Cíl kapitoly

Studující na konci kapitoly umí rozdělit a popsat známky těhotenství a charakterizuje změny, které se projevují v jednotlivých systémech těla; zná doporučený váhový přírůstek a uvědomuje si rizika spojená s jeho nepravidelností; chápe souvislosti ve změnách tělesných, psychických i sociálních.

3.1 Známky těhotenství

Těhotenství vyvolává řadu funkčních změn a pochodů, kterými se organismus ženy adaptuje na těhotenství. Tyto změny vykazují charakteristický a jedinečný obraz toho, že se jedná o jiný fyziologický stav organismu ženy, podmíněný začátkem nového života v něm. Známky těhotenství rozdělujeme na nejisté, pravděpodobné a jisté.

Nejisté známky těhotenství

Nejisté známky představují celkové příznaky, které jsou fyziologickou odezvou organismu na těhotenství. Jsou podmíněny hormonální změnou a současně zvýšenými nároky na organismus. Projevují se zvýšenou únavou, spavostí, někdy i zvýšenou teplotou a dalšími příznaky, které budou probrány v následujícím textu podle tělesných systémů.

Pravděpodobné známky těhotenství

Pravděpodobné známky se projevují se na reprodukčních orgánech a prsech. Jedna z prvních objektivních/pravděpodobných známek je vynechání očekávané menstruace, amenorea. Dalšími známkami mohou být zvýšená pigmentace hlavně na dvorcích a v oblasti zevního genitálu, zmnožený vaginální výtok fyziologického charakteru, vyhmatání zvětšené dělohy při vaginálním vyšetření. Od ukončeného 12. týdne těhotenství lze vyhmatat dělohu i přes stěnu břišní.

Jisté známky těhotenství

Jisté známky představují objektivní průkaz plodu a jeho projevů v děloze. Těhotenství lze prokázat již v době vynechání menstruace, kdy průkazná hodnota těhotenského hormonálního testu je více než 200 IU/l β-podjednotky hCG v krvi těhotné. Později je možné ultrazvukovým vyšetřením zjistit v děloze přítomný gestační váček. Další jistou známkou těhotenství jsou pohyby plodu. Prvorodička začne vnímat pohyby kolem 20. týdne a vícerodička (multipara) asi v 18. týdnu těhotenství. V této době lze již dobře vyhmatat plod zevním abdominálním vyšetřením a je možné také slyšet ozvy plodu pomocí stetoskopu nebo ultrazvukového dopplerometru ozev plodu (UDOP), více v kapitole Diagnostika těhotenství, Zevní vyšetření pohmatem a Zevní vyšetření poslechem.

3.2 Změny v těhotenství podle orgánových systémů

Mateřství může být chápáno jako vývojová změna, která vyžaduje adaptaci na novou situaci. Mateřský organismus prodělává celou řadu transformací, které zahrnují budování nové identity, rozdíly v sebepojetí, aktivuje zdroje zvládání zátěže, to vše na pozadí velkých neuroendokrinologických a biologických změn. Dochází k postupnému přizpůsobení se mateřského organismu potřebám vyvíjejícího se plodu.

Reprodukční a endokrinní systém

Největších změn si všímáme na reprodukčním systému. Děloha se zvětšuje. Netěhotná děloha měří 4–6 cm. Těhotná děloha dosahuje v 36. týdnu těhotenství až k processus xifoideus a k žeberním obloukům. Dolní část dělohy pak vyplňuje prostor pánve. Netěhotná děloha má hmotnost přibližně 50 g, zatímco na konci těhotenství váží děloha asi 1 kg. Mění se i tloušťka děložní stěny. Ze 4 cm dochází ke ztenčení s minimem kolem 0,5 cm na rozhraní dolního děložního segmentu a těla dělohy. Nejčastěji bývá děloha vlivem uložení dalších břišních orgánů, především střev, v mírné dextroverzi a dextrotorzi, což ovlivňuje uložení plodu v děloze (viz kapitola Zevní abdominální vyšetření). Na počátku druhého trimestru děloha vystupuje ven z malé pánve a postupně se opírá o kost stydkou (opora pro rostoucí dělohu), čímže se hrdlo děložní vytahuje kraniálně a sakrálně. Ovaria jsou na konci těhotenství vytažena též kraniálně podél děložních hran až k děložním rohům.

Kůže na zevních rodidlech je vlivem pigmentu tmavší. Sliznice bývá lividní (nachová). V pochvě je přítomen hojnější fyziologický fluor. Poševní buňky obsahují více glykogenu, což bývá predispozicí pro přemnožení především candidy albicans. Proto doporučujeme těhotným ženám omezit přísun cukrů a bílé mouky. V pochvě se zároveň mění pH. Prostředí je kyselejší a tím je docíleno zvýšené ochrany před případnou infekcí. Také cylindrický žláznatý epitel v kanále hrdla děložního zvýšeně produkuje hlen tvořící hlenovou zátku. Děložní výstelka se mění na těhotenskou deciduu.

Během těhotenství sice neprobíhá fyziologický reprodukční hormonální cyklus, protože je placentárními hormony tlumena funkce osy hypotalamus-hypofýza-ovaria. Bez dobře regulované funkce endokrinního systému by ale těhotenství nemohlo prosperovat. Většina žláz s vnitřní sekrecí postupně zvyšuje svou činnost. Placentárními hormony je ve smyslu vzestupu činnosti je regulována činnost štítné žlázy, příštítných tělísek apod.

Estrogen produkovaný ovariem a následně placentou ovlivňuje změny na pohlavních orgánech, snižuje sekreci žaludku, má vliv na zvýšenou pigmentaci kůže a zadržování sodíku a vody a má podíl na zvýšení krevní srážlivosti. Nadměrná hladina estriolu ve třetím trimestru způsobuje zvýšení produkce prostaglandinů a má vliv také na náladu ženy. Progesteron celkově snižuje napětí v hladkém svalstvu, tím ovlivňuje prakticky všechny systémy v těle těhotné ženy ve smyslu dilatace (i vazodilatace), rozvolnění, zpomalení a relaxace…

Kardiovaskulární systém

Dochází ke změnám hodnoty krevního tlaku. Hypotenze (obvykle v první polovině těhotenství) způsobená vasodilatačním účinkem progesteronu se vyskytuje asi u 20 % žen. Naopak mírné zvýšení krevního tlaku v prvním trimestru, tedy v adaptační fázi těhotenství, nás může s dostatečným předstihem upozornit na možné komplikace s vyšším tlakem v období zátěže (ve třetím trimestru). Mírná hypotenze je projevem fyziologického stavu. Některé ženy mohou mít sklon až k ortostatické hypotenzi a k mdlobám především v uzavřených prostorách nebo v souvislosti se změnami hypobarického tlaku. Je doporučeno, aby se těhotné vyhýbaly nevětraným prostorám, případně předcházely mdlobě sezením. Příčinou zvýšených hodnot krevního tlaku může být dlouhodobé napětí či úzkost ženy vlivem vasokonstrikčního účinku katecholaminů. Ve druhé polovině těhotenství je potřeba myslet na trias příznaků preeklampsie (hypertenze, proteinurie, edémy).

V těhotenství se zvyšuje objem kolující krve až o 20 %. Nejvíce a nejdříve přibývá plazmy, zatímco krevní elementy se zmnožují v menší míře a postupně. Při vyšetření krevního obrazu se setkáváme s fyziologickou hemodyluční anémií, která připravuje organismus na krevní ztrátu během porodu. Není vhodné užívat železo ve formě farmak, která často zatěžují trávicí trakt těhotné. Naopak doporučujeme ženě stravu bohatou na zeleninu, luštěniny, ořechy, případně pít kopřivový nálev bohatý nejen na železo, ale i na další minerály, které jsou pro jeho vstřebávání nezbytné. Zároveň je potřeba odlišit fyziologické snížení hemoglobinu od pravé anémie, která se projeví zvýšenou únavou, zadýcháváním se při mírně zvýšené námaze, bledostí sliznice ve spojivkovém vaku i bledostí kůže. Případné potvrzení anémie zjistíme z vyšetření krevního obrazu. V tomto případě je vhodné železo doplňovat, k podpoře substituce lze užít i tzv. tkáňové soli Ferrum phosphoricum a Silicea, které se dobře vstřebávají a jsou bez nežádoucích účinků jako je například zácpa. Zvýšený objem krve vede i k zvýšen mu minutovému objemu a mírné tachykardii.

Dýchací systém

Zvětšená děloha na konci těhotenství posouvá bránici kraniálně. Kompenzačně se zvětšuje obvod hrudníku. Dýchání je podklíčkové, obvykle s mírnou tachypnoí. Od 36. týdne se osa dělohy odklání od osy páteře a ženě se uleví.

Gastrointestinální systém

V souvislosti s adaptací mateřského organismu na těhotenství se mohou objevit změny čichu a chutí (snížené vnímání slanosti). Čichová citlivost, či averze k některým jídlům a nápojům (káva), těhotnou chrání. Nutkavé těhotenské chutě naopak napovídají, co organismu chybí. Především první trimestr může být doprovázen ranní nevolností až zvracením, případně zvýšeným sliněním. Těhotné ženě může pomoci rychlé zvýšení glykémie pomocí např. sušenky nebo jiné sladkosti s vysokým glykemickým profilem. Snídaně trávicí trakt stabilizuje.

Estrogen způsobuje zvýšené prokrvení sliznic. Ženy proto mohou zvýšeně krvácet z dásní. Progesteron je zodpovědný za relaxaci hladké svaloviny. Uvolněný dolní jícnový svěrač může způsobovat reflux kyselého obsahu žaludku a tím nepříjemné pálení „žáhy“ – pyrózu. Těhotným doporučujeme vyvarovat se ostrých jídel, jíst menší porce a nepřejídat se na noc. Při spánku je vhodné podložit horní část těla, případně neutralizovat kyselý obsah žaludku. Rozšířený žlučovod může predikovat těhotnou ke zpomalení odchodu žluči a tedy k tvorbě žlučových kamenů s případnými kolikami nebo zánětem žlučníku.

Obleněná peristaltika často způsobuje plynatost, zácpu a následně může mít vliv na vytvoření hemoroidů, proto je důležité dbát na pravidelné vyprazdňování.

Uropoetický systém

V těhotenství je zvýšený průtok krve ledvinami, zvýšená tvorba primární i definitivní moče. Dochází k častějšímu močení. Zároveň bývá močový měchýř utlačován těhotnou dělohou, zvláště ve vyšším stupni těhotenství. Rozšířená močová trubice a močovody (vlivem progesteronu) mohou být příčinou častějších zánětů močového měchýře (cystitis) s rizikem rozšíření infekce až na ledvinné pánvičky (pyelonefritis). Incidence urolithiasis je v těhotenství shodná, jako u netěhotných žen. Ve většině případů odcházejí konkrementy spontánně po spasmolytické léčbě spolu s navýšením hydratace.

Kůže a její adnexa

V těhotenství bývá obvyklé tmavší zabarvení kůže v oblasti zevního genitálu, dvorců a prsních bradavek, ale také v oblasti dolní střední čáry v podbřišku, tzv. linea fusca a to zejména u žen s vyšším stupněm fototypu. Zvláště na konci těhotenství, dochází k rychlému růstu dělohy, zvětšení prsů, ale i zmnožení podkožního tuku v oblasti stehen a hýždí. Někdy je kůže tak napjatá, že spodní vrstva škáry se již nedokáže přizpůsobit a dochází ke vzniku pajizévek (strií). Nově vytvořené strie jsou sytě červené, postupně blednou v stříbřité jizvy. Elasticita kůže již bývá omezená. Vlivem hormonů je zvýšená produkce kožního mazu, což u některých žen způsobuje problémy s pletí. Pro těhotné je též typické zvýšené pocení.

Chloasmata jsou hnědé skvrny, hlavně v obličeji. Vznikají nahromaděním melaninu. Souvisí s metabolismem těhotenských hormonů a také mohou souviset s deficitem kyseliny listové. Zhoršená funkce jater na konci těhotenství může způsobovat svědění kůže. Vždy je potřeba vyšetřit jaterní testy.

Pohybový systém/kosterně svalový systém

S přibývajícím váhovým přírůstkem v těhotenství je stále více zatížen pohybový aparát. Mění se těžiště těla těhotné ženy. S vystupujícím bříškem se zvětšuje bederní lordóza a někdy i hrudní kyfóza. Bolesti - nejčastěji v bedrech - mohou pociťovat častěji vícerodičky, kde je větší pravděpodobnost uvolněných oblých vazů. Nápomocné může být podvázání břicha šátkem nebo nošením těhotenského břišního pásu. Vhodné jsou odpočinkové polohy na boku s vypodložením kolen, břicha a případně dalších částí těla pro lepší stabilizaci.

Hypermobilita velkých kloubů souvisí se zvýšenou hladinou progesteronu. Těhotné by se měly vyvarovat švihových a rotačních pohybů. U některých žen dochází k rozestupu spony stydné (symfyzeolýza) a celkovému rozvolnění pánevního kruhu, což bývá bolestivé zejména při změně polohy i při chůzi samotné. Ženy si ulevují kolébavou, tzv. kachní chůzí.

V těhotenství mírně stoupá absorpce vápníku v tenkém střevě. Pokud není dostatečný příjem vápníku, fosforu a případně hořčíku, dochází k jeho mobilizaci z rezerv mateřského organismu. Nedostatek těchto minerálů se projevuje zejména svalovými křečemi a větší dráždivostí myometria. Svaly a vazivo jsou fyziologicky relaxovány vlivem progesteronového bloku a relaxinu. Což umožňuje maximální otevření porodního kanálu v průběhu porodu. Vedlejším účinkem této svalové relaxace, jak již bylo popsáno výše, je zpomalení toku v cévách, vylučovacím systému ledvin, trávicím traktu a dilatace svěračů obecně.

3.3 Hmotnostní přírůstek

Velmi významné je v těhotenství zajištění rovnováhy v příjmu a výdeji energie. Důležitá je i kvalita potravin. Strava má být pestrá, bohatá na minerály a vitamíny. Ideální je připravovat jídla ze základních surovin, a tak se vyvarovat zbytečnému příjmu aditiv, konzervantů, barviv a stabilizátorů.

Celkový metabolismus v těhotenství vzroste asi o 20 %. V souvislosti s ním se zvyšuje spotřeba kyslíku. Postupně dochází k hmotnostnímu přírůstku průměrně 12 kg, na kterém se podílí zvětšování obsahu těhotné dělohy a zmnožení tělesných tekutin. Zvětšuje se množství plazmy i extracelulární tekutiny. Malá část připadá na ukládání tuků a proteinů v těle matky. Energetická potřeba ženy mírně stoupá až od 4. měsíce těhotenství. Ve třetím trimestru je to asi o 200 – 300 kcal denně. Doporučená vhodná hodnota hmotnostního přírůstku souvisí zejména s BMI ženy před otěhotněním. U žen menších než 157 cm by měl přírůstek hmotnosti směřovat k dolní hranici normy.

Optimální individuální přírůstek hmotnosti je doporučen u žen s BMI pod 20: 12 - 18 kg, s BMI 20 - 25: 11 - 16 kg, s BMI 26 - 29: 6 - 11 kg a nad 29 maximálně 6 kg. U mladistvých těhotných žen: 12 - 16 kg. U žen s vícečetným těhotenstvím přibližně 16 -20 kg. Dodržení vhodného váhového přírůstku snižuje riziko komplikací a nepříznivých výsledků v těhotenství. Minimální doporučená hodnota těhotenského hmotnostního přírůstku je 0,3 – 0,5 kg/týden, podle BMI ženy na začátku těhotenství.

Těhotenský hmotnostní přírůstek je jedním z faktorů, který ovlivňuje hmotnost novorozence. Je vhodné jej načasovat tak, že větší nárůst hmotnosti je ve druhé polovině těhotenství (zejména u žen s nadváhou) s cílem podpořit růst plodu a snížit riziko zůstatkové hmotnosti po porodu s jejími nepříznivými zdravotní důsledky.

Je prokázáno, že vysoká vstupní hodnota BMI má negativní vliv na zdraví ženy a průběh těhotenství. Riziko se zvyšuje se stoupajícím vstupním BMI (těsnější je vztah u prvorodiček). Ženy s vyšším vstupním BMI pak mají sklon k většímu přírůstku hmotnosti. Obézní ženy obvykle častěji trpí hypertenzí. U dětí žen morbidně obézních bylo zjištěno 2 - 4krát vyšší riziko rozštěpových vad. U obézních žen se současně častěji vyskytují psychosociální stresory, které vedou k chronické aktivaci osy hypotalamus-hypofýza, ke zvýšení energetického příjmu, snížení pohybové aktivity, dalšímu vzrůstu hmotnosti a následné stigmatizaci ženy. Z výzkumů vyplývá, že většina žen neobdrží na počátku těhotenství individuální doporučení pro optimální hmotnostní přírůstek.

Stejně tak vstupní podvýživa zhoršuje perzistující obtíže ženy i růst a vývoj embrya/plodu a placenty. Porucha vývoje placenty zhoršuje transport živin a kyslíku. Mohou vzniknout poruchy její endokrinní funkce, což způsobuje chronickou kontrakci myometria. Jejím nejzávažnějším důsledkem je předčasný porod nebo intrauterinní růstová retardace (IUGR) s chronickými metabolickými důsledky pro jedince v jeho dalším životě a také možným přenesením vlivu epigenetickým mechanismem na další generaci. Na nedostatky ve výživě je plod nejcitlivější v raném těhotenství v období rychlého vývoje a vzniku placenty. Podvyživené ženy mají navíc menší objem plazmy, který vede ke zhoršené fetoplacentární perfuzi a i při správném vzorci stravování během těhotenství, je u nich dvakrát vyšší riziko předčasného porodu. Nízké vstupní BMI je ukazatelem chronické malnutrice ženy. Proto jsou těhotenství podvyživených i obézních žen považována za riziková.

3.4 Psychické změny v těhotenství

Těhotenské hormonální změny způsobují nejen proměnu tělesnou, ale i psychickou. Většina těhotných žen je ale v dobré psychické kondici a na těhotenské změny se obvykle dobře adaptuje. Díky specifické hormonální situaci se v těhotenství u ženy mohou objevit stavy úzkosti, náladovost, poruchy kognitivních funkcí, neuróza či deprese. U určité části žen (až u 50 %) se projeví tzv. benigní těhotenská encefalopatie (únava, nespavost, zapomnětlivost, zmatenost, potíže se čtením). Obtíže s adaptací na těhotenství vykazují zejména ženy udávající vysokou mírou pociťovaného stresu. Těhotenské změny a odpovědnost za zdravý vývoj dítěte mohou být některými ženami celkově prožívány jako stresová situace. S vyšší hladinou stresu pak souvisí například neuróza, kdy je těhotenství dokonce chápáno jako handicap anebo jsou přítomny poruchy identifikace s rolí ženy a matky či sexuální dysfunkce. Stres je také predispozičním faktorem deprese. Depresemi v těhotenství trpívají častěji ženy s negativním nebo ambivalentním postojem k těhotenství přetrvávajícím do II. trimestru. To navíc často souvisí i s nízkým hmotnostním přírůstkem, kouřením a konzumací alkoholu. Těhotenské deprese následně významně zvyšují výskyt porodních a poporodních komplikací a mají dopad na vazbu matka - dítě. Novorozenci a kojenci matek s prenatální depresí, úzkostí a stresem mají zvýšené hladiny stresových hormonů v krvi i ve slinách a sníženou hladinu dopaminu a serotoninu, která bývá spojována také se syndromem náhlého úmrtí novorozence. Tyto ženy vykazují také výraznou neurobiobehaviorální dysregulaci, jako jsou poruchy příjmu potravy, spánku a změny na EEG.

Ve třetím trimestru a v předporodním období se, zejména u prvorodiček, objevuje anticipační předporodní úzkost. Vysoké skóre této úzkosti může negativně ovlivnit průběh porodu. Vysokou hladinu úzkosti a stresu vykazují zejména velmi mladé prvorodičky bez předchozí zkušenosti nebo ženy s negativní zkušeností z předchozího těhotenství.

To, jak se matka chová a jak prožívá své těhotenství, ovlivňuje růst, stav a vývoj dítěte v děloze.

3.5 Sociální změny v těhotenství

K sociálním změnám dochází na úrovni vztahu matka – dítě, partnerského vztahu i vztahů v širší rodině. Vazba matky k dítěti úzce souvisí s tím, zda je těhotenství plánované, neplánované, chtěné či nechtěné, přijaté či nepřijaté. Postoj ženy k těhotenství významně ovlivňuje riziko potratu a předčasného porodu a také časnou prenatální a poporodní péči. Během těhotenství probíhá přestavba partnerského vztahu na rodičovský. Změny jsou logicky větší u prvorodiček. Soužití páru může být ovlivněno i změnami sexuální aktivity. Současně probíhá také přestavba vztahu k matce a širší rodině. Dcera často „opakuje“ těhotenství a porod své matky.

Pro těhotnou ženu je důležitá podpora a ochrana, kterou poskytuje partner, případně i rozšířená rodina. Největší význam má blízký, důvěrný, stabilní a podporující vztah s partnerem. Sociální zázemí motivuje ženy k pozitivním změnám v jejich způsobu života (behaviorálním změnám).

Výsledky výzkumů uvádí, že množství a kvalita podpory v těhotenství má vliv také na obtíže v průběhu porodu a Apgar skóre novorozence v páté minutě po porodu. Ženy s podporou z více zdrojů porodily častěji děti s vyšší porodní hmotností a měly méně obtíží v průběhu porodu. U žen s vyšší mírou psychosociální podpory v těhotenství je nižší riziko předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti novorozence. Otcovská podpora může zmírnit účinky chronického stresu a tím riziko předčasného porodu. Příznivé sociální vztahy mají pozitivní vliv na fyzickou i duševní pohodu. Poskytují přístup ke zdrojům během zátěže. V těhotenství jsou nezbytné pro zdraví a pohodu matky i plodu.

Vlivem těhotenství nastávají současně i změny ekonomické situace. Velká část těhotenských úzkostí žen souvisí právě s ekonomickými faktory a zaměstnáním. Mnoho žen dává období těhotenství do souvislosti se změnou stupnice životních hodnot.

Poskytnutí emocionálních, informačních a materiálních zdrojů snižuje fyzické i duševní napětí spojené s těhotenstvím.

Souhrn

Známky těhotenství dělíme na nejisté, pravděpodobné a jisté. Nejisté známky jsou celkové příznaky, které jsou fyziologickou odezvou organismu na těhotenství. Známky pravděpodobné se projevují na reprodukčních orgánech a prsech a napovídají, že by mohly souviset s počínajícím těhotenství. Známky jisté jednoznačně prokazují těhotenství.

Hormonální změny v těhotenství a celková zátěž na organismus se projevuje ve všech tělesných systémech. Velkou roli hraje příjem a výdej energie těhotné ženy. Optimální hmotnostní přírůstek je kolem 12 kg a liší se podle BMI ženy těsně před otěhotněním.

Většina žen se na těhotenství dobře adaptuje jak tělesně, tak psychicky. Psychosomatické obtíže jsou častější u žen s vyšší mírou stresu. Roli hraje i to, zda je těhotenství plánované, neplánované, chtěné či nechtěné. Očekávání potomka také způsobuje sociální změny. Podpora partnera, ochrana rodiny a celkově dobré sociální klima má dobrý vliv na spokojené těhotenství a dobrý vývoj plodu.

Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte některé nejisté známky těhotenství a vysvětlete, čím jsou konkrétně způsobeny.
2. Zvolte si jeden ze somatických systémů a popište, jak jej ovlivňuje těhotenství a jaká z toho vyplývají doporučení pro těhotnou ženu
3. Jakou stravu byste doporučil/a těhotné ženě se vstupním BMI 28 a jaký je vhodný hmotnostní přírůstek.
4. Vyjmenujte faktory, které mají příznivý vliv na psychickou a sociální pohodu těhotné ženy.

Kazuistika

Zhodnoťte ženu z pohledu celostní porodní péče porodní asistentky a sestavte plán péče.

18letá žena, I. gravida, v 10. týdnu těhotenství, BMI 19. Cítí se unavená, trpí nauzeou, ráno zvrací. Má nízký tlak se sklony k mdlobám. Je svobodná, těhotenství je neplánované. Partner si dítě přeje.

Posuďte situaci a navrhněte řešení. Jaká byste ženě dali doporučení?

Literatura

• Alhusen JL. A literature update on maternal-fetal attachment. J Obstet Gynekol Neonatal Nurs. 2008;37(3):315-328.
• Bae HS, Kim SY, Ahnv HS, Cho YK. Comparison of nutrient intake, life style variables, and pregnancy outcomes by the depression degree of pregnant women. Nutr Res Pract. 2010;4(4):323-331.
• Barker DJP. The developmental origins of adult disease. J Am Coll Nutr. 2004;23(6)(suppl):588S-595S.
• Beebe KR, Lee KA, Carrieri-Kohlman V, Humphreys J. The effects of childbirth self-efficacy and anxiety during pregnancy on prehospitalization labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2007;36(5):410-418.
• Bernabé, V. J. et al. Risk factors of low bir weight a review. European Journals of
• Bhattacharya S, Campbell DM, Liston WA, Bhattacharya S. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health. 2007;7:168.
• Bung P. Lifestyle in der Schwangerschaft. Gynakologe. 2012;45(1):71-78.
• Crane JM, White J, Murphy P, Burrage L, Hutchens D. The effect of gestational weight gain by body mass index on maternal and neonatal outcomes. J Obstet Gynaecol Can. 2009;3(1):28-35.
• Čech F a kol. Porodnictví. Grada, Praha 2014.
• Čepický P. Psychosomatické aspekty gynekologie a porodnictví. Levret, Praha 1999.
• Darvill R, Skirton H, Farrand R. Psychological factors that impact on women´s experiences of first time motherhood: a qualitative study of the transition. Midwifery.2010;26(3):357-366.
• Duncan JR, Paterson DS, Hoffman JM, et al. Brainstem serotonergic deficiency in sudden infant death syndrome. JAMA. 2010;303(5):430-437.
• Dunkel Schetter C. Psychological science on pregnancy: stress processes, biopsychosocial models, and emerging research issues. Annu Rev Psychol. 2011;62:531-558.
• Entringer S, Buss C, Wadhwa PD. Prenatal stress and developmental programming of human health and disease risk: concepts and integration of empirical findings. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010;17(6):507–516.
• Feldman PJ, Dukel-Schettrer C, Sandman CA, Wadhwa PD. Maternal social support predicts birth weight and fetal growth in human pregnancy. Psychosom Med. 2000;62(5):715-725.
• Ghosh JKC, Wilhelm MH, Dunkel-Schetter C, Lombardi CA, Ritz BR. Paternal support and preterm birth, and the moderation of effects of chronic stress: a study in Los Angeles County mothers. Arch Womens Ment Health. 2010;13(4):327-338.
• Gluckman PD, Hanson MA, Spencer HG. Predictive adaptive responses and human evolution. Trends Ecol Evol. 2005;20(10):527–533.
• Hobel CJ, Goldstein A, Barret ES. Psychosocial stress and pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(2):333-348.
• Hull HR, Dinger MK, Knehans AW, Thompson DM, Fields DA. Impact of maternal body mass index on neonate birthweight and body composition. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(4):416. e1–416.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2007.10.796. Accessed December 9, 2012.
• Christian LM. Psychoneuroimmunology in pregnancy: immune pathways linking stress with maternal health, adverse birth outcomes, and fetal development. Neurosci Biobehav Rev. 2012;36(1):350-361.
• Kaiser L, Allen L. Position of the American Dietetic Association: Nutrition and life style for a healthy pregnancy outcome. 2002; 102 (10): s. 1479-1490.
• Kosfeld, 2008, pilotní kurz Porodní asistentka v komunitní péči; v rámci projektu JPD3/3170; Praha; Rozvoj nabídky dalšího profesního vzdělávání v porodní asistenci se zaměřením na praktický výcvik.
• Kramer MR, Hogue CJ, Dunlop AL, Menon R. Preconceptional stress and racial disparities in preterm birth: an overview. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(12):1307-1316.
• Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H, Ylikorkala O. Depression and anxiety in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2000;95(4):489-490.
• Loprinzi PD, Fitzgerald EM, Cardinal BJ. Physical activity and depression symptoms among pregnant women from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005–2006. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012;41(2):227-235.
• Loureiro MI, Goes AR, da Cámara GP, Gonçalves-Pereira M, Maia T, Saboga Nunes L. Priorities for mental health promotion during pregnancy and infancy in primary health care. Glob Health Promot. 2009;16(1):29-38.
• Lynn FA, Alderdice FA, Crealey GE, McElnay JC. Associations between maternal characteristics and pregnancy-related stress among low-risk mothers: an observational cross-sectional study. Int J Nurs Stud. 2011;48(5):620-627.
• Matějček Z. Prvních 6 let ve vývoji a výchově dítěte. Praha, Czechia: Grada; 2005.
• Paarlberg KM, Vingerhoets AJ, Passchier J, Dekker GA, Heinen AG, van Geijn HP. Psychosocial predictors of low birthweight: a prospective study. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(8):834-841.:
• Patterson AJ, Chen M, Xue Q, Xiao D, Zhang L. Chronic prenatal hypoxia induces epigenetic programming of PKCε gene repression in rat hearts. Circ Res. 2010;107:365-373. doi:10.1161/CIRCRESAHA.110.221259. Accessed January 8, 2013.
• Roztočil A. Moderní porodnictví. Grada, Praha 2018.
• Tremblay J, Hamet P. Impact of genetic and epigenetic factors from early life to later disease. Metabolism. 2008;57(suppl 2):S27-S31. doi:10.1016/j.metabol.2008.07.012. Accessed January 3, 2019.
• Wu G, Imhoff-Kunsch B, Girard AW. Biological mechanism for nutritional regulation of maternal health and fetal development. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012;26(suppl 1):4-26.