Potvrzení o překážce v práci			
Zaměstnanec:			
UČO:			
Pracoviště:			
			
Návštěva lékaře nebo doprovod k lékaři			
Datum:			
Od:			
Do:			
razítko a podpis lékaře			
			
Odchod z pracoviště:	Podpis zaměstnance:		
			
Příchod na pracoviště:	Podpis vedoucího pracoviště: