ŽÁDOST O vyúčtování
prázdninové praxe
Jméno a příjmení
UČO
Program a ročník
Trvalé bydliště
Místo konání praxe
Akademický rok 20 … / 20 …
Stáž probíhala od … do …
Ředitelství zdravotnického zařízení .............................................................................. potvrzuje,
že shora uvedený student absolvoval v době od ............................. do ..............................
předepsanou prázdninovou praxi z ………………………………………………………….............,
a to v požadovaném rozsahu ……………………. hodin.
V ................................ dne ........................ ...............................................
podpis a razítko zdrav. zařízení
Student žádá o příspěvek na úhradu nákladů při absolvování prázdninové praxe: (zakroužkujte)
A/ Příspěvek na ubytování při praxi mimo bydliště, pokud nemůže být ubytován bezplatně
B/ Jízdné z místa bydliště do místa praxe (pouze 1 jízda tam a 1 zpět)
C/ Jízdné při denním dojíždění z místa bydliště na praxi.
D/ Příspěvek na další nezbytné náklady spojené s vykonáním praxe
CELKEM:
Obraťte na druhou stranu!
Masarykova univerzita, Lékařská fakulty
Kamenice 753/5, 625 00 Brno, Česká republika
T: +420 549 49 2910, E: studijni@med.muni.cz, www.med.muni.cz
Bankovní spojení: KB Brno-město, ČÚ: 85636621/0100, IČ: 00216224, DIČ: CZ00216224
Poznámka: Jízdenky nalepte na zvláštní papír tak, aby datum a cena jízdenky byla
zřetelně vidět. Jízdenky při denním dojíždění musí mít stejné datum jako dny konání
praxe. Jízdenky při jednorázové jízdě na praxi a zpět musí odpovídat začátku a konci
praxe. U žádosti o příspěvek na ubytování je potřeba doložit doklad o platbě, v případě
ubytování u fyzické osoby, ubytovací smlouvu. V případě žádosti o příspěvek na
nezbytné náklady spojené s praxí, např. pojištění odpovědnosti, je potřeba dodat doklad
o platbě pojistného na uvedené dny praxe. Místenky, zavazadla, nečitelné jízdenky a
cesty soukromým vozidlem se nehradí.
…..……………………………….. ………………………………..…
Datum Podpis studenta
..………………………………………..
Podpis pracovníka děkanátu, razítko
..………………………………..
Rozhodnutí proděkana