Cíl kapitoly

Studující charakterizuje první dobu porodní a její fyziologické fáze a průběh; vysvětlí pojem porodní cesta a porodní síly a jejich roli a význam během normálního porodu; vysvětlí pojmy klidové napětí myometria, děložní kontrakce a retrakce; umí posoudit a vyhodnotit práci děložního svalu během porodu, je si vědom faktorů, které ovlivňují vylučování oxytocinu; umí posoudit a vyhodnotit progresi porodu v první době porodní prostřednictvím zevního vyšetření pohledem, pohmatem a poslechem i vnitřního porodnického vyšetření; vysvětlí pojem amniotomie a souvislosti jejího provedení jako medicínské intervence. Pochopí a umí objasnit význam posouzení a uspokojení potřeb ženy pro zachování fyziologie porodního procesu.

Porozumění fyziologii jakéhokoli systému nebo procesu v rámci lidského těla je esenciální. Aby byla péče efektivní a současně pro ženu co nejlepší, je nutné, aby všechna pozorování a z nich vycházející péče byla založená na pochopení právě této fyziologie. Jedním ze základních kroků k pochopení fyziologie první doby porodní a z ní vycházející péče zaměřené na ženu, je definování parametrů progrese porodu v tomto období a také přirozených odpovědí ženy i dítěte. Docílíme tím zachování nejenom kvalitní bezpečné péče, ale především uspokojivého porodního zážitku pro ženu.

6.1 Charakteristika první doby porodní – historický exkurs

Ferdinand Weber, rytíř z Ebenhofu (profesor vysoké školy v Praze) ve své učebnici Porodnictví pro babičky z roku 1877 uvádí, že „pokud chceme doby porodní dobře rozeznat, musíme být velmi pozornými pozorovateli. Otevírání branky během porodu u různých žen podléhá různým rozmanitostem a délka první doby porodní se nedá zcela jednoznačně stanovit, poněvadž je u každé ženy jiná (pravidelně u prvorodiček delší než u vícerodiček).“ Uvádí, že délka závisí na intenzitě a jiných charakteristikách stahů děložních, na jakosti plodových obalů, poddajnosti měkkých porodních cest, tvaru a velikosti pánve a pohybech naléhající části.

Václav Rubeška v učebnici z roku 1918 říká, že porod začíná, když se bolesti porodní v pravidelných intervalech opakují (zejména u prvorodiček mohou být přítomny již několik dní předem – tyto označuje jako „bolesti odpovídající“; „Při bolestech se stahuje tělo děložní a tlačí na vodu plodovou v blanách uzavřenou. Ta hledíc uniknout, tlačí se do jediného otvoru v děloze a dochází k otevírání branky. U prvorodiček je zkracování a rozšiřování hrdla mnohem zdlouhavější než u vícerodiček. Bolesti přicházejí zpočátku v 10-8 minutách, na konci první doby pak v 5 minutách i častěji a trvají půl až jeden a půl minuty.“.

František Pachner v roce 1931 píše, že „tvrdá cesta porodní a uzavřená měkká cesta porodní představují překážku pro naléhající část, proto je první doba porodní nejdelší částí porodu a trvá u prvorodiček asi 15 hodin, u vícerodičky jen asi 10 hodin. Na jejím konci přicházejí kontrakce asi v pětiminutových intervalech a trvají zhruba minutu“.

Jiří Trapl (1949) k první době říká, že „začíná dostavením se porodních bolestí, děložních stahů, pravidelně se opakujících a končí zánikem hrdla a branky, jakožto i puknutím vaku blan. U prvniček trvá průměrně 16 hodin, u vícerodiček 8 hodin. Stahy je vykonáván všestranný tlak na plodové vejce. Hydraulický tlak působí ve směru nejmenšího odporu, jenž je v DDS a okolí vnitřní branky. Kontrakcemi děložními se přetahuje hrdlo a DDS přes napjatý vak blan a roztahuje vnitřní branku a za ní další části stěny hrdla do výše. Tímto pohybem stěn DDS se blány plodového vejce v této krajině odlučují. Roztažená branka se ztrácí ve stěně DDS, neroztažená část se stává brankou porodnickou. Na děloze rozeznáváme část aktivní a pasivní, hranici mezi nimi je kontrakční kruh Mullerův (zevně na děloze za určitých okolností rýha Bandlova)“.

Zdeněk Hájek a kol. (2014) uvádí, že „porod je zahájen děložní činností, která vede k evidentnímu rozvíjení DDS, děložního hrdla a branky. V 10-15 % začíná odtokem plodové vody. Průměrná doba trvání u prvorodiček se pohybuje kolem 6-7 hodin u vícerodiček 3-4 hodiny“.

Podle nového doporučení WHO (2018) považujeme porod „za rozběhnutý dle celkového individuálního zhodnocení, nikoliv pouze podle progrese dilatace 1 cm za hodinu, neboť tato je považována za nerealistickou“.

Doporučení číslo 7 WHO ke sledování a hodnocení postupu porodu v I. době porodní uvádí, že „jedná-li se o spontánní nástup porodu, postup 1 cm/hod během první doby porodní je pro identifikaci žen s rizikem nepříznivých porodních výsledků nepřesný, a proto k posouzení zmíněného rizika není doporučen.“

Doporučení číslo 8 WHO říká, že „minimální postup dilatace branky o 1 cm/hod během aktivní fáze první doby porodní je pro některé ženy nerealisticky rychlý, a proto není k identifikaci progrese u normálního porodu doporučen. Pomalejší dilatace branky než o 1 cm/hod by sama o sobě neměla být indikací k rutinním intervencím.“

Doporučení číslo 9 WHO uvádí, že „Porod nemusí přirozeně zrychlovat, dokud není dosaženo dilatace branky 5 cm. Proto se medicínské intervence urychlující porod (jako je podání oxytocinu, amniotomie nebo provedení císařského řezu) před dosažením dilatace branky 5 cm nedoporučují, pokud je matka a dítě v dobrém zdravotním stavu.“

6.2 Fyziologie první doby porodní

První dobu porodní z hlediska jejího průběhu i péče o rodičku můžeme strukturovat na latentní, aktivní a přechodovou (tranzitorní) fázi, které z hlediska rodící ženy i probíhajícího porodu mají odlišný charakter a specifické požadavky na péči o ženu.

Latentní fáze je individuálně dlouhé období, kdy dochází zejména ke kvalitativním změnám na hrdle děložním a k postupné proměně hrdla děložního na porodnickou branku. V této fázi je branka dilatována z 0 na 4-5 cm. Ke změnám na hrdle dochází v důsledku postupné změny kvality a kvantity děložních kontrakcí. Z hlediska fyziologie porodu i potřeb ženy by měla být klidovým obdobím, každopádně zcela bez zbytečných zásahů.

Aktivní fáze první doby porodní navazuje plynule na fázi latentní a představuje období, kdy branka prochází výraznou dilatací ze 4-5 cm až k zániku porodnické branky, za současné přítomnosti pravidelných efektivních děložních kontrakcí, které mohou mít individuální vzorec. Během ní dochází nejčastěji také k odtoku plodové vody. Tato fáze již vyžaduje od ženy jistou (různou) míru aktivity, angažovanosti, ale také velké trpělivosti, důvěry a odevzdání se porodnímu procesu. Od poskytovatele péče vyžaduje pečlivé pozorování a vyhodnocování jeho průběhu, a také velkou míru trpělivosti a poskytování individuální podpory a doporučení ženě.

Přechodová(tranzitorní) fáze první doby porodní představuje období přechodu první do druhé doby porodní (od dilatace cca 8 cm do zániku branky), někdy až do fáze nucení na tlačení. Může být nejprve projevena fyziologickou pauzou v děložní aktivitě. V rámci fyziologické reakce ženy obvykle projdou celou řadou prožitků, pocitů a emocí. V této fázi je velmi významná podpora doprovázející osoby a posílení důvěry ženy ve svou schopnost zvládnout porod.

6.2.1 Porodní cesty a porodní síly

V předchozí kapitole bylo řečeno, že na fyziologii porodu se podílí řada faktorů, mezi něž patří hormonální, mechanické i psychosociální faktory.Nedílnou součástí faktorů s vlivem na průběh porodu je takéanatomie a fyziologieporodních cest a porodní síly (obr. 55) s nimi související.

Porodní cesty dělíme na tvrdé (kostěná pánev) a měkké (dolní segment děložní, hrdlo děložní, pochva, dno pánevní, vchod poševní s hrází, roli hrají také vazy a další navazující struktury). Podrobněji viz kapitolu anatomické poznámky. Plod postupuje cestou osy pánevní (dozadu, dolů a dopředu).

Porodními silami, které se podílejí na progresi porodu, rozumíme zejména kontrakce děložního svalu, ale také gravitaci v návaznosti na tonus a rezistenci měkkých tkání; ve druhé době porodní pak také břišní lis.

6.2.2 Koncept porodních sil

V souvislosti s činností dělohy během porodu se níže se budeme zabývat rolí jednotlivých částí dělohy, které se podílejí na konceptu porodních sil. Bude popsána role děložního fundu, formování a souhra HDS a DDS, kontrakční kruh a také porodní síly – klidový tonus děložní, kontrakce a retrakce děložní svaloviny.

6.2.2.1 Role děložního fundu, horního a dolního děložního segmentu

Děložní fundus

Každá děložní kontrakce začíná ve fundu poblíž jednoho z rohů a fyziologicky se šíří napříč dělohou a směrem dolů. Ve fundu trvá kontrakce nejdéle a je tam také nejintenzivnější. Vrcholu dosahuje simultánně napříč celým tělem děložním (horní děložní segment) a odeznívá napříč svalovinou současně. Tato souhra umožňuje dilataci hrdla a posouvání se plodu směrem k východu pánevnímu.

Horní (HDS) a dolní děložního segment (DDS)

Na konci těhotenství je tělo děložní rozděleno do dvou segmentů, které jsou anatomicky rozlišitelné. Obsah svaloviny se směrem od fundu k hrdlu děložnímu redukuje. Horní segment je tvořen z fundální/kraniální části těla děložního a je relativně masivní, spodní část těla děložního – dolní segment je oblast bezprostředně nad hrdlem děložním a je podstatně tenčí. Když začne porod, retrahovaná longitudinální svalová vlákna v horním segmentu vyvíjí tlak na vak blan a podélnou osu plodu. Prostřednictvím tlaku naléhající části na dolní segment dochází k jeho dilataci a přetažení přes tuto naléhající část. DDS je u primipar pevnější/formovaný a hlavička díky tomu fyziologicky vstupuje dříve do malé pánve. U multipar je DDS již roztaženým/méně formovaný a hlavička proto zůstává déle nad vchodem pánevním.

Souhra horního a dolního děložního segmentu

Každý z těchto dvou segmentů má jiný úkol, ale současně musí během každé kontrakce spolupracovat. Jejich neuromuskulární souhra během kontrakcí děložních je nezbytná pro hladký, nekomplikovaný průběh porodu. HDS je aktivní – vykonává práci, kontrahuje a retrahuje se, jeho svalovina se ztlušťuje a zkracuje. DDS je převážně pasivní a dilatuje a ztenčuje se. Je-li tato souhra narušena, pak nedochází k progresi porodu, nastává stavcerviko-korporální dystokie = nepostupující porod, který je jednou z nejčastějších indikací k císařskému řezu.

Kontrakční kruh Mūllerův

Kontrakční kruh se vytváří jako rozhraní mezi HDS a DDS. Je-li stav fyziologický, vytahuje se postupně nahoru s tím, jak HDS kontrahuje a retrahuje se a DDS se ztenčuje a dilatuje, aby pojmul sestupující naléhající část. Jakmile je branka plně dilatovaná a dítě může opustit dělohu, kontrakční kruh se již nevytahuje dál nahoru.

Překonání překážek/odporu v porodních cestách vyžaduje usilovnější kontrakční práci myometria. V extrémních případech, když mechanická překážka v porodních cestách přetrvává, začne být, v důsledku toho jinak fyziologické rozhraní, viditelné v oblasti mezi symfýzou a pupkem. Je popisováno jako tzv. Bandlova rýha, která je spojena s rizikem mateřského i fetálního diskomfortu. Rizikem pro tuto situaci jsou zejména nefyziologické polohy plodu či vcestný myom. Vznik a vzestupu viditelné Bandlovy rýhy je pak znamením hrozící ruptury stěny děložní.

6.2.2.2 Klidové napětí a kontrakce děložní svaloviny

Fyziologicky je těhotná děloha ve stavu tzv. klidové napětí/normotonu (cca 10-20 mmHg). Obecně lze vypozorovat, že než se porod rozběhne, objevují se děložní kontrakce každých např. 15-20 minut a trvají do 30 sekund. Často jsou poměrně slabé intenzity a žena je někdy nemusí ani zaznamenat (nebo je vnímá jako mírný diskomfort v podbřišku). S přechodem latentní do aktivní fáze první doby porodní, délka a síla kontrakcí postupně roste. Ke konci první doby porodní, se kontrakce mohou objevovat ve 2-3 minutových intervalech, trvat 50-90 sekund a mohou být velmi silné a intenzivní. V mezikontrakčním období, které se postupně zkracuje, se ale fyziologicky sval děložní opět relaxuje do klidového tonu/napětí a tím se regeneruje.

Klidové napětí/tonus

Klidové napětí/tonuspředstavuje jednoduchý klidový reflex děložního svalu, který je závislý mimo jiné na obsahu dělohy, který dilatuje děložní stěnu. Je to aktivní klidové napětí děložní svaloviny, ze kterého vychází další její činnost. Klidový tonus závisí na dobré inervaci a perfuzi myometria, čímž je zajištěna látková výměna a optimální poměr nutrientů ve svalové buňce. Podmínkou je výživa, hydratace, kondice kardiovaskulárního a dalších systémů a celkový neurohumorální stav ženy.

Děložní kontrakce

Děložní kontrakce (lidověporodní bolesti), jsou způsobeny pohyby svalových vláken, projevující se smršťováním a uvolňováním. Jsou podmíněny neurohumorálně. Kontrakce děložní (pravé porodní stahy) se dostavují samovolně, jsou rytmické, opakují se v pravidelných intervalech s postupně se zvyšující četností a intenzitou a s otvíracím/dilatačním efektem. Začínají obvykle ve frekvenci 2-3 kontrakce/30 minut (trvají necelou minutu, s intervalem 8-10 minut) a postupně nabývají frekvence 3-5 kontrakcí/15 minut, trvají obvykle cca 30-60 vteřin (trvání stahu je i delší až jeden a půl minuty a přestávky se zkracují na 5-3 minuty). Intrauterinní tlak stoupá až na 50-60 mm Hg. Úkolem kontrakcí je přetáhnout DDS přes vedoucí část plodu. Horní a dolní segment děložní pracují koordinovaně ve vzájemné součinnosti. HDS se ztlušťuje a zkracuje, DDS se ztenčuje a dilatuje.

Vnímání kontrakcí

U většiny žen se stupňuje subjektivně vnímání intenzity bolesti a diskomfortu a postupně dochází ke změnám a rozšiřování lokalizace jejího vnímání. Zpočátku jsou vjemy lokalizovány nejčastěji do oblasti podbřišku a beder, později se bolestivý vjem rozšiřuje na větší oblast a mění lokalizaci. Bolest někdy může propagovat různým směrem, nejčastěji do třísel, vnitřní strany stehen nebo do kyčlí. Tyto vjemy jsou jednou z nejčastějších známek běžícího porodu. Porodní kontrakce obvykle doprovází také zmnožený hlenovitý výtok z rodidel, popř. špinění až slabé zakrvácení z rodidel (známka dilatace).

6.2.2.3 Mechanismus děložních kontrakcí

Mechanismus děložní kontrakce je podobný jako v kosterním svalu. Podílí se na něm interakce aktinových a myozinových vláken a změna koncentrace hladiny vápníku v buňce. V průběhu těhotenství dochází k hypertrofii a hyperplazii svalových buněk a hmotnost dělohy tím vzroste až na 900–1500 g, dojde také k nárůstu koncentrace aktomyozinu (vysoké hodnoty jsou již od poloviny těhotenství = vyšší možná reaktivita dělohy). Porod je podmíněn zesílením aktivity myometria (HDS) a současně změnami v tkáních DDS a hrdla, které usnadní jeho dilataci. Směrem k termínu porodu (již v předporodním období) dochází postupně ke zvýšení citlivosti a reaktivity myometria součinně se změnami na hrdle děložním.

K vypuzení plodu, musí děloha vyvíjet určitý pracovní tlak. Ten během porodu přesahuje 50 mmHg, dochází tím periodicky k přechodnému snížení perfuze (přechodné ischemii) myometria. Při fyziologické situaci se to na plodu neprojeví, protože v retroplacentárním prostoru existuje krevní rezerva. Při nekoordinované a tím i neefektivní děložní činnosti se ale perfuze snižuje významněji. Příčinou tohoto stavu může být hypertonus děložní, nadměrná distenze dělohy, nadměrně silné a časté kontrakce děložních (tetanie děložní) a také podávání uterotonik a uterokinetik (oxytocinu a prostaglandinů při indukci porodu). Perfuze se zhoršuje také při hypotenzi či hypertenzi ženy. Na těchto příkladech se zjevně demonstruje souvislost průběhu porodu s celkovou kondicí organismu ženy a případnými zevními intervencemi.

Kontrakční vlna se šíří od fundu děložního (pacemaker) HDS směrem dolů. Tím je docíleno dilatačního efektu na DDS a hrdlu děložním. Významnou roli při tom hraje elasticita a viskozita pojivové tkáně obklopující svalová vlákna, která reagující na energii kontrakce. Při malé frekvenci a nízké intenzitě kontrakcí zabraňuje odolnost/odpor pojivové tkáně dilataci branky (v tomto případě po odeznění kontrakce i po určité míře dilatace má hrdlo schopnost a tendenci se znovu se zformovat do původní podoby). Pro překonání rezistence tkáně je potřeba obvykle alespoň tří kontrakcí do 10 minut, dostatečné intenzity (cca 60 mmHg).

V první fázi otevírací doby se spotřebovává čípek, cervikální vlákna kloužou po sobě směrem do poddajnějšího DDS. Děložní hrdlo postupně mizí a stává se porodnickou brankou. Někdy může během porodu dojít k oslabení děložní činnosti (sekundárně slabé děložní kontrakce), která způsobí zpomalení/zastavení postupu porodu. Příčinou je nejčastěji vyčerpání rodičky (nedostatek energie pro děložní sval), nedostatečná perfuze myometria (nesprávný vzorec dýchání či anémie rodičky) nebo stresová situace, která sníží vylučování oxytocinu. Tuto nefyziologickou situaci je třeba rozlišit od fyziologické pauzy, která může nastat v období přechodové fáze z první do druhé doby porodní, kdy hlavička začíná v souvislosti s porodním mechanismem vstupovat hlouběji do pánve (adaptační reakce myometria).

Po latentní fázi nastává fáze aktivní, kdy dilatace branky dosahuje maximální rychlosti. Akcelerace je často před kompletním zánikem branky (tranzitorní fáze) vystřídána krátkým fyziologickým obdobím útlumu, kdy je dočasně zastavena i progrese pohybu hlavičky. Tento jev je pravděpodobně způsoben odporem tkání a současně potřebou přestavby v rámci děložní činnosti, která pro své další pokračování vyžaduje významnější retrakci děložní svaloviny a fixaci naléhající části. V tomto období lze předpokládat i snížení děložní perfúze v důsledku ztluštění myometria vlivem retrakce. Útlumové období dovoluje organismu oddechovou pauzu před fází největšího energetického výdeje. U prvorodiček je celkově třeba pro otevírací fázi přibližně 110–150 kontrakcí, u vícerodiček cca 60–80 kontrakcí.

Ve druhé době porodní je retrakce děložní kompenzována břišním lisem, který vtlačuje do dělohy krev a zvyšuje tím perfuzi myometria. Retrakce a následná progrese hlavičky se zevně může projevit jako tzv. vstupní fenomén, registrovaný jako přechodné krátkodobé snížení srdeční frekvence (bradykardie) plodu s následnou relativně rychlou spontánní úpravou.

6.2.2.4 Retrakce děložního svalu

Efektivitu práce děložní proto musíme vždy hodnotit prizmatem nejenom klidového napětí v mezikontrakčním období a intenzity, průběhu a trvání kontrakce, ale také stavem nastalé retrakce a celkové progrese porodu. Progresí porodu se kontrakce fyziologicky zesilují. Probíhají ve vlnách (viz výše), každá vlna je na počátku slabá, stupňuje se do určité intenzity a pak postupně odeznívá. Děložní sval pracuje automaticky a má unikátní schopnost jak kontrakce, tak i retrakce. Během porodu tak kontrakce neodeznívá zcela a svalová vlákna setrvávají ve stavu částečného zkrácení. Tento jev popisujeme jako retrakci, která napomáhá posunu plodu porodními cestami. HDS se tak postupně ztlušťuje, zkracuje a jeho dutina zmizí.

Retrakce (smrštění, zkrácení) je ireverzibilní stažení myometria, kdyse děložní stěna pod vlivem pružného stahování svých vláken přizpůsobuje zmenšenému obsahu dělohy. Pružnost stěny děložní je podmíněna zvláštní skladbou vláken. Vlákna se zkrucují, proplétají se a skládají, když tah, který je natahoval, povolí. Tím dochází ke ztlušťování stěny děložní (HDS). K pozvolné retrakci dochází v momentech sestupu/progrese hlavičky a po odtoku plodové vody. K významné fyziologické retrakci musí dojít po vypuzení plodu (aby se mohla odloučit placenta) a po vypuzení placenty (aby nedošlo k nadměrné krevní ztrátě). Retrakce je pak stavem trvalým. Trvání a stupeň retrakce závisí na stavu a základním tonu myometria (po porodu dobře retrahovaná děloha je tuhá na pohmat – viz kapitolu IV. doba porodní).

Posouzení kontrakcí

Vyhodnocení kvality/efektivity kontrakcí je hlavním vodítkem rozpoznání počínajícího porodu a dobrým diagnostickým měřítkem určení fyziologie porodního procesu v jeho průběhu (posouzení viz podkapitolu předporodní období).

Pro posouzení kontrakční činnosti musíme vzít v úvahu:

• bazální tonus/klidové napětí děložního svalstva v pauze mezi kontrakcemi, fyziologicky hovoříme o normotonu, který je nebolestivý; patologicky může být přítomen hypertonus či hypotonus děložní,
• kontrakce, jejich kvalitu a vzorec, funkční zdatnost myometria, poměr mezikontrakčního a kontrakčního období; lokalizaci pociťování bolesti, pravidelnost a případně tvar křivky na CTG; kvalitu kontrakce zjišťujeme pohmatem – HDS, DDS, kontrahovaná děloha je výrazně tuhá na pohmat,
• charakter okolních tkání,
• polohu a způsob dýchání ženy, kontakt hlavičky s pánví a její další progresi,
• polohu, postavení plodu a progresi porodního mechanismu (sestup naléhající části do kostěné pánve, flexe a rotace hlavičky),
• subjektivní vjemy rodičky.

Pro bezproblémový průběh první doby porodní je nezbytné sladění činnosti ligament a dělohy a stahy optimálně v poměru 2:1 (pauza s dělohou v klidovém napětí ku kontrakci děložní). Doporučené maximum je 5 kontrakcí za 10 minut. Pauza mezi kontrakcemi (bez ohledu na frekvenci kontrakcí) by neměla být nikdy kratší než 30 sekund a měla by být nebolestivá. Mějme ale na paměti, že schéma efektivních kontrakcí může být u každé ženy unikátní. Efektivní porodní schéma je pak takové, kdy jsou matka i dítě v dobré kondici a porod v průběhu času vykazuje postup. Efektivní schéma je významně závislé na prostředí podporujícím vylučování oxytocinu (obr. 56, 57).

Břišní lis

Břišní lis/břišní tlakje vykonáván příčně pruhovaným svalstvem přední stěny břišní, bránicí a pomocným svalstvem trupu. Je vyvoláván reflektoricky, obvykle v pokročilé fázi porodu, a obvykle může být ženou vědomě regulován.

6.2.2.5 Hrdlo děložní (cervix)

Spotřebování hrdla děložního

Spotřebování čípku představuje jeho zkracování a postupný zánik (obr. 58). Probíhá ze shora dolů tak, že postupně dochází ke spojení cervikálního kanálu s DDS. Může se objevit už na konci těhotenství nebo až během porodu. U prvorodičky je spotřebování hrdla někdy dokončeno již před samotným začátkem porodu – vytvoří se uzavřená porodnická branka či branka pro špičku prstu, která se teprve až poté začíná dilatovat. U vícerodiček obvykle dochází ke spotřebování čípku simultánně s dilatací a již v předporodním období při vaginálním vyšetření je možno nahmatat „malý kanálek“, kdy se čípek otevírá a spotřebovává najednou a vzniká „valovitá branka“.

Dilatace branky

Dilatace branky je proces rozšíření z původně uzavřené do takového otevření, které umožní průchod hlavičky dítěte. Dilataci měříme v centimetrech a termín plná dilatace (zánik branky) je rovnocenný termínu dilatace na cca deset centimetrů. Každopádně vezmeme-li v potaz fakt, že každá žena je jinak tvarovaná a jinak velká, pak je jasné, že toto plné spotřebování/dilatace může znamenat 9 i 11 cm. Každý vyšetřující také individuálně hmatá s jistou mírou subjektivity. Vzhledem k těmto nepřesnostem diagnostiky je výhodné, vyšetřuje-li ženu indikovaně jedna osoba (kontinuální péče). Dilatace se děje na základě děložní aktivity z jedné strany a tlaku, který přichází z části představující přirozený „dilatátor“ (neporušený vak blan nebo naléhající část).

Nejefektivnější dilatace bude probíhat v případě dobře flektované hlavičky, která je svou vedoucí částí v dobrém kontaktu s dolním děložním segmentem a hrdlem/brankou. Tlak, vyvolaný rovnoměrně na čípek či branku, vytváří zpětnou odpověď děložního fundu v podobě kontrakcí a retrakce.

Fyziologická sekrece

Se započatou dilatací hrdla/brankysouvisífyziologicky zvýšená sekrece z pochvy a odchod hlenové zátky z hrdla děložního (někdy jej může žena zaměnit za odtok plodové vody). Žena si může všimnout hlenovitého mírně zakrvaveného výtoku před a během začátku nebo těsně poté, co začne porod. Krev pochází z prasklých deciduálních kapilár, kde se chorion (dolní pól vaku blan) odlupuje od dilatujícího se hrdla. Mělo by se jednat jen o drobné zakrvácení či špinění. Krvácení čerstvou krví je v této fázi atypické, ačkoli v přechodové fázi ke konci první doby porodní může dojít k malé ztrátě sytě rudé krve, která obvykle předznamenává druhou dobu porodní.

6.2.2.6 Mechanické faktory – tlak vody plodové a podélné osy plodu

Kromě děložní aktivity existují mechanické síly, které za porodu přispívají k dilataci hrdla a branky děložní.

Přední a zadní plodová voda

Jak se formuje a roztahuje dolní děložní segment a odlupuje se od něj chorion, zvyšující se intrauterinní tlak během kontrakcí, tlačí dobře flektovanou hlavičku proti hrdlu, což způsobí, že se oddělí menší část plodové vody ve vaku před hlavu, čímž je oddělena od ostatní tekutiny obklopující tělo dítěte. Tato přední uvolněná část vaku s plodovou vodou se vyklene pod hlavičkou do hloubky 6-12 mm a stává se přirozeným dilatátorem. Nazývá se přední plodová voda (viz. obr. 58), tekutinu ve vaku obklopujícím tělo pak nazýváme zadní plodovou vodou. Tato separace přední plodové vody od většího množství ostatní tekutiny udržuje membrány neporušené během první doby porodní, čímž se vytváří bariéra proti ascendentní infekci.

Tlak plodové vody

Zůstávají-li membrány intaktní (neporušené), tlak každé kontrakce je rozprostřen na tekutinu, a jelikož tekutiny jsou nestlačitelné, tlak je rozprostřen po celé děloze stejnoměrně. Dojde-li k protržení membrán a ke snížení množství amniální tekutiny, působí tlak kontrakcí přímo na plod, zejména jeho vedoucí část. Placenta a pupeční šňůra jsou stlačovány mezi stěnu dělohy a plod, což dále redukuje přívod kyslíku k plodu. Existují tedy dva dobré důvody, proč se pokusit ochránit a udržet membrány co nejdéle neporušené: snížení rizika infekce a udržení dobré perfuze plodu. Fyziologicky dochází k ruptuře plodových obalů obvykle na konci první doby porodní, kdy dolní děložní segment již nedrží přední plodovou vodu a kontrakce dosahují svého maxima (roli hraje kvalita vaku blan a event. přítomnost infekce v pochvě).

Tlak podélné osy plodu

Při každém stahu dělohy je síla kontrakce fundu koncentrovaná k hornímu pólu plodu a poté se přesouvá dolů podél osy plodu a prostřednictvím páteře působí na hlavičku, což způsobí iniciální flexi hlavičky a následně hlavičku ve flexi udržuje. Ještě větší význam má tento efekt ve druhé době porodní.

6.2.3 Vyšetření ženy a posouzení postupu porodu

Poté co jsme před přijetím ženy do péče obsáhli všechny detaily o postupu porodu, vyšetříme ji, abychom nejprve potvrdili detaily, které nám poskytla verbálně, a abychom si dále vytvořili výchozí bod pro následující hodnocení postupu porodu.

Porodnické vyšetření během první doby porodní zahrnuje zevní a vnitřní posouzení. Měli bychom mít na paměti, že vyšetření hrdla děložního a jeho dilatace není jediným nástrojem pro hodnocení postupu porodu. Proto porodní asistentky pro posouzení využívají množství dalších ukazatelů. Měly by být pozorné ke změně fyziologických funkcí ženy, včetně dechu, sledovat chování ženy a jeho změny, věnovat pozornost zvukům, pohybům, změnám polohy souběžně s měnící se kvalitou a povahou kontrakcí i dalším faktorům. Nejjasnější obrázek o progresi porodu získáme teprve kombinací abdominálního, případně vaginálního vyšetření s pečlivým kontinuálním pozorováním rodící ženy. Nejprve děláme zevní abdominální vyšetření, které může být případně nejasností následováno vaginálním. Progrese by měla být vyhodnocována jako výsledek spojení sestupu naléhající části pánví, dilatace hrdla a dalších faktorů dohromady. Přítomnost jednoho bez druhého však předpokládá nedostatečnou progresi a měla by být brána jako důvod ke zvýšené pozornosti.

6.2.3.1 Zevní vyšetření během porodu

Palpace (pohmatem)

Abdominální vyšetření během porodu se provádí stejně jako vyšetření v těhotenství (viz předchozí kapitoly), v průběhu porodu má svá specifika, na která je třeba se během první doby porodní zaměřit.

Během porodu by mělo být opakováno v určitých, individuálních intervalech, abychom určili délku, sílu, frekvenci kontrakcí a sestup/progresi naléhající části. Zevní palpace před provedením vaginálního vyšetření nám přináší benefit zpřesnění postavení, sestupu a rotace hlavičky. Dobrá pozice a naléhání a sestup naléhající části je známkou, že kostěná pánev je dostatečně prostorná, měkké tkáně mají optimální tonus a průchod dítěte porodními cestami je možný. Potřebujeme určit polohu a postavení plodu, respektive potvrdit od předešlého nálezu při posledním vyšetření. Při palpaci fundu a těla děložního posuzujeme kvalitu kontrakce. Lze sledovat také progresi porodu podle měnící se vzdálenosti děložního fundu od procesus xiphoideus (současně s tím se posouvá místo poslechu ozev při předním postavení plodu ke středu břicha a dolů k symfýze). Tento způsob měření je spolehlivější u vícerodiček. Pánevní palpace identifikuje naléhající část a úroveň flexe hlavičky, úroveň naléhání/kontaktu naléhající části s pánevním vchodem a hloubku sestupu.

Inspekce (pohledem)

Vývoj porodu lze hodnotit poměrně dobře podle zevních změn těla a projevů ženy (změny polohy, chování i výrazu v obličeji ženy a také podle změn v bederní a genitoanální oblasti).

Sledování emocionálních projevů ženy

V latentní fázi je žena obvykle v rozpoložení excitace a těšení se na porod (konečně je to tady), má smysl pro humor, je schopná se věnovat „neporodním“ činnostem. Při přechodu porodu do aktivní fáze je mimo kontrakce žena stále schopna se periodicky zasmát žertu či komunikovat. Během kontrakce se na ni plně zaměřuje. Aktivní fáze přináší často větší iritabilitu, žena se noří do sebe a ztrácí smysl pro vtípky. Musí se adaptovat na větší zátěž této fáze. Má potřebu již setrvávat nerušena a ponořena ve svém porodním prostoru. Interakce s rušivým okolím již není žádoucí ani vítaná. V přechodové fázi může žena dokonce začít pochybovat, že porod zvládne, a to i mezi kontrakcemi. Na otázky odpovídá nerozhodně "nevím" nebo je iracionální.

Tato orientační emocionální mapa může být změněna nepravidelnostmi porodu i osobnosti. Například po relativně rychlé fázi dilatace může následovat dlouhá přechodová fáze a druhá doba porodní (zadní postavení či deflekční poloha hlavičky). Naopak po dlouhé latentní fázi, která přinesla velkou míru únavy a diskomfortu, může následovat relativně rychlý průběh aktivní a přechodové fáze.

Sledování somatických projevů

Některé ženy před vlastní fázi tlačení (tranzitorní fáze první doby porodní), mohou pociťovat různé symptomy tělesného diskomfortu od příznaků podobných počínající viróze, přes nutkání zvracet až zvracení, nevolnost, mohou mít zarudlou tvář a pociťovat horkost nebo nekontrolovatelný třes. Zvracení a třes může být způsoben emocemi, únavou či nízkou glykémií. Dalšími ukazateli postupující dilatace branky v této fázi (mezi cca 6–10 cm) může být mimovolní kroucení prstů na nohou během kontrakcí; v případě, že žena stojí, může se stavět na špičky a předklánět se nebo můžeme pozorovat tzv. husí kůži na hýždích a horní části stehen. Pro vyslovení závěru je ale třeba ukazatele kombinovat (optimálně je třeba přítomnost alespoň dvou, lépe tří).

Při sestupování dítěte se projeví tlak v různé úrovni zad a pánve. Nemusí to nutně poskytnout informaci o dilataci, ale pomůže při určování polohy dítěte v pánvi. Tento tlak se pohybuje od okraje pánve dolů ke kostrči. S tlakem souvisí projevy, které je možné zevně pozorovat – mírné vychýlení kosti křížové a kostrče a změny tvaru Michaelisovy routy či znázornění se fialové čáry mezi hýžděmi (obr. 59) a pocity nutivého tlaku s mimovolným odchodem malého množství stolice (hlavička hluboko vstoupená do pánve nebo dítě v zadním postavení).

V průběhu porodu dochází k mírnému přerozdělení krevního zásobení ve prospěch pracující dělohy. V důsledku toho bylo některými porodními asistentkami pozorováno s postupujícím porodem ochlazování dolních končetin (zdola až ke kolenům). Na počátku porodu (v latentní fázi) byly nohy obvykle teplé, ke chladnutí docházelo někde v aktivní fázi porodu a s postupující dilatací se rozšiřovala ochlazená zóna (efekt je popisován jako mexické horké nohy). Toto nebylo možné dobře sledovat u žen s epidurální analgezií a při porodu ve vaně.

„Vůně porodu“

Některé porodní asistentky pozorují nejenom změnu emocionálních projevů, ale také objevení se či změny pachu/vůně obklopující rodičku, když se porod nachází ve své aktivní fázi. O tomto vjemu se zmiňují jako o dobrém signálu progrese porodu (nutno odlišit od patologického zápachu, který signalizuje intrauterinní infekci apod.). Zápach aktivního porodu pak popisují jako zpočátku „sladkou vůni“, která se postupně mění v tlumenou, těžkou vůni hluboké a „dávné“ práce.

Auskultace (poslechem)

Během porodu se obvykle mění také zvukové projevy rodící ženy, kterými dává najevo progresi porodu, případně subjektivně vnímaný diskomfort. Způsob, jakým je schopna rodička odpovědět během kontrakce na otázku, může být poměrně dobrým indikátorem fáze porodu. Latentní fáze – „malé“ občasné zvuky, žena je schopná komunikovat i během kontrakce, prodýchává jen mírně. Při přechodu do fáze aktivní začíná být pro ženu obtížná komunikace během kontrakce, každou kontrakci intenzivně prodýchává, zvukové projev jsou poměrně klidné, popřípadě vydává otevřené vokály (obvykle ááá). V aktivní fázi první doby porodní během kontrakce verbálně téměř nekomunikuje, může komunikovat jinými projevy, vydává často hlasité opakované krátké zvuky. Ve fázi tranzitorní se zvukové projevy mohou změnit na hlubší hrdelní uzavřenější zvuky (oú), zejména při kontrakcích, které tlačí.

Při komplexním vyšetření posuzujeme nejenom celkový stav rodičky a progresi porodu, ale také stav dítěte (plodu). K posouzení kondice a stavu dítěte nám slouží vyhodnocení auskultace jeho srdeční aktivity (ozev). Optimální místo pro auskultaci vyhledáme na základě znalosti polohy a postavení plodu v děloze. Podle místa nejlepší slyšitelnosti ozev je navíc možné upřesnit, zda se jedná o přední či zadní postavení plodu, protože nejsnazší poslech je přes přední raménko plodu. Proto u zadních postavení je poslech ozev obtížnější a lze jej zachytit spíše na směrem k hraně děložní. Peripartálněje pro zdravé ženy a hladce probíhající porod doporučena primárně tzv. „inteligentní“ intermitentní auskultace ozev plodu. V případě nejasností či nepravidelností je indikována konzultace s lékařem a monitoring dítěte CTG, event. ST-analyzátor.

6.2.3.2 Vaginální vyšetření během porodu

Ačkoli se vaginální vyšetření stalo rutinní procedurou, není mnoho důkazů pro podporu jeho neindikovaného používání. Je vnímáno ambivalentně, současně jako diagnostický nástroj i jako určitá intervence. Porodní asistentky by měly mít na paměti, že může být pro ženu velmi stresující a nepříjemné (zvláště pokud již v tomto ohledu nějakou stresující situaci zažily – např. zneužití, genitální mutilace apod.) Mělo by být tedy primárně používáno spíše jako doplnění k hodnocení, které stanovujeme na základě globálních pozorování. Ideálně je dobré, aby ho prováděla jedna osoba, neboť je to pro ženu přijatelnější, a navíc tím máme lepší výchozí bod pro posouzení vzhledem k návaznosti pohmatového vyšetření. Obecně se od trendu rutinního vaginálního vyšetření ustupuje a upřednostňují se ostatní způsoby diagnostiky. Vždy by mělo být odůvodněno. Vaginální vyšetření obvykle provedeme po spontánním odtoku plodové vody. Zároveň, odtekla-li již plodová voda, následně se snažíme vaginální vyšetření eliminovat z důvodu vyššího rizika infekce.

Vnitřním porodnickým vyšetřením hodnotíme cervix skóre, diagnostikujeme začátek porodu, zjišťujeme změny na hrdle děložním, případně nález na porodnické brance (dilataci), zjišťujeme zachovalost vaku blan/přední plodové vody, či odtok PV, podle struktur na hlavičce dítěte při odtékající plodové vodě lzepřesně identifikovat polohu a postavení dítěte,identifikujeme sestup/progresinaléhající části vůči jednotlivým rovinám pánevním, potvrzujeme plnou dilataci. Posuzujeme kondici pochvy, při odtoku plodové vody můžeme vyloučit prolaps pupečníku, je-li naléhající část vysoko nad vchodem. Vnitřní porodnické vyšetření je významné při podezření na patologii.

Pro posouzení je doporučen následující postup vaginálního vyšetření:

Zevní genitál

Předtím, než vsuneme prsty do pochvy, sledujeme zevní genitálie. Některá zjištění by mohla ovlivnit další průběh a postup při porodu. Vulvu prozkoumáme ohledně přítomnosti varikosit a genitálních bradavic či oparu nebo přítomnosti otoku apod. Na perineu si všímáme případných jizev z předchozích poranění nebo epiziotomie (z některých kultur zaznamenáme i tzv. obřízku). Posuzujeme známky vaginálního výtoku nebo krvácení, a pokud praskly plodové obaly, pak barvu a kvalitu plodové vody. Během vyšetření bychom si měli povšimnout výraznějšího nefyziologického zápachu, který může signalizovat přítomnost intrauterinní infekce (zejména při déle odtékající plodové vodě).

„Kondice“ pochvy

Normální vaginální prostředí by během porodu mělo být vnímáno jako příjemně vlhké a teplé. U žen by neměla být přítomna horkost a suchost v pochvě. U vícerodiček se může objevit cystokéla nebo rektokéla. Při pohmatu na zadní stěně pochvy může být snadno hmatatelné naplněné rektum. Specifickým nálezem může být také vaginální septum. Je dobré si povšimnout i prostornosti pochvy.

Děložní hrdlo, porodnická branka a jejich změny

V průběhu porodu dochází postupně ke změně konzistence, zkracování a dilataci hrdladěložního. Od momentu spotřebování hrdla = splynutí zevní a vnitřní branky mluvíme o brance porodnické.Následně pokračuje její otevírání. Ve chvíli úplného otevření mluvíme o zašlé porodnické brance. Na rozvíjení měkké porodní cesty se podílí gravitační síla působící na naléhající část (hlavička, vak blan) a porodní síly (kontrakce děložní a v určité fázi porodu také břišní lis). Rozvíjení se měkké porodní cesty probíhá mírně odlišně u prvorodičky a u vícerodičky viz obr. 60.

Dilataci čípku/branky v centimetrech posuzujeme jedním či dvěma prsty (jemně rozevřenými), kterými bychom ale současně neměli čípek násilím dilatovat. Měkkou branku, kterou lze jako ústa rozevřít, lze hmatat ve všech směrech. Pokud je potřeba potvrdit plnou dilataci (zánik branky), je třeba ověřit, zdali nezůstal žádný lem či jeho zbytek (nejčastěji bývá hmatný pod symfýzou). To svědčí pro přechod první do druhé doby porodní.

Při určité dilataci hrdla, lze nahmatat neporušený vak blan. Pociťujeme jej jako folii, která se během kontrakce napíná. Pokud vak blan již není přítomen, hmatáme o poznání tvrdší a tužší hlavičku plodu.

Někdy se v závěru otevírací doby porodní nadměrným tlakem hlavičky na měkkou tkáň porodnické branky (např. nevhodnou polohou – dlouhé sezení po porodní stoličce) může vytvořit edém branky, který zabraňuje její další dilataci i postupu hlavičky. Někdy je možné takový edematózní lem (malý) manuálně zasunut za sponu, hlavička vstupuje a porod rychle postoupí dál.

Naléhání

V převážné většině případů bude naléhající částí záhlaví, a bude jednoduše potvrditelné podle vedoucího bodu a lebečních švů. Zřídka může být nález nepřehledný či nejasný (např. hmatáme tzv. porodní nádor, obličejové struktury apod.), což svědčí pro abnormalitu porodu, anebo méně často pro abnormalitu plodu (např. encefalokélu), která mohla vyhřeznout přes branku a je pociťována o mnoho měkčeji než hlavička. V případě nahmataného porodního nádoru (což je edém naléhající části) budeme zvažovat případnou disproporci hlavy a kostěné pánve nebo poruchu naléhání, vstupování či vnitřní rotace hlavičky.

Pozice dítěte

Postavení naléhající části diagnostikujeme nebo potvrzujeme nahmatáním známek, jakými jsou například sutury nebo fontanely na lebce dítěte. Nejčastěji identifikovaná známka je sutura sagitalis, neboť je hmatná v poloze záhlavím. Je identifikovatelná ohnutím/římsou, která se objevuje, jak vedoucí anteriorní parietální kost přesahuje přes posteriorní parietální kost a která je většinou v jednom nebo druhém příčném či šikmém průměru. Malá fontanela (zadní) může být identifikována pro svou malou velikost, trojúhelníkovitý tvar a tři sutury, které z ní vychází. Velká fontanela (přední) je větší, širší, ve tvaru diamantu a vychází z ní čtyři švy.

Obrázek 61 ukazuje naléhání hlavičky na vchod pánevní před začátkem kontrakcí se švem šípovým v šikmých průměrech roviny pánevního vchodu při různých variantách levého a pravého postavení plodu; v obrázku je současně naznačen směr rotace hlavičky během porodu.

Hodnocení progrese/sestupu hlavičky

Při hodnocení sestupu/progrese hlavičky porodními cestami při vaginálním vyšetření se orientujeme podle vedoucího bodu, lebečních švů, promontoria, kosti křížové a kostrče, horního a dolního okraje spony stydké a podle sedacích trnů a hrbolů Obr. 62, 63.

Hlavička vysoko nad vchodem (V): prázdná klenba poševní, hlava balotuje (vyhloubení kosti křížové je prázdné, je hmatná celá vnitřní plocha spony stydké).

Hlavička naléhá (volně nebo těsně): lze ji vysunout, lze hmatat švy a fontanely, je hmatná celá vnitřní plocha symfýzy a volné je také vyhloubení kosti křížové.

Hlavička vstoupená malým oddílem: klenba poševní je vyplněná, vedoucí bod (fyziologicky malá fontanela) je pod rovinou pánevního vchodu, hlavička je ve vchodu pevně fixována (svým subokcipitobregmatickým obvodem), jsou hmatné cca 2/3 vnitřní plochy symfýzy a vyhloubení kosti křížové (promontorium).

Hlavička vstoupená v šíři pánevní (Š): hlavička se nachází zhruba v rovině pánevní šíře (rotuje švem šípovým do přímého průměru roviny), vedoucí bod je na úrovni roviny pánevní úžiny, ze spony je hmatný dolní okraj (1/3), vyhloubení kosti křížové je téměř vyplněno.

Hlavička vstoupená v úžině pánevní (Ú): vedoucí bod je v rovině pánevního východu, hlavička dokončuje rotaci a se švem šípovým v přímém průměru vstupuje do roviny pánevní úžiny, vyhloubení kosti křížové nelze nahmatat, hmatný je pouze dolní okraj spony a event. kostrč.

Hlavička v pánevním východu (Vý) – tvoří se „okénko“: vedoucí bod je vidět pod sponou, hráz a svěrač se vyklenují.

Hlavička korunuje (prořezává): vyklenutá hráz se za kontrakce maximálně napíná, řitní otvor zeje.

Prostornost pánve

Předpokládáme, že pánevní rozměry byly změřeny již v těhotenství, ale poskytovatel péče během porodu by měl sám opět učinit vlastní odhad prostornosti pánve podle zevních pánevních rozměrů, dále zhodnocením vzdálenosti trnů sedacích a úhlu subpubického. Příliš prominující trny jsou obvykle doprovázeny pubickým úhlem menším než 90 stupňů, což poukazuje na androidní typ pánve (viz anatomické poznámky).

Ozvy plodu

Kontrola ozev plodu by měla být provedena po každém vaginálním vyšetření, abychom si byli jisti, že vaginální vyšetření nemá neblahé účinky na dítě (zvláště pak po odtoku plodové vody).

6.2.4 Význam vaku blan a amniotomie

Fyziologicky se snažíme zachovat vak blan neporušený co nejdéle (ještě větší význam má pak u naléhání koncem pánevním a předčasného porodu). Plní funkci ochrannou a funkci dilatátoru porodní cesty, zabraňuje dalším komplikacím (např. výhřezu pupečníku, nadměrnému tlaku na hlavičku plodu). Zachovaný vak blan také snižuje riziko vzniku intraamniální infekce a podporuje přirozený průběh porodu. Pokud nedojde u fyziologického porodu ke včasnému spontánnímu odtoku plodové vody (PV), je možné za vhodných a indikovaných podmínek provést tzv. dirupci vaku blan.

Dirupce vaku blan (amniotomie) představuje intervenci, během které dochází k arteficiální ruptuře plodových obalů sterilním ostrým nástrojem – diruptorem – (nejčastěji jedna branže amerických kleští nebo speciální gumový sterilní jednorázový návlek na prst s hrotem). Provádí se pod kontrolou zavedených prstů (obr. 64). Porušením dolního pólu vaku blan dojde za vhodných podmínek k odtoku tzv. přední plodové vody.

Dirupce je intervence, která s sebou přináší možná úskalí. Proto vždy pečlivě zhodnotíme a sledujeme množství a charakter plodové vody, progresi naléhající části, dilataci a charakter porodní cesty, kontrakce děložní a srdeční ozvy plodu. Bezprostředně po dirupci přechodně může dojít k mírnému poklesu frekvence ozev v důsledku zvýšení tlaku okolní tkáně na hlavičku plodu. Protože odtokem PV dojde k výrazné retrakci děložní následované zesílením děložních kontrakcí, což při nevhodně načasované dirupci vaku blan může vést až k intrauterinní akutní hypoxii plodu. Při nedostatečně naléhající hlavičce hrozí také prolaps pupečníku.

Po odtoku plodové vody je na určitou dobu vhodná poloha ženy na tom boku, kde jsou podle zjištěného postavení lokalizována záda plodu (je tím podpořen rychlejší sestup hlavičky níže do porodních cest a tím eliminováno riziko výhřezu pupečníku).

Indikace amniotomie:

• počínající II. doba porodní

Indikace amniotomie jako medicínské intervence:

• vyvolání kontrakční činnosti (jako součást indukce porodu)
• stimulace (posílení) již existujících (ale neefektivních kontrakcí)
• součást přípravy před některými výkony (řešení rizikových či patologických stavů za porodu) – pulzní oxymetrie, ST – analýza, VEX, forceps

6.2.5 Fyziologické potřeby ženy v průběhu první doby porodní

Během porodu, jako standardní součást péče o ženu, je třeba respektovat, posoudit a uspokojit potřeby rodící ženy. Stav uspokojení potřeb navozuje ženě pocit komfortu, který je současně jednou z hlavních podmínek nerušeně probíhajícího porodu.

• Integrita a autonomie - respekt k soukromí a intimitě ženy, volný pohyb, volba polohy, svobodná volba doprovázející osoby;
• Potřeba bezpečí a jistoty - informování ženy - dostatečně, ale přiměřeně situaci a fázi porodu, orientace v situaci, podpora;
• Sledování - verbální i neverbální projevy rodičky, kontrakce, postup porodu, ozvy dítěte, FF, vyprazdňování, odtok plodové vody, tělesný a duševní komfort;
• Podpora - dostatečné hydratace vhodnými tekutinami;
• Nabídka - lehká strava k doplnění energie;
• Přizpůsobení prostředí porodního pokoje potřebám rodičky;
• Nabídka - naučení různorodým postupům během porodu, správnému dýchání, relaxaci;
• Podpora bezpečí - zvládání porodní bolesti nefarmakologickými metodami;
• Indikovaná nabídka - možnosti epidurální analgezie (při nezvládnutí bolesti nefarmakologickými metodami);
• Pečlivé vedení porodnické (zdravotnické) dokumentace;
• Přístup k partnerovi/doprovázející osobě jako k aktivnímu činiteli a součásti celého porodu;
• Podpora ve výběru vhodné polohy pro druhou dobu porodní;
• Porodnická trpělivost - doprovázej, pozoruj, posuzuj, podporuj a motivuj!

6.2.5.1 Nejčastější obtíže řešené v oblasti potřeb během první doby porodní

V první době porodní se nejčastěji setkává porodní asistentka s těmito obtížemi v oblasti potřeb ženy: únava, nedostatek energie, strach, stres, nejistota, obava, akutní bolest – neefektivní zvládání porodní bolesti, porušené vyprazdňování močového měchýře – retence moči, snížený objem tělesných tekutin, neefektivní zvládání situace, beznaděj, stres, riziko snížené perfuze tkání u dítěte (decelerace ozev) a matky (např. hypotenze, dehydratace, anemie), nedostatek informací a dovedností.

Některé z těchto obtíží mohou být součástí fyziologického průběhu různých fází porodu, byť mohou ženy někdy překvapit až zaskočit. Některé mohou být generovány předčasnými či nevhodnými intervencemi či nedobrou kondicí organismu ženy již před porodem. Porodní asistentky by měly být vybaveny dovednostmi a vědomostmi, jak je možné těmto obtížím předejít, popř. jak si s již vzniklými poradit, aniž by byla narušena fyziologie porodního procesu a integrita rodící ženy, současně i vědomostmi, jaké mohou být důsledky neřešených obtíží.

6.2.5.2 Polohy a pohyb ženy

Významnou potřebou, která může ovlivnit průběh porodu je pohyb a odpočinek rodičky. V prvních fázích porodu (latentní fáze) je výhodnější klidový režim, spánek, odpočinek a relaxace či šetřící pohyb a polohy. Volbu polohy a způsob pohybu pro lepší zvládání porodních kontrakcí a zachování optimálního průběhu porodu si rodička individuálně vybírá. V aktivní fázi první doby porodní je však mobilizace a vertikalizace ženy velmi nápomocná (více viz kapitolu o druhé době porodní). Platí, že udržuje-li žena vzpřímené/vertikální polohy, zaznamenáváme benefity, mezi které patří například kratší doba porodu, snížení využití epidurální analgezie, menší pravděpodobnost nutnosti provedení epiziotomie či snížený výskyt abnormálního vzorce fetálního srdečního rytmu. Dalšími výhodami je, že žena se cítí mít proces pod kontrolou, což zvyšuje její spokojenost, což přispívá k jejímu pozitivnímu prožitku.

Síly gravitace pomáhají lepšímu průchodu naléhající části porodní cestou. Napomáhají obvykle i kvalitě a efektivitě děložních kontrakcí, což zrychluje dilataci hrdla/branka i sestup vedoucí části. Leží-li žena v průběhu aktivní fáze porodního procesu kontinuálně v posteli, nepřispívá to k fyziologii procesu. Nevhodná je zejména vodorovná poloha na zádech, a to nejen z důvodu rizika syndromu dolní duté žíly, ale i zvýšené bolestivosti a zpomalení sestupu vedoucí části.

Prostředí by mělo být nápomocné pro volbu různých poloh a pomůcek v průběhu porodu. Porodní pokoj by měl být vybaven například sedacím vakem, gumovým míčem, stoličkou či měkkou omyvatelnou podložkou. Porodní asistentka by měla ženu proaktivně podporovat ve změně polohy podle jejích vlastních potřeb.

Ačkoli je dobré ženu podporovat ve volbě jakékoli polohy, která jí je pohodlná, porodní asistentka by měla mít na paměti, že ženina volba porodní polohy by mohla být ovlivněna tím, co předpokládá, že se od ní očekává před polohou, která by mohla být skutečně nejpohodlnější či efektivně podporovat porodní mechanismus. Stejně tak by ji mohla ovlivnit její nerozhodnost. Dalšími nápomocnými nástroji pro posílení a udržení fyziologie procesu porodu mohou být tanec, zpěv či vokalizace, jiný pohyb, fyzický kontakt, akupresura či masáže.

Kampaň za normální porod nazvaná „Vstávejme z postelí“ („Getting off the bed“, RCM - Royal College of Midwives) obsahuje desítky doporučených vhodných poloh k porodu. Žádná z nich nepředstavuje polohu vleže na zádech (obr. 65)

6.2.5.3 Podpora změny polohy ze zadního do předního postavení

Jednou ze základních dovedností PA je posouzení polohy a postavení plodu v děloze zevním abdominálním vyšetřením. Při zjištění zadního postavení plodu a při volně naléhající hlavičce by mělo být společným zájmem pro hladce probíhající porod změnit toto postavení na přední. Optimálně již v předporodním období, nejpozději v časné fázi první doby porodní či podpořit tzv. delší cestu vnitřní rotace. Pro podporu změny postavení existují různá doporučení poloh, které přetočení dítěte podporují, dále je to asistovaná technika rebozo.

Rebozo je tradiční, hustě tkaný, mexický šál.V zemích Jižní Ameriky je součástí ženského oděvu. Poslouží také k opečování těhotných a rodících žen. Je vhodný k masáži, podpoře dělohy a zad těhotných žen a žen po porodu, slouží i k nošení dětí. Tamní tradiční porodní asistentky pomocí reboza umí napravit mimo jiné také méně vhodné postavení dítěte (obr 66).

Polohy, které podporují změnu postavení ze zadního do předního využívají síly gravitace. Jsou to všechny „opačné“ polohy břichem k zemi na všech čtyřech, kolenoloketní či ve stoje s oporou horních končetin, popřípadě tzv. startovací poloha (v kleku či ve stoje) viz obr. 67, 68, 69. Tedy všechny polohy, které jsou vhodné i pro podporu porodu jako takového.

6.3 Přechodová fáze mezi první a druhou dobou porodní

Tradičně byla druhá doba porodní vnímána jako fáze mezi plnou dilatací a narozením dítěte.

Většina porodních asistentek si však je vědoma přechodového období jako periody od cca 8 cm dilatace branky a času, kdy pro ženu začne fáze aktivního úsilí. Typicky je toto období doprovázeno mateřským neklidem, určitým pocitem diskomfortu, touhou po tišení bolesti, pocitem, že je proces nekonečný a požadavky na doprovázející osobu po jeho okamžitém skončení. Adekvátní péče porodní asistentky v tomto období je správně vyhodnotit a rozpoznat, kdy se jedná o fyziologický průběh tohoto přechodu, ke kterému i tyto stavy patří a neznamenají, že je nutné okamžitě jednat, ale spíše uznat existenci těchto různých pocitů a v kombinaci s vhledem a rozpoznáním individuálních potřeb a voleb dané ženy poskytnout adekvátní podporu pro to, aby žena touto fází co nejlépe prošla. Naopak, pokud je vyhodnocen nefyziologický průběh, je na místě aktivně jednat.

„Fyziologické změny v tomto období jsou pokračováním efektu stejných sil jako v předchozích fázích, jen nabývají na intenzitě. Tato akcelerace se obvykle neobjevuje náhle a stejně u všech žen. Než se objeví silné expulzivní kontrakce druhé doby porodní, mohou některé ženy zažívat nucení na tlačení již před plnou dilatací branky, jiné mohou předtím prožít tento přechod „spánkovým odpočinkem“. Tento fenomén byl nazván odpočinková fáze druhé doby porodní. Formální začátek druhé doby porodní je tradičně potvrzen vaginálním vyšetřením potvrzujícím plnou dilatace branky. Také změny chování a zvukových projevů ženy mohou být dobrým indikátorem, že se přibližují expulzivní kontrakce. Každopádně zjištění plné dilatace se může objevit až nějakou dobu po tom, co tato fáze fakticky nastane.

Shrnutí:

Pro poskytování péče podporující normální průběh porodu je zásadní znalost fyziologie první doby porodní a porozumění tomu, jak hodnotit postup porodu. První doba porodní se dělí na fázi latentní, která má individuální průběh i délku a z hlediska péče by neměla být u zdravé ženy s normálním průběhem regulována žádnými zevními intervencemi, ale naopak žena má být podporována v tom, využít svou vlastní sílu, obrátit se dovnitř svého těla a být povzbuzována v tom, této síle důvěřovat. Předtím je důležitá kvalitní předporodní příprava, která ji k tomuto posílení poslouží. Z hlediska doporučení ženě by měla být latentní fáze první doby spíše obdobím odpočinkovým. Je následována fází aktivní, kterou již není možné přehlédnout jednak z objektivního hlediska ale i subjektivních vjemů rodící ženy. Tato fáze obvykle vyžaduje od doprovázející osoby pečlivé sledování různých hodnotících parametrů, které včas upozorní na odchýlení se od fyziologického průběhu. Poslední fází je přechodové období mezi první a druhou dobrou porodní, které může být relativně klidné, ale může být i náročné z hlediska fyzických i emocionálních procesů, kterými žena v této fázi prochází. Součástí péče o rodičku během první doby porodní je rozpoznání a uspokojení jejích potřeb, což do velké míry může pomoci zachovat, ovlivnit či i zpomalit fyziologii tohoto porodního období. Kvalitní péče se vyznačuje schopností reflexe, respektu, ohleduplností a především trpělivostí v této dané fázi porodu.

Kontrolní otázky a úkoly:

1. Jak a čím je charakterizovaná první doba porodní z hlediska různých aspektů jejího hodnocení?
2. Popište jednotlivé části porodní cesty a jejich funkci během porodu.
3. Vysvětlete pojmy klidové napětí myometria, kontrakce a retrakce děložní.
4. Popište mechanismus a vliv děložních kontrakcí na průběh porodu.
5. Co vše je třeba zahrnout do posouzení kontrakční činnosti?
6. Vysvětlete pojmy spotřebování a dilatace hrdla a branka, přední a zadní plodová voda.
7. Zhodnoťte význam plodové vody a vaku blan v průběhu první doby porodní.
8. Vysvětlete pojem amniotomie a možný dopad této intervence na průběh první doby porodní.
9. Jak a podle čeho můžeme posuzovat postup porodu během první doby porodní?
10. Zdůvodněte fyziologické potřeby ženy v první době porodní a význam jejich naplnění.
11. Jak podpoříte změnu zadního postavení plodu do předního?

Úkol:

• Vyplňte „Porodní křivku“ podle níže uvedené kasuistiky.
• Vyhodnoťte celkovou situaci uvedenou v kazuistice a navrhněte individuální plán dalšího postupu.
• Plán průběžně aktualizujte dle stavu ženy a dalšího průběhu porodu.
• Podle čeho stanovíte míru rizika pro průběh porodu – vyjmenujte sledované parametry.

Kasuistika

Na porodní sál přichází v 7:50 hod. paní Jana Nováková, II.gravida, I.para, v termínu. Jako důvod příchodu na porodní sál uvádí pravděpodobný odtok plodové vody (není si zcela jista) asi v 6:30 hod a počínající kontrakce (cca po 10 minutách), které následovaly velmi brzy po udaném odtoku PV.

Porodnické vyšetření – nález:

Temešváry je pozitivní;

PPH I; čípek měkké konzistence, zkrácen na půl falangu, mediosakrálně, prostupný těsně pro dva prsty, hlavička pevně naléhá na vchod pánevní, hmatný sekundární vak blan, pochva prostorná (pohmatem naplněná ampula).

KTG (v 8:15 hod) – středně silné kontrakce po 5 minutách, BF 140/min (fyziologický záznam, další OP fyziologické), pohyby plodu cítí.

FF v normě, SAG pozitivní, Alergie PNC, KS: O – Rh positivní, odhad hmotnosti dítěte 3400g

Anamnéza bez zátěže.

Závěr: Porod v chodu (nízké riziko) – příjem na porodní sál v 8:00 hodin.

Potřeby: žena udává obavy z porodu a zejména z bolesti – neví přesně, co ji čeká (doma řeší bolest teplou vodou); předporodní kurzy nenavštěvovala, ale hodně četla, chtěla by mít partnera u porodu, naposledy jedla večeři, tekutiny přijímá průběžně, vyprazdňování moči bez obtíží, stolice – občas zácpa (poslední stolice před 2 dny), pohybové omezení nemá, kompenzační pomůcky nepoužívá, v noci se již budila – cítí se unavená.

Další průběh porodu:

Vyšetření v 9:00 hod: provedena dirupce sekundárního vaku blan, při nálezu branka 4 cm, hlavička vstoupená malým oddílem, kontrakce po 4 minutách – odtéká čirá plodová voda.

Rodička udává větší intenzitu kontrakcí – již je obtížně snáší.

Vyšetření v 10:00 hod: tenká branka 8 cm, hlavička vstoupená středním oddílem, pravidelné silné kontrakce po 3 minutách – nutí ženu tlačit, OP fyziologické.

V 10:45 zánik branky.

Porodní křivka

Literatura

• ACOG. Committee opinion (Committee on Obstetric practice). Approaches to limit intervention during labor and birth; 2017.
• AWHONN (Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses ) - Americká asociace zdravotních sester působících v gynekologii, porodnictví a neonatologii. Doporučené postupy k omezení zásahů při porodu. http://www.unipa.cz/index.php/aktualne/110-doporucene-postupy-k-omezeni-zasahu-pri-porodu (originální znění: http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Approaches-to-Limit-Intervention-During-Labor-and-Birth).
• Begley, C., Sedlicka, N. & Daly, D. Respectful and disrespectful care in the Czech Republic: an online survey. Reprod Health 15, 198 (2018). doi:10.1186/s12978-018-0648-7. Dostupné na: https://rdcu.be/bcv1n, https://reproductive-health-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12978-018-0648-7
• Byrne DL. Edmonds DK. Clinical method for evaluating progress in first stage of labour. The Lancet. 1990. Vol 335 No 8681 p122.
• Cochrane Database Syst Rev. http://pregnancy.cochrane.org/our-reviews
• Coates, R., Rocca Ihenacho, L., Olander, E., Ayers, S. and Salmon, D. (2018) A postgraduate Optimum Birth module to increase midwives’ readiness to work in midwifery led settings: A mixed methods evaluation. Birth. doi: 10.1111/birt.12399
• Downe S. Gyte GM. Dahlen HG. Singata M. Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 15;(7):CD010088. doi: 10.1002/14651858.CD010088.pub2.
• Darvill R, Skirton H, Farrand R. Psychological factors that impact on women´s experiences of first time motherhood: a qualitative study of the transition. Midwifery.2010;26(3):357-366.
• Fenwick J, Gamble J, Creedy D, Barclay L, Buist A, Ryding EL. Women's perceptions of emotional support following childbirth: a qualitative investigation. Midwifery. 2013;29(3):217-224.
• Frye A, Baker R, Davis E. Holistic midwifery a Comprehensive Textbook for midwives. Labrys Press, Portland, Oregon, 2004.
• Kosfeld, 2008, pilotní kurz Porodní asistentka v komunitní péči; v rámci projektu JPD3/3170; Praha; Rozvoj nabídky dalšího profesního vzdělávání v porodní asistenci se zaměřením na praktický výcvik.
• Leap N, Hunter B. Supporting women for labour and birth. Routledge, London and New York 2016
• RCM (Royal College of Midwives). Campaign for normal birth. Getting off the bed. https://www.midwives.org.hk/doc/resources/RCMTopTipsenglish.pdf
• Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub5 Dostupné online:
• WHO Příručka pro péči v průběhu normálního porodu (Doporučení celosvětové zdravotnické organizace) - http://www.aperio.cz/data/1/WHO_Pece_v_prubehu_normalniho_porodu.pdf