Česká revmatologická společnost ČLS JEP

                       Závazná přihláška na XIX. seminář mladých revmatologů

                             18. - 20. 5. 2023; Hotel Volarik, Mikulov

Jméno a příjmení, titul:……………………………………………………………………………………………………………………

Pracoviště:………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kontaktní adresa:…………………………………………………………………………………………………………………………...

Telefon:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Název sdělení (kazuistika nebo původní práce):……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Přihláška k ubytování:

Přihláška ke stravování:

Dietní omezení:

(včetně snídaně)

Obědy:

Večeře:


18.5.


18.5.


18.5.


19.5.


19.5.


19.5.

Spolubydlící*:………………………..


20.5.










(*Pokoje jsou dvoulůžkové. Uveďte jméno spolubydlícího, který musí být rovněž přihlášený.)





                                                                               ………………………………………………..


                               Podpis


Prosíme o řádné vyplnění a nahlášení jakékoliv změny.

Zároveň žádáme o uhrazení registračního poplatku 1000 Kč na účet: 500617613/0300, VS: 2523005, do

zprávy pro příjemce uveďte jméno účastníka.

Vyplněnou přihlášku a poplatek zašlete nejpozději do 6. 4. 2023 na e-mail: kvitkovan@revma.cz.

Abstrakta zasílejte na e-mail: kvitkovan@revma.cz do 21. 4. 2023.

Abstrakta přednášek budou publikována v časopise Česká revmatologie.