Psychiatrie - úvod Doc. PhDr. Hana Přikrylová Kučerová, Ph.D. Psychiatrická nemocnice Brno • 1861 základní kámen • 1863 „Dobročinný ústav k léčení a přechovávání neléčitelných a zároveň společnosti škodlivých duševně chorých“ uveden do provozu (hlavní budova) • Duševně nemocným se na Moravě poprvé dostalo humánní a lékařské péče ve specializovaném ústavu • Na svou dobu moderní ústav se stal vzorem pro budování dalších podobných zařízení v Rakousku-Uhersku • Plocha: 20 ha, 760 lůžek Osnova • Úvod do psychiatrie, historie psychiatrie a její postavení v rámci medicínských věd • Organizace psychiatrické péče • Psychiatrické vyšetření • Klasifikace duševních poruch Definice pojmu psychiatrie Psychiatrie • lékařský obor, zabývající se diagnostikou a léčbou psychických chorob Historie psychiatrie • 2 základní trendy – restriktivní – trestající – permisivní – medicinizující, léčící Psychiatrie v dávnověku • nejstarší lékařský dokument, EBERSŮV PAPYRUS – popis deprese, 1900 př. Kr., posedlost, zaříkávání zlých duchů • biblické popisy duševních poruch, např. Starý zákon, šílenství krále Saula – těžká deprese (BAP) – David – hra na harfu • magické příčiny duševních poruch – Asyřané, Babylóňané – duševní choroba jako známka morální nečistoty, hříchu; zaklínaní, modlitby; trestání X lidové léčitelství (šamani, kněží) • Řecko – chrámové lékařství (Asklepios) Muzikoterapie „I bývalo, že kdykoli napadal boží duch Saula, David, bera harfu, hrával rukou svouť i míval Saul polehčení a lépe se mu bývalo, neboť ten duch zlý odstupoval od něho.“ Kniha Samuelova I, kap. 16, odst. 23 HIPPOKRATES (460 – 370 př. Kr.) • 4 tělesné šťávy – sanquis, chole, melanchole, flegma • první typologie – sanquinik, cholerik, melancholik, flegmatik • duševní choroba – dysbalance tělesných šťáv v mozku • Paranoia – melancholia, mania • Frenitis X Hysterie • léčba – venepunkce, dávidla, projímadla, pocení, … GALÉN (2. století n.l.) • římská škola eklektiků • duševní onemocnění mohou být způsobena přímým onemocněním mozku nebo mohou být odpovědí mozku na nemoc jiné části těla • pád Říše římské, úpadek humanistického a vědeckého vzdělání v Evropě • Codex Theosianus, 438 – duševní poruchy vyloučeny z medicíny, stávají se předmětem náboženského hodnocení, stíhání „posedlých“ Středověk • šílenství = čarodějnictví • izolace duševně nemocných, demonologie – Stigmata Diaboli • 1487 - MALLEUS MALEFICARUM (Jakob Sprenger a Heinrich Kraemer) • hospitaly – kláštery - exorcismus, čarodějnické procesy (Severní Morava 1650 – 1680) • vězení • 18. století - FAME, PLAGIS, VINCULIS COERCENDUS EST INSANUS (CELSUS 14 – 37) – duševně nemocný musí být zkrocen hladem, ranami a okovy Renesance • návrat k humanismu, vlastnosti mysli jsou spojovány s tělem a sociálními vlivy • oddělení církve a vědy, biologické poznatky (W. Harvey – krevní oběh) • 1. psychiatrická revoluce - J. Weyer, (1515 – 1588 Trevír) profesor LF v Kolíně n/R, duševní choroby – medicínské příčiny Osvícenství • Francouzská revoluce (1789) • 2. psychiatrická revoluce – skutečná reforma péče o duševně nemocné • William Tuke – York Retreat, Model humánní léčby • Philippe Pinel – Bicetre, Salpetriere, terapeutický režim, léčba prací, psychodrama, systematická klasifikace duševních poruch F. Pinel: „Sňal duševně nemocným okovy“ autor obrazu: Charles Louis Muller (1815 – 1892) První vítězství medicínského nad morálním modelem duševních poruch. Definitivně se medicínský model prosadil až v druhé polovině 19. století. Středoevropská medicína a psychiatrie na přelomu 19. a 20. století • Virchowovská (Rudolf V., 1821–1902) buněčná medicína - „omnis cellula a cellula“ • izolace duševně nemocných – ústavní psychiatrie • terapeutická skepse – tělesné cvičení, odpočinek, hydroterapie, elektroterapie • farmaka – opium, kafr, terpentýn … Moderní psychiatrie 19./20. století Moderní psychiatrie (19. století) • 1861 - identifikace Brocových areí, Kraepelinova škola – příčiny duševních nemocí – abnormity neuronálních funkcí • klasifikace – Einheitspsychose (Evropa), Idiocie (USA) • E. Kraepelin - dementia praecox • E. Bleuler – schizofrenie • J. Baillarger – cyklofrenie • W. Griesinger – organické duševní poruchy • K. Bonhoeffer – akutní exogenní reakční typy První polovina 20. století EVROPA • budování ústavní psychiatrie – psychózy • Organická teorie duševních poruch • biologický přístup – šokové metody • 1932 - von Meduna - kardiazolové šoky • 1935 - M. Sakel - inzulínová terapie • 1935 - U. Cerletti a L.Bini – elektrokonvulze • 1900 - S. Freud (1856-1939) – popis nevědomí, psychosexuální vývoj, analýza snů, asociace, přenos a protipřenos, počátky psychoterapie Fašismus a II. světová válka • 1933 - zákon o prevenci hereditárních chorob, 400 000 osob sterilizováno • 1939 - povolení euthanázie, akce T4, na dětských odděleních zavražděno 10 000 dětí • 1939 – 1945 - v Německu zavražděno 180 000 psychiatrických pacientů • odchod mnoha židovských lékařů z kontinentální Evropy (S. Freud) AKCE T4 – dr. Karl Brandt … zavražděním 70 273 pacientů se ušetří Německé vládě za 10 let 33 731 040 vajíček a 3 710 414 německých marek a 40 feniků ……………. byly spočítány také úspory zeleniny a dalšího proviantu ……………. Jaroszewski, 1993 Druhá polovina 20. st. USA • 50-tá léta - psychoanalýza, psychofarmaka – 1952 - Delay a Deniker – chlorpromazin – 1958 - Kuhn – imipramin • 60-tá léta - sociální přístupy • 70-tá léta - empirické výzkumy • 80-tá léta - biologická psychiatrie, neurovědy, klasifikační systémy DSM III, MKN 10 • 90-tá léta - komunitní psychiatrie, costeffectiveness, quality assurance Postavení psychiatrie • Pro ostatní lékařské obory je psychiatrie na periferii medicíny • Stigmatizace • Obava z psychiatrických pacientů Postavení psychiatrie Psychiatrie a neurologie • původně jeden obor • po většinu minulého století byla psychiatrie a neurologie oddělována rozdílností filozofických přístupů, výzkumných metod a léčby • v současné době se neurologie a psychiatrie opět sbližují v rámci moderních neurověd (společné diagnostické nástroje zobrazovací metody mozku, neuropsychologie a léčebné postupy –antiepileptika, antipsychotika, antidepresiva, stimulační metody - repetitivní transkraniální magnetická stimulace, stimulace nervus vagus) Postavení psychiatrie Psychiatrie a psychologie • Psychologie, konkrétně klinická psychologie, zaujímá v psychiatrii svoje nezastupitelné místo: – v oblasti diagnostiky – v oblasti psychoterapie Zdravotnická zařízení • Ambulantní • Lůžková • Ostatní Ambulantní zdravotnická zařízení Většina pacientů projde nejdříve: • Ambulancí praktického lékaře (každá spádová obec) • Specializovanými ambulancemi (ORL, oční, neurologická, chirurgická, interní...větší města – nad 5 tis. obyvatel, nemocnice) Ambulantní zdravotnická zařízení • Psychiatrická ambulance (města nad 10 tis. obyvatel, 3 a více na okres) • Pedopsychiatrická ambulance (okresní města, 1 na okres) • Ambulance klinického psychologa (města nad 10 tis. obyvatel, 3 a více na okres) Zdravotnická zařízení prvního kontaktu • Zdravotnická záchranná služba • Pohotovostní lékařská služba • Urgentní příjem nemocnic Zdravotnická zařízení prvního kontaktu Krizové centrum (PK FN Brno) • Nepřetržitý provoz ambulantní, krizová telefonní linka • Psychiatrická a psychologická péče • Možnost hospitalizace Lůžková zdravotnická zařízení • Psychiatrická klinika (FN Brno - Bohunice) • Psychiatrická nemocnice/ léčebna (PN Brno – Černovice) • Psychiatrické oddělení (Nemocnice Znojmo) • Psychiatrické oddělení vojenské nemocnice (VN Brno) Psychiatrické nemocnice (léčebny) Dle koncepce:  dlouhodobá resocializace a rehabilitace Skutečnost:  cca 1/3 lůžek v psychiatrických nemocnicích poskytuje akutní péči, protože se nepodařilo zvýšit počet nemocničních psychiatrických lůžek Zdravotní péče v akutní fázi nemoci • Vyžaduje včasnou a adekvátní péči – diagnostiku, léčbu (farmakologické, nefarmakologická – ECT, rTMS, psychoterapie) • Trvá dny až týdny v závislosti na typu a průběhu nemoci a odpovědi na léčbu • Převážně v lůžkových zařízeních Kdy je nutná hospitalizace? • Exacerbaci - vzplanutí příznaků nebo relapsu - návrat onemocnění, nezvládnutých ambulantně • při neúspěchu léčby • přetrvávající příznaky Navazující péče po akutní fázi • Doléčovací oddělení lůžkových zařízení / nemocnic • Lázeňská péče (lázně Jeseník) • Ambulantní péče – psychiatrická (hlavní – léčiva) – psychoterapeutická (podpůrná - psychoterapie) Navazující péče po akutní fázi • Dlouhodobá léčba (měsíce, roky) • Pracovní neschopnost • Psychosociální péče Intermediární péče Umožňuje přechod z hospitalizace do života ve společnosti, překrývá se s komunitní péčí – systém léčby, pomoci a podpory, umožňující žít nemocným v podmínkách běžného života co nejuspokojivějším způsobem • denní stacionáře, domácí péče, kluby • chráněná pracoviště, chráněná bydlení, rehabilitační dílny, sociální podniky Změny v životě nemocného • Snížená pracovní schopnost, dlouhodobá / trvalá invalidizace • Omezené pracovní uplatnění (útlum fyzický i psychický, snížené sebevědomí, sebehodnocení) • Chráněná pracovní místa, zkrácená pracovní doba Změny v životě nemocného • Osobní aktivity (snížení zájmu, iniciativy, apatie, deprese) • Sociální kontakty (sociální isolace, úzkost, nervozita, obavy z přijetí) • Rodinný život (výrazný zásah) Změny v životě nemocného • Optimální stav – plná úzdrava • Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje zdraví jako „stav fyzické, psychické, sociální a estetické pohody". • Medicínský pohled – remise (pět let bez příznaků nemoci) Reforma psychiatrické péče Cílem reformy je zvýšit kvalitu života osob s duševním onemocněním 1. Zvýšit kvalitu psychiatrické péče systémovou změnou organizace jejího poskytování 2. Omezit stigmatizaci duševně nemocných a oboru psychiatrie obecně 3. Zvýšit spokojenost uživatelů s poskytovanou psychiatrickou péčí 4. Zvýšit efektivitu psychiatrické péče včasnou diagnostikou a identifikací skryté psychiatrické nemocnosti Reforma psychiatrické péče 5. Zvýšit úspěšnost plnohodnotného začleňování duševně nemocných do společnosti (zejména zlepšením podmínek pro zaměstnanost, vzdělávání, bydlení aj.) 6. Zlepšit provázanost zdravotních, sociálních a dalších návazných služeb 7. Humanizovat psychiatrickou péči Psychiatrické vyšetření (60-90 minut) • Základní identifikační údaje • Anamnéza • Předchorobí a nynější onemocnění • Přítomný stav psychický • Přítomný stav tělesný • Diagnóza a diferenciální diagnóza • Terapeutický plán Psychiatrické vyšetření (60-90 minut) • Základem je rozhovor a pozorování • Dle MKN-10 je diagnostika především deskriptivní • Důraz je kladen na popis příznaků, tj. obsahu údajů sdělených pacientem a neverbálních projevů Psychiatrické vyšetření (60-90 minut) Zásady psychologického přístupu: • Naslouchejte • Projevte zájem • Pomáhejte slovně • Shrnujte • Užívejte otázky s otevřeným koncem Anamnéza • V anamnéze zaznamenáváme údaje sdělené pacientem bez ohledu na jejich věrohodnost (cenné diagnostické vodítko) Konfrontace údajů s objektivní anamnézou! • Rodinná anamnéza: především výskyt psychických poruch, sebevražd a zneužívání návykových látek v pokrevním příbuzenstvu Anamnéza Osobní anamnéza: životopisná • Somatický stav • Perinatální patologie a raný PM vývoj • Dětství, puberta a sexuální anamnéza • Vzdělání a zaměstnání • Matrimonium • Zájmy, crimina, VZS • Sociální anamnéza • Premorbidní osobnost • Abusus a farmakologická anamnéza Nynější onemocnění • Předchozí kontakty s psychiatrem a psychiatrické hospitalizace, užívaná farmaka • Počátek rozvoje příznaků, jejich vývoj • Cílená klinická vyšetření: - Orientace - Paměť, pozornost: sedmičkový test, MMSE, test hodin - Myšlení: výklad přísloví, ohraničení pojmů Přítomný stav psychický • Celkový vzhled • Postoj k vyšetření • Vědomí a orientace • Psychomotorika • Řeč • Emoce a afektivita (+ tzv. somatické symptomy) Přítomný stav psychický • Vnímání • Myšlení (forma a obsah /bludy, obsese, fobie/, myšlení, abstrakce) • Soustředění, zájem, chuť k jídlu • Intelekt • Paměť (dlouhodobá a krátkodobá) • Náhled (nosognosie) • Spolehlivost (hodnověrnost údajů) Psychologické vyšetření • Obdoba „laboratorního vyšetření“, součást týmové práce • Skládá se z klinických a standardizovaných metod, psychometrických škál • Nestanovuje diagnózu Pomocné vyšetřovací metody Laboratorní vyšetření v psychiatrii • Rutinní laboratorní vyšetření • Demence: B12 + kyselina listová, neuroinfekce • Deprese: DST, T4, TSH • MNS: kreatinkináza • Alkoholismus: kyselina močová • Dextrometorfanový test (P450), prolaktin, testosteron • Lithium: urea, kreatinin, T4, TSH, EKG • Toxikologické vyšetření Pomocné vyšetřovací metody Zobrazovací metody v psychiatrii • Strukturální (CT, MRI) • Funkční (EEG, MEG, dCT, SPECT, PET, fMRI, MRS) Klasifikace • Klasifikace – uspořádání do skupin na základě podobnosti • V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) psychiatrii jako samostatný obor od 6. decenální revize (1948) • Kapitola psychiatrie rozdělena do 10 oddílů, jednotlivé poruchy do skupin dle hlavních společných znaků • Definice skupin na základě maximálního počtu sdílených charakteristik • Americká klasifikace DSM V vychází ze stejných principů, rozdíly jsou malé F 00-09 Organické duševní poruchy Základní charakteristika • skupina duševních poruch, u kterých známe příčinu – nemoc, úraz nebo jakékoliv poškození mozku vede k přechodnému nebo stálému narušení funkce mozku • základní příznak narušení kognitivních (poznávacích) funkcí F 00-09 Organické duševní poruchy • F 00 demence u Alzheimerovy choroby • F 01 vaskulární demence • F 02 demence u chorob klasifikovaných jinde • F 03 nespecifické demence • F 04 organický amnestický syndrom • F 05 delirium • F 06 jiné duševní poruch následkem onemocnění / poškození mozku nebo následkem somatického onemocnění • F 07 poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku F 10-19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek Základní charakteristika • jakákoliv duševní porucha vzniklá užíváním psychoaktivních látek • nejproblematičtější pro jedince a okolí postižení chování problémy pro společnost, včetně ekonomických Psychoaktivní látky: • látky, vyvolávající závislost • mají vliv na chování, vědomí a náladu • klasifikace zahrnuje 9 psychoaktivních látek F10-19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek • F 10 poruchy vyvolané užíváním alkoholu • F 11 poruchy vyvolané užíváním opioidů • F 12 poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů • F 13 poruchy vyvolané užíváním sedativ , hypnotik • F 14 poruchy vyvolané užíváním kokainu • F 15 poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií • F 16 poruchy vyvolané užíváním halucinogenů • F 17 poruchy vyvolané užíváním tabáku • F 18 poruchy vyvolané užíváním org. rozpouštědel • F 19 poruchy vyvolané užíváním několika látek F10-19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek Základní pojmy • akutní intoxikace - přechodný stav po požití • škodlivé užívání - vede k poškození tělesného nebo duševního zdraví • syndrom závislosti (touha získat látku, užívání přes nebezpečné následky, zanedbávání ostatních činností, zvýšení tolerance, při odnětí odvykací stav) – tělesná závislost - rozvoj tolerance, abstinenční syndrom – craving - touha, bažení po látce – tolerance - pro stejný účinek vyšší dávky – závislost - progresivní adaptace na excesivní expozici • odvykací stav - příznaky po odnětí po trvalém užívání látky abstinenční syndrom F 20 – 29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy • F 20 schizofrenie • F 21 schizotypní porucha • F 22 trvalé duševní poruchy s bludy • F 23 akutní a přechodné psychotické poruchy • F 24 indukovaná porucha s bludy • F 25 schizoafektivní poruchy • F 28 jiné neorganické psychotické poruchy • F 29 nespecifická neorganická psychóza F 20 Schizofrenie • F 20.0 paranoidní schizofrenie • F 20.1 hebefrenní schizofrenie • F 20.2 katatonní schizofrenie • F 20.3 nediferencovaná schizofrenie • F 20.5 reziduální schizofrenie • F 20.6 simplexní schizofrenie • F 20.4 je vyčleněna pro postpsychotickou depresi F 30-39 Poruchy nálady Základní charakteristika:  porucha nálady a nebo afektu ve smyslu plus nebo minus  deprese v popředí zájmu  ekonomický aspekt (dle odhadu: deprese jako druhá vedoucí příčina neschopnosti, morbidity a mortality ve světě v r. 2020) F 30-39 Poruchy nálady • F 30 manická epizoda • F 31 bipolární afektivní porucha • F 32 depresivní porucha • F 33 rekurentní depresivní porucha • F 34 trvalé poruchy nálady F40-49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy Základní charakteristika: • patří sem poruchy, související převážně s psychickými příčinami • oproti jiným psychodiagnostickým skupinám je proto důležitá identifikace psychologických aspektů F40-49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy • F 40 Fobické úzkostné poruchy • F 41 Jiné úzkostné poruchy • F 42 Obsedantně –kompulzivní poruchy • F 43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení • F 44 Disociativní (konverzní ) poruchy • F 45 Somatoformní poruchy • F 48 Jiné neurotické poruchy F 50-59 Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory • F 50 Poruchy příjmu jídla – Mentální anorexie – Atypická mentální anorexie – Mentální bulimie – Atypická mentální bulimie • F 51 Neorganické poruchy spánku • F 52 Sexuální dysfunkce nevyvolané organickou poruchou nebo nemocí • F 53 Duševní poruchy spojené s šestinedělím • F 55 Abúzus látek nevyvolávajících závislost F 60-69 Poruchy osobnosti a chování u dospělých Poruchy osobnosti – extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy, které vedou k poruchám sociální adaptace. Trvalá povahová odchylka od normy. Jedinec má takové vlastnosti, kterými trpí jeho okolí a/nebo on sám. F 60 Specifické poruchy osobnosti • F 60.0 paranoidní porucha osobnosti (vztahovačnost, nedůvěra) • F 60.1 schizoidní porucha osobnosti (uzavřenost, citový chlad) • F 60.2 disociální porucha osobnosti (protispolečenské chování) • F 60.3 emočně nestabilní porucha osobnosti (nestálost, impulzivita) • F 60.4 histriónská porucha osobnosti (sebesoustřednost, dramatizování) • F 60.5 anankastická porucha osobnosti (perfekcionismus,nejistota) • F 60.6 úzkostná (vyhýbavá porucha osobnosti) (nedostatek sebedůvěry) • F 60.7 závislá porucha osobnosti (potřeba péče druhých) • F 60.8 jiné specifické poruchy osobnosti F 70-79 Mentální retardace Základní charakteristika • nedostatečně vyvinutý intelekt (na rozdíl od demence, kdy dochází k úbytku již rozvinutého intelektu a bývá doménou starší věkové populace) • s tímto souvisí úroveň narušení chování, stupeň soběstačnosti a nutnost péče F 70-79 Mentální retardace F 70 Lehká mentální retardace IQ 50-69 (9-12roků). • schopni základního školního vzdělání a zaměstnání málo kvalifikovanou prací - vzdělatelní F 71 Středně těžká mentální retardace IQ 35-49 (6-9 r.) • vzdělání na úrovni druhé třidy základní školy - vychovatelní, ale nevzdělatelní F 72 Těžká mentální retardace IQ 20-34 (3-6 roků) • porucha psychomotorického vývoje přidružené defekty (smyslových orgánů, neurologické příznaky), zřejmá v předškolním věku F 73 Hluboká mentální retardace IQ< 20 (<3 roky) • neschopni pečovat o základní potřeby, vyžadují stálý dohled (epilepsie, inkontinentní, poškození zraku a sluchu a jiné tělesné handicapy) Klasifikace – další kategorie Problematika pedopsychiatrie : • F 80-89 – poruchy vývoje • F 90-98 – poruchy chování a emotivity u dětí Nespecifické psychické poruchy: • F 99 Děkuji za pozornost