Evidenční číslo: ………………………..…………… INFORMAČNÍ LIST O ÚRAZU (bez pracovní neschopnosti nebo s pracovní neschopností do 3 kalendářních dnů) 1. Jméno a příjmení: 2. UČO 1) : Následující údaje se vyplní, jestliže postižený není zaměstnancem MU IČO: Název zaměstnavatele postiženého a jeho sídlo (adresa): Adresa postiženého: 3. Datum a hodina úrazu: 4. Místo úrazu: 5. Druh zranění 2) : 6. Zraněná část těla 3) : 7. Počet zraněných osob celkem: 8. Začátek směny: 9. Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: 10. Činnost, při které k úrazu došlo: 11. Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu: (V případě potřeby připojte další list.) 12. Co bylo zdrojem úrazu? ☐ dopravní prostředek ☐ stroje a zařízení přenosná nebo mobilní ☐ materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení) ☐ pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí ☐ nástroj, přístroj, nářadí ☐ elektrická energie ☐ průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele ☐ horké látky a předměty, oheň a výbušniny ☐ stroje a zařízení stabilní ☐ lidé, zvířata nebo přírodní živly ☐ jiný, blíže nespecifikovaný zdroj 13. Proč k úrazu došlo? ☐ pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu ☐ pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatele ☐ pro závady na pracovišti ☐ pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně ☐ osobních ochranných pracovních prostředků ☐ pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance ☐ pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele ☐ pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod Datum Jméno a příjmení Podpis Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Údaje za zaměstnavatele zapsal: Pracovní zařazení: Poznámka: 1) v případě zaměstnance jiného zaměstnavatele se uvede datum narození. 2) a 3) vyplní se podle Tabulky 1 uvedené na druhé straně tohoto formuláře. Vyplněný formulář se předá referentovi BOZP součásti MU nebo jiné odpovědné osobě za evidenci úrazů součásti MU. Strana 1 z 2 Tabulka 1: KLASIFIKACE PRO ZRANĚNOU ČÁST TĚLA A KLASIFIKACE DRUHU ZRANĚNÍ KÓD DRUH ZRANĚNÍ KÓD ZRANĚNÁ ČÁST TĚLA 0 Neznámý nebo neurčený druh zranění 0 Zraněná část těla nespecifikovaná 10 Rány a povrchová zranění 10 Hlava bez podrobnějšího rozlišení, dále nespecifikovaná 11 Povrchové zranění 11 Hlava, mozek, lebeční nervy a cévy 12 Otevřené rány 12 Tvář 19 Jiné typy ran a povrchových zranění 13 Oko 20 Zlomeniny kostí 14 Ucho 21 Zavřené zlomeniny 15 Zuby 22 Otevřené zlomeniny 18 Hlava - více postižených oblastí 29 Jiné typy zlomenin kostí 19 Hlava - jiné části výše neuvedené 30 Vykloubení, vyvrtnutí, natažení 20 Krk včetně páteře a krčních obratlů 31 Vykloubení nebo neúplné vykloubení 21 Krk včetně páteře a krčních obratlů 32 Vyvrtnutí nebo natažení 29 Krk - jiné části dosud neuvedené 39 Jiné typy vykloubení, vyvrtnutí, natažení 30 Záda včetně páteře a zádových obratlů 40 Traumatická amputace (ztráta části těla) 31 Záda včetně páteře a zádových obratlů 50 Otřes mozku a vnitřní zranění 39 Záda - jiné části výše neuvedené 51 Otřes mozku a vnitrolebeční zranění 40 Trup a orgány bez podrobnějšího rozlišení 52 Vnitřní zranění 41 Hrudní koš, žebra včetně kloubů a lopatek 59 Jiné typy otřesů mozku a vnitřních zranění 42 Oblast hrudníku včetně orgánů 60 Popáleniny, opařeniny a omrzliny 43 Pánevní a břišní oblast včetně orgánů 61 Popáleniny a opařeniny (tepelné) 48 Trup - více postižených oblastí 62 Chemické popáleniny (poleptání) 49 Trup - jiné části výše neuvedené 63 Omrzliny 50 Horní končetiny bez podrobnějšího rozlišení 69 Jiné typy popálenin, opařenin a omrzlin 51 Rameno a ramenní klouby 70 Otravy a infekce 52 Ruka včetně lokte 71 Akutní otravy 53 Ruka od zápěstí dolů 72 Akutní infekce 54 Prst 79 Jiné typy otrav a infekcí 55 Zápěstí 80 Tonutí a dušení 58 Horní končetiny - více postižených oblastí 81 Dušení 59 Horní končetiny - jiné části výše neuvedené 82 Tonutí bez smrtelných následků 60 Dolní končetiny bez podrobnějšího rozlišení 89 Jiné typy tonutí a dušení 61 Bedra, bederní klouby 90 Účinky zvuku, vibrací a tlaku 62 Noha včetně kolena 91 Akutní ztráta sluchu 63 Kotník 92 Působení tlaku (barotrauma) 64 Noha od kotníku dolů 99 Jiné účinky zvuku, vibrací a tlaku 65 Prst na noze 100 Účinky extrémních teplot, světla a ozáření 68 Dolní končetiny - více postižených oblastí 101 Úpal z tepla a slunečního záření 69 Dolní končetiny - jiné části výše neuvedené 102 Účinky ozáření (netepelné) 70 Celé tělo a více oblastí bez podrobnějšího rozlišení 103 Účinky snížené teploty 71 Celé tělo (systémové účinky) 109 Jiné účinky extrémních teplot, světla a ozáření 78 Tělo - více postižených oblastí 110 Šok 79 Tělo - jiná zraněná část těla výše neuvedená 111 Šoky po agresích a hrozbách 112 Traumatické šoky 119 Jiné typy šoků 120 Vícenásobné zranění 999 Jiná specifická zranění nezahrnutá do jiných kategorií Poznámka (doplnění): Strana 2 z 2