Oční anamnéza pro potřeby korekce refrakčních vad

První informace o každém pacientovi přichází často podvědomě při očním prozkoumání dotyčného. Již styl chůze a držení těla a hlavy může leccos napovědět o jeho zdravotním stavu. Po prvotním uvítání klienta obvykle směřuje hovor účelně k získávání potřebného množství informací, týkajících se celkového a očního zdraví dotyčného, popř. jeho přímých příbuzných. Tento rozhovor neboli anamnéza se obvykle zahajuje získáním základních informací, věku, pohlaví, popř. dalších identifikačních údajů. Po takovém úvodu je vhodné zacílit pozornost k vytyčení hlavního problému, tzn. důvodu návštěvy pacienta/klienta. Takový postup je výhodný převážně z psychologického hlediska a v dotyčném vzbuzuje dojem efektivního a cíleného řešení jeho problému. Obecně by zdravotníka měla zajímat fakta ohledně délky trvání zmíněných potíží, obvyklé doby vzniku, pravidelnosti výskytu, způsobu řešení v minulosti a současnosti, úspěšnosti použitých terapeutických postupů a v neposlední řadě motivace k případnému budoucímu řešení. V rámci oční anamnézy se optometrista dotazuje zpravidla na další nejčastěji se vyskytující nálezy (strabismus, amblyopie, katarakta, glaukom, makulární degenerace, retinopatie, recidivující záněty, syndrom suchého oka, keratokonus,…) a doprovodné projevy obtíží, prodělané operace a úrazy očí, hlavy a krční páteře. Zaznít by také měla informace o časovém odstupu od poslední oční prohlídky, o věku, ve kterém došlo k první aplikaci brýlové, či jiné korekce a nastínění progrese změn refrakční vady a o výskytu refrakčních vad v rodině. Pakliže používá dotyčný korekci kontaktními čočkami, je dobré se ujistit, že si v den vyšetření čočky neaplikoval. Obzvlášť důležité je v dnešní době věnovat pozornost prodělaným a plánovaným refrakčním zákrokům, získat zpětnou vazbu ve smyslu hodnocení výsledku zákroku, popř. zjistit očekávání dotyčného. Do pomyslné podkategorie oční anamnézy je možné zařadit anamnézu binokulárního vidění. Tato oblast se zabývá výskytem zjevných a skrytých binokulárních poruch, včetně jejich projevů. Lze sem zařadit výskyt zjevného šilhání, skrytého šilhání, jednostrannou slepotu, vysoké hodnoty anizometropie a dále projevy binokulárních poruch včetně diplopie, astenopických potíží, špatného odhadu vzdáleností a orientace v prostoru, přeskakování čteného textu, presbyopických potíží u mladých pacientů, pálení a řezání očí, celkovou i oční únavu, nesoustředěnost a ospalost. Ukazují se také jisté asociace mezi dekompenzovanými zrakovými stavy a poruchami chování, zejména u dětí. Z osobní anamnézy jsou pro optometristu užitečné informace stran celkového zdraví, tzn. hodnoty krevního tlaku (nízký, zvýšený, kolísavý, hypertenze), hladina glykémie (hypoglykémie, hyperglykémie, normoglykémie, diabetes melitus), funkce štítné žlázy (hypofunkce, hyperfunkce, normofunkce), neurologické poruchy (například roztroušená skleróza, epilepsie,…), psychické choroby, ischemické choroby, nádorová onemocnění popř. další celková onemocnění doplněná samotným pacientem. U pacientek je vhodné dotázat se na probíhající či nedávnou ukončenou graviditu, její průběh i průběh porodu samotného a v neposlední řadě na vývoj refrakčního stavu v průběhu těhotenství. U každého potvrzeného onemocnění zároveň sbíráme informace ohledně aplikovaných terapií a minulých a současných farmakologických postupů léčby (například hyperglykémie nekompenzována, kompenzována dieteticky, léčena antidiabetiky). Tyto údaje, včetně dalších doplněných (například pravidelné užívání analgetických přípravků, antialergik,…) představují lékovou anamnézu. V rodinné anamnéze se zkoumá výskyt a vývoj očních i celkových, převážně pak dědičných chorob u přímých rodinných příslušníků.

Během celého rozhovoru by se měl optometrista vyvarovat sugestivních otázek a komunikaci vést srozumitelně a v logických návaznostech. Není cílem předvést znalost desítek latinských termínů za cenu neporozumění si s pacientem. Vzhledem k různorodosti lidské individuality není nikdy možné předložit naprosto jednotný a univerzální manuál pro sestavení anamnestického rozhovoru. Dalo by se tak říci, že i přes velké množství získaných údajů není anamnéza nikdy zcela dokončena.

Produktové portfolio současných producentů optického zboží je natolik různorodé a specializované, že lze řešení diagnostikovaného problému do jisté míry individualizovat. Aby však toto počínání bylo maximálně efektivní, je vhodné dovědět se o daném jedinci co největší množství informací, které zdánlivě nemusí souviset s primárním okruhem našeho zájmu, tj. s očním zdravím. Vytvoření určitého balíku poznatků o chování a návycích našich klientů by mělo zahrnovat informace o zaměstnání, stylu a konkrétní náplni práce, volnočasových aktivitách, módních nárocích a technických požadavcích na optickou pomůcku. Pro její optimální návrh a výrobu nám jako vodítko mohou velmi dobře posloužit právě tyto informace.

Fyziologické, patologické a kombinované příčiny refrakčních vad

Refrakční vady se mohou vyskytovat na fyziologickém, patologickém a fyziologicky-patologickém podkladě. Do skupiny fyziologických příčin refrakčních vad se zpravidla řadí rozdíly ve velikosti, kvalitě stavby očních tkání a dalších součástí optického systému oka. Podle typu příčiny lze rozdělit obvykle refrakční vady na axiální a systémové. Axiální refrakční vady vznikají na podkladě neadekvátní axiální délky oka, která je v případě krátkozrakosti vyšší než 24 mm, u dalekozrakosti naopak menší než 23 mm. Systémové refrakční vady mohou mít původ v odlišném zakřivení rohovky nebo oční čočky. Dále může být příčinou jiný index lomu v podstatě všech optických médií oka, které by měly být transparentní. Dohromady se tak podílí na celkové lámavosti (podle Gullstranda 58,64 D). Rozsahy poloměrů křivostí se nejčastěji vyskytují od 7,5 do 8,2 mm. Pokud je poloměr křivosti přední plochy rohovky menší než 7,5mm, jeví oko obvykle známky myopie, v opačném případě, kdy je poloměr křivosti přední plochy rohovky větší než 8,2mm je její lámavost nižší a zpravidla se na oku vyskytuje hypermetropie.

V průběhu života prochází oko jedince určitým fyziologickým vývojem. Z pohledu vývoje refrakční vady lze obecně rozlišovat dvě fáze hypermetropizující a dvě myopizující, přičemž ne každý jedinec musí bezpodmínečně projít všemi čtyřmi fázemi. První z etap ve fyziologickém vývoji oka je fáze hypermetropizující, ta převládá v období od narození až do přibližně 8 let. Nejčastější příčinou hypermetropie je nedostatečná axiální délka oka. V následujících letech dochází naopak ke zrychlenému růstu oka (a dalších částí těla). Oko prochází myopizační/emetropizační fází. V případě útlumu tzv. emetropizačního procesu se oko jedince stává myopické, tedy krátkozraké, a to nejčastěji z axiální příčiny (oční bulbus je příliš dlouhý vzhledem ke své lámavosti). Druhá, hypermetropizační fáze následuje obvykle ve 4. a 5. životní dekádě, kdy vlivem systémovým, nejčastěji změnou indexu lomu oční čočky, dochází ke snížení hodnoty celkové optické mohutnosti oka. Tato fáze také souvisí s nástupem projevů presbyopie, tedy úbytkem akomodační schopnosti. Poslední fyziologickou fází ve vývoji refrakční vady oka může být druhá fáze myopizující, která bývá spojována s nadměrným růstem indexu lomu jádra oční čočky, tzn. její lámavosti. V této souvislosti se hovoří o tzv. senilní nukleární kataraktě, která však může mít fyziologický (fyziologické přibývání čočkových vláken a jejich hromadění v jádru oční čočky), ale i patologický původ, se kterým se lze setkat například u metabolických onemocnění (například cukrovka) nebo při nadměrném působení UV záření.

Na rozhraní fyziologicko-patologickém (kombinované příčiny) lze zmínit další možné příčiny refrakčních vad, jako nadměrnou práci na blízko, která u mladých lidí vede ke kontinuální defokusaci a tím pádem k nárůstu myopie (většinou axiální typ). Zde je na místě zmínit otázku tzv. plné a neúplné korekce. Někteří praktici preferují neúplnou korekci refrakční vady před plnou korekcí a to zejména u krátkozrakostí. Zdá se, že zejména u dětských pacientů má aplikace neúplné korekce určité opodstatnění ve smyslu zpomalení růstu axiální refrakční vady.

Skupina patologických příčin vzniku refrakčních vad je velice široká a přesahuje již rámec tohoto dokumentu. Některé z nich byly uvedeny výše, klasickým zástupcem je katarakta, která může mimo jiné způsobovat tzv. nukleární myopii. Dále sem lze řadit i vysokou hladinu glykémie, která vede na podkladě osmotických mechanismů ke změně optické mohutnosti oční čočky a následně oko myopizuje, popř. hypermetropizuje. Výsledný refrakční stav oka je v takových případech vázán na změnu indexu lomu jednotlivých čočkových struktur. Je nutné zmínit i ektatická onemocnění rohovky, ke kterým se nejčastěji řadí keratokonus, keratoglogus a marginální pellucidní degenerace. Typicky u keratokonu, dystrofickém onemocnění rohovky, se v počátečních fázích onemocnění objevuje ne zcela významný astigmatizmus, poté nepravidelný astigmatizmus a myopie.

Do skupiny patologických příčin změn refrakce se také řadí různé úrazy a poškození oka, zejména rohovky. Nejčastěji jsou to neperforující poškození rohovky cizími tělesy, poleptání nebo popálení. Refrakce oka se významně mění i v případě chirurgického zákroku na rohovce, kterým je například lamelární nebo perforující keratoplastika, tedy náhrada části nebo celé rohovky dárcovskou rohovkou, nebo štěpem, nebo též z iatrogenních příčin.

Nežádoucím stavem je pak vznik nepravidelného astigmatizmu, při jehož korekci se využívají zpočátku brýle nebo měkké kontaktní čočky, pokud však toto již není možné, volí se zpravidla tvrdé kontaktní čočky, či jiný typ čoček speciálních. Ten je možné korigovat běžnými torickými (cylindrickými) čočkami (brýlovými a měkkými kontaktními) jen částečně. Správná brýlová korekce nepravidelného astigmatismu je z pohledu začínajícího optometristy jeden z nejtěžších úkolů. Obvykle je korekce, zejména u vyšších hodnot nepravidelného astigmatizmu čistě individuální, ve smyslu možného vybočení z pravidel pro standardní subjektivní refrakční postupy.

Stávající brýlová korekce

Habituální, neboli stávající korekce je jedním z nezbytných a důležitých vstupních údajů při posouzení správných a aktuálních hodnot vrcholové lámavosti korekčních pomůcek a refrakční vady oka. Spolu s objektivní a subjektivní refrakcí se tato podílí na výsledné podobě nového předpisu korekce refrakční vady očí. V praxi je možné zaznamenat i případy, kdy evidentně nevhodná korekční pomůcka, na kterou se klient po dlouhodobém používání úspěšně adaptoval, negativně ovlivňuje výsledek aktuálního měření a jeho vizuální návyky jsou změněny. V takových případech je třeba postupovat obezřetně a pragmaticky, klienta důsledně poučit o daném řešení a nasměrovat nově vznikající korekci optimálním směrem. U některých stavů není velikost odchylky od správné korekce natolik odlišná a adaptace na ni příliš silně zafixovaná. Zde lze danému klientovi doporučit správně stanovenou aktuální subjektivní korekci, tj. v případě hypermetropie maximální spojnou a v případě myopie minimální rozptylnou brýlovou (respektive korekční) čočku, vztaženou k adekvátní úrovni zrakové ostrosti. V každém případě je však nutné komunikovat s klientem nastavené změny korekce a z nich vyplývající optické aspekty jeho nové korekční pomůcky.

Hodnota zrakové ostrosti je základním a dalším důležitým kritériem, které je ovlivněno habituální brýlovou korekcí. Je důležité si uvědomit, že ne každý klient požaduje zrakovou ostrost 6/6, decimálně 1,0 a vyšší. Existuje poměrně značná skupina jedinců, zejména ne plně korigovaných (středních a vysokých myopií), kteří jsou spokojeni s nižší hodnotou zrakové ostrosti. Přestože by reálně potřebovali silnější rozptylnou korekci, preferují slabší variantu, převážně kvůli lepšímu vizuálnímu komfortu, který z používání brýlové korekce vyplývá. V opačném případě, tedy při plné korekci myopie, dochází k výraznému zmenšení obrazu pozorovaného předmětu na sítnici a použité brýlové čočky rovněž vykazují významně větší vady zobrazení než například rozptylné čočky s nižšími vrcholovými lámavostmi. Z nejčastěji se vyskytujících vad zobrazení lze se setkat s distorzí (zkreslení), astigmatizmem šikmých paprsků, zklenutí zorného pole a také poměrně častou sférickou aberací (otvorovou vadou).

Před vlastním stanovením nové korekce refrakční vady se tedy doporučuje vyžádat si aktuální klientovy brýle do dálky, příp. na blízko, a také hodnoty kontaktních čoček. Rozbor všech používaných korekčních pomůcek ve vztahu k subjektivním požadavkům na zrakovou ostrost obvykle ovlivňuje finální rozhodnutí o tom, kterým směrem by se další korekce refrakčních vad měla ubírat.