ODDĚLENÍ ORGANIZACE ŘÍZENÍ Tel.: 532 232 667 FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Jihlavská 20, 625 00 Brno IČO 652 69 705 Žádost o SBĚR DAT/POSKYTNUTÍ INFORMACE PRO STUDIJNÍ ÚČELY v souvislosti se závěrečnou diplomovou (odbornou) prací studentů škol Vyplňuje žadatel: Jméno a příjmení žadatele:.......................................................................................... .............................................................................. Datum narození:………………………… Telefon:………………………..E-mail:....................................................................... Adresa trvalého bydliště: ................................................................................................... ....................................................................... Přesný název školy/fakulty: ................................................................................................... .................................................................. Obor studia: ................................................................................................... .............................................................................................. Vyplňte, prosím, zodpovědně a úplně všechny údaje a otázky. Správnou odpověď zakřížkujte! Forma studia: prezenční kombinovaná Téma závěrečné práce: ................................................................................................... ...................... Účel žádosti: sběr dat/zjišťování informací pro zpracování diplomové/bakalářské práce sběr dat/zjišťování informací pro zpracování seminární/odborné práce sběr dat/zjišťování informací pro jiný účel: (uveďte): …………………………………………………………………… Vedoucí práce (jméno a příjmení vedoucího práce a název školy/instituce, ve které je zaměstnán) ………………………………………………………………………………………………………….. Žadatel je zaměstnancem/rodinným příslušníkem zaměstnance FN Brno: ANO Pracoviště/Jméno zaměstnance FN Brno: ……………………………………………………………………. NE (informace slouží k posouzení žádosti v případě dotazníkové akce – benefit pro zaměstnance FN Brno a rodinné příslušníky) Požadavek na (zaškrtněte): V případě, že žadatel potřebuje získat informaci o počtech vyšetření/ošetření a předem má souhlas konkrétního pracoviště, že tato data mu budou poskytnuta vedením tohoto pracoviště bez nutnosti jeho nahlížení do zdravotnické dokumentace pacientů, vyplní oddíl „Ostatní – statistická data“. Jinak vyplní oddíl „Nahlížení do zdr. dokumentace“. Dotazníková akce pro pacienty FN Brno pro zaměstnance FN Brno Počet respondentů, kteří budou vyplňovat dotazník:………………………………................ Termín, kdy proběhne vyplnění dotazníků: od:………………….do: ………………………. Pracoviště, kde bude dotazníková akce probíhat: ……………………………………………………………………………… K vyplněné žádosti je nutno doložit vzor vašeho dotazníku! Nahlížení do zdravotnické dokumentace Předpokládaný počet kusů zdravotnické dokumentace, do které bude žadatel nahlížet: …………………….. Termín, ve kterém bude žadatel nahlížet do zdravotnické dokumentace: od ……………….. do …………………… Pracoviště, ze kterého/kterých bude zdravotnická dokumentace pacientů:…………………….………………………….……. Přesná specifikace, co bude žadatel vyhledávat ve zdravotnické dokumentaci:............................................................................. ................................................................................................... ................................................................................................... .................. Ostatní kazuistika – počet: …………………. vedení rozhovoru s pacientem FN Brno – počet pacientů: ………… z kterého pracoviště:………………………………… vedení rozhovoru se zaměstnancem FN Brno – počet zaměstnanců: …………….. povolání: …………………………….. z kterého pracoviště:………………………………………………………………………………………………………… K vyplněné žádosti je nutno doložit vzor rozhovoru (orientační okruh otázek)! statistická data – informace o počtech např. zdravotnických výkonů, vyšetření, určité agendy (např. porodnost), přístrojích jiné (specifikujte): …………………………………………………………………………………………………………… Za které období budou data zjišťována:…………………………………………………………………………………………. Kdy proběhne sběr dat žadatelem: od:…………………………………..do:………………………………….….. Pracoviště, kde bude sběr dat probíhat:…………………………………………………………………………………………. Přesná specifikace co bude žadatel zjišťovat:......................................................................................... .............................................. ................................................................................................... ................................................................................................... ..................... Budete FN Brno uvádět jako „zdroj dat“ ve své práci?: ANO NE Poučení: Žadatel bere na vědomí, získaná data mohou být použita pouze pro účel uvedený v této žádosti. Další nakládání s daty bez souhlasu FN Brno pro jiný účel je považováno za neoprávněné. Žadatel souhlasí se zpracováním jeho osobních údajů dle zásad GDPR pro účely evidence této žádosti. Zavazuje se zachovat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozví v souvislosti s prováděným výzkumem a sběrem dat/informací. V případě, že žadatel uvádí FN Brno jako „zdroj informací“, je jeho povinností předložit zpracované výsledky ke schválení vedoucímu zaměstnanci v přímé podřízenosti příslušného zdravotnického náměstka FN Brno, který žádost o sběr dat/poskytnutí informace ve FN Brno povolil. Prezentace výsledků s uvedením jména Fakultní nemocnice Brno je možná pouze s jeho souhlasem. Vyplněnou žádost odešlete do FN Brno: a) elektronicky (bez vašeho podpisu, který je nahrazen tím, že odesíláte žádost ze své e-mailové adresy) na adresu: Bastarova.Jana@fnbrno.cz b) nebo v listinné formě (s vaším podpisem na žádosti) na adresu: Fakultní nemocnice Brno Oddělení organizace řízení – Jana Baštařová, Jihlavská 20, 625 00 Brno Datum:................................................................... Podpis:…………………………………………………... Vyplňuje a potvrzuje FN Brno: Oddělení organizace řízení: Zaevidováno na OOŘ dne:……………………………pod číslem:………………………………………………………………… Vyjádření vedoucího zaměstnance příslušného útvaru, kde bude probíhat sběr dat/informací: souhlas/nesouhlas - útvar:………………………………………………………………………………………………… Vedoucími zaměstnanci v přímé podřízenosti příslušného náměstka FN Brno postoupeno dne ……………………………....... Žadatel je zaměstnancem FN Brno od: …………………. útvaru:…………………… na pozici:………………………….. Žadatel je rodinným příslušníkem zaměstnance FN Brno: ……………………………………………… z útvaru: ……….. V případě placené služby poplatky dle Ceníku EO viz www.fnbrno.cz/Odborná veřejnost/Informace pro studijní účely. souhlas žadatele s placenou službou nesouhlas žadatele s placenou službou, požadavek na storno žádosti ze strany žadatele Způsob platby: na pokladně FN Brno fakturou na účet FN Brno Částka ……………………………….. připsána na účet FN Brno dne: .……………………………………. V Brně dne ………………………… …………………………………………………. referent/vedoucí OOŘ