanými motivy, s využitím různé velikosti, složitosti, podobnosti nebo umístění objektů nejprve
s pomocí terapeuta, po zlepšení pak samostatně za pomoci metodických listů ve volném čase.

Brýle zrcadlové hemianopické

Úkolem těchto brýlí je přenesení obrazu na funkční stranu sítnice. Obraz dopadající na sběrné
zrcadlo je stranově obrácený, do správné pozice je obraz přenesen pomocí obracejícího zrcadla.
Tento zrcadlový systém je velmi nápadný jak pro vnější okolí, tak i pro pacienta. Proto, aby
pacient tento systém nevnímal, jsou okraje korekčního skla zmatněny, pouze před zornicí se nachází
asi 8 mm široký průzor, kterým pacient vidí před sebe.

Brýle prismatické pro homonymní hemianopsii a quadrantanopsii

Prismatické čočky

Prismatické čočky o stejné prismatické hodnotě pro obě oči jsou vsazeny do brýlí bází směrem
k pacientově slepé straně. Množství prismatických dioptrií je závislé na věku pacienta. Z uvedené
tabulky vyplývá, že mladší lidé jsou schopni tolerovat více pD než starší lidé, kteří již mají
sníženou schopnost akomodace. Brýle rozšiřují centrální vidění na slepé straně.

                             Věk pacienta/roky

                                              Prismatické dioptrie/pD

                             6 – 18

                                              6 – 7

                             19 – 39

                                              5 – 6

                             40 – 46

                                              4 – 5

                             47 – 52

                                              3,5 – 5

                             53 – 60

                                              3 – 5

                             61 – 70

                                              3 – 4

                             71 +

                                              3 – 3,5

                             afakické oko

                                              2,5 – 3,5


Monokulární sektorové prisma na běžných (prismatických) čočkách

Tento segment se tmelí na vnitřní plochu brýlové čočky buď běžné nebo prismatické, vždy pouze na
jednu brýlovou čočku (levostranná hemianospie – levá brýlová čočka, pravostranná hemianopsie –
pravá brýlová čočka). Jeho výška odpovídá výšce brýlové čočky a šířka asi ½ až ¼ šířky brýlové
čočky. Přidané prizma se zhotovuje v hodnotách 15 a 20 pD. Většina lidí však z důvodu menší
tloušťky a nižší hmotnosti upřednostňuje prisma o hodnotě 15pD. Přesné umístění se určí zkušebními
čočkami.

Optimální umístění prizmatu

Prisma se usadí bází směrem k pacientově slepé straně blízko okraje brýlové prizmatické čočky. Poté
se postupně přesouvá k pacientovu nosu, ten se přitom dívá přímo před sebe. Pokud přidané prisma
vidí, je tedy blízko nosu a musí se přesunout zpět k vnějšímu okraji čočky.

Cílem je, že pokud se pacient dívá přímo před sebe, neměl by přidané prisma vůbec vnímat. Pokud se
podívá směrem ke slepé straně, dívá se již přes toto přidané prisma a tím dochází k rozšíření
periferního vidění. Pokud základní prismatická čočka má hodnotu 5pD a přidané prisma 15 pD, to je
celkově 20pD, což znamená, že se pacientovi rozšíří zorné pole (periferní vidění) až o 20°.

Umístění prismatického segmentu je u každého pacienta odlišné, individuální, záleží na typu brýlí a
také na formě homonymní hemianopsie. Přidaný segment se na čočku připevňuje ručně a jeho přesná
lokalizace se určuje pouze pomocí pokusů a omylů, což může být velmi zdlouhavé.

Protože tyto brýle vyžadují určité cvičení a adaptaci při pohybu v okolním prostředí, nejsou vhodné
pro všechny pacienty s homonymní hemianopsií. U některých hemianopických pacientů může dojít
v důsledku mozkové mrtvice nebo jiného poškození mozku ke změnám v poznávání nebo rozhodování,
k narušení kognitivních schopností nebo tělesné koordinace. Pro tyto pacienty jsou určeny
prismatické brýle bez sektorového prismatu.

Při pohledu přes prizma dochází k diplopii, způsobené vnímáním dvou různých objektů ve stejném
směru. V tomto případě je tento vyvolaný zmatek žádoucí, neboť kdyby nebylo prizmatu, objekt by
nebyl vůbec viditelný

Binokulární sektorové prizma na běžných (prismatických) čočkách

Pravostranná HH: Prizmata s bázemi vpravo jsou umístěna na obou čočkách na pravé straně s vrcholem
směřujícím až k zornici, v místě, které odpovídá hemianopickému výpadku zorného pole v primárním
pohledovém směru. Účinek prizmat je tedy omezen pouze na případy, kdy se pacient dívá přímo přes
prizmata (prismata umístěna na běžných čočkách). Tím dochází k posunu zorného pole a zároveň ke
ztrátě zorného pole ve středu čočky (opticky navozené skotomy ve středu čoček). Hranoly tedy nemají
žádný vliv, pokud se uživatel dívá přímo před sebe nebo doleva. Při této metodě se využívají
prizmata o velikost 6 – 9pD.

Oddělené hranolové segmenty

Brýle rozšiřující zorné pole ve všech pohledových směrech. Toho je dosaženo umístěním
horizontálního prizmatického segmentu do periferních oblastí (nahoru, dolů, oboje). Jsou umístěna
po celé šířce brýlové čočky, po obou stranách zornice. Zorné pole je rozšířeno navozením periferní
diplopie, která je pro uživatele mnohem pohodlnější než centrální dvojité vidění. Rozšíření zorného
pole je dáno silou použitého prizmatu a pacient ho vnímá ve všech pohledových směrech, i v
primárním postavení očí, proto se toto rozšíření zorného pole projeví i při testování na
standardním perimetru, což u jiných metod korekce hemianopsie není možné.

Oddělené hranolové segmenty se užívají k rozšíření zorného pole v horních a dolních kvadrantech,
tedy i pro korekci quadrantanopie. Rozšíření zorného pole v horním kvadrantu je umožněno umístěním
prizmatu do středu horní části brýlí bází směrem nahoru. Prizmatický segment je uložen nahoře ve
středu brýlové čočky a jeho spodní hrana směřuje nad zornici na úroveň limbu. Stejně tak
prismatický segment umístěný v dolní části brýlové čočky bází směrem dolů rozšiřuje dolní část
zorného pole.

Brýle prismatické pro bitemporální hemianopsii

Pro tento typ Bite-H existují speciální brýle rozšiřující zorné pole do stran se třemi vertikálními
segmenty s různými prismatickými hodnotami:

Segment A (neblíže k nosu) – 0 pD + pacientova korekce

Segment B (ve středu) – množství pD závislé na věku pacienta (nejčastěji 6 – 10 pD), bází zevně
(temporálně) + pacientova korekce – odchýlí pohled zhruba o 10° zevně

                       Věk pacienta/roky

                                        Prismatické dioptrie (B segment)/ pD

                       6 – 18

                                        8 – 14

                       19 – 30

                                        7 – 12

                       31 – 39

                                        7 – 10

                       40 – 46

                                        6 – 10

                       47 – 60

                                        5 – 10

                       61 – 70

                                        4 – 9

                       71 +

                                        3 – 8

                       afakické oko

                                        3 – 6


Segment C – 20 pD bází zevně (temporálně) – odchýlí pohled o 20° zevně (současný účinek segmentu B
10° + C 20° = 30°)

Pokud se pacient dívá rovně před sebe, dívá se přes segment A, který nemá žádný prismatický účinek.
Při pohledu do strany (25 – 30° od přímého směru), se divá přes B segment, který pohled odchýlí o
10° zevně. Při vytočení oči ještě více do strany (30° a více) pacient se dívá zároveň přes segment
B i C, takže celkové odchýlení pohledu do strany je 30° (periferní vidění). Obraz není ostrý, pro
ostřejší vidění pacient otočí celou hlavou.

Brýle prismatické pro binasální hemianopsii

Brýle pro Bina-H jsou relativně jednoduché. Obě čočky jsou orientovány bázemi vlevo se stejnými
prizmatickými hodnotami (přizpůsobeno řidičům (jízda vpravo), pro které je pro bezpečnost na
silnici důležité centrální vidění rovně a vpravo). Výše prismat se pohybuje od 6 do 12 pD a je
závislá na věku pacienta. Princip těchto brýlí spočívá v tom, že účinně přesunují výpadek z centra
asi o 10° směrem nalevo. Výsledné vidění na pravém oku je tedy srovnatelné s normálním viděním na
zdravém oku, levé oko má dobré zorné pole na levé straně a směrem vpravo zůstává malá slepá skvrna.
S pomocí brýlí a školení pod dohledem je většina pacientů s Bina-H schopna řídit bezpečně a
pohodlně.

Brýle prismatické pro jedno vidoucí oko

Brýle Typ-1: Před vidoucím je umístěna prismatická čočka s bází směrem k pacientově slepé straně,
pro kosmetické účely se stejná čočka umisťuje také před pacientovo slepé oko. Množství
prismatických dioptrií je určeno podle věku pacienta. Brýle rozšiřují centrální vidění na
pacientově slepé straně.

Brýle Typ-2: Tyto brýle jsou uspořádány stejně jako brýle typu-1, navíc mají před nebo za
obroučkami přidaný speciální hranol. Prismatické čočky rozšiřují centrální vidění (zhruba 7°) a
speciální hranol před nosem vidění periferní na slepé straně (15 – 20°). Celkové rozšíření zorného
pole 27°. Jsou složitější na ovládání a chápání pacienta, proto nejsou vhodné pro všechny
uživatele.

Speciální hranol – vrchol hranolu má úhel 90°, ostatní úhly 45°. Vrchol směřuje směrem k pacientovu
čelu, pro bezpečnost vrchol může být zaoblen. Přední plocha hranolu, naproti vrcholu, rovnoběžná
s čelem je dlouhá ¾ až 1 palec. Tloušťka a výška hranolu je ¼ až ½ palce, záleží na uživateli.
K brýlím se připevňuje pomocí klipu, který lze kdykoliv od obruby opět oddělit.

Typ-2A: Speciální hranol je umístěn na vnější části obruby. Díky tomu mohou být brýle nasazeny
blízko obličeje. Nevýhodou je nápadnost brýlí.

Typ-2B: speciální hranol je umístěn za rámem brýlí. Výhodou je lepší vzhled, nevýhodou je posazení
brýlí dále od obličeje, nízko na nosu, aby se prisma nedotýkalo pokožky uživatele a nedráždilo ji.

Brýle prismatické pro jedno vidoucí oko, které je hemianopické

Levé oko slepé, pravé oko s pravostrannou hemianopsií

Korekční čočka s prismatickým účinkem 3 – 5 pD bází vpravo rozšiřující centrální vidění na pravé
straně, speciální hranol před nosem, aby se usnadnilo vidění přes nos vlevo směrem ke slepému oku,
vertikální prismatický segment na pravé čočce bází vpravo pro periferní vidění na pravé straně.
Před levým okem je z kosmetického hlediska umístěna prismatická čočka o stejné dioptrické hodnotě
jako před pravým okem.

Levé oko slepé, pravé oko s levostrannou hemianopsií

Před pravé hemianopické oko i levé slepé oko se umístí korekční prismatické čočky o hodnotě 4 – 8
pD bázemi vlevo pro rozšíření centrálního vidění na levé straně pravého oka, a pro rozšíření
periferního vidění se před nos umístí speciální hranol.


Brýle prismatické pro pacienty s tunelovým viděním, sníženým periferním viděním

Normální rozsah ZP 140 – 180°

Snížené periferní vidění – lidé, kteří přišli jen o malou část periferního vidění, mají zachovalé
zorné pole od 90° do 140° (pacient je stále schopný řídit za denního světla).

Tunelové vidění – osoby, jejichž šířka zorného pole je menší než 90°. Řízení za denního světla je
stále možné s vhodnými pomocnými zařízeními (speciální brýle, speciální zpětná zrcátka, video
displeje).

Nejčastější příčinou tunelového vidění je glaukom, onemocnění, způsobující progresivní zvýšení
tlaku tekutiny uvnitř oka. Zvýšením tlaku dochází ke ztrátě obrazových signálů z tyčinek na okraji
sítnice. Člověk si často ztrátu zraku uvědomí, až pokud dojde ke ztrátě vízu větší oblasti
periferního vidění a ztrátě nočního vidění. Po zjištění diagnózy může být onemocnění zastaveno, ale
nemusí již dojít k celkové obnově vidění (ireverzibilní ztráta). Člověk s tímto onemocněním by měl
pravidelně, nejméně 1x ročně, navštěvovat lékaře na preventivních prohlídkách, zahrnujících měření
tlaku a perimetr.

Druhou nejčastější příčinou tunelového vidění je retinitis pigmentosa. Geneticky podmíněné
onemocnění s recesivní dědičností se objevuje již v v období dospívání. Projevuje se ztrátou
periferního a hlavně nočního vidění. Progrese RP může být zpomalena, ale ne zastavena. Důležité
jsou pravidelné kontroly u lékaře (perimetr, kontrastní citlivost).

Dalšími méně běžnými příčinami tunelového vidění je odchlípení sítnice, diabetická retinopatie a
neuritida optiku.

Prismatické brýle pro zorné pole nad 75°

ZP 120 – 140° – doporučené speciální brýle (nejsou povinné)

ZP 75 – 120° – speciální brýle

Standardní čočky se správnou korekcí. Svislé hranolové segmenty s nulovou refrakcí, 10 – 30 pD.
Hranol na pravé čočce na pravém okraji bází vpravo, na levé čočce na levém okraji bází vlevo.
Prismatické hodnoty stejné pro obě oči. Pokud je šířka zorného pole větší jak 120° použijí se
slabší prismata, 10 – 20 pD. Do 75° silnější prismata 20 – 30 pD.

Při pohledu přímo vpřed se pacient nedívá skrz hranoly, není narušeno jeho centrální vidění. Pokud
se uživatel podívá stranou skrz hranoly, dojde k dočasnému rozšíření zorného pole, dívá se pouze
jedním okem. Pro rozlišení detailů, velikosti objektu a vzdálenosti je třeba otočit celou hlavu a
dívat se přímo. Pohled přes prizma je chvilkový, pouze dočasně nahradí chybějící periferní vidění.
Tyto brýle jsou nejefektivnější pro rozšíření zorného pole, zároveň nejpohodlnější pro přirozené
použití.

Prismatické brýle pro zorné pole menší jak 75°

Brýle, které rozšiřují zorné pole nahoru, dolů i do stran. Jsou individuálně přizpůsobeny
požadavkům každého uživatele. Závisí na šířce zorného pole, zrakové ostrosti pacienta, úkolech a
funkcích, které uživatel požaduje.

Dvě kruhové čočky rozšiřující ZP, které se každá namontují skrz jednu brýlovou čočku mimo centrum,
nalevo na levé čočce, napravo na pravé čočce. Uživatel normálně vidí objekty přímo prostřednictvím
nosné čočky oběma očima za zachovalého stereoskopického vidění. Při pohledu před kruhovou čočku
dochází k rozšíření pacientova zorného pole. Pozorovaný obraz je ale zmenšený, z důvodu toho, aby
se pacientovi najednou zobrazila co největší oblast.

Maximální průměr kruhových čoček závisí na velikosti ZP pacienta. Důležitý je úhel zkosení
kruhových čoček do strany (nejčastěji 60°), který také napomáhá rozšíření obrazu. Teoreticky je
možné rozšířit ZP až do 180°, ale za cenu velkého zkreslení pozorovaného obrazu, při rozšíření ZP
do 90° je obraz přímý, nezkreslený.

Prismatické brýle pro zorné pole menší jak 20°

Těmto pacientům se snažíme umožnit co možná nejbezpečnější chůzi a usnadnit každodenní aktivity
(aby byli schopni postarat se sami o sebe, připravit si jídlo, popřípadě číst a psát).

Na tyto brýle se umisťují opět kruhové čočky, které pacientovi umožní hlavně pohled před sebe a
pohled směrem dolů na vlastní nohy a dopředu k zemi. Jedna kruhová čočka je umístěna uprostřed
pravé brýlové čočky a druhá kruhová čočka je umístěna do spodní části levé brýlové čočky.




Závěr:

Optometristé mají v tomto tématu podstatnou úlohu. Vyšetřením pacienta mohou rozeznat počínající
onemocnění a odkázat jej zavčas k lékaři. Včasná diagnóza může zachránit zrak, někdy i život
pacienta a optometrista je mnohdy prvním, kdo odhalí onemocnění (u některých celkových onemocnění
se nejprve objevují projevy na oku) a odkáže pacienta k lékaři.

I přes dnešní nejmodernější techniku nastanou případy, kdy je použití těchto brýlí jedinou možností
korekce, proto je důležité znát principy a postup výroby, protože se většinou jedná o ruční práci
určenou pro optometristy, kteří formou pokusů a omylů pomůcku zhotovují podle individuálních nároků
a požadavků pacienta. I přesto, že tyto brýle nepatří k běžné náplni práce optometristů, pokud se
s tímto typem brýlí setkají v praxi, měli by být schopni zákazníkovi poradit.








14. VYŠETŘENÍ BARVOCITU NA MODERNÍCH LCD TABULÍCH

Mgr. Petr Veselý, DiS. , KOO LF MU Brno


Abstrakt: Příspěvek se zabývá problematikou testů pro vyšetřování získaných a vrozených poruch
barvocitu (CVDs). V současné době se popisují celkem čtyři skupiny testů. Některé z těchto testů
lze použít nejen rozlišení vrozeného a získaného defektu barvocitu, ale i k přesnému určení typu a
závažnosti barevného defektu, nebo ke zhodnocení profesního zařazení. K nejspolehlivějším a
nejpřesnějším metodám používaných ke zhodnocení barvocitu patří kvantitativní metoda Momentu
ochabnutí barvocitu (Moment of Inertia method, MOI) dle Vingryse a King-Smitha, která je
počítačovou modifikací Farnsworth-Munsellova 100 Hue testu (FM100).




Úvod


Barevné vidění je schopnost organismu rozlišit objekty na základě vlnové délky světla, které je od
objektu odraženo, objektem propuštěno, nebo vyzařováno. U savců barevné vidění zajišťují tři druhy
receptorů, které obsahují pigment s rozdílnou spektrální citlivostí. Jedná se o receptory
krátkovlnné (S-čípky), středněvlnné (M-čípky) a dlouhovlnné (L-čípky) (obr. 1).



                Obr. 1: Tři druhy barvených receptorů dle spektrální citlivosti [1]


S-čípky mají tedy maximální spektrální citlivost v oblasti pro modrou barvu (420-440 nm), M-čípky
v oblasti pro zelenou barvu (534-545 nm) a L-čípky v oblasti pro červenou barvu (564-580 nm). Tento
model barevného vidění se také označuje jako RGB (red-green-blue) a koresponduje s tzv.
trichromatickou teorií barevného vidění, která byla uvedena již v 19. století anglickým vědcem
Thomasem Youngem a německým lékařem a fyziologem Hermannem Helmholtzem. V současné době je
komplementárně k trichromatické teorii přijímána i tzv. oponentní Heringova teorie barevného vidění
z roku 1872, která hovoří o antagonistickém působení barev červená-zelená, žlutá-modrá a
černá-bílá. Tento systém bychom mohli umístit na úroveň horizontálních buněk.


1.       Poruchy barvocitu


Poruchou barvocitu (colour vision defect - CVD) rozumíme neschopnost jedince rozeznat rozdíl mezi
některými barvami. Nejčastěji se v populaci vyskytují vrozené CVD, ale můžeme se setkat i se
získanými poruchami barvocitu, jejichž příčinou může být poškození oka, optického nervu nebo mozku,
případně expozice jedince určitým chemickým látkám. První práci o CVD publikoval anglický chemik
John Dalton v roce 1798. Na počest tohoto autora se CVDs také někdy označují jako daltonismus [2].

K vrozeným poruchám barvocitu patří monochromázie, která znamená totální ztrátu barvocitu kvůli
absenci dvou nebo všech tří typů barevného pigmentu. Tyčinková monochromázie je neschopnost
rozeznat jakékoliv barvy. Bývá spojena s fotofóbií, nystagmem a slabou zrakovou ostrostí. Čípková
monochromázie je méně častá ztráta barvocitu při možnosti zachování relativně normálního vidění.
Další vrozenou poruchou barvocitu je dichromázie. Jedná se o absenci nebo dysfunkci jednoho typu
barevných receptorů. Mezi dichromázie řadíme protanopii, deuteranopii a tritanopii. Při protanopii
se jedná o úplnou absenci červených receptorů, při deuteranopii zelených a při tritanopii modrých
receptorů (obr. 3, 4, 5). O anomální trichromázii hovoříme, pokud je poškozen jeden typ barevných
receptorů. Protanomálie znamená sníženou schopnost vnímat červenou, deuteranomálie zelenou a
tritanomálie modrou barvu.










Obr. 2: Normální barevný vjem [2]                                        Obr. 3: Protanopie [2]










   Obr. 4: Deuteranopie [2]                                                   Obr. 5: Tritanopie
[2]


Z klinického hlediska bývají popisovány celkové (totální) a částečné poruchy barvocitu. Častěji se
objevují částečné poruchy barvocitu, mezi které patří porucha pro barvu červeno-zelenou a
modro-žlutou (dichromázie, anomální trichromázie). Totální ztráta barvocitu neboli achromatopsie je
neschopnost vidět barvu. Příčinou může být získaný defekt, tj. zraková agnózie neboli mozková
achromatopsie (defekt je ve zrakové kůře), anebo vrozený defekt, tj. čípková nebo tyčinková
monochromázie.

Vrozené poruchy pro červeno-zelenou barvu (protanopie, deuteranopie, protanomálie a deteranomálie)
jsou přenášeny recesivními geny, které leží na heterochromozomech X. Vzhledem k tomu, že ženy mají
tento chromozom homozygotní (XX) a muži heterozygotní (XY), jsou těmito poruchami barvocitu častěji
zasaženi muži. Oproti tomu tritanopií nebo tritanomálií jsou zasaženi stejně muži i ženy, protože
postižený gen leží na sedmém autozomu.

Výskyt poruch barvocitu v populaci je velice variabilní a závisí na lokalitě a uzavřenosti
komunity. Nejčastěji se celosvětově v populaci objevuje porucha pro červeno-zelenou barvu (7-10%) a
to u mužů. Z toho je 5,0% deuteranomálií, 2,6% protanomálií a protanopií a 1,2% deuteranopií. U žen
se celosvětově nejčastěji objevuje deuteranomálie (0,35%) [2].

Porušený barvocit představuje pro jedince značné omezení a komplikace. Neporušený barvocit, je
v některých zemích, podmínkou pro výkon povolání jako je strojvůdce, pilot, námořník atd.


2.       Současné metody vyšetřování barvocitu


V současné době existuje velké množství testů pro vyšetřování barvocitu. Některé se hodí pouze pro
klinické účely a některé jsou vhodné i pro vědeckou práci. Podle účelu můžeme tyto testy rozdělit
na tři skupiny. Do první skupiny patří testy pro rozlišení vrozeného a získaného defektu barvocitu.
Do druhé skupiny řadíme testy, které umožňují určit druh a míru poškození barvocitu. Testy ze třetí
skupiny slouží pro stanovení významnosti barevného defektu vzhledem k určitým typům zaměstnání.

Podle způsobu testování a vyhodnocení rozeznáváme tyto skupiny testů. Jedná se o testy rozlišovací,
seřazovací, míchací a pojmenovávací. Do skupiny rozlišovacích testů patří pseudochromatické testy
(PIC tests). Existuje mnoho variant PIC testů. První a nejrozšířenější z těchto testů, Ishihara
test (obr. 6), byl publikován již v roce 1906 [3]. V principu se u PIC testů jedná o to, že objekt
(číslo, písmeno, symbol) tvořený různě barevnými a různě velikými tečkami je umístěn na pozadí,
které vykazuje určitý rozdíl v barevnosti.


                                       Obr. 6: Ishihara test


Dalšími testy, které patří do skupiny PIC testů, jsou American Optical Hardy-Rand-Rittler plates
(AOHRR), Standard Pseudochromatic Plates (SPP) a Color Vision Testing Made Easy (CVTME). AOHRR byly
poprvé publikovány v roce 1955 firmou Richmond Products a v současné době je na trhu již jejich
čtvrtá verze. SPP byly vydány ve dvou vydáních. První vydání bylo zaměřeno na vyšetřování poruch
barvocitu v oblasti červená-zelená a druhé se specializovalo na získané poruchy barvocitu. CVTME
publikované Waggonerem používají pouze symboly a jsou určené především pro vyšetřování barvocitu u
dětí.

Do skupiny seřazovacích testů patří Farnsworth Munsell 100 Hue Test (FM100), Farnsworth-Munsell
Dichotomous D-15 nebo Panel D-15 test (D-15), Lanthonyho Desaturated D-15 test, Adams desaturated
D-15 test a Lanthony New Colour test. FM100 byl vyvinut v roce 1940 na základě Munsellova systému
barev (Munsell hue, chroma, value) [4]. Munsellův systém barev (obr. 7) je příkladem barevného
pořadí založeného na základě stejných percepčních úrovní. Barvy FM100 testu se proto shodují v jasu
(value) a sytosti (chroma) a odlišují se v odstínu (hue) [5].


                                  Obr. 7: Munsellův systém barev


V Munsellově systému rozlišujeme pět odstínů (hues) – červený (R), žlutý (Y), zelený (G), modrý (B)
a purpurový (P), které spolu vytvářejí ještě další typy – RY, YG, GB, PB a RP. Každý odstín se dělí
na 10 pododstínů (1RP až 10RP), proto Munsellův systém obsahuje celkem 100 odstínů barev.
Farnsworth zjistil, že je problém rozlišit některé odstíny barev a proto z Munsellova systému barev
vyřadil 15 odstínů. Farnswothův test tedy obsahuje 85 barevných terčů, které jsou rozděleny do čtyř
boxů. První box obsahuje terče 85-21, druhý 22-42, třetí 43-63 a poslední 64-84. První a poslední
terč v každém boxu je pevný a ostatní jsou pohyblivé. Vyšetřující má za úkol seřadit pohyblivé
terče dle jejich odstínu mezi pevnými terči.  Na základě pořadových vztahů mezi jednotlivými terči
u testu určujeme tzv. celkové chybové skóre (TES). Hodnota TES je závislá na věku. Do dvaceti let
klesá a potom pozvolna narůstá (obr. 8).


                                 Obr. 8: Závislost TES na věku [6]


Tento test je vhodný zejména pro diagnostiku získaných poruch barvocitu a také pro zjišťování
kvality barvocitu u jedinců s normálním barvocitem, kteří pracují v textilním nebo módním průmyslu.
Nevýhodou tohoto testu je horší rozlišení mezi normálním barvocitem a anomální trichromázií.

Farnsworth-Munsell Dichotomous D-15 nebo Panel D-15 test (D-15) je zkrácenou verzí FM100 testu a je
široce používán pro hodnocení získaných poruch barvocitu. Lanthonyho Desaturated D-15 test, na
rozdíl od D-15 testu (Munsell value 5 a chroma 4), používá Munsell value 8 a chroma 2, takže
rozdíly mezi barvami jsou menší. Doporučené osvětlení pro tento test je proto také vyšší (600-800
lx). Test se používá pro zjišťování získaných poruch barvocitu a navazuje na D-15 test tak, že je
zde možné dále analyzovat CDV nalezené na D-15 testu. Adams desaturated D-15 [7] je stejný jako
standardní D-15 test, ale obsahuje Munsell chroma 2. Byl původně vyvinut pro zjišťování získaných
CVD, ale zjistilo se, že díky jeho vysoké spolehlivosti se výborně hodí pro diagnostikování
vrozených CVD. Tento test není v současnosti komerčně dostupný. Na trhu je dostupná pouze verze
testu, která obsahuje Munsell chroma 4 a 2 produkovaná Hahnem [8].

Lanthony New Colour test je navržený pro testování získaných CVD, ale hodí se i pro vrozené CVD.
Test je kombinací seřazovaní terčů dle odstínu (hue), rozdělování barvených a šedých terčů a
seřazování šedých terčů dle jejich reflektivity. Test má čtyři úrovně obtížnosti – Munsell chroma
2, 4, 6 a 8. V první fázi má pacient za úkol rozdělit barvené a šedé terče. Druhá fáze testu je
seřazovací a v poslední fázi pacient určuje, zda zbývající barvené terče jsou tmavší než šedé.
Lanthony New Colour test je vhodný i k průkazu zpožděného vývoje v rozlišení v modro-žluté oblasti
u dětí do šesti let.

Další velkou skupinou testů jsou tzv. míchací testy, kam patří anomaloskop, OSCAR (Medmont C-100),
The City University Test (CUT) a Intersociety Color Council Colour Matching Aptitude Test (CAT).
Tyto testy jsou tzv. zlatým standardem pro rozlišení poruch pro červenou a zelenou barvu. Jsou
založeny na Rayleightově vztahu [9], tj. červená + zelená = žlutá. První komerčně vyráběný
anomaloskop (The Schmidt and Haensch Nagel Anomalocope Mark 1 [3]) používal k mísení barvy o
vlnových délkách 670,8 nm a 546 nm. Tento přístroj je v současné době stále považován za zlatý
standard pro diagnostiku poruch pro červenou a zelenou barvu. Komerčně dostupnými alternativami
jsou přístroje Neitz OT anomalokop (používá filtry místo disperzních prizmat) a Oculus Heidlberg,
který využívá LED diody. Oculus Heidlberg Mk 2 využívá kromě Rayleightova vztahu ještě Morelandův
vztah (modrá 436 mn + zelená 490 nm = modrozelená 480 + 580 nm). Ten slouží pro odlišení poruch pro
modrou barvu. Oba tyto přístroje mají škálu od 0 do 73, přičemž za správnou hodnotu u normálního
barvocitu je považována 42 [3]. Rayleightův vztah u anomaloskopu umožňuje plnou klasifikaci
vrozených CVD, rozlišení mezi anomální trichromázií a normálním barvocitem, mezi anomální
trichromázií a dichromázií a identifikuje extrémní anomální trichromáty [10].

Princip testu OSKAR (Medmont C-100) je založený na principu blikajících LED diod červené a zelené
barvy (obr. 9).


                                    Obr. 9: Medmont C-100 [11]


Vyšetřovaný má za úkol nastavit frekvenci blikání jednotlivých barev tak, aby světlo blikalo žlutě
a zároveň s nejmenší frekvencí. Jedinci s poruchou vnímání červené barvy musí proto nastavit větší
frekvenci u červené barvy. Nevýhodou tohoto zařízení je nižší rozlišení deuteranomálie. The City
University Test (CUT) není pravým míchacím testem [12]. Jedná se o úpravu klasického D-15 testu,
z kterého se použije celkem 5 barev. Terč jedné barvy se položí do centra listu papíru. Na okraj
papíru se položí barva sousední k centrální barvě z D-15 testu. Další tři barvy, které leží na
liniích záměny D-15 testu, se rozloží ke zbývajícím třem hranám listu papíru. V současné době
existuje již třetí vydání tohoto testu. Intersociety Color Council Colour Matching Aptitude Test
(CAT) slouží především k vyhodnocení nadprůměrného barvocitu. Vyšetřovaný má za úkol najít k danému
barvenému terči takový, který se liší pouze v sytosti. K dispozici jsou červené, zelené, žluté a
modré série terčů. Často se tento test používá jako alternativní k FM100 testu. Tento test není
dostupný komerčně, ale je možné použít Graham HSV test, který je vystavěn na stejném principu.

Poslední skupinou testů jsou pojmenovávací testy, které se nejčastěji používají při testování
strojvůdců, námořníků, pilotů nebo řidičů, protože nejlépe simulují reálné životní situace. K těmto
testům řadíme Farnsworth Lantern test (FaLant), Holmes-Wright Lantern test (H-W) a další. FaLant
test byl vyvinut jako test s dvěma světly pro americké námořnictvo [13]. Používané barvy jsou
červená, zelená a bílá, podle barev užívaných u námořnictva. FaLant test je obtížnější než D-15
test a proto se používá k lepší klasifikaci menších barvených defektů nalezených na D-15 testu.
Chyba nalezená na D-15 je většinou nalezena i na FaLant testu, ovšem správné vyhodnocení D-15 testu
nezaručuje správné vyhodnocení FaLant testu [14]. FaLant test již není v současné době komerčně
dostupný, ale je možné místo něho použít Stereo Optical OPTEC 900 test. Holmes-Wright Lantern test
(H-W) se v současné době již nepoužívá. Dříve se používal tento test pro zjišťování poruch u
námořníků a letců a obsahoval červenou, zelenou a bílou barvu, kterou vyšetřovaný musel umět
rozpoznat a pojmenovat.


3.       Vyšetřování barvocitu na moderních LCD tabulích

Na Klinice nemocí očních a optometrie FN USA nejčastěji používáme k vyšetřování barvocitu
Lanthonyho test a moderní LCD tabule, jejichž součástí je Ishihara test a FM100 test. FM100 test
umožňuje jako jediný z těchto testů i kvantitativní skórování a porovnání se statistickými normami.
Proto se hodí nejen pro klinické použití, ale i pro výzkumné účely. Vyšetřování probíhá
monokulárně, zhruba z metrové vzdálenosti, při osvětlení 200-250 lx. Pacient má za úkol pomocí
počítačové myši poskládat barevné terče tak, aby na sebe navazovaly barevným odstínem a vyplnily
prostor mezi fixním prvním a poslední terčem u každé ze čtyř sérií. Pacient kontroluje pozici
celkem 85 barvených terčů. U FM100 testu vyhodnocujeme polaritu a celkové skóre (TES). Nejvhodnější
metodou pro vyhodnocení tohoto testu je metoda Momentu ochabnutí barvocitu (Moment of Inertia
Method - MOI) podle Vingryse a King-Smitha [15]. Tato metoda počítá s rozdílem v barevné sytosti
(chroma) a dle jednotlivých barvených rozdílových vektorů (CDVs) vypočítává úhel odstínu (hue
angel). Výsledky získané pomocí této metody lze velice přesně a efektivně interpretovat pomocí
stanovení indexu záměny (confusion index), indexu výběru (selektivity index), celkového chybového
skóre (TE). Metoda může být použita ve spojení s D-15 panelovým testem, FM-100 testem a D-15DS
testem (desaturovaný) [15].

Principem této metody jsou kalkulace, které vychází z transformace barevného trojúhelníku z roku
1931 (CIE, nověji CIELUV). Každý z jednotlivých terčů má svou polohu v tomto trojúhelníku (obr. 10)
a je možné stanovit jeho barevný rozdílový vektor (CDV).

          Obr. 10: Pozice jednotlivých terčů D-15 testu v barevném trojúhelníku (CEILUV)


Orientace CDV je funkcí typu barevného defektu a délka CDV ukazuje stupeň závažnosti poruchy
barvocitu. Všechny relativní CDVs pro jednotlivé terče je možné zanést do diagramu (obr. 11) a
provést jejich sumaci. Výsledkem je velký a malý rádius (major radius, minor radius, obr. 12),
který ukazuje na maximální a minimální moment ochabnutí barvocitu.


          Obr. 11: Orientace jednotlivých CDVs v barevném prostoru normálního trichromáta

Obr. 12: Sumace jednotlivých CDVs a orientace maximálního a minimálního rádiusu v barevném prostoru
                                     u normálního trichromáta


Orientace velkého rádiusu udává maximální ochabnutí barvocitu a například u protanomálií je jeho
úhel kolem +9° (obr. 13). Tento úhel nazýváme úhlem záměny (confusion angle). Orientace malého
rádiusu udává minimální ochabnutí barvocitu. U protanomálie se jedná o úhel kolem -83°. Pokud se
jedná o jedince s neporušeným barvocitem, je velikost velkého a malého rádiusu přibližně stejná a
jejich prostorová orientace je jako na obrázku 12.



                 Obr. 13: CDVs a orientace velkého a malého rádiusu u protanomálie

Velikost velkého a malého rádiusu je použita pro kvantifikaci závažnosti barevného defektu. Délka
velkého rádiusu udává tzv. C-index (confusion idnex), který ukazuje na závažnost poruchy barvocitu.
C-index vypočítáme jako poměr subjektivního maximálního rádiusu a maximálního rádiusu pro
neporušený barvocit. V ideálním případě je tedy C-index roven 1. Hodnota C-indexu 1,60 bývá
používána pro rozdělení normálního a porušeného barvocitu. Z poměru velkého a malého rádiusu
vypočítáme tzv. S-index (selectivity, scatter index). Nízký S-index (do 2,00) ukazuje na náhodné
rozložení terčů. Čím větší je hodnota S-indexu, tím větší je polarizace defektu. Celkové chybové
skóre (TE) u MOI vypočítáme jako druhou odmocninu součtu druhých mocnin velkého a malého rádiusu.

Autoři Vingrys a King-Smith [15] prováděli retrospektivní studii na celkem 53 jedincích
s neporušeným barvocitem a 66 jedincích s vrozeným defektem barvocitu. Díky této studii byla
stanovena normativní data pro metodu MOI (tab. 1), díky kterým je možné odlišit nejen, zda se jedná
o vrozený nebo získaný defekt barvocitu, ale i jednotlivé typy barevných defektů a jejich
závažnost.


                   Tab. 1: Normativní data ze studie Vingryse a King-Smitha [15]


Závěr


Vyšetřování barvocitu patří k důležitým klinickým úkonům. Vhodný test můžeme použít k odlišení
vrozeného a získaného defektu barevného vidění, k určení typu a závažnosti defektu barevného
vidění, nebo k vyšetření barvocitu pracovníků v oborech jako je výroba barev, textilnictví, doprava
a armáda. Testy pro vyšetření barvocitu můžeme rozdělit do čtyř základních skupin. Jedná se o
rozlišovací testy (difference nebo pseudoisochromatic tests), míchací testy (matching tests),
seřazovací testy (arrangement tests) a pojmenovávací testy (naming tests). K nejznámějším a
nejpoužívanějším testům patří Ishihara test nebo jeho modifikace podle Rjabkina, Farnsworth-Munsell
100 Hue Test (FM100), Lanthonyho Desaturated D-15 test, anomaloskop a Farnsworth Lantern test
(FaLant). V současné době se velmi často k vyšetřování barvocitu využívá počítačová verze FM100
testu. Tato modifikace FM100 testu podle Vingryse a King-Smitha je velice přesná a umožňuje nejen
základní rozlišení vrozeného a získaného defektu barvocitu, ale také přesné stanovení typu a
závažnosti barevného defektu. Pomocí dílčích parametrů testu (C-index, S-index, confusion angle,
total error) je možné výsledky tohoto testu využít i pro statistické vyhodnocení, což umožňuje
prospektivní i retrospektivní sledování pacientů s poruchou barvocitu.


Literatura:

[1]    http://en.wikipedia.org/wiki/Color_vision

[2]    http://en.wikipedia.org/wiki/Color_blindness

[3]    Dain SJ. Clinical colour vision tests, Clin Exp Optom 2004, 87: 4-5: 276-293.

[4]    Farnsworth D. The Farnsworth-Munsell 100 Hue Test for the examination of colour vision.
Baltimore: Munsell Color Company, 1949, revidováno 1957.

[5]    Munsell, AH. A Pigment Colour Systém and Notation. Am J of Psych 23: 236-244.

[6]    Verriest G. Vandevyvere R., Vanderdonck R.: Novelles recherches se rapportant á l´influence
du sexe et du l´age sur la discrimination chromatique. Rev Opt Theor Instr 1962: 41: 499-509.

[7]    Adams AJ. Rodic R.: Use of desaturated and saturated version of the D-15 test on glaucoma
and glaucoma-suspect patients. Docum Opththalmol Proc Ser 1982, 33: 419-424.

[8]    Hahn CS. Evaluation of congenita colour vision deficiencies. Korean J Ophthalmol 1991: 5:
26-29.

[9]    Rayleigh L. Experimetns on colour. Nature 1881, XXV: 64-66.

[10]            Birch J. Diagnosis of defective colour vision. Oxford: Betterwoth-Heinemann: 2001.

[11]            Harris RW. Diagnosing protan heterozygosity using the Medmont C-100 colour vision
test.

[12]            Fletcher R. A modified D-15 test. Mod Prob Ophthalmol 1972, 11: 22-24.

[13]            Paulson HM. The performance of the Farnsworth Lantern at the Submarine Medical
Research Laboratory and in the field from 195501965. Report No 466. US Naval Submarine Medical
Center. Groton, Conn: Submarine Base, 1966.

[14]            Cole BL, Maddocks JD. Can clinical colour vision tests be used to predict the
results of the Farnsworth lantern test? Vision Res 1998: 38: 3483-3485.

[15]            Vingrys AJ, King-Smith PE. Quantitative scoring technique for panel test of color
vision. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988: 29: 50-63.




15. Prizmatická korekce v praxi optometristy

Mgr. Miroslava Cihlářová, KOO LF MU Brno


Anotace :

Prizmata našla široké uplatnění především v ortoptice. Využívají se v diagnostice a k terapeutickým
účelům. V diagnostice slouží např. ke zjištění přítomnosti a šířky fúze, k měření velikosti úchylky
očí, zjištění sítnicové korespondence v kombinaci s červeným sklem a další. V terapii v ortoptice
se prizma především užívá v podobě prizmatické korekce.

Prizmatická korekce slouží k:

a.       odstranění astenopických obtíží u heteroforií

b.      k překonání diplopie u paralytického strabismu

c.       k získání jednoduchého binokulárního vidění v prostoru u malých úchylek strabismu (jedná
se o úchylky, které pacient nedokáže překonat fúzí)



CO JE TO PRIZMA

            Prizma, optický klín nebo hranol, je trojboké těleso vyrobené z průhledného materiálu.
Skládá se z báze, vrcholu a dvou lomných ploch. Lámavé plochy svírají lámavý úhel ω a protínají se
v lámavé hraně. Proti lámavému úhlu ω se nachází neúčinná plocha, základna, báze hranolu. Světelný
paprsek procházející lomnými plochami se dvakrát lomí ve stejném směru, a to vždy ke směru umístění
báze prizma. Paprsek, který vystupuje z hranolu je od vstupujícího paprsku odchýlen o úhel δ, který
nazýváme deviací. Tato odchylka je závislá na úhlu dopadu α na první lámavou plochu, indexu lomu
materiálu hranolu a na lámavém úhlu ω. Prizmata nefokusují ani nezmenšují či nezvětšují.




Obr. č.1 – Průchod světelného paprsku hranolem

V – vrchol hranolu, b- báze hranolu, ω- lámavý úhel hranolu, δ- úhel odchýlení paprsku
vystupujícího z hranolu od paprsku dopadajícího na předního lomnou plochu hranolu, P- předmět
pozorovaný přes hranol, d- posun paprsku v cm, P1- zdánlivá poloha předmětu P, /PP1/- zdánlivý
posun předmětu směrem k vrcholu hranolu


U prizmat za předpokladu kolmého dopadu na lámavou plochu určujeme prizmatický účinek, ten se
vyjadřuje v prizmatických dioptriích, které se značí rovnoramenným trojúhelníkem s vrcholem nahoru
∆ nebo zkratkou pD či pdpt. Prizmatický účinek velikosti 1pdpt má optický klín, který uchyluje
paprsek ve vzdálenosti 1m od druhé lámavé plochy hranolu o 1cm. Prizmatický účinek  hranolu, který
ve vzdálenosti g metrů uchyluje paprsek o d centimetrů obecně vypočítáme ze vzorce:


            Z toho plyne, že prizma o stejné síle má na různou vzdálenost různý účinek. Dále platí
pravidlo o přepočtu síly prizmatu a úchylky šilhání, 1pdpt= ½ obloukového stupně, př.: úchylka
šilhání 10pdpt = 5st.



PRAVIDLA ORIENTACE BÁZE PRIZMATICKÉ KOREKCE

            Základní orientace báze korekčních prizmat se udává směrem: dovnitř x ven/ nasálně x
temporálně, nahoru x dolů. Nebo se k popisu orientace báze korekčních klínů používá TABO–schéma a
orientace báze se udává ve stupních.

            Bázi hranolu orientujeme podle zrakového vjemu odchylujícího se oka a pravidlo zní:
„BÁZE HRANOLU JE ORIENTOVÁNA PROTI SMĚRU ÚCHYLKY OKA“

·          uchýlení oka směrem nasálně – esoforie→BÁZE  TEMPORÁLNĚ

·          uchýlení oka směrem temporálně - exofori→BÁZE NASÁLNĚ

·          uchýlení oka směrem nahoru - hyperforie→BÁZE DOLŮ

·          uchýlení oka směrem dolů - hypoforie→BÁZE NAHORU





Zakrývací zkouška - Cover test


Testy využívající  separace  obrazu pomocí zkreslení obrazu

            Maddoxův cylindr


            Graefova zkouška



 Testy využívající anaglyfní metodu


            Anaglyfní metoda vychází z teorie míchání barev. Při aditivním smíchání dvou
komplementárních barev, získáme barvu bílou. Smícháme-li substraktivně dvě komplementární barvy,
dostaneme barvu černou. Tyto testy nejčastěji využívají kombinaci komplementárních barev červené se
zelenou na černém podkladě. Vyšetřovaný má ve zkušební obrubě předsazené filtry, obvykle červený
před pravým okem a zelený před okem levým a sleduje testové znaky vyvedené ve stejných
komplementárních barvách. Pravé oko přes červený filtr vidí jen znaky červené. Zelené znaky nevidí,
neboť zaniknou na tmavém pozadí v důsledku substraktivního skládání barev. U levého oka je tomu
naopak. Z testů využívající anaglyfní metodu bývají součástí optotypů nejčastěji Schoberův a
Worthův test.



 POLA-test a MKH


            Díky metodě MKH dokážeme zjistit samostatně jak hodnotu motorické, tak hodnotu
senzorické složky poruchy binokulárního vidění a následnou korekcí dosáhnout regrese i senzoricky
kompenzované úchylky.

            K přesnému určení a vyhodnocení motorických a senzorických složek poruch binokulárního
vidění podle MKH slouží přesně diferenciovaný postup v používání základních a doplňkových testů.






Křížový test, „K –test“

            Tímto testem se začíná při binokulárním vyšetřování metodou MKH. Jako jediný
z vyšetřovacích testů neobsahuje centrální  fixační mezikruží. K – test se skládá
z nepolarizovaného podkladu, na kterém je umístěna figura jednoduchého kříže. Svislá ramena kříže
polarizují světlo v opačné rovině než ramena vodorovná. Středový čtverec mezi rameny polarizován
není.

            Jedná se o základní a konvenční test bez centrálního fúzního podnětu. Pomocí K-testu
měříme a korigujeme motorický podíl heteroforií, a to ve směru horizontálním i vertikálním. Zároveň
dokážeme přibližně určit naměřenou hodnotu u senzoricky korigované heteroforie.

                                                                             Obr. č.10 Křížový test

            Postup při vyšetřování: Po ukončení monokulárního vyšetření jemným sférickým
dokorigováním (pravé oko ponecháme zakryté) předřadíme vyšetřované osobě K – test bez analyzátorů a
vysvětlíme:

→ „Zde vidíte symetrický šedý kříž“. Následně předřadíme analyzátory v pozici do „V“, vyšetřovaný
má stále pravé oko zakryté a ptáme se:

→ „Co z kříže zbylo?“ Pokud vyšetřovaná osoba vidí vodorovné rameno pokračujeme odkrytím pravého
oka s otázkou:

 → „Vidíte nyní také svislé rameno kříže?“ Pokud ano, získáváme tím informaci o přítomném
binokulárním vidění a vyšetřování pokračuje třemi základními otázkami:

1.      → „Vidíte svislá a vodorovná ramena kříže stále současně?“ Touto otázkou se informujeme o
kvalitě simultánního vidění.

2.      → „Jeví se vám svislá a vodorovná ramena kříže stejně tmavá/černá/kontrastní?“ Případná
nerovnost kontrastů může spočívat v nezkorigovaném postavení očí, akomodační nerovnováze či ve
výraznějších rozdílech vizu.

3.      → „Tvoří obě ramena nadále symetrický kříž?“ Pokud vyšetřovaná osoba udává odchýlení od
původního základního postavení testu, snažíme se o vyrovnání pomocí korekčních hranolů.

               Bázi hranolu orientujeme podle zrakového vjemu odchylujícího se oka. Při nezkříženém
vnímání se jedná o esoforii a prizmata vkládáme bází zevně, při zkříženém vjemu se jedná o exoforii
a prizmata vkládáme bází k nosu. U pravostranné hyperforie je při základním postavení polarizačních
filtrů (analyzátorů do „V“) posunuto svislé rameno kříže dolů a báze prizmat orientujeme na pravém
oku směrem dolů a na levém směrem nahoru. U levostranné hyperforie je tomu naopak. Pro názornost
uvádím v obrázku zrakový vjem uchýleného oka a potřebnou orientaci báze prizmat.

                                                       Obr. Příklady zrakových vjemů u jednotlivých

                                                    testů POLA - testu spolu s prizmatickou korekcí


               Doporučuje se začínat s hodnotou 1 pD v horizontálním směru a 0,5 pD ve vertikálním
směru a od počátku rozdělovat prizmatickou korekci stejnoměrně před pravé a levé oko. Zároveň
doporučuje změnit hodnotu pupilární distance v astigmatické zkušební obrubě  o 1mm na každé 4pD v
protisměru báze, aby byl zajištěn pohled skrz středy korekčních prizmat.

               Po dokončení prizmatické korekce na K – testu přejdeme k testům sloužícím
k vyšetřování a korigování senzoricky kompenzovaných HTF. Postup vyšetřování na následujících
testech probíhá podobně jako u K – testu. Opět posuzujeme současnost vjemů, rozdílnost kontrastů a
odchylky od základního postavení testu.


            Ručičkový test

            Skládá se opět ze světlého nepolarizovaného kulatého podkladu, na kterém je svisle
umístěná dvoupólová ručička a část stupnice na horním a dolním okraji podkladu. Dvoupólová ručička
a stupnice jsou vůči sobě opačně polarizované. Jedno oko tudíž vidí svislou dvoupólovou ručičku a
druhé vidí stupnici. Uprostřed nepolarizovaného světlého pole se nachází černé nepolarizované
mezikruží, které plní funkci centrálního fúzního podnětu.

            Ručičkový test slouží k měření a korekci horizontálních heteroforií, jejichž měření na
předchozím K – testu nebylo možné kvůli centrálnímu potlačování nebo senzorické kompenzaci. Pomocí
testu můžeme také určit hodnotu a směr funkčních cykloforií.

            Analogií tohoto testu je dvojitý ručičkový test, který má navíc vodorovnou dvoupólou
ručičku. Tento test slouží pro zviditelnění horizontálně-vertikální fixační disparity a je zařazen
do rozšířené verze testů.

                                                                                Obr. Ručičkový test


            Hákový test (vertikálně orientovaný)

            Na světlém nepolarizovaném podkladě testu jsou umístěny dva proti sobě otevřené háky.
Háky jsou vůči sobě zkříženě polarizovány. Ve středu testu je nepolarizované centrální mezikruží,
ortopetální fúzní podnět, který slouží opět k navození orto-postavení očí.

            Test je vhodný pro měření vertikálních heteroforií s utvrzenou disparátní korespondecí,
které byly obtížně měřitelné na prvním K – testu díky senzorické kompenzaci.Tento test existuje i
v horizontálním provedení a slouží k zviditelnění horizontálních forií.

                                                                      Obr. Hákový test (vertikální)


Testy k prověření stereopse


            Stereopse, schopnost prostorového vidění, je možná jen při dokonalém binokulárním
vidění. Dochází-li k zúžení prostorového vidění, může se jednat o nekorigovanou, případně
podkorigovanou HTF.



            Hrubý stereotest

            Na světlém nedisociovaném podkladě uprostřed je černý rovněž nedisociovaná terč. Tento
centrální terč působí jako centrální fúzní podnět. Nad ním a pod ním se nachází dvojice
trojúhelníků. Oba nad sebou pravé (levé) trojúhelníky slouží k sfúzování bitemporálních
(binasálních) příčně disparátních částí testu a jsou vnímány v relativní vzdálenosti před nebo za
fixačním centrem. Běžně se požívá test, u kterých je velikost báze trojúhelníků rovna 20mm. Pokud
dochází ke zdvojenému vnímání trojúhelníků před či za fixačním terčem z důvodů zúženého Panumova
prostoru, lze použít test s redukovanou velikostí báze na 11mm.

            Během vyšetření kontrolujeme, zda vyšetřovaná osoba má stereoskopické vidění, zda je
schopen správně posuzovat polohu stereoskopických předmětů, zda nedochází k časovým prodlevám při
jejich posuzování či vybavování, zda se mění hloubka stereoskopického vjemu během vyšetřování a zda
bylo dosaženo maximální hodnoty hloubky stereoskopického vnímání. Při větších časových prodlevách,
při vybavení a vnímání trojúhelníků směrem dopředu (dozadu) od fixačního centra, je nutno aplikovat
/poprvé/, nebo zesílit klín s bází dovnitř (ven). Vyskytují-li se prodlevy ve vnímání v obou
směrech, snažíme se o vyrovnání ve směru většího zpoždění.

                                                                              Obr. Hrubý stereotest


            Stereovalenční test (test stereoskopického vyvážení)

            Stereovalenční test má stejně provedení jako předešlý hrubý stereotest, má jen navíc
přidanou nepolarizovanou stupnici se třemi čárami po obou stranách od černého centrálního terče.
Díky tomu lze provést velmi jemnou korekci heteroforií s fixační disparitou. Podle vychýlení
stereoskopicky vnímaného trojúhelníku vůči stupnici lze určit prevalenci (dominanci oka při
stereoskopickém vnímání) v hodnotách 20 – 60 –
100%.                                                                                     Obr.
Stereovalenční test




STANOVENÍ REFRAKČNÍ ROVNOVÁHY


             Závěrem binokulárního vyšetření je refrakční a akomodační dokorigování. V současné
době se nejčastěji používají pro vyšetřování refrakční vyváženosti polarizační testy v podobě
dvouřádkového testu, či  polarizační testy v kombinaci s dvoubarevnými červeno – zelenými testy.




BINOKULÁRNÍ KOREKCE DO BLÍZKA


            V zásadě musí platit, že správně určená korekce do dálky musí zajišťovat bezproblémové
vidění i do blízka. U presbyopů je samozřejmě zapotřebí doplnit korekci do dálky požadovaným
přídavkem do blízka(PB), resp. addicí (Add) a následně stanovit binokulární korekci do blízka.


            Stanovení binokulární korekce do blízka

            Vyšetření probíhá pomocí principiálně podobných testů, které byly uvedeny pro stanovení
binokulární korekce do dálky. Jsou však upraveny pro držení v ruce, nebo postavení na stole.
Komplexně je nutné ověřit opět simultánní vidění, prostorové vidění a akomodační rovnováhu do
blízka stejně jako tomu bylo u testů do dálky. Zjistí-li se při binokulárním vyšetření do blízka
odchylka fixace, je zapotřebí její přítomnost ověřit znovu v testech do dálky.




























16. Heteroforie – statistika a symptomy aneb proč korigovat

Mgr.Pavel Kříž, KOO LF MU Brno


Anotace :

Jaká je korekce skrytého šilhání u nás? Proč korigovat? A kdy?

V první části prezentace si ukážeme příklad klienta s heteroforií. Projdeme korekci od
anamnestických údajů až po výsledné hodnocení korekce s časovým odstupem. Teoretické zastoupení
heteroforií a počet její korekce srovnáme s množstvím korekcí v České republice. Nízké procento
korekce u nás může mít za následek, že si častěji uvědomujeme proč nekorigovat tuto vadu, než proč
korigovat. Další část odpoví na dotaz proč bychom se touto problematikou měli zabývat. Jako jeden
z argumentů proč ne bychom mohli uvést velkou časovou náročnost, na závěr se podíváme na možnosti,
které má každý z nás i při běžném vyšetření. Hlavním cílem této přednášky je motivace, abychom jako
odborníci pro korekci zraku neopomíjeli na základní kroky diagnostiky heteroforií, které by neměly
chybět v našem vyšetření.

Obsah: Casuistika, statistika, symptomy


Casuistika:


Klientka přichází na první aplikaci kontaktních čoček, 18let, studentka.

Brýle nosí 4 roky, poslední změna refrakce proběhla před rokem. Korekce se často mění, brýle nosí
pouze občasně. Z důvodu získání řidičského oprávnění chce korekci nosit častěji, má zájem o nošení
kontaktních čoček.

Provedena kompletní anamnéza, včetně záměrně kladených otázek pro odhalení skrytého šilhání. Kromě
neostrosti byly přítomny i další symptomy, charakteristické pro nekorigované heteroforie. I
s nošenou korekcí docházelo při delší soustředěné činnosti na blízko a počítač k občasnému
rozmazávání textu, rychlejší únavě a bolestem hlavy. Při sportu si klientka nebyla jistá odhadem
vzdálenosti hracího míče a obtíže jí činila také orientace v prostoru. Výše uvedené symptomy mohou
doprovázet i nekorigovanou či špatně korigovanou ametropii. V dalších krocích byla provedena
zakrývací a odkrývací zkouška a měření subjektivní refrakce. Po odkrytí zakrytého oka byl patrný
jemný pohyb směrem temporálně, esoforie se potvrdila i na testech pro binokulární korekci.
Naturální vízus obou očí 1,0 a nízká monokulární refrakce OP: plan - 0,25 85° a OL: +0,25 - 0,25
140° nám napovídá, že obtíže klientky nebudou způsobené pouze nedokonalým zobrazením pozorovaného
předmětu na sítnici. Po předložení polarizovaného testu vnímala jemně uchýlený vjem jednoho oka,
korekce se navyšovala dalším uvolněním fúze opakovaným otáčením polarizačních filtrů. Na
stereotestu nedokázala diferencovat od sebe prostorově vnímané vjemy s různou stereoskopickou
paralaxou, určitou časovou prodlevu si také vyžádalo hloubkové rozpoznání vjemu směrem dozadu. Po
navýšení prizmatické korekce na stereotestu dosáhla celková hodnota 7pD s bází směrem zevně. Po
předepsání korekce byla klientka poučena o zvláštnostech zobrazení u této korekce, vzhledu
brýlových čoček a nutné době pro návyk.

Po dvou měsících proběhla kontrola. Návyk na korekci trval asi 14dni, z počátku výrazněji vnímala
barevnou vadu a triplopický vjem, postupem času tyto zvláštnosti zobrazení odezněly. Odezněly také
nepříjemné příznaky nekorigované heteroforie, korekce tak přinesla očekávanou úlevu. Při kontrole
byla naměřena shodná hodnota prizmatické korekce, na stereotestech došlo k výraznému posunu ve
vnímání jemně od sebe vzdálených předmětů.

Klientka nosila 4 roky korekci, která neřešila její skutečné obtíže. Přidáním prizmatické korekce
ke korekci ametropie se podařilo zvýšit zrakovou ostrost za přítomnosti pohodlného vidění a
kvalitní stereopse.



Statistika


Dle odborné literatury vykazuje 75% uživatelů brýlové korekce přítomnost heteroforie, pouze
čtvrtina z nich jsou tedy orthoforici. Ze 75% však asi jen desetina skýtá nutnost korekce. To
znamená, že přibližně 7,5% klientů užívajících brýlovou korekci potřebuje kromě korekce ametropie i
korekci skrytého šilhání.

Jak je tomu u nás v České republice? Kolik nositelů brýlí užívá prizmatickou korekci?

Byly osloveny 3 světové společnosti pro výrobu brýlových čoček (Rodenstock, Carl Zeiss, Omega
Optix). Zkoumaný vzorek byl v řádu několika miliónů prodaných brýlových čoček. Průměrné procento
brýlových čoček s prizmaty ze všech vyrobených čoček činí 0,27%, to je 27x méně, než výše uvedené
procento. Dá se však předpokládat, že skutečné procento korekce je ještě nižší, neboť předmětem
průzkumu byly brýlové čočky od společností, které se touto problematikou zabývají výrazněji než
některé ostatní společnosti.



Proč korigovat?


Proč ano?


Mnohdy korekce ametropií

neřeší skutečné obtíže

se kterými klient za námi

přichází


V případě, že opakovaně

nejsme schopni klientovi

pomoci – ztrácí důvěru


V případě úspěchu – stálí a

spokojení zákazníci


Zvýší se odbornost

našich poskytovaných

služeb





Proč ne?


Vyšetření je časově a

přístrojovým vybavením

náročné


Často je prováděno více

vyšetření, než dojdeme ke

konečnému výsledku


V některých případech je

výsledek korekce negativní


Klientovi navodíme

prizmaty vady zobrazení





Symptomy:



Časová a přístrojová náročnost binokulárního vyšetření nedovoluje, aby se touto korekcí zabývali
všichni oftalmologové a optometristé, důkladná anamnéza však může odhalit potřebu podrobného
vyšetření i bez použití náročného vybavení. Doporučením na specializované pracoviště zabývajícím se
touto problematikou pomůžeme klientovi a zvýšíme spokojenost našich zákazníků.


V oční části anamnézy se ptáme na výskyt nejběžnějších symptomů charakteristických pro nekorigované
heteroforie. Jde o dopředu připravené otázky, které upravujeme dle odlišnosti klientů. Pro
urychlení vyšetření lze provést tuto část anamnézy formou dotazníku, který vyplní zákazník ještě
před měřením.

V odborných kruzích je stále nejznámějším symptomem pro nekorigovanou heteroforii diplopie.

Je třeba si uvědomit, že se jedná pouze o jeden symptom z velké řady. Snahou všech kompenzačních
mechanizmů přítomných u heteroforií je předejít dvojitému vidění. Příkladem je přídavná senzorická
fúze, která odvrací diplopii, za to však snižuje kvalitu prostorového vnímání a také zrakovou
ostrost. Proto se mnohem častěji setkáváme s jinými příznaky.

Diagnostiku ztěžuje fakt, že klient málokdy uvádí sám obtíže, které by mohly být charakteristické
pro nekorigované heteroforie. Každý nositel brýlí si je vědom toho, že korekční pomůcka zostří
obraz, většina však nečeká nic dalšího. Proto bychom neměli zapomínat na důkladnou anamnézu.




Nejčastější symptomy:


     Rychlá únava očí

     Obtížné čtení

     Snížené viditelné podmínky způsobují obtíže

     Déle trvající přeostření při změně pohledu z dálky na blízko



    Světloplachost

    Potíže s fixací

    Špatný odhad vzdálenosti

    Soustředěné činnosti velmi namáhají oči (např. řízení automobilu)

    Občasná diplopie

    Legastenie – občasné přeskakování řádků




Často je třeba udělat více měření než dojdeme k definitivnímu výsledku, po korekci si zveme klienta
na další kontrolní měření a i přesto se může stát, že i přes naší vyčerpávající snahu nesplní tato
korekční pomůcka předpokládané očekávání. Odměnou však ve většině případů bude spokojený zákazník,
kterému jste možná jako jediní v okolí dokázali pomoci.













17. Optometrie a poruchy učení související se zrakovými problémy

Bc.Martina Říhová, KOO LF MU Brno



Anotace :  Přednáška poukazuje na souvislost zrakových potíží s celkovými, zde konkrétně
s poruchami čtení, následně učení. Optometrista ve spolupráci s odborníky z ostatních oborů a
v neposlední řadě při spolupráci rodičů může významným způsobem přispět k minimalizaci těchto
potíží.


Comanagement – je klíčové slovo a odkazuje na tu skutečnost, že v mnoha případech, kdy chceme
dosáhnout maximálně efektivní léčby zrakových potíží spojených se čtením, nepracuje optometrista
samostatně, ale musí být součástí odborného týmu. Aby byl úspěšný v této roli, musí optometrista
obeznámen s následujícím:

-         poruchami čtení

-         spojením mezi poruchami čtení a zrakovými obtížemi

-         pedagogicko – psychologickými testy, které jsou používány v diagnostice poruch čtení

-         cíle optometrického řešení


ROLE OPTOMETRISTY V PÉČI SOUVISEJÍCÍ SE STUDIJNÍMI A ČTECÍMI PROBLÉMY SOUVISEJÍCÍ SE ZRAKOVÝMI
OBTÍŽEMI

Optometrie má dlouhou historii zahrnující oblast zraku, učení a čtení. Mnoho z těchto zájmů bylo
vytvořeno vztahem mezi rodiči a doporučeními učitelů, psychologů a ostatních profesionálů, kteří
chtějí odpovědi, zda dítě má zrakové obtíže, které jsou zodpovědné za slabé školní výsledky.

Optometristé přímo neléčí problémy s učením a čtením. Zrakové obtíže představují jeden z faktorů,
které mohou zasahovat do individuálních školních výsledků a ztíží předvedení potenciálu. K řešení
potíží je potřeba důvěry, spolupráce  a vytvoření dobrého vztahu mezi rodiči, učiteli, psychology a
ostatními odborníky, kteří chtějí odpověď na otázku, zda dítě má zrakové obtíže, které jsou
zodpovědné za slabé školní výsledky. Proto cíl optometrického zásahu musí být specifikován a
zaměřen, spíše než neurčitý, například „zlepšit školní výsledky“.


Porucha čtení je nejvíce převládající a nejdůležitější podtyp specifických poruch učení. Dokonce i
záležitost století, nevysvětlitelný problém uniká řešení. Definujeme poruchy čtení jako poruchu
učení čtení navzdory průměrné nebo nadprůměrné inteligence, přiměřené nebo dokonce bohaté studijní
příležitosti, normálnímu smyslovému (sluchovému a zrakovému), kulturnímu vývoji, žádnému klinicky
zjištěnému poškození mozku a žádné primární emoční poruchy. Tudíž stavy jako mentální retardace,
emoční poruchy, nedostatečné vzdělávání, sluchové poškození a zrakový handicap jsou vyloučeny jako
prvotní rozhodující člen.

Další termín běžně užívaný v diskuzích o poruchách čtení je dyslexie. Termín je problematický,
protože má různý význam pro mnoho „klinik“, vedoucí k významným zmatkům ve výzkumu a klinické péči.
Některé „kliniky“ používají termín „dyslexie“ jako synonymum pro „poruchy čtení“. Nicméně, mnoho
vědců věří, že je důležité rozlišovat dyslexii od častějších nespecifických nebo obecných poruch
čtení. Griffin a Walton navrhli, že dyslexie může být charakterizována jako zvláštní typ poruchy
čtení, u které je deficit v jedincově schopnosti vyhodnotit (tlumočit) symboly psaného slova díky
velmi malé poruše mozku nebo různé mozkové funkci.

Obtíže, se kterými rodiče přicházejí:

Moje dítě:

-         není dobré ve škole

-         chybuje

-         nerozvíjí svůj potenciál

-         má potíže se čtením

-         nenávidí školu

-         nemá rádo čtení


Dyslexie má určitý obsah prostor  a publicitu v denním tisku a rodiče mohou využívat tento termín,
když odkazují na poruchy čtení jejich dítěte, i když se o dyslexii nejedná. Příznaky v případech
opravdové dyslexie jsou sledované, v mnoha případech dokonce se zásahem si jedinec nikdy neosvojí
schopnost čtení. Naštěstí většina problémů se čtením, se kterými se setkáváme v optometrické praxi,
bude méně závažná, běžnější, oproti nespecifickým poruchám čtení. S vhodným zásahem mají tyto
případy vynikající prognózy.


VZTAH MEZI ZRAKOVÝMI PROBLÉMY A PORUCHAMI ČTENÍ

            K porozumění povaze poruch čtení dětí  Flax, Borsting a Rouse navlhli model rozlišující
„učit se číst“ a „čtením se učit“. Užitím tohoto modelu je jasné, že poruchy zrakových schopností
(akomodace, binokulární vidění a poruchy očních pohybů) nejpravděpodobněji ovlivňují čtecí výkon ve
4. a vyšších třídách. V nižších ročnících, když se děti učí číst, se od nich neočekává
dlouhotrvající pozornost a soustředění se na čtení, učitelé často mění aktivity a velikost
předkládaného textu je větší. Samozřejmě je důležité si pamatovat, že školní systém mění požadavky
kladené na dítě v různých třídách. Proto je pro optometristu rozhodující povšimnout si filozofie
učení ve školním systému dítěte, aby porozuměl požadavkům na čtení dětí.


Učit se číst – požadavky

-         hlavní důraz kladený na rozpoznání a zopakování slova; velký znak s několika slovy na
každé straně; „podívej se a řekni“ – metoda učení a vizuální paměti; fonetická metoda vyžaduje
pečlivé zkoumání vnitřních detailů každého slova; aktivita obvykle netrvá dlouhou dobu; psaní může
být využito ke zlepšení čtení


Důležité zrakové faktory

-         přesně kontrolované oční pohyby; zrakový vjem a paměť; akomodační a binokulární vidění
nejsou obvykle rozhodujícím faktorem pokud jsou využívány stejné značky nebo podobné výukové
pomůcky; schopnost začlenit sluchové a zrakové podněty


Čtením se učit – požadavky

-         delší čtecí úkoly; menší písmo; souvislost podnětů se stává stále důležitější
k rozeznávání slova; zvukové a jazykové podněty jsou rychleji dosažitelné; slovní analýza se stává
více automatickou s menší potřebou závislosti na původní formě vnímání; důraz změny k pochopení a
rychlosti


Důležité zrakové faktory

-         akomodace a binokulární vidění se stávají více důležité; okulomotorické kontrola je
důležitá k udržení polohy a uchování souvislostí informací; zrakový vjem představuje klesající roli


Běžné příznaky a symptomy spojené s problémy zrakové schopnosti a čtení.

Klinické znaky (spojené se čtením)

-         šilhání; zamračenost; přílišné mrkání; mnutí očí; překrývání oka; naklánění hlavy; malá
pracovní vzdálenost při čtení; vyhýbání se čtení

Symptomy (spojené se čtením)

-         rozmazané vidění; diplopie; oční neklid; bolesti hlavy; celková únava; ospalost při
čtení; vynechání malých slov, pomíchání slovosledu nebo pořadí písmen; častá ztráta místa;
vynechání celých řádků v textu, čtení těch samých řádků; v používání prstů k udržení místa


VÝZKUM PODPORUJÍCÍ VZTAH MEZI PROBLÉMY ZRAKOVÉ VÝKONNOSTI A ČTENÍM

            Ve výzkumu vztahu potíží zrakového výkonu a čtením se také objevuje vztah mezi očními
pohyby a čtením. Při hodnocení čtení vzorů očí postižených čtenářů vyplývá jednoznačný výsledek.
Pohyby očí špatného čtenáře jsou charakteristické vyšším počtem fixací na začátek řádku textu,
zvýšený počet zpětných pohybů, fixace trvající delší dobu, větší výskyt skenování slova při
srovnání s normálními čtenáři. Studie podle Pavlidise naznačují, že zdravotně postižení čtenáři
mají špatné ovládání očních pohybů. Potřeboval, aby subjekt kmital očními pohyby (sakádami) mezi
sérií následně osvětlený stejně vzdálených cílů. Čtení těchto jedinců má výrazné nepřiměřené oční
pohyby, zejména zpětné pohyby a měli mnohem delší a různorodé změny a delší reakční doby než běžný
kontrolní subjekt.

            Další zrakové funkce nebyly podrobně zkoumány, ale mohou také nepříznivě ovlivnit čtecí
pokrok. Například akomodativní neobratnost může ztížit ve třídě aktivity související se čtením
vyžadující rychlé změny v zaznamenání vzdálenosti od tabule nebo učitele k lavici. Zrakové
posouzení dítěte mající obtíže s učením, musí zahrnovat nejen testy zrakové ostrosti a refrakčního
stavu, ale zkoušky zrakových schopností v blízkém bodu spojeným se čtením. Zraková schopnost
akomodace, vergence a oční motility by měly být vyšetřovány za přítomnosti všech dysfunkcí, které
můžou navodit nejen zrakové znaky a symptomy, ale také mají potenciál ovlivnit čtení.


BAREVNÉ FILTRY, BRÝLE A ČTENÍ

            Optometristé pracující s problémy související se čtením vždy narazí na otázky o
používání barevných skel nebo filtrů k léčbě poruch čtení. Informace o této metodě léčby problémů
se čtením se pravidelně objevuje v populárních mediích a přístup byl přijat mnoha specialisty na
čtení a školními systémy. Proto je pro optometristy důležité, aby byli obeznámeni s touto léčbou.

            Meares, Irlen a Wilkins popsali syndrom zrakových příznaků a narušení, které lze
zmírnit barevnými filtry. Tento syndrom je známý jako „Mearen – Irlen syndrom“. Jedinci s tím to
stavem mají tendenci být neefektivními čtenáři, který musí využívat více úsilí a energie, když
čtou, protože vidí natištěnou stránku jinak než čtenáři, kteří netrpí tímto syndromem. Jedinců
trpící tímto syndromem mohou být během čtení citlivý na světlo, mít unavené oči, poruchu
zaostřování, nestabilně se objevující text, pokřivení natištěné stránky, slova pohybující se po
stránce a slova objevující se vybledle. Tyto problémy mohou vést k vyčerpání, zrakovému nepohodlí a
neschopnost udržet pozornost  na dlouhou dobu.

            Cílem léčebné procedury je odstranit nepohodlí spojené se čtením a zlepšit porozumění
psanému textu.

            V roce 1992 Wilkins a kolektiv zveřejnil vývoj nových nástrojů určených k vymezení
vhodných barevných filtrů předepsaných pacientovi. Tento nástroj nazvaný intuitivní kolorimetr
umožňuje jedinci vidět text, který je osvětlený světlem, jehož odstín, sytost a jas lze měnit
nezávisle na široké škále barev. Užitím tohoto nástroje, Wilkins a kolektiv představili první
oboustranně slepou placebem kontrolovanou studii o terapeutickém využití tenkých čoček pro poruchy
čtení. 82% z 55 subjektů oznámilo výhody barevných čoček a byly používány ještě 10 měsíců poté.
Nicméně, autoři také zjistili, že binokulární a akomodativní problémy byly společné u studovaných
objektů a stanovili, že první priorita u pacientů s Irlen syndromem je léčení všech významných
problémů vizuálních schopností. Harris a MacRoro . Hill dokončili oboustranně slepou placebem
kontrolovanou studii, aby vyšetřili účinnost Chromagennových čoček ke zlepšení rychlosti čtení u
subjektů s Meares – Irlenovým syndromem a zjistili 17% navýšení rychlosti čtení. Efekt byl
pozorován jen u subjektů, které měli potíže se čtením spolu se zrakovými potížemi.

Nicméně všechny studie, které zahrnovaly komplexní hodnocení zraku, vedou  k závěru, že většina
pacientů s barevnými čočkami hledající pomoc nejdříve vyžaduje léčbu problému se zrakovou
schopností. Jen malé procento pacientů se stálými symptomy, po vhodné oční péči, může využít přínos
barevných čoček.

„Proč se některým jedincům zmírnily příznaky a zlepšil výkon čtení s barevnými filtry?“
Nejpopulárnější teorie je, že někteří jedinci s poruchami čtení se vyrovnávají s deficitem
v přechodném vizuálním systému použitím barevných přeryvů nebo přeryvů, které snižují kontrast
tištěných materiálů.

Existují dvě paralelní zrakové dráhy: krátkodobá (M, magnocelulární cesty) a trvalé (P,
parvocelulární dráhy) systémy pro zpracování. Přechodný systém je rychle pracující systém, který je
nejvíce citlivý na nízké a středně vysoké prostorové frekvence a časové rozlišení. Reaguje na
rychle se pohybující cíle na krátké časové úseky. Má krátké reakce vytrvalosti a krátké období
latence. Krátkodobý systém připravuje zrakový systém a vstup pomalejších, detailně orientovaných
zpracovaných informací z trvalého systému. Trvalý systém reaguje pomaleji a je velmi citlivý na
vysoké prostorové frekvence. To má hlavní roli v určování tvaru a jemných rozlišení detailů. Je
více citlivý na statické cíle. Trvalý systém reaguje po krátkodobém výstupu a je důležitý při
čtení. Během čtení krátkodobé zrakové systémy zpracovávají deficit, trvalý systém slouží
k získávání informací o skupině písmen, které jsou fixovány, zatímco krátkodobý systém slouží
k uspořádání dalších sakád. Krátkodobý systém napomáhá vymazat přetrvávající obraz z předchozího
záznamu z trvalého systému během sakád. Teorie naznačuje, že v případě, že krátkodobý systém není
schopen správných sakád nebo vymazat obrázek z posledního čtení fixace, mohou způsobit podstatné
problémy se čtením typy příznaků, které popsali Meares, Irlen a Wilkins. Williams, Lecleujs a
Rock-Faucheus navrhli, že některé barvy mohou změnit tok informací v obou systémech a může být
přehodnocena aktivita v obou drahách. Solan a kolektiv prokázali, že existuje souvislost mezi
vlnovou délkou světla a čtením s pochopením textu a mezi jasem a schopností čtení. Autoři také
ukázali, že modré filtry výrazně zlepšují efektivitu pohybu očí u jedinců z dysfunkcí čtení. Více
nedávných studií od Solana a jeho kolegů dokázaly, že zrakové terapie navržené ke zlepšení času při
zpracování čtení má pozitivní vliv na magnocelulární zpracování a čtení s porozuměním u dětí
s poruchami čtení a dysfunkcemi M- buněk. Přesto, že stále existují určité rozpory ve
výzkumu krátkodobého/trvalého systému, zdá se jako dostatečný důkaz k přijetí předpokladu, že
patologie v krátkodobém systému může být jedním z faktorů ovlivňujících dovednost čtení u některých
pacientů.

Přestože zůstává ještě mnoho otázek, zdá se, že někteří pacienti s používáním barevných čoček mají
zlepšené čtení v oblasti komfortu a výkonu.


DIAGNOSTICKÁ VYŠETŘENÍ A ANAMNÉZA

            Pokud se u dítěte objeví problémy se čtením je velmi užitečné provést mimo standardní
testy také hodnocení sledováním infračerveným světlem, během doby, kdy pacient čte. Dnes jsou
k dispozici klinické nástroje – Visagraph II a Readalyzer. Zaznamenávání objektivně očních pohybů
má několik výhod oproti přímému pozorování a termínovaným či standardizovaným testům. Visagraph II
a Readalyzer zajistili trvalý záznam hodnocení a jejich používání se zařadilo mezi objektivní
metody, které nejsou závislé na schopnostech zkoušeného. Informace získané z objektivního záznamu
jsou přesnější. Poskytují informace o počtu fixací, zpětných pohybech, době fixace, rychlosti
čtení, relativní účinnosti a stupni souběžnosti. Všechny tyto informace mohou být srovnávány se
stanovenými normami pro žáky ZŠ i pro dospělé.

            Další významná změna v diagnostické rutině je anamnéza, kdy je rozhodující, zda by
mohly poruchy vidění zasahovat do výkonu čtení. Dokud jde o anamnézu, Cotter uvádí: „Jako
diagnostický nástroj, jeho důležitost, by neměla být anamnéza podceňována, tvoří nedílou součástí
hodnocení, nabízí bohatý zdroj dat i v případě, že formulace není k dispozici z jiných forem
hodnocení.“ Informace do anamnézy se tvoří strategií zkoušení, vedením postupu, formulací prognózy.


Definování povahy problémů se čtením a učením

            Pokud se hlavní potíže týkají čtení, je důležité, aby optometrista získal co nejvíce
informací o přesné povaze problému se čtením. Tyto informace mohou být použity k určení, zda by
mohly problémy se čtením souviset s vizuálním schopností, vizuálním zpracováním informací nebo
jinými, například jazykovými problémy. Toto zjištění je důležitou součástí hodnocení a stanovení
správného rozhodnutí. Například, pokud anamnéza naznačuje jazykový problém, část léčby může
zahrnovat doporučení pro konzultaci s psychologem, pedagogem nebo odporníka na řeč/jazyk.
Naznačuje-li anamnéza, že problém s vizuálním zpracováním informací může souviset s problémy učení
dítěte, další testování by mělo zhodnotit tuto možnost.

            Nejzákladnější otázkou je, zda se obtíže objevily v 1. až 3. třídě nebo 4. a vyšší.
Binokulární vidění, akomodace a problémy s pohybem očí mají tendenci zasahovat do procesu čtení
v době, kdy dítě dosáhne úrovně, ve které čte, aby se učilo, kdy je důležitá rychlost, kdy čte
delší pasáže a kdy čte menší písmena. Jak bylo uvedeno výše, obvykle se objevují od 4. a vyšší
třídy.

            Je důležité pochopit, že problémy s vizuální schopností můžeme obecně úspěšně léčit u
většiny pacientů, kteří používají čočky, prizmata a vizuální terapii. Ačkoliv prognóza pro úspěšnou
léčbu základních problémů s vizuální schopností je dobrá až výborná v mnoha případech, dopad této
úspěšné léčby ve škole nebo na výkonu čtení může záviset na dalších faktorech (zdravotní nebo
vývojové problémy a rodinná anamnéza). Prognóza pro lepší výkon při čtení vhodným zásahem bude
jistě nejlepší pro děti s normálním zdravotním vývojem a rodinnou anamnézou, normálním IQ a pouze
s mírnými až středními problémy se čtením. Naopak, dítě s negativními faktory v těchto oblastech
pravděpodobně nedosáhne co největšího přínosu s vhodným zásahem.


LÉČBA

Cíle optometrického zákroku

            Pokud vyhodnocení ukáže se čtením spojené problémy s vizuální schopností, role
optometristy je léčit základní vizuální problémy. Je důležité zdůraznit, že optometrista léčí
problémy se čtením a učením nepřímo. Správná korekce a vizuální terapie umožňuje dětem a dospělým
lépe využít pedagogický zásah. Očekává se, že snížením astenopie a jiných příznaků, bude moci dítě
číst mnohem pohodlněji, rychleji a s lepším vnímáním čteného textu. Skutečný vliv na úroveň čtení a
výkon při čtení závisí na příčinách potíží se čtením.

            V ideální situaci, kdy problém se čtením je mírný až střední, nezahrnuje dekódování,
dítě má normální IQ, dobrou pozornost, žádné citové problémy, je prognóza pro zlepšení ve čtení po
vizuální terapii dobrá.  Většina dětí projevuje jeden nebo více komplikujících faktorů, které
ztěžují předpovědět účinek léčby poruch vizuální schopnosti. Proto je při předkládání alternativní
léčby pacientů důležité definovat cíl léčby. Cílem léčby je odstranit základní problémy vizuální
schopnosti. Zbytek léčby je ponechán na dalších odbornících, kteří se podílejí na péči o dítě a
jeho vzdělání. To může zahrnovat výuku čtení, pedagogicko-psychologickou poradnu, terapii řeči a
jazyka, pracovní terapii, další optometrické zásahy u poruch vizuálního zpracování informací, léky
na poruchy nedostatku pozornosti a hyperaktivity nebo jakoukoliv kombinaci těchto zásahů.


Závěrem lze konstatovat, že péče o pacienty, kteří mají se čtením související problémy vizuální
schopnosti, je jeden z nejnáročnějších aspektů optometrické péče. Kromě toho, že mohou
diagnostikovat a léčit problémy s vizuální schopností, musí být optometrista seznámen s dysfunkcí
čtení, vztahem mezi problémy s viděním a dysfunkcí čtení a pedagogicko-psychologickým vyšetřením.
Chápání této problematiky umožňuje optometristovi klást vhodné otázky při anamnéze, souvisejícími
testy zjišťuje přítomné obtíže a stanovuje příslušná rozhodnutí při péči.

            Další významnou otázkou, zdůrazněnou v této kapitole je, že optometrista neléčí
problémy se čtením a učením. Spíše primární úlohou je diagnostikovat a léčit zrakové problémy,
které mohou narušovat školní výkon. Očekává se, že se sníží astenopie a další symptomy, pacient
bude moci přečíst mnohem pohodlněji, rychleji a s lepším porozuměním. Léčení těchto zrakových
problému umožňuje dětem a dospělým, aby lépe a efektivně využili vzdělávací proces.



18. BCLA - celosvětová konference pro kontaktology

Mgr.Pavel Beneš, KOO LF MU Brno



Anotace

Přednáška pojednává o průběhu 34. Klinické konference organizace BCLA, pořádané ve dnech 27.5. -
30.5. 2010 v Birminghamu, Velká Británie. Obsah uvádí sled průběhu konané akce, její jednotlivé
sekce a možnosti, se kterými může návštěvník přijít do kontaktu. Rozdělení konceptu – prezentace,
výstava, postery a workshopy -  je spíše členěno dle důležitosti. Novinky v oblasti optometrie  –
kontaktologie a oftalmologie, jsou uvedeny samostatně. Ve shrnutí je drobné zamyšlení a srovnání
s akcemi obdobného typu pořádaných v naší zemi a nástinem možností využití poznatků
z profesionálního přístupu organizátorů na světové úrovni.


Klíčová slova : přední segment, kontaktní čočky, přednášková činnost


V úvodu  je na místě se seznámit  s profesní organizací, která se zabývá problematikou
kontaktologie, tj. korekcí zraku především pomocí kontaktních čoček a to jak pevných,  měkkých i
hybridních, silikonhydrogelových. S tím souvisí zkoumání a popis stavů předního segmentu oka, jeho
léčba a doporučení koncovému klientovi.

BCLA je multidisciplinární profesní společností sdružující oftalmology, optometristy ,oční optiky,
techniky a odborný personál, podílející se na vědeckých výzkumech v dané oblasti a to z celého
světa. Má přes 1800 členů ze cca 40 zemí světa. ( obr. 1 )



Obr. 1: Logo organizace


Právě klinické a vědecké výzkumy jsou  náplní pro poskytnutí informací o vztahu předního segmentu
oka a kontaktních čoček. Mezi její hlavní činnosti patří :

l  Podpora a vzdělávání jak odborné tak i laické veřejnosti

l  Pořádá celosvětové sjezdy, konference a vzdělávací akce

l  Vydává časopis Contact Lens & Anterior Eye

l  Poskytuje profesionální poradenskou činnost ohledně kontaktních čoček a souvisejících témat

Letošního výročního sjezdu se zúčastnilo přes 1090 návštěvníků. Největší skupinu tvořili odborníci
z Evropy ( namátkou – Itálie, Švýcarsko, Rakousko, Finsko, Dánsko, Německo,
Bulharsko,Slovensko,Španělsko, Řecko, Česká Republika, ….), dále zde byli účastníci z Ruska, Indie,
Izraele, Egypta, Hong Kongu…, ale i z USA či Austrálie.

Akce byla situována v Hilton Birmingham Metropole Hotelu a rozdělena do několika sekcí.

Nejdůležitějšími a nejnavštěvovanějšími byly přednášky a prezentace, které se konaly ve dvou
přednáškových sálech součastně ( Westminster Suite a Monarch Suite ) ( obr. 2).

Pro udržení pozornosti publika byly prokládány krátkými firemními vstupy.










Obr. 2: Prezentace a přednáškový sál Monarch Suite


Každý z účastníků si tak mohl vybrat téma přednášky, které ho nejvíce zajímá. Před vstupem na
každou přednášku jsou posluchači elektronicky zaregistrováni. To slouží nejen pro statistické
zpracování oblíbenosti vzdělávání, ale požadovaná účast je následně členům BCLA potvrzena formou
kreditních bodů v systému dalšího vzdělávání, tak jak ji známe od nás. Následuje vydání certifikátu
o absolvování a účasti.

Samotnou kapitolu tvoří přenášející osobnosti a světově uznávané kapacity, které známe spíše jen
jako autory publikací, jež využíváme při zpracování bakalářských a diplomových magisterských prací.
„Koncert“ těchto odborníků, způsob jejich prezentace je nepopsatelný.

Mezi nejvěhlasnější jména zajisté patří : Nathan Efron ( obr. 3 ), Brien Holden ( obr. 4 ), Donald
Korb, Jonathan Walker, Pauline Cho, Suzanne Fleiszig, a mnoho dalších. Dodržení časového limitu,
preciznost a jistá dávka humoru si získala určitě každého pozorného posluchače.

K hlavním tématům patřily i diskuze v problematice zvýšeného nárůstu progresivní myopie v populaci
a to zejména v asijských regionech. Klasické podání proběhlo při prezentacích o keratokonu,
polaserových ektázíích, bakteriálních infekcí rohovky, ortokeratologii. Lékařsky orientovaní se
dovídali novinky v možnostech a výhodách měření metodou OCT, terapie při dysfunkcích Meibomských
žlázek, nové pohledy na glaukom....

Velká část zainteresovaných ráda vyslechla poznámky k managementu pro nejlepší klinickou péči,
psychologie a efektivní komunikace s pacientem.

Jistá experimentální pojednání byla také v průběhu přednášek oceněna „medailemi“ akademické obce.



Obr. 3 Nathan Efron



Obr. 4 Brien Holden


V dalších třech menších sálech se konala po celou dobu odborná výstava. Celkový počet zaujímalo 66
stánků firem vyrábějících nebo distribujících kontaktní čočky, roztoky pro kontaktní čočky, oční
kapky a lubrikancia. Tak jak známe z našich výstav i zde měli své místo dodavatelé diagnostických a
měřících přístrojů, pomůcek. Sortiment z oční optiky doplňovaly brýlové obruby, pouzdra a doplňkové
produkty. Ukázky nových výrobků, marketingových a propagačních materiálů nenechaly nikoho
lhostejným (obr. 5).







Obr. 5: Sekce vystavovatelů


Samostatně byla řešena sekce s postery, která obsahovala 82 posterových prezentací tématicky
rozdělených na problematiky nazvaných : suché oko, RGP čočky, multifokální čočky, ortokeratologie,
patologie, silikonhydrogely, hydrogelové kontaktní čočky, měkké čočky a roztoky, tórické čočky,
potřeby pacientů  (Obr. 6 )






Obr. 6: Sekce posterů


Součástí bylo pořádání mnoha workshopů. Klinické workshopy jsou zde určeny především pro zájemce a
studenty medicíny. Praktické trénování probíhalo v následujících kazuistikách : Smáčivost přední
plochy kontaktní čočky, Zdokonalení v gonioskopii, Aplikace multifokálních čoček, Management
spojený s administrativou, Aplikace ortokeratologických čoček a srovnání s rohovkovou topografií,…
( obr. 7 )







Obr. 7: Workshop na obturaci slzného bodu


K novinkám, na které je každý velmi zvědavý, patřilo zejména uvedení nových diagnostických
přístrojů, roztoků pro péči o kontaktní čočky a knižní publikace. Farmaceutické firmy uvedly nové
vitamíny, doplňky stravy, preparáty. IT firmy zase nové softwearové programy s možností archivace a
ukládání naměřených záznamů do počítačové databáze.  Výrobci měkkých kontaktních čoček prezentovali
rozšíření dioptrických rozsahů, větší výběr při výběru parametrů pro správnou aplikaci čoček.

Zajímavostí byla zmínka o tzv. „Dual focus“ lenses – konstrukčně podobné bifokálním typům
kontaktních čoček v koncentrickém provedení. Střídá se zde zóna se zápornou a kladnou dioptrickou
hodnotou. Tyto speciální čočky jsou využívány při eliminaci již výše zmíněné progrese myopie a to
už i u pacientů v dětském věku.

Publikací, u které zaplesá srdce každého optometristy a jež byla k tomuto sjezdu právě vydaná, je
nejnovější kniha autora Nathana Efrona – Contact Lens Practice. Pojednává o celkové problematice v
oboru optometrie, metody základních vyšetřovacích postupů, rozdělení typů kontaktních čoček, jejich
aplikační postupy, úskalí a komplikace .( obr. 8 )








Obr. 8:  Publikace N.Efrona- Contact Lens Practice i s věnováním od autora a společný přípitek


Na závěr bych zhodnotil tuto konferenci, která je na  vysoké úrovni zastoupená řadou odborníků z
celého světa. Poskytnuté informace a forma prezentace byla přizpůsobena  pro každého posluchače. K
tomu navíc přispělo příjemné prostředí a dostupnost propagačních materiálů.

Zde bych velmi rád poděkoval firmě Bausch and Lomb za možnost a obrovskou příležitost účastnit se
této velkolepé odborné akce s tradicí a být její součástí.



Více informací na www.bcla.org.uk

Obrázky : fotoarchiv autora