Strana 1 z 1
ZÁZNAM O ÚRAZU – HLÁŠENÍ ZMĚN
dle přílohy č. 1 k NV č. 201/2010 Sb.
Evidenční číslo záznamu:
Evidenční číslo zaměstnavatele:
(doplňuje RMU)
A. Údaje o zaměstnavateli, který záznam odeslal
Název zaměstnavatele: IČO: 00216224
MASARYKOVA UNIVERZITA Adresa:
Žerotínovo náměstí 617/9
601 77 Brno
B. Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci a o úrazu
Jméno a příjmení:
Datum úrazu:
Datum narození:
Místo, kde k úrazu došlo:
Hospitalizace úrazem postiženého zaměstnance přesáhla 5 kalendářních dnů: ☐ Ano ☐ Ne
C 9 – Trvání pracovní neschopnosti následkem úrazu:
od: do: celkem kalendářních dnů:
D 1 – Úrazem postižený zaměstnanec na následky poškození zdraví při úrazu zemřel dne:
Jiné změny:
Datum Jméno a příjmení Podpis
Úrazem postižený zaměstnanec
Zástupce zaměstnanců pro
bezpečnost a ochranu zdraví při práci
Za odborovou organizaci
Za zaměstnavatele
Pracovní zařazení: