Cíl kapitoly

Studující charakterizuje druhou dobu porodní a její fyziologické fáze; popíše, co je třeba sledovat v rámci klinického vyšetření a diferenciálně diagnosticky vyhodnocovat během druhé doby porodní k potvrzení jejího normálního průběhu; popíše aktivity porodní asistentky významné pro zachování fyziologie porodního procesu a prakticky na modelech předvede manuální dovednosti pro druhou dobu porodní u fyziologického porodu (v poloze podélné záhlavím).

Charakteristika druhé doby porodní

Druhá doba porodní, ve starší literatuře také nazývaná doba vypuzovací, je období od momentu rozvinuté branky do porodu/vypuzení plodu. Dělíme ji na fázi pasivní, kdy porodní cesta je sice otevřená/plně dilatovaná, ale vedoucí část plodu zatím nedosáhla pánevního dna, žena nepociťuje nucení tlačit a není ani žádoucí používat břišní lis. Následuje fáze aktivní, kdy se vedoucí bod již opírá o dno pánevní. Jednotlivé vrstvy pánevního dna se postupně rozvíjejí, rozevírá se konečník, a rodící žena pociťuje nutkavou potřebu zapojit břišní lis a reflexivně tak pomáhá dítěti opustit její tělo.

Trvání druhé doby porodní je individuální. Doporučení WHO č. 33 (2018) k jejímu trvání říká, že v délce druhé doby porodní mohou být individuální rozdíly. U prvorodiček může trvat až 3 hodiny, u vícerodiček pak až 2 hodiny. Její průběh bývá zejména u prvorodiček spíše pozvolný, naopak u vícerodiček může mít velmi rychlý nástup i průběh. Aktivní fáze druhé doby porodní může tak u vícerodičky proběhnout během několika děložních kontrakcí, naproti tomu u prvorodičky může trvat výrazně déle. Významnější než faktor času, je postup/progrese porodu, fyziologie porodního procesu a kondice matky a dítěte. Fyziologii stavu matky a dítěte zhodnotíme klinickým posouzením, kterému se podrobně věnujeme v podkapitole péče porodní asistentky v druhé době porodní.

V období přechodu první doby porodní ve druhou, se významně proměňuje charakter i tempo celého porodního procesu. Tato přirozená proměna, včetně změny charakteru a vnímání porodních kontrakcí, může ženě přinést pocity ztráty kontroly. Žena obvykle v této fázi porodu oceňuje přítomnost a podporu svého doprovodu. Každá žena i porodní proces jsou osobitě specifické a mohou vyžadovat ze strany doprovázející osoby různou pozornost a přístup, proto je třeba klást důraz na individualizovanou péči.

Optimálně by měla být u porodu každé ženy přítomna „její“ porodní asistentka. Na druhé straně některé ženy mohou mít během porodu větší potřebu samoty. Pro zajištění bezpečí v této fázi porodu je naprosto klíčové pozorování průběhu celého porodního procesu, zevních projevů rodící ženy, jejího stavu a kondice dítěte v děloze a podpora ženy, v případě přítomnosti partnera u porodu, obou nastávajících rodičů.

Tranzitorní přechodová fáze mezi první a druhou dobou porodní je pro ženu v podstatě nejnáročnější fází porodu. Doprovázena bývá neklidem, někdy i panikou a strachem. Tento přechod nemusí být vždy klinicky zcela zjevný, ale existují určité známky (individuálně), které mohou nástup této fáze signalizovat. Porodní asistentka by měla být schopna je správně detekovat, aby zabránila zbytečným ztrátám energie rodičky a minimalizovala riziko například poranění měkkých tkání předčasným tlačením.

Zevní známky přechodu do druhé doby porodní

• Prasknutí plodových obalů (může nastat kdykoli) – obvykle dochází ke spontánnímu protržení vaku blan (pokud voda neodtekla již během první doby porodní).
• Pravidelné kontrakce, časté a silné intenzity (frekvence cca 4-5 kontrakcí za 10 minut), trvají cca 60 vteřin a postupně zesilují (opět s individuálními rozdíly ve frekvenci i intenzitě).
• Postupná změna lokalizace a charakteru vnímané bolesti. Někdy naopak může dojít ke krátkodobému přechodnému zmírnění kontrakcí (kontrakční pauza).
• Zrudnutí genitoanální rýhy (v anglické literatuře „anal cleft line“), které se postupně prodlužuje v důsledku progrese porodu a s tím souvisejícího napětí úponů velkého gluteálního svalu (k napětí dochází přeneseně z m. levator ani, o který se opírá rodící se hlavička).
• Zvýraznění Michaelisovy routy.
• Krvavý výtok/zakrvácení, které musí být odlišeno od patologického krvácení. z předčasně se odlučujícího lůžka či z poranění.
• Vypuzovací (expulzivní) děložní kontrakce nastupují v důsledku tlaku vaku blan či naléhající části na dno pánevní a stěnu rekta (tzv. Fergusonův reflex),

naproti tomu se mohou nutivé kontrakce objevit i při neúplné dilataci (závisí to obvykle na hloubce vstoupení hlavičky).

• Dilatace a rozevírání konečníku, kterou lze zevně pozorovat v pokročilejší fázi druhé doby porodní.
• Prořezávání a „korunovace“ naléhající části (tvoří se tzv. okénko, které se zvětšuje), objevující se ve východu poševním.
• Rovíjení a vyklenování hráze.
• Změny chování a zevních projevů rodičky, které lze je následně verifikovat vnitřním porodnickým vyšetřením (zašlá branka).
• Myles uvádí, že ženy s epidurální analgezií někdy udávají na konci první doby porodní diskomfort v podžeberní oblasti, který je dáván do souvislosti s plnou dilatací branky.

7.1 Porodní síly v druhé době porodní

Kontrakce a retrakce děložní svaloviny ve druhé době porodní

Pro hladký průběh porodu stejně jako v první, tak i ve druhé době porodní, jsou nezbytné efektivní děložní kontrakce. Před nástupem vlastních vypuzovacích kontrakcí se často objevuje krátká pauza v děložní činnosti. Celkově se ve druhé době významně mění charakter kontrakcí. Nabývají na délce a intenzitě, ale někdy mohou být i méně časté (v aktivní fázi), aby mezi nimi žena stihla nabrat dostatek sil na další expulzivní aktivitu.

V tomto období je přítomna nejenom intenzivní kontrakční činnost, ale postupně na intenzitě nabírá také mechanismus retrakce svaloviny HDS. Vlivem tlaku děložního svalu na osu plodu sestupujícího porodním kanálem je současně udržován fyziologický habitus těla plodu s optimální flexí hlavičky.

Sekundární síly

Rodí-li žena v přirozeném kontextu svých sil, její tělo se při sestupu hlavičky uvolňuje směrem dolů, při čemž se objevují přirozené specifické expulzivní stahy těla trvající asi 5 až 6 vteřin několikrát během jedné kontrakce. Jak se zvyšuje tlak naléhající části na pánevní dno a rektum, objevuje se Fergusonův reflex, který žena pociťuje jako nutkavý pocit na tlačení (projev aktivní fáze druhé doby porodní). Během děložní kontrakce dochází ke stlačení dítěte a tlak na jeho hlavičku může vyvolat stimulaci vagového reflexu, kdy přechodně dochází ke snížení frekvence ozev plodu s následným relativně rychlým návratem k normálu (tzv. vstupní fenomén). Podílí se na něm také nižší prokrvení placenty v době kontrakce.

Doporučení WHO (2018) pro tuto fázi porodu vychází ze studií, které ukazují, že spontánní tlačení ženy, tj. fyziologický management porodu, sice o něco prodlužuje trvání druhé doby porodní, ale současně s tím se snižuje riziko nedostatečné perfuze plodu. Výsledkem jsou pak menší výkyvy v ozvách a vyšší arteriální pH plodu. Je současně prevencí poranění měkkých porodních cest.

„Otevírání pánve“

Tělo ženy si průběh normálního porodu usnadňuje obvykle intuitivně – zaujímáním určité polohy či specifickým pohybem. Pokud je porod obtížný, žena může ztrácet schopnost chovat se intuitivně („neví, co má dělat“, ať již kvůli strachu, excesivní bolesti nebo obojímu), pak by měla porodní asistentka různými technikami a doporučením ke změnám polohy ženy, podpořit optimalizaci pánevních rozměrů a tím i průběhu porodu. Pocit, že žena „neví, co má dělat“ se může objevit v rámci fyziologické reakce ženy na změny porodního procesu (viz výše) a pak nevyžaduje žádné zvláštní intervence. Postačí jen ženu uklidnit a podpořit ji a tyto pocity obvykle během chvíle odezní.

Frey k popisu „otevírání“ uvádí, že jakmile naléhající část klesne do pánve natolik, aby vytvořila dostatečný tlak na nervový plexus v místě přechodu močového měchýře a močové trubice, spouští se (při současně vhodné vertikální poloze ženy) neurohumorální reakce těla, jejímž výsledkem je mimo jiné pohyb/otevírání křížové kosti dozadu při průchodu hlavičky dítěte pánví. Některé porodní asistentky to popisují jako "otevření pánve (vzadu)", které ale není viditelné, je-li žena oblečená nebo v poloze vleže. Je popisováno jako "zploštění" v křížové oblasti a je první známkou toho, že biparietální průměr hlavičky prochází kolem promontoria (obvykle předchází nutivým pocitům u ženy). Viditelně se také mění tvar Michaelisovy routy (tzv. Venušin kosočtverec). Při vlastním vypuzování plodu se celá křížová kost díky sakroiliakálnímu spojení uvolňuje směrem dozadu (o cca 1 až 2 cm), což rozšiřuje pánev a způsobuje zvětšení všech jejích rozměrů (oproti rozměrům před porodem). Výsledkem je rozšíření vchodu pánevního cca o 1-2 cm, stejně jako pánevní úžiny (na úrovni sedacích trnů) a pánevního východu (díky pohyblivosti kostrče) o cca 2 cm.

Ke správným doporučením poloh, které podporují otvírání pánve, může porodní asistentce pomoci znalost anatomie pánve a její mechaniky. Například empirické zjištění, že vnější rotace stehenní kosti (kolena doširoka od sebe) otevírá pánevní vchod, a naopak má tendenci uzavírat východ. Vzhledem k výše uvedenému je při vlastním tlačení v aktivní fázi druhé doby porodní dobré, aby žena věnovala pozornost nejenom pozici kolen, ale také pozici kotníků, které by měly být optimálně o něco dál od sebe než kolena. Toho lze dosáhnout prakticky v každé porodní poloze.

7.2 Mechanismus fyziologického porodu

Jak plod sestupuje porodními cestami (měkkými tkáněmi, které jsou vymezeny kostními strukturami porodního kanálu), je touto kostěnou strukturou stlačován a veden porodní cestou v ose pánve směrem dolů k východu. Při svém sestupu vykonává sérií specifických pohybů, kterými se porodní cestě efektivně přizpůsobuje. Tyto pohyby souhrnně nazýváme porodním mechanismem. V zahraniční literatuře se setkáváme s pojmem mechanismus pohybů plodu nebo cesta plodu, což možná přesněji vystihuje fakt, že dítě vykonává všechny pohyby aktivně, a nikoliv že by bylo pouze pasivně kontrakcemi protlačováno pánví ven.

Pro vaginální porod plodu v poloze podélné hlavičkou existuje daný sled pohybů pro různá postavení. Znalost tohoto fyziologického mechanismu umožňuje porodní asistentce sledovat jednotlivé části procesu sestupu, předvídat a včas odhalit rizika a nepravidelnosti a zabránit komplikacím z prodlení (orientace pozorováním, zevním a vnitřním porodnickým vyšetřením, podle pánevních struktur, fontanel a švů na hlavičce plodu). Každopádně principy, které jsou stejné všem mechanismům nehledě na postavení jsou:

• Sestup (progrese),
• Rotace (kterákoliv část, která je vedoucí a jako první se ocitne v kontaktu s pánevním dnem a jeho rezistencí, se rotuje dopředu pod symfýzu),
• Extenze (deflexe) kterákoliv vedoucí část plodu, se zevně otáčí/pivotuje okolo pubické kosti.

Před tím, než začnou pravidelné kontrakce, naléhá fyziologicky hlavička na vchod pánevní synkliticky (šev šípový je stejně vzdálen od symfýzy i od promontoria a obě kosti parietální jsou ve stejné výšce), centricky (hlavička naléhá na střed roviny pánevního vchodu) a indiferentně (hlavička zatím není výrazně flektována = obě fontanely jsou v rovině tedy ve stejné výšce). Na rovinu pánevního vchodu naléhá hlavička švem šípovým v šikmém nebo příčném průměru (podle postavení plodu v děloze – přední, zadní nebo laterální). Při porodu prochází hlavička plodu pánví tak, že se její podélná osa (šev šípový) vkládá do největších průměrů jednotlivých rovin. Tedy tímto předozadním průměrem vstupuje do vchodu pánevního (v příčném či šikmém průměru). V pánevní hlubině na rozhraní pánevní šíře a úžiny hlavička plodu narazí na pánevní svalové dno, které poskytne oporu pro vnitřní rotaci hlavičky, která se stočí tak, že vstupuje do pánevní úžiny švem šípovým v jejím přímém průměru.

Níže je popsána strukturovaně tato cesta dítěte při fyziologické poloze, postavení a naléhání. Ve skutečnosti na sebe jednotlivé části tohoto mechanismu plynule navazují a nelze je takto oddělit jednu od druhé. Nejvýhodnější pozicí pro plynulost a nekomplikovanost porodního mechanismu je poloha podélná záhlavím a obě přední či laterální postavení. Mechanismu porodu je schematicky ukázán na obr. 70, 71, 72.

7.2.1 Jednotlivé fáze mechanismu porodu

Sestup hlavičky

K sestupu hlavičky do vchodu pánevního často dochází již na konci těhotenství, fyziologicky se tak děje zejména u prvorodiček (viz podkapitolu předporodní období). U vícerodiček obvykle k sestupu hlavičky do těsného kontaktu se vchodem pánevním dojde až s nástupem kontrakcí průběhu porodu.

Flexe

Působením děložních kontrakcí je bradička dítěte přitlačena k jeho hrudníku a dochází k iniciální flexi hlavičky. Celkově je zachováno fyziologické držení plodu, ucho dítěte je současně v intimním kontaktu s raménkem. K flexi dochází také v oblasti trupu, neboť lebka je připojena k páteři blíže svého záhlaví (tzv. okciput). Tlak, který působí na plod od děložního fundu směrem dolů podél jeho páteře, donutí flektující se hlavičku naléhající na vchod pánevní snížit záhlaví „pod úroveň“ čela (tzv. sinciput), čímž dojde k její maximální flexi. Indiferentní naléhání se mění na diferentní a vedoucím bodem se fyziologicky stane malá fontanela. Vstup hlavičky do porodních cest je tak zajištěn jejím nejmenším/optimálním subokcipitobregmatickým průměrem a obvodem. Šev šípový je v této chvíli v příčném či šikmém průměru vchodu pánevního podle postavení plodu v děloze a hlavička současně vstupuje do vchodu pánevního centricky a synkliticky.

Progrese

Progrese hlavičky probíhá postupně působením děložních kontrakcí a aktivních pohybů plodu, kdy dochází k sestupu hlavičky porodním kanálem do nižších pánevních rovin směrem od vchodu k východu pánevnímu za její postupné vnitřní rotace. Nejenom kontrakcemi, ale také součinnou retrakcí děložního svalu v oblasti HDS je postupně zmenšován vnitřní prostor dělohy, čímž je vyvíjen větší tlak na plod a následuje jeho další sestup. Ten je následně eskalován vypuzovacími kontrakcemi v aktivní fázi druhé doby porodní (tlačení ženy za současné práce břišního lisu). Hlavička fyziologicky setrvává ve flexi a prostupuje dál svým nejmenším obvodem.

Vnitřní rotace

Naléhající část sestoupí v určitý moment (v pánevní hlubině) na svalové dno pánevní. Jeho miskovitě se prohlubující tvar (tvar houpací sítě), který je mírně nakloněn dolů a dopředu, způsobuje, že záhlaví, jako vedoucí část, která je první v kontaktu se dnem pánevním, je postrčena dopředu a rotuje v pánvi pod symfýzu. Směr rotace je podmíněn sklonem pánevního dna a také přiměřeným napětím všech jeho svalů. Pánevní dno tím hlavičce poskytuje správnou oporu pro rotaci. Po dokončené vnitřní rotaci je šev šípový v přímém průměru, a v této pozici prochází rovinou pánevní úžiny a následně i východem pánevním. Ve chvíli, kdy už není hlava v jedné rovině s rameny, se mírně stáčí také krček plodu. Hlavička stále setrvává v maximální flexi.

Deflexe

Jakmile se objeví hlavička na hrázi a nastane fáze její tzv. korunovace (tzv. crowning), začíná postupně deflektovat. Záhlaví se opře svým hypomochlionem (okciput) o dolní okraj spony stydké a rozšíří tím maximálně poševní vchod. Hlavička je porozena postupnou deflexí, kdy se záhlaví otáčí/pivotuje kolem stydké kosti, čímž je současně odchylována brada od hrudníku a čelo, obličej, a nakonec i brada se rodí přes hráz. V anglické literatuře je tato část mechanismu popisována jako extenze (obr. 72).

Restituce

Restituce je první fází zevní rotace. Jedná se o pohyb, který činí hlava dítěte (již vně rodidel ženy). Hlavička vykoná pootočení (o jednu osminu kruhu) a naznačí tím směr zevní rotace, čímž postupně dochází ke srovnání polohy hlavičky vůči rotujícím se raménkům, která se postupně nastavují svým biakromiálním průměrem do optimální pozice vůči rovině pánevní úžiny a následně východu.

Zevní rotace hlavičky a vnitřní rotace ramének

Přední raménko je první, které naráží na pánevní dno a rotuje dopředu, pod symfýzu. Tento pohyb je současně doprovázen zevní rotací hlavičky o další jednu osminu kruhu ve směru restituce. Záhlaví je po dokončené rotaci otočeno laterálně ke stehnu ženy (hlavička se otáčí svým obličejem k pravému nebo levému stehnu rodičky – podle svého výchozího postavení v děloze). Raménka (v biakromiálním průměru) kopírují stejný mechanismus jako hlavička/šev šípový, kdy před vstupem ramének do pánevní úžiny musí hlavička dokončit zevní rotaci, aby se biakromiální průměr dostal do přímého průměru roviny pánevní úžiny a východu.

Laterální flexe

Přední raménko je většinou porozeno první a proklouzne pod pubickou kostí, zadní raménko projde přes perineum následně. Zbytek tělíčka je porozen laterální flexí (bez dalšího specifického mechanismu), jak se páteř ohýbá po směru zakřivení porodního kanálu (obr. 72).

7.2.2 Fáze druhé doby porodní

Tranzitorní fáze byla již výše popsaná podrobněji jako přechodová fáze. V rámci vlastní druhé doby porodní bychom pak měli rozlišovat fázi pasivní/latentní a na fázi aktivní.

Latentní/pasivní fáze druhé doby porodní začíná plným rozvinutím/zánikem porodnické branky, kdy naléhající část ještě nedosahuje pánevního východu (hlavička je vstoupená malým či středním oddílem). Plod sestupuje postupně působením děložních kontrakcí, gravitace, pohybů matky a vlastními aktivními pohyby jednotlivými rovinami pánve. Žena ještě nemívá pocity nutivého tlaku.

V tomto období je ideální intuitivní přístup podporující fyziologii porodu, který spočívá v trpělivosti, dokud hlavička dostatečně nesestoupí a žena sama necítí intenzivní potřebu tlačit. Pokud není tento pocit přítomen, je vhodné vyčkat, než se objeví. Poskytovatelé péče se v některých případech snaží o tzv. aktivní vedení porodu a rozhodují o průběhu druhé doby porodní tím, že povzbuzují ženu k tlačení často hned ve fázi, kdy je diagnostikována úplná dilatace porodní cesty (zánik branky). Vzhledem k tomu, že hlavička často doposud není sestouplá dostatečně hluboko, aktivní tlačení by v této fázi ženu (zejména prvorodičku) zbytečně vyčerpávalo. Předčasné tlačení navíc přináší nedostatek času pro rozvinutí tkání porodní cesty a s tím je pak spojeno vyšší riziko poranění pochvy a svalů pánevního dna. Dlouhé předčasné a neúčinné tlačení s sebou přináší také riziko vzniku močové inkontinence.

Pro plod pak vyšší riziko hypoxie často zvýšeným tlakem na vstupující, někdy nedorotovanou hlavičku nebo porušení držení těla dítěte s důsledkem možné dystokie ramének.

V aktivní fázi druhé doby porodní jsou děložní stahy obvykle časté a intenzivní. Při fyziologickém průběhu dochází k maximálnímu sestupu vedoucí části a jejímu postupnému vypuzení. Zpočátku je viditelná jenom její velmi malá vedoucí část, která se po skončení kontrakce může vtahovat zpět. Tlakem hlavičky se postupně rozvíjí hráz a tkáň se pozvolna adaptuje na tlak. Následně dochází ke korunovaci, jedná se o moment „prořezávání“ hlavičky, kdy přes vchod poševní prochází její maximální obvod.

Tento fyziologický mechanismus je provázen subjektivně změnou vnímání charakteru a lokalizace porodní bolesti směrem k perineu (některé ženy – zejména prvorodičky mohou být touto změnou zaskočeny). Současně s tím žena obvykle pociťuje velmi silné reflexní nucení na tlačení, kterého intuitivně využívá a za použití břišního lisu dochází k vypuzení dítěte z porodních cest. Je-li žena ponechána ve fyziologickém kontextu, ejekční/vypuzovací reflex přichází spontánně a žena již „nemůže netlačit“ (MEPPI studie). Při následování fyziologie porodního procesu je teprve tento moment vhodný k aktivnímu tlačení. Takovéto tlačení již není řízeno ani ženou ani porodní asistentkou (či lékařem). Některé porodní asistentky popisují techniku tzv. „vydýchání“ dítěte přes hráz, která představuje způsob, jak snížit riziko poranění hráze na minimum.

Pro většinu žen je moment, kdy mohou začít tlačit, psychicky velmi úlevným pocitem, neboť „přebírají aktivitu do vlastních rukou“. Ženě často přichází nová vlna energie způsobená vyloučením adrenalinu, která ji dodává sílu v procesu porodu pokračovat. Přesto i tato fáze porodu je bývá náročná (zejména pak pro prvorodičky).

Rozlišení jednotlivých fází druhé doby je důležité také při absenci nutivého pocitu (nejčastěji v případě, kdy je porod veden v epidurální analgezii), kdy je naopak potřeba, aby porodní asistentka ženu instruovala o tlačení s efektivním využitím břišního lisu pro maximální využití děložní kontrakce (řízené tlačení).

7.3 Péče porodní asistentky v druhé době porodní

Cílem péče porodní asistentky o rodičku také během druhé doby porodní je zachovat fyziologický průběh porodního procesu a udržet ženu i dítě v optimální kondici při zajištění jejich zásadních potřeb, v neposlední řadě potřeby bezpečí a jistoty (primární prevence).

V rámci kompetencí porodní asistentky lze ženě významně pomoci tím, že podporujeme spontánní průběh druhé doby porodní. Existují přesvědčující studie posledních desítek let potvrzující, že aktivní řízené tlačení ve druhé době porodní, doprovázené zadržováním dechu, má negativní vedlejší účinky (více viz níže). Riziko komplikací u matky i dítěte minimalizujeme tím, že průběh porodu bedlivě sledujeme a současně neprovádíme žádné nadbytečné intervence, které mohou do fyziologie druhé doby porodní nevhodně zasáhnout (kvartérní prevence).

Pro zachování normálního průběhu jsou hlavními dovednostmi porodní asistentky trpělivost, nebo naopak vhodný zásah ve vhodný čas. Jakoukoliv intervenci provádíme pouze na základě prediktivního sledování ženy a dítěte a průběžného vyhodnocování jejich kondice a postupu porodu. Nejčastějšími intervencemi jsou polohování ženy a chránění hráze, kterým jsou věnovány následující části textu. K péči o rodičku samozřejmě patří také včasná detekce vznikající nepravidelnosti (sekundární prevence) jak u matky, tak u dítěte (poslech ozev, zabarvení odtékající plodové vody apod.). V případě zjištěné patologie její efektivní řešení ve spolupráci s lékařem (terciární prevence).

7.3.1 Konkrétní kroky péče o rodičku v druhé době porodní

• Zajistit vhodné prostředí (viz obr. 73-75), podporující vyplavování oxytocinu;
• Zajistit optimální tepelnou pohodu pro ženu a následně také pro novorozence;
• Zajistit maximální čistotu okolí a pohodlí a pohodu rodičky;
• Připravit pomůcky k porodu (porodní balík) a pomůcky k péči a ošetření novorozence;
• Efektivně s ženou a jejím doprovodem komunikovat (do čehož patří i nerušit rodičku zbytečnostmi a je-li to možné, komunikovat s jejím doprovodem – směrovat dotazy na něj, je-li žena ponořená do porodního procesu);
• Provést bezpečně ženu porodním procesem, všemi jeho fázemi;
• Poskytovat informace o všech možnostech a jejich alternativách, aby si žena mohla vybrat na základě svobodné informované volby (optimálně má žena dostatek informací již před porodem, příliš mnoho informací v průběhu porodnu. zapojením neokortexu, může narušit jeho fyziologii);
• Podporovat autonomii a aktivitu ženy;
• Pečovat o pohodu ženy, podpořit a doprovázet ji v jejích volbách;
• Bedlivě pozorovat, předvídat, posuzovat a vyhodnocovat;
• Sledovat ozvy (ideálně vhodnou pravidelnou intermitentní auskultací);
• Snažit se partnera aktivně zapojit do spolupráce, je-li tomu nakloněn a žena si to přeje;
• „Být přítomna“, ukazovat a zdůvodnit možné polohy, neví-li si sama žena rady, pak jí pomoct vybrat a vyzkoušet vhodnou polohu;
• Sledovat a podporovat mechanismus porodu a progresi hlavičky (sledovat fyziologii porodního procesu, eventuálně detekovat včas případné odchylky od normálu, kdy je ještě možno je ovlivnit podporou k návratu zpět do fyziologie, tak učinit);
• Motivovat a povzbuzovat rodičku (zachovat integritu ženy a intimitu a fyziologii porodního procesu); atmosféra v porodním pokoji/prostoru by měla být celkově uvolněná a tempo klidné.
• Provázet ženu (pár) porodním procesem, zajistit její fyzickou a psychosociální pohodu; mírnit obavy, strach a eliminovat potenciální stresory;
• Podporovat zvládání bolesti, např. hlasitou vokalizaci, která pomáhá ženě uvolňovat pánevní dno a zvládat kontrakce;
• Sledovat a uspokojit zásadní potřeby rodící ženy;
• Pečovat o močový měchýř – je důležité, aby byl (nejenom) v II. době porodní vyprázdněný;
• Chránit hráz a zajistit prevenci porodního poranění.

7.3.2 Polohování

Vyobrazení z mnoha časových období a kultur ukazuje, že ženy během porodu obvykle využívaly jak vzpřímené, tak gravitačně neutrální polohy (jako například leh na boku nebo polohu na všech čtyřech). S podporou a povzbuzováním členů rodiny (zejména žen) a porodních bab využívaly rodící ženy například sloupky či lana, jako oporu během tlačení. Často používaly porodní židle či stoličky, aby se jim lépe dřepělo, přikrčilo či klečelo.

Také v evropské historii předtím, než začali lékaři používat porodnické kleště, se jen zřídka objevovaly obrázky žen rodících v poloze na zádech. Tento jev napovídá, že ženy intuitivně v rámci své přirozenosti volily spíše jiné polohy než vleže. Zdá se, že historicky má poloha vleže na zádech v rámci Evropy původ ve Francii, kdy byla používána při porodu žen v období Ludvíka XIV., který si přál být svědkem narození dítěte své milenky. Následně byla začleněna do běžné porodnické praxe, neboť přinášela lepší výhled, dobrý manipulační prostor a tím větší pohodlí poskytovatelům péče.

Tradiční dovednosti porodních bab ale ukazují, že využívání vhodných poloh optimalizuje průběhu porodu. Každá poloha má své možné výhody, nevýhody a indikace. Efektivně je využívat je možné při správném porozumění porodnímu mechanismu. Polohy, které si žena zvolí instinktivně, jí obvykle přináší úlevu a současně napomáhají sestupu dítěte porodní cestou. V tomto kontextu je třeba respektu k proměnlivosti potřeb ženy tyto polohy střídat, protože konkrétní volba obvykle nejlépe pomáhá v daném čase konkrétnímu postupu. Zvolená porodní poloha může výrazně ovlivnit průběh celé druhé doby porodní.

Doporučení číslo 34 (35) WHO (2018) Polohování

„U žen bez zavedené epidurální analgezie (i s) se doporučuje povzbuzovat ženu k zaujímání pozice dle vlastního výběru, včetně vzpřímených poloh.“

Podle výstupů z Cochranovy databáze (Pregnancy and Childbirth Group) je výhodnější využití jakékoli vzpřímené nebo gravitačně neutrální polohy ve srovnání s polohou na zádech (nebo dokonce s polohou s nohama v šautech). Horizontální polohy mohou způsobit snížení krevního tlaku matky a zhoršení perfuze směrem k dítěti (způsobené tlakem dělohy na dolní dutou žílu – syndrom dolní duté žíly), navíc žena musí tlačit proti gravitaci (obr. 76, 77)

Naopak vzpřímené/vertikální polohy obvykle přináší kratší druhou dobu porodní; snížení počtu porodů ukončených instrumentálně; méně nástřihů (epiziotomií); významné snížení bolestivosti (lepší zvládání bolesti); méně odchylek od normálního záznamu srdeční činnosti plodu, naproti tomu mírné zvýšení počtu ruptur druhého stupně, ale snížení počtu poranění celkově při spojení s efektivním spontánním tlačením (oproti řízenému); větší odhadovanou ztrátu krve, i když neexistují důkazy o tom, že by tato ztráta krve navíc měla jakékoli vážné či dlouhodobé následky (viz kapitolu fyziologie třetí doby porodní). Spontánní tlačení ve vzpřímené nebo gravitačně neutrální poloze podle Lamaze international potvrzuje všechny výhody vertikálních poloh, které jsou uvedeny výše.

Všechny vzpřímené polohy využívají gravitace, která napomáhá sestupu dítěte a zrychluje porod. Gravitačně neutrální polohy (na všech čtyřech, vleže na boku, v polosedě) jsou vhodné pro odpočinek, je-li žena vyčerpaná. Je důležité, abychom netrvali na žádné poloze jako „na jediné správné“. To, co má pozitivní efekt na progresi porodu, je právě podpora ženy v tom, aby střídala a měnila polohu v závislosti na potřebách svého těla a měnících se pocitů.

Polohy pro tlačení

Pro podporu fyziologického průběhu aktivní druhé doby porodní jsou vhodné například níže uvedené polohy, polosed, sed na stoličce či porodním křesle, poloha na boku, dřep s oporou, klek, stoj s oporou, poloha na všech čtyřech, kolenoloketní poloha či polohy s využitím pomůcek (porodní vak, stolička, křeslo) apod., které jsou současně při tlačení bezpečné a často i pohodlnější než leh na zádech. Poloha vleže na zádech je nevhodná mj. (viz výše), mj. protože vede ke snížené placentární perfuzi, čímž je snížena také efektivita děložních kontrakcí.

Konkrétní vzpřímené a další modifikované porodní polohy

• Poloha vestoje (obr. 79) výrazně zrychluje porod (je-li porod příliš rychlý, eliminujeme ji a volíme polohu gravitačně neutrální);
• Dřep, klek a startovací poloha zvětšují prostornost pánve. Myles uvádí, že průměrné zvětšení pánevního východu je v poloze ve dřepu oproti horizontální v příčném průměru 1 cm a předozadně 2 cm. To vytváří cca o 28 % více prostoru v oblasti východu pánevního. Nevýhodou polohy v hlubokém dřepu je, že je pro ženu náročná. Proto je pak příjemnější mezi kontrakcemi odpočívat v některé z gravitačně neutrálních poloh, klek na všech čtyřech, vleže na boku či v polosedě) a do dřepu se vracet s přicházející kontrakcí;
• Startovací poloha (obr. 78) pomáhá zvětšit a otevřít prostor pánve, vhodná je pro rotaci ze zadního do předního postavení či pro podporu vstupování dítěte;
• „Dřep s oporou partnera“ (obr. 82) nebo také „závěs“ - žena je podepírána a hmotnost přenášená na nohy je minimalizována. Trup se vyvěšením prodlužuje a dítě tak získává více místa k pohybu. Výhodou této polohy také je, že se pánev může při průchodu dítěte volně pohybovat. Doporučuje se obzvláště ženám s dlouhou druhou dobou porodní;
• Poloha na všech čtyřech je velmi oblíbenou polohou, ženy si ji často volí spontánně, je pohodlná, přináší úlevu, podporuje hladký průběh porodu. Napomáhá úlevě od bolesti v zádech a může přispět ke změně do předního postavení, je-li dítě v postavení zadním.
• Při zadním postavení také volíme další specifické polohy (obr. 79, 81), aby byla podpořena fyziologická rotace záhlaví (tzv. delší cesta). Situace vyžaduje často střídání těchto poloh.
• Kolenoloketní/kolenoprsní poloha (obr. 81). je doporučována, nastává-li předčasné nucení na tlačení při ne zcela otevřené brance;
• Poloha vleže na boku (laterální) (obr. 80) jako gravitačně neutrální může napomoci ke zpomalení porodu, který postupuje příliš rychle, je používaná také proto, že je možné dobře sledovat perinenum, ale děložní aktivita přitom zůstává efektivní. Laterální poloha na straně hřbetu plodu podporuje vstupování hlavičky. Může situačně vyžadovat podepření nebo polohování kolene odlehčené nohy. Poskytnout alternativu ženám, pro které je těžká abdukce. Může pomoci rotaci hlavičky plodu. Je spojována s nižším rizikem natržení hráze. Některým ženám se v této poloze efektivně tlačí.

7.3.3 Spontánní versus aktivní management (řízené tlačení)

Celosvětové výzkumy poslední doby Cochrane Collaboration Group, Lamaze international, zahraniční učebnice (Frye, Myles, Stables) i Doporučení světové zdravotnické organizace (WHO 2018, doporučení 33 až 40), Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, (AWHONN) a mnohé další se shodují na podpoře spontánního vedení fyziologického porodu.

Doporučení číslo 36 WHO (2018) k metodě tlačení říká, že:

„Ženy by měly být ve vypuzovací fázi druhé doby porodní podporovány v tom, aby se při tlačení řídily vlastními pocity.“

Tyto výzkumy nám pomáhají porozumět tomu, jak rodící ženy tlačí, pokud je nikdo neinstruuje, aby tlačily určitým způsobem. Ženy, které se řídí vlastním nutkáním tlačit, čekají na příchod kontrakce, pak několik vteřin tlačí, několikrát se krátce nadechnou a znovu tlačí. Řídí-li se žena vlastním nutkáním tlačit, nevystavuje dítě takové zátěži jako při řízeném tlačení. Tlačení v té chvíli a takovým způsobem, jak ženu vede její přirozené nutkání, je nejlepší metodou prevence fyzického vyčerpání a také rizika poranění hráze a svalů dna pánevního.

Lamaze international k problematice spontánní versus řízené tlačení uvádí, že: „spontánní tlačení je přirozenou reakcí, které nutkání tlačit přichází a odchází několikrát v průběhu každé kontrakce. Každý pokus o tlačení v rámci spontánního průběhu trvá obvykle 5–7 vteřin. Když je žena instruována zdravotníky kolem sebe, aby zadržela dech, a tlačila při počítání například do deseti, a to opakovala v průběhu jedné kontrakce dvakrát nebo třikrát, využívá řízeného tlačení.“

Reagovat na nutkání tlačit kratšími zadrženími dechu v klidném, neuspěchaném prostředí má mnoho výhod a ukazuje se být nejsnadnější a současně nejbezpečnější jak pro ženu, tak i pro rodící se dítě. Pokud je naopak druhá doba porodní komplikovaná, řízené tlačení může být dobrým řešením.

Výzkum tedy nepodporuje rutinní využití řízeného tlačení a naznačuje, že může být rizikové. Zadržování dechu na dlouhou dobu snižuje placentární perfuzi, což je pro dítě stresující. Průměrná délka druhé doby porodní u žen, které využily řízeného tlačení, byla o v průměru třináct minut kratší, ale neměla žádný zdravotní přínos, pokud porod probíhal normálně (hladce).

Spontánně následované nutkání tlačit vede k maximálnímu využití potenciálu tlaku na vrcholu kontrakce. To navozuje optimální napětí svalů, což netlačí močový měchýř a ligamenta dolů a dopředu. Snižuje se tím riziko prolapsu a močové inkontinenci v pozdějších fázích života. Tento předpoklad potvrzují nedávná zjištění z MAMMI studie. Naopak nadměrná síla vynaložená při řízeném tlačení může vést k většímu rozsahu poranění, k poškození hráze a ochablejším svalům pánevního dna ještě dlouhou po porodu. Ochablost svalů pánevního dna je spojována s následnou inkontinencí moči nebo stolice. Spontánní tlačení riziko poranění snižuje.

Sdružení zdravotních sester působících v gynekologii, porodnictví a neonatologii (AWHONN) doporučuje, aby byly všechny těhotné informovány o výhodách vzpřímených poloh v druhé době porodní. Doporučuje, aby porodní asistentky neukládaly ženy do polohy vleže na zádech, ale naopak je podporovaly, aby vyzkoušely některou z vertikálních poloh (viz výše). Současně s tím doporučuje, aby ženy netlačily, dokud necítí naléhavé nutkání, a pak aby tlačily podle signálů svého těla. Navrhuje, aby porodní asistentka ženu, která tlačí, povzbuzovala ve vydávání zvuků jako mručení či sténání nebo v tom, aby při zatlačení vydechovala a dech nezadržovala déle než na šest vteřin.

7.3.4 Ochrana perinea a prevence porodního poranění

Doporučení číslo 38 WHO (2018) Techniky prevence poranění hráze

„U žen ve druhé době porodní se doporučuje užití technik k redukci poranění hráze a usnadnění spontánního porodu (včetně masáže oblasti hráze, teplých obkladů a aktivní ochrany hráze rukama „hands on“) poskytovatelem péče dle preferencí ženy a dostupných prostředků.“

Na téma ochrany hráze byla vypracována studie MEPPI studie. Jejím cílem bylo zjistit, jak je možné, že některé porodní asistentky mají vynikající výsledky v oblasti chránění hráze a osvětlit, jaké postupy k tomu používají.

Studie identifikovala několik klíčových bodů pro zachování neporušené hráze. Porodní asistentky shodně hovořily o trpělivosti a následování porodního procesu. Namísto zaměření se na postup porodu v centimetrech, hodnotí vždy celkovou progresi. Doporučují ženám přípravu formou masáže hráze od 36. týdne těhotenství. Pro časné tlačení navrhují vzpřímenou polohu a metodu spontánního tlačení. Důraz kladou na kvalitní vzorec dýchání ženy, shodně nedoporučují řízeně tlačit, ale „jít s porodním procesem“ (používají výrazy jako “vydechnout dítě ven”) a netlačit při maximálním rozepětí hráze, při tzv. korunovaci hlavičky. Za zásadní považují dostatku času, aby se hráz mohla postupně rozvinout a adaptovat. Na rozvinutí hráze čekají relativně velmi dlouho. Pro podporu používají teplé obklady nebo pobyt v teplé vodě a při porodu hlavičky zajišťují/chrání hráz rukou.

7.3.4.1 Expektačně aktivní zručnost porodní asistentky - mechanismus rukou

Zásadní dovedností a uměním porodní asistentky je rozpoznání, kdy je potřeba zásahu/intervence a kdy je vhodný vyčkávací postup. Toto umění významným způsobem ovlivní výsledek, minimalizuje poranění a trauma ženy a zajistí optimální průběh porodu a zachová zdraví a dobrou kondici ženy i dítěte.

V literatuře i praxi jsou technicky popsány a užívány dva přístupy „hands on“ a „hands off“, oba mají jak své výhody, tak i rizika. Obvykle převažuje přístup, který využívá techniku rukou, která napomáhá v závěrečné fázi porodu vybavit dítě z těla matky.

Níže jsou popsány dovednosti rukou porodní asistentky, které při tomto postupu vykonává, jako podporu hráze při vybavení dítěte z rodidel, nejčastěji je-li žena v polosedě, vleže na boku či v jakékoliv poloze, kdy máme k hrázi přístup (níže popis tohoto mechanismu):

Levá ruka

• vybavuje záhlaví, zpomaluje příliš rychlý postup hlavičky;
• udržuje hlavičku/záhlaví v optimální poloze (flexi);
• pomáhá s vybavením ramének;
• hlavička se fyziologicky rodí záhlavím pod symfýzou a obličejem dolů – směrem ke konečníku (v poloze na všech čtyřech naopak nahoru), viz obr. 85a;
• v případě abnormní rotace se hlavička rodí obličejem pod symfýzou (často u zadního postavení plodu), což ukazuje obr. č. 85b.

Pravá ruka

• chrání (podpírá) hráz při porodu hlavičky a spodního raménka (minimalizuje tím riziko porodního jejího poranění); ruka je na hrázi (zadní komisuru) přiložena tak, že palec stojí oproti ostatním prstům (rozepjetí je cca 12 cm), palec a ukazovák přidržují hlavičku přes hráz po stranách a tkáň hráze mírně přibližují bilaterálně k sobě (cca o 1 cm), hráz nestahujeme v předozadním směru (žádný vertikální pohyb), tím dochází k optimálnímu snížení napětí tkáně hráze a minimalizuje se riziko poranění;
• při porodu horního raménka podpírá hlavičku zespodu;
• pomáhá při vybavování těla dítěte z porodních cest;
• jistí tělo plodu při jeho vybavení.

Doporučení WHO číslo 40 Tlak na fundus říká, že:

„Tlak na fundus k usnadnění porodu se během druhé doby porodní nedoporučuje.“

Hlavička a její postup by měly být kontrolovány porodní asistentkou manuálně i vizuálně (nepřetržitě až do vybavení dítěte). Porodní asistentka při poloze tváří v tvář udržuje oční a slovní kontakt také s rodičkou. Je-li žena v jiné poloze, je potřeba tomu pohyb rukou uzpůsobit.

7.3.5 Pomůcky k porodu

Z pragmatického pohledu vybavila rodící ženu příroda vším, co k porodu potřebuje. Nicméně v našich porodních podmínkách je obvyklé a vhodné si připravit pomůcky, které bychom případně mohli potřebovat, tzv. „balík k porodu“.

Je vhodné, aby pomůcky, které přijdou do bezprostředního kontaktu s rodidly, byly sterilní. V porodním balíku doporučujeme, ale záleží na prostředí a zvyklostech pracoviště, roušku pod hýždě ženy (savou roušku), roušku na nahřívání a roušku na chránění hráze, větší roušku na zabalení novorozence, tampony, sterilní rukavice a porodnické trias (dva peány nebo pupečníkové svorky či sterilní guma k podvázání pupečníku a nůžky). Podle zvyklosti pracoviště může být porodní balík sdružen také s pomůckami na ošetření novorozence a k revizi a ošetření porodních cest.

K dalším pomůckám k porodu patří igelitová plena/fólie, dezinfekční mýdlo/ev. roztok, emitní miska, odběrové zkumavky, pomůcky k aplikaci uterotonik, stetoskop/UDOP, odsávačka pro novorozence, ambuvak pro novorozence a pro dospělé. Dále je vhodné mít pomůcky na zavedení intravenózní kanyly, infuzní set a fyziologický roztok.

Každá porodní asistentka může mít své specifické pomůcky, které pomohou ženě projít porodem plynuleji. Případně mohou být jednou z prvních intervencí, zaznamená-li porodní asistentka nějakou odchylku v průběhu porodu, která je ovšem v rovině fyziologie. Mezi takovéto pomůcky můžeme zařadit různé bylinky (na nahřívání hráze, péče o porodní poranění, větší krevní ztráta), zelený jíl, esenciální aromaterapeutické oleje, homeopatika a další.

7.4 Porod v zadním postavení plodu

Zadní postavení plodu (tváří dopředu, tzv. na „sluneční stranu“) je specifické z hlediska průběhu porodu a porodního mechanismu. Toto postavení plodu zasluhuje pro svou náročnost větší pozornost. Zadní postavení s sebou přináší obvykle delší a obtížnější cestu pro plod a s tím spojený větší diskomfort jak pro plod, tak pro matku.

Po nástupu děložní činnosti se projeví obvykle dlouhotrvajícími, silně bolestivými (křečovitými) a nepravidelnými kontrakcemi s nízkou efektivitou a výrazným diskomfortem pociťovaným ženou zejména v bederní oblasti. Výrazně protrahovaná bývá obvykle latentní fáze první doby porodní a následně pak i celá druhá doba porodní. Existují ale techniky, jak ženu i v tomto případě podpořit a provést ji porodním procesem tak, že i přes jisté obtíže může žena dítě v tomto postavení víceméně fyziologicky porodit.

Jedná se o postavení, kdy je hřbet dítěte natočen k matčině páteři (tj. záda dítěte k zádům ženy). Frey uvádí, že v pozdním těhotenství se toto postavení vyskytuje v 15–30 %. Pokud se do porodu postavení nezmění, brání obvykle otočení plodu do předního postavení špatné držení těla matky a odchylky anatomie její pánve, které uzavírají spino-pubický úhel (naopak jeho otevření maximalizuje prostor uvnitř pánve a otočení umožňuje); příčinou může být například antropoidní pánev nebo také placenta na přední stěně, velmi krátký (relativně či absolutně) pupečník či nevhodná obvyklá poloha matky v průběhu těhotenství.

Pravé zadní postavení je častější, jednou z příčin je anatomická přítomnost sestupného tračníku vlevo. Fyziologicky (při správně flektované hlavičce) přináší obvykle zadní postavení plodu tzv. „dlouhou cestu rotace hlavičky“. Toto postavení s sebou také přináší častěji poruchy vstupování hlavičky do vchodu pánevního z důvodu poruchy držení hlavičky, kdy vznikají tzv. deflekční polohy různého stupně. Správné flexi brání kostní struktury pánve, promontorium a hyperlordóza lumbální páteře a následně často pak dochází také k poruše vnitřní rotace hlavičky, k tzv. abnormní rotaci při “krátké cestě rotace“ (obr. 85b). Vedoucí část hlavičky (záhlaví) v tomto postavení není v dobrém kontaktu s pánevním dnem. Častěji dochází k poruše progrese/sestupu hlavičky směrem k pánevnímu východu, kdy biparietální průměr hlavičky je zadržován v prostoru mezi křížovou kostí a sedacími trny (pánevní úžina), nejširší část hlavy je tak více vzdálena od pánevního dna. Dilatace porodní cesty (aktivní část první doby porodní) sice obvykle probíhá normální rychlostí, ale druhá doba porodní je pak značně protrahovaná. Deflekční polohy a abnormní rotace s sebou následně přináší větší nároky na dilataci a adaptační schopnost tkáně hráze a s tím spojené větší riziko poranění hráze. Rozlišit, zda se jedná o abnormní rotaci či temenní polohu lze podle nálezu vedoucího bodu (malá x velká fontanela) nebo – v případě nálezu tzv. porodního nádoru, následně podle změny tvaru hlavičky, způsobené její konfigurací během porodu a podle lokalizace „porodního nádoru“.

Při zadním postavení dochází častěji na počátku porodu k předčasnému odtoku plodové vody bez kontrakcí, kdy současně není vedoucí část hlavičky v dobrém kontaktu s hrdlem děložním.

7.5 Posouzení progrese porodu a rozhodování porodní asistentky

Posouzení postupu porodu a rozhodování, v případě fyziologie procesu pokračující i během druhé doby porodní, patří mezi základní kompetence porodní asistentky v rámci fyziologického managementu porodu. Posouzení zahrnuje zhodnocení vlastní progrese porodu, kondice a potřeb ženy a dítěte.

Progrese/postup/průběh porodu

Posouzení progrese porodu ve druhé době porodní (stejně jako v první době) předpokládá znalost její fyziologie co do průběhu i trvání (popsáno viz předchozí části kapitoly) a také respekt k vlastním odborným kompetencím.

Kompetence

Podporovat normální průběh porodu, sledovat a bezpečně odlišit fyziologický průběh a projevy vznikající patologie. Využíváme zejména zevní porodnické vyšetření pohledem, pohmatem a poslechem, v rámci kterého sledujeme změny chování, projevů a reakcí rodičky; jaké polohy žena volí; mimo polohu a postavení plodu ověřujeme zejména vstoupení (progresi) naléhající části; fyziologii průběhu porodního mechanismu naléhající části a kontrakce děložní; při nejistotě či odtoku plodové vody ověříme nález a dilataci porodní cesty vnitřním porodnickým vyšetřením, v rámci kterého zjišťujeme zachovalost vaku blan nebo odtok plodové vody. Podle situace a fáze druhé doby porodní ve frekvenci tomu odpovídající pečlivě sledujeme ozvy plodu. Sledujeme fyziologické funkce ženy (dýchání, pulz atd.)

Kondice ženy a oblast potřeb

Vhodné je se ženou (případně s jejím doprovodem) komunikovat a informovat ji (o průběhu a trvání porodu; možnosti zvládání porodní bolesti nefarmakologickými metodami, vhodném vzorci dýchání, nutivých kontrakcích a jejich zvládání - tlačení - spontánní x řízené); sledovat a zajistit dobrou hydrataci, vyprazdňování močového měchýře, sledovat a mírnit únavu ženy, podporovat intuitivní pohyb a výběr vhodné polohy, sledovat fyziologické funkce a zajistit prostor jistoty a bezpečí (osoby, komunikace, prostředí, intimita, pohodlí, eliminace rizika infekce, eliminace strachu a stresu, vnímání bolesti – kontrakcí), podporovat ženu, minimalizovat její možnou stresovou reakci.

Kondice dítěte

Bereme v úvahu gestační stáří/TP, odhad hmotnosti, ozvy plodu, pohyby plodu, charakter plodové vody; sledujeme, jak plod sestupuje hlouběji do pánve, fetální oxygenace může být snížena kompresí pupečníku nebo hlavičky či sníženou perfuzí na straně placenty. Dobře vyvinuté zdravé dítě nebude touto tranzitorní hypoxií ohroženo ani kompromitováno, budou přítomny fyziologické projevy životních funkcí.

7.5.1 Rozhodování porodní asistentky

Možné obtíže rodičky během druhé doby porodní

Někdy se porodní asistentka (za určitých okolností) v průběhu druhé doby porodní může setkat u rodící ženy s některými obtížemi v oblasti potřeb. Nejčastěji vyskytujícími se obtížemi mohou být únava, strach, stres, beznaděj, akutní bolest – změna charakteru a lokalizace, nedostatek informací, dovedností (poloha, dýchání, tlačení, doba trvání), neefektivní zvládání situace, zhoršená perfuze tkání matky či plodu (riziko hypoxie tkání) či riziko poranění (matky, dítěte – porodní traumatismus, např. při předčasném tlačení).

Z hlediska progrese porodu se mohou objevit například tyto obtíže. Porod se zastaví ve vypuzovací době a nastane sekundární oslabení děložní činnosti, příčiny jsou nejčastěji povahy mechanické, roli může hrát také psychosomatická nadstavba (např. „nechuť pustit dítě“). Příčinou tzv. pérování, kdy hlavička za kontrakce sestupuje a mimo ni se opět vrací zpět, může být strangulace pupečníku, absolutně či relativně krátký pupečník; příčinou prodloužené druhé doby porodní může být vztyčená ručka, rigidní měkké cesty porodní, hraniční nepoměr, abnormální rotace, ale také nevyprázdněný močový měchýř či rektum. K oslabení kontrakční činnosti může vést celkové vyčerpání a únava nebo anémie rodičky.

Při jejich zjištění je třeba, aby porodní asistentka pečlivě posoudila možnou příčinu obtíží a její další souvislosti a na základě tohoto posouzení se rozhodla a o dalším postupu jejich řešení, případně posoudila potřebu konzultace či odborné supervize nebo předání ženy do péče lékaře.

Efektivními intervencemi v rámci kompetencí porodní asistentky je možné minimalizovat riziko komplikací dalšího průběhu porodu.

Podpora ženy a „vedení“ druhé doby porodní

Z komplexního vyhodnocení aktuálního stavu rodičky (i dítěte) a jejích anamnestických údajů vyplyne kompetence k péči o ženu v průběhu druhé doby porodní.

• Fyziologický stav – hladce probíhající porod (podle medicínské terminologie porod s nízkým rizikem) - u ženy i u dítěte – kompetence samostatného vedení porodu porodní asistentkou (viz výše).
• Přítomnost rizikového faktoru či zjištěná nepravidelnost: ať už vyčerpání rodičky, sekundárně slabé děložní kontrakce nebo nepostupující porod, horečka za porodu, příznaky preeklampsie, jiná chronická onemocnění ženy nebo hypoxie plodu – lékařské vedení porodu s asistencí porodní asistentky.

7.5.2 Nástřih hráze (epiziotomie)

Doporučení číslo 39 WHO (2018) Epiziotomie

„Rutinní nebo volitelné užiti epiziotomie se u žen se spontánním průběhem porodu nedoporučuje.“

Souhrn výzkumů Cochranovy databáze říká, že je třeba „ze zásady omezovat epiziotomie“ (tj. nedělat je, dokud to není nezbytné). Begley a další uvádí, že nástřih hráze dle statistik skutečně potřebuje pouze jedna žena z deseti. Jedinou indikací k jejímu provedení je tíseň plodu. Tento přístup má oproti rutinnímu provádění epiziotomie řadu výhod. Dochází k menšímu množství poškození žen v oblasti perinea, menšímu počtu poporodního šití s méně komplikacemi při hojením poranění a snižuje se počet žen s dyspareunií po porodu (bolestivý pohlavní styk) a s močovou inkontinencí. Pro většinu dalších ukazatelů bolesti je výsledek bez rozdílu. Při rutinním provádění episiotomie je zvýšené riziko anteriorního poranění perinea.

Je-li k tomu opodstatnění, provede porodní asistentka nejlépe mediolaterální epiziotomii (obr. 86). V případě nezbytnosti provést epiziotomii, nejčastější způsob provedení vypadá následovně. Provádí se vždy během kontrakce, při řízeném tlačení ženy (nejčastěji při druhém zatlačení ze tří), kdy hlavička vyvíjí největší tlak na tkáň hráze, v okamžiku maximálního rozepětí tkáně hráze (stříbřitě bílé zabarvení kůže). Tím je zajištěna lokální anestezie tkáně perinea. V tomto případě není nutné provádět infiltraci tkáně anestetikem, protože při správně provedeném postupu rodička nevnímá žádnou bolest a často si nástřihu ani nevšimne.

Není-li ale ještě tkáň hráze dostatečně rozvinuta, je třeba vždy epiziotomii provádět v lokální, obvykle infiltrační anestézii (tento postup u nás ale již spadá do kompetence lékaře). Provedení epiziotomie vyžaduje vždy informovaný souhlas rodičky.

Souhrn

Přechod z první do druhé doby porodní může být pro rodičku poměrně náročný, žena proto potřebuje podporu porodní asistentky. Druhá doba porodní je část porodu od rozvinutí porodnické branky do vlastního vypuzení plodu. Podle specifik svého průběhu se dělí na fázi latentní a aktivní. Pro její hladký průběh jsou nezbytné efektivní děložní kontrakce v součinnosti se sekundárními porodními silami a poměrně složitým souborem aktivních pohybů dítěte při průchodu porodní cestou, který nazýváme porodním mechanismem. Přirozený průběh této fáze porodu je možné podpořit vhodným prostředím a přístupem k rodící ženě, pověstnou porodnickou trpělivostí, bedlivým pozorováním a posouzením průběhu této fáze, popřípadě intervencemi, které jsou vyhodnoceny jako nezbytné z hlediska zachování normality porodu, či zdraví a pohody ženy i dítěte. Nejčastější intervencí, kterou porodní asistentka doporučuje, je vhodné polohování, podpora spontánního tlačení a celkově respekt k individuálním potřebám ženy. Svá specifika má vedení porodu u plodu v zadním postavení. V závěru této fáze jsou to postupy minimalizující riziko poranění tkáně, zejména hráze. Epiziotomii není rutinním postupem, ale v případě hrozící hypoxie plodu může urychlit závěrečnou fázi druhé doby porodní, a proto ji každá porodní asistentka musí umět provést. Závěr této kapitoly shrnuje posouzení a rozhodování, zda porod probíhá fyziologicky a je (či není) v kompetenci porodní asistentky.

Otázky a úkoly

1. Definujte druhou dobu porodní.
2. Charakterizujte fáze druhé doby porodní, jejich průběh a specifickou péči porodní asistentky.
3. Vysvětlete pojem progrese porodu v druhé době porodní a jak ji můžeme posoudit.
4. Vysvětlete a demonstrujte na modelu porodní mechanismus plodu v poloze podélné záhlavím a předním postavení.
5. Popište specifika v průběhu porodu plodu v zadním postavení.
6. Demonstrujte na modelu pomoc ženě při vybavení dítěte z porodních cest, která je preventivní z hlediska porodního poranění.
7. Jaká jsou nejnovější doporučení EBP pro podporu zachování normality druhé doby porodní a zdraví ženy i dítěte?

Kazuistika

Prvorodička po 6 hodinách pravidelných kontrakcí se stupňující se intenzitou pociťuje mírnou úlevu. Frekvence se mění. Mezi kontrakcemi je až pětiminutová pauza. Po té rodička cítí tlak na konečník.

Co sledujete, abyste mohla posoudit, v jaké fázi porodu se žena nachází, a abyste včas identifikovala případné riziko pro ni i pro rodící se dítě. Jsou nezbytné nějaké intervence? Pokud ano, pak za jakých okolností a jaké.

Literatura

• ACOG. Committee opinion (Committee on Obstetric practice). Approaches to limit intervention during labor and birth; 2017.
• Albers, L. A., Sedler, K. D., Bedrick, E. J., Teaf, D., & Peralta, P. Factors related to genital tract trauma in normal spontaneous vaginal births. Birth, 2006. 33(2), 94–100.
• AWHONN (Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses ) - Americká asociace zdravotních sester působících v gynekologii, porodnictví a neonatologii. Doporučené postupy k omezení zásahů při porodu- http://www.unipa.cz/index.php/aktualne/110-doporucene-postupy-k-omezeni-zasahu-pri-porodu (originální znění: http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Approaches-to-Limit-Intervention-During-Labor-and-Birth).
• Begley C, Guilliland K, Dixon L, Reilly M, McCann C, Smith V. MEPPI study. Midwifery 55 (2017). Elsevier. 83-89.
• Begley, C., Sedlicka, N. & Daly, D. Respectful and disrespectful care in the Czech Republic: an online survey. Reprod Health 15, 198 (2018). doi:10.1186/s12978-018-0648-7. Dostupné z: https://reproductive-health-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12978-018-0648-7
• Bloom, S., Casey, B., Schaffer, J., McIntire, D., & Leveno, K. (2006). A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology; 2006.194(1), 10–13.
• Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000081.pub2/pdf/abstract
• Čech E, Hájek Z, Maršál K, Srp B a kol. Porodnictví. 2nd ed. Praha, Czechia: Grada; 2008.
• Darvill R, Skirton H, Farrand R. Psychological factors that impact on women´s experiences of first time motherhood: a qualitative study of the transition. Midwifery.2010;26(3):357-366.
• Fenwick J, Gamble J, Creedy D, Barclay L, Buist A, Ryding EL. Women's perceptions of emotional support following childbirth: a qualitative investigation. Midwifery. 2013;29(3):217-224.
• Frye A, Baker R, Davis E. Holistic midwifery a Comprehensive Textbook for midwives. Labrys Press, Portland, Oregon, 2004.
• Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5.
• Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub3.
• Hatem M. Sandall J. Devan D. Soltani H. Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 4.
• International Confederation of Midwives (ICM). Ethics and philosophy for midwives. http://www.internationalmidwives.org/who-we-are/policy-and-practice/code-of-ethics-philosophy-model-midwifery-care/. Accessed February 20, 2013.
• Jansová M. a kol. Modeling manual perineal protection during vaginal delivery. 2013.
• Lamaze International: Keen R, DiFranco J, Amis D. Donahue C. a další. Šest zásad zdravotní péče, vypracováno 2003, 2007. Zásada zdravotní péče #5
• Kalantaridou SN, Zoumakis E, Makrigiannakis A, Lavasidis LG, Vrekoussis T, Chrousos GP. Corticotropin-releasing hormone, stress and human reproduction: an update. J Reprod Immunol. 2010 May;85(1):33-9. doi: 10.1016/j.jri.2010.02.005).
• Marshall J, Raynor M. Myles Textbook for Midwives, 16^th ed. Edinburgh: Churchill Livingston, 2014
• RCM (Royal College of Midwives). Campaign for normal birth. Getting off the bed. https://www.midwives.org.hk/doc/resources/RCMTopTipsenglish.pdf
• Rocca-Ihenacho L., Batinelli, L., Thaels, E., Rayment, J., Newburn, M., McCourt, C. Midwifery Unit Standards. 2018. London: Midwifery Unit Network and European Midwives Association.
• Roztočil A. Moderní porodnictví. Grada, Praha 2016.
  
• Stables D. Physiology in Childbearing with anatomy and related biosciences. Harcourt Publishers Limited. 2000. London.
• Schroeder L. Patel N. Keeler M. Rocca-Ihenacho L. and Macfarlane A.J. The economic costs of intrapartum care in Tower Hamlets: A comparison between the cost of birth in a freestanding midwifery unit and hospital for women at low risk of obstetric complications. 2017. Midwifery, 45, pp.28-35.
• Takács L. Kodyšová E. Seidlerová J. Souvislost psychosociálních aspektů perinatální péče s některými zákroky a zdravotními komplikacemi. Ceska Gynekol. 2012;77(3):195-204.
• Takács L. Psychosociální potřeby novorozence v kontextu perinatální péče. Česká Gynekol. 2012;77(1):15-21.
• WHO Příručka pro péči v průběhu normálního porodu. Doporučení celosvětové zdravotnické organizace. Dostupné: http://www.aperio.cz/data/1/WHO_Pece_v_prubehu_normalniho_porodu.pdf
• Doporučení světové zdravotnické organizace. Péče v průběhu porodu pro pozitivní zkušenost. Částečné zpracování překladu zpracováno/přeloženo UNIPA. Dostupné na: https://www.unipa.cz/doporuceni-svetove-zdravotnicke-organizace-pro-pozitivni-zkusenost-s-materstvim/ nebo překlad Ministerstva Zdravotnictví. Dostupné na: https://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/dokumenty-world-health-organization-k-sexualnimu-a-reproduktivnimu-zdravi_17159_3076_3.html. V originále: WHO recommendations (2018). Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/