Strana 1 z 3
ZÁZNAM O ÚRAZU
dle přílohy č. 1 k NV č. 201/2010 Sb.
☐ smrtelném Evidenční číslo záznamu:
☐ s hospitalizací delší než 5 dnů Evidenční číslo zaměstnavatele:
☐ ostatním (doplňuje RMU)
A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je úrazem postižený zaměstnanec v základním
pracovněprávním vztahu
1. IČO: 00216224
Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa):
2. Hlavní činnost (CZ – NACE), v jejímž rámci
k úrazu došlo:
MASARYKOVA UNIVERZITA
Žerotínovo náměstí 617/9
601 77 Brno
85.420
3. Místo, kde k úrazu došlo a):
4. Bylo místo úrazu pravidelným pracovištěm úrazem postiženého zaměstnance?
☐ ANO ☐ NE
B. Údaje o zaměstnavateli, u kterého k úrazu došlo (pokud se nejedná o zaměstnavatele
uvedeného v části A záznamu)
1. IČO:
Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa):
2. Hlavní činnost (CZ – NACE), v jejímž rámci
k úrazu došlo:
3. Místo, kde k úrazu došlo:
C. Údaje o postiženém zaměstnanci
1. Jméno a příjmení: Pohlaví: Pojišťovna:
☐ Muž ☐ Žena
2. Datum narození: 3. Státní občanství:
4. Adresa pro doručování:
5. Klasifikace zaměstnání (CZ – ISCO): 6. Činnost, při které k úrazu došlob):
7. Délka trvání základního pracovněprávního vztahu u zaměstnavatele: roků měsíců
8. Úrazem postižený zaměstnanec je:
☐ zaměstnanec v pracovním poměru
☐ zaměstnanec zaměstnaný na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr
☐ osoba vykonávající činnosti nebo poskytující služby mimo pracovněprávní vztahy (§ 12 zákona
č. 309/2006 Sb.)
Strana 2 z 3
9. Trvání pracovní neschopnosti následkem úrazuc)
:
od: do: celkem kalendářních dnů:
D. Údaje o úrazu
1. Datum úrazu:
Hodina úrazu:
2. Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu:
Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance:
3. Druh zranění: 4. Zraněná část těla:
5. Počet zraněných osob celkem:
6. Co bylo zdrojem úrazu?
☐ dopravní prostředek
☐ stroje a zařízení přenosná nebo mobilní
☐ materiál, břemena, předměty (pád, přiražení,
odlétnutí, náraz, zavalení)
☐ pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí
☐ nástroj, přístroj, nářadí
☐ průmyslové škodliviny, chemické látky,
biologické činitele
☐ horké látky a předměty, oheň a výbušniny
☐ stroje a zařízení stabilní
☐ lidé, zvířata nebo přírodní živly
☐ elektrická energie
☐ jiný, blíže nespecifikovaný zdroj
a)
7. Proč k úrazu došlo?
☐ pro poruchu nebo vadný stav některého ze
zdrojů úrazu
☐ pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení
rizika zaměstnavatele
☐ pro závady na pracovišti
☐ pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance
včetně osobních ochranný pracovních
prostředků
☐ pro porušení předpisů vztahujících se k práci
nebo pokynů zaměstnavatele úrazem
postiženého zaměstnance
☐ pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání
lidského činitele
☐ pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod
a)
8. Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných
návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem?
☐ ANO ☐ NE výsledek:
9. Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu.
(V případě potřeby připojte další list.)
a)
Strana 3 z 3
10. Uveďte, jaké předpisy byly v souvislosti s úrazem porušeny a kým, pokud bylo jejich porušení do doby
odeslání záznamu zjištěno. (V případě potřeby připojte další list.) d)
11. Opatření přijatá k zabránění opakování pracovního úrazu:
E. Vyjádření úrazem postiženého zaměstnance a svědků úrazu, popřípadě dalších osob
Datum Jméno a příjmení Podpis
Úrazem postižený zaměstnanec
Svědci
Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost
a ochranu zdraví při prácie)
Za odborovou organizacie)
Za zaměstnavatelee)
Pracovní zařazení:
a) Uvede se typ pracoviště, pracovní plochy nebo lokality, kde byl úrazem postižený zaměstnanec přítomen nebo pracoval těsně
před úrazem, a kde došlo k úrazu, například průmyslová plocha, stavební plocha, zemědělská nebo lesní plocha, zdravotnické
zařízení, terciální sféra – úřad.
b) Činností se rozumí hlavní typ práce s určitou délkou trvání, kterou úrazem postižený zaměstnanec vykonával v čase, kdy k úrazu
došlo, například svařování plamenem. Nejedná se o konkrétní úkon, například zapálení hořáku při svařování plamenem.
c) Konec pracovní neschopnosti se vyplňuje pouze v případě, kdy byla tato pracovní neschopnost skutečně ukončena.
d) Porušení předpisů se týká jak předpisů právních, tak i ostatních a konkrétních pokynů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví
při práci, daných zaměstnanci vedoucími zaměstnanci, kteří jsou mu nadřízeni ve smyslu § 349 odst. 1 a 2 zákoníku práce.
Předpisy se rozumí předpisy na ochranu života a zdraví, předpisy hygienické a protiepidemické, technické předpisy a technické
normy, stavební předpisy, dopravní předpisy, předpisy o požární ochraně a předpisy o zacházení s hořlavinami, výbušninami,
zbraněmi, radioaktivními látkami, chemickými látkami a chemickými směsmi a jinými látkami škodlivými zdraví, pokud upravují
otázky týkající se ochrany života a zdraví.
e) V případě, že některá z osob, které záznam o úrazu podepisují, chce podat vyjádření, učiní tak na zvláštním listě, který se
k záznamu o úrazu připojí.