Cíl kapitoly

Studující charakterizuje období čtvrté doby porodní a zásadní aspekty péče a sledování ženy i novorozence porodní asistentkou bezprostředně po porodu a v prvních následujících dnech časného šestinedělí; definuje podmínky a aktivity podporující fyziologický průběh období u matky i novorozence; popíše parametry posouzení ženy a hodnocení adaptace novorozence podle Apgar skóre; na základě tohoto vyšetření a posouzení je schopen/a potvrdit fyziologický stav a odlišit jej od možné vznikající patologie; vysvětlí, jaké informace jsou nezbytnou součástí poporodní dokumentace.

Charakteristika čtvrté doby porodní

Čtvrtá doba porodní je jako jediná taxativně určena na rozdíl od I. až III. doby porodní, které respektují mechanismus porodu a jsou tedy co do trvání individuální. Čtvrtá doba porodní končí 2 hodiny po porodu placenty.

Ženy, které rodí ve zdravotnickém zařízení, po tuto dobu zůstávají obvykle na porodním sále, ale ať už porod proběhl kdekoliv, je třeba rodičce i novorozenci věnovat stále stejnou pozornost a péči, jako během všech předcházejících porodních fází.

Tato poslední porodní doba je dobou ztišení, kdy rodiče vítají na svět svého potomka. Je to také čas plný emocí, směs slz a úsměvů, prostor je ideálně naplněn láskou a něhou. Porodní asistentka velmi citlivě a empaticky sleduje, zda žena nadměrně nekrvácí a zároveň hodnotí adaptaci novorozence a to všechno tak, aby nerušila tuto vzácnou chvíli. Moudrá porodní asistentka bývá v pozadí, ale nepřestává být bdělá.

Péče o ženu a novorozence probíhá současně a nedá se od sebe oddělit, ale pro lepší pochopení a přehlednost budou intervence popsány zvlášť.

9.1 Péče o ženu ve IV. době porodní

Je výhodné, když rodička v tomto období leží na zádech v mírně zvýšené poloze. V ostatních fázích porodu je preferován pohyb nebo poloha, kterou si rodící žena sama zvolí, případně je vhodná pro podpoření porodního mechanismu. Vazy, které za normálních okolností drží dělohu ve správném postavení, tedy v dutině břišní v ose rovnoběžné s osou páteře, jsou po bezprostředním porodu velmi protažené, a tudíž vyprázdněnou dělohu tak dobře nedrží. Poloha na zádech je tedy optimální pro dobrou involuci dělohy a tím maximální eliminaci nadměrného poporodního krvácení. Dále šetří uvolněné vazy a napomáhá jejich správné involuci a tím podporuje uložení dělohy zpět do fyziologické pozice. V neposlední řadě je to i poloha vhodná pro ženu a její novorozené dítě, které je ideálně na hrudi matky a dochází k jeho přivítání rodiči a k prvnímu (samo) přisátí dítěte k prsu (bonding). V přírodních kulturách zejména Latinské Ameriky bývá zvykem pevně stáhnout podbřišek ženy pružným obvazem v šířce asi 30 cm nebo pevným šátkem ke zpevnění povolené stěny břišní.

Po porodu placenty zkontrolujeme případné porodní poranění. Menší odřeniny, které nekrvácí, opláchneme a ošetříme. Je zajímavé, že kultury, byť jsou od sebe geograficky vzdálené tisíce kilometrů, používají na hojení poranění ty samé bylinky, které nazývají „šicí byliny“.

Větší nebo krvácející poranění zašijeme. Poranění v rozsahu ruptury III. a IV. stupně ošetřuje vždy lékař. Rupturu IV. stupně je doporučeno šít v celkové anestézii za aseptických podmínek na operačním sále, abychom předešli pozdějším komplikacím. Tato poranění jsou u fyziologického porodu vzácná.

Rodidla po porodu omýváme nebo pomůžeme ženě do sprchy. Je žádoucí, aby se rodička po porodu vymočila, což se podaří často právě ve sprše. Plný močový měchýř může bránit správnému zavinování dělohy, proto je vždy první intervencí, je-li fundus dělohy k pupku a výš, nechat ženu spontánně vymočit. Na ošetřená opláchnutá rodidla přikládáme porodnické vložky, pomůžeme ženě do suchého čistého prádla a uložíme ji na čisté lůžko spolu s novorozeným dítětem.

Fyziologické funkce. Změříme krevní tlak, který bývá na dolní hranici normotenze. Po porodu dochází v organismu ženy k významným hemodynamickým změnám, na kterých se podílí i krevní ztráta, která je až do 500 ml považována za fyziologickou (dle WHO). To má vliv na krevní oběh matky a může se projevit mírnou hypotenzí. Naopak hypotenze pod 90/60 by mohla svědčit o větší krevní ztrátě. Hypovolémie by se projevila také tachykardií nad 100 pulsů za minutu. Fyziologicky při sledování pulzu očekáváme normokardii na horní hranici, která může být způsobena velkou fyzickou zátěží i emocemi souvisejícími s narozením dítěte. Ženy s těhotenskou hypertenzí je potřeba intenzivně sledovat, protože nebezpečí komplikace ve formě eklamptického záchvatu může přetrvávat ještě několik hodin po porodu. Tělesná teplota bývá po porodu mírně zvýšená opět vlivem tělesné námahy a silných emocí. Subfebrilii.může způsobovat také dehydratace ženy, která svědčí o nedostatečné péči o ženu během porodu. Po zkontrolování placenty by rodička měla dostat výživný teplý nápoj. V západních i východních kulturách se shodně doporučuje silný slepičí vývar.

V průběhu IV. doby porodní opakovaně kontrolujeme zavinování dělohy - výšku děložního fundu, konzistenci dělohy a intenzitu krvácení z rodidel. Fundus děložní by neměl přesáhnout hranici pupku. Dobrému stažení dělohy pomáhá výše uvedená správná poloha ženy, prázdný močový měchýř, přisátí dítěte k prsu a tím vyloučení oxytocinu do oběhu matky, jež k fyziologickému zavinování dělohy přispívá. Pokud přes všechna tato opatření má děloha tendenci se „povolovat“ (fundus se vysouvá nad pupek, děloha bývá měkčí a zvyšuje se intenzita krvácení z rodidel), pak je doporučeno přiložit například sáček s pískem, který bude držet děložní fundus stažený nebo led na podbřišek. K této situaci může například docházet po porodu makrosomického plodu, po porodu dvojčat nebo tam, kde byla zmnožená voda plodová (polyhdramnion). Také je možné ženě zabandážovat podbřišek. Fyziologické krvácení z dělohy je potřeba odlišit od atonie či hypotonie děložní, které jsou již komplikací IV. doby porodní a terapie se ujímá lékař. Nejčastěji se podávají uterokinetika nebo uterotonika, bolusově nebo ve formě infuze a náhradní nitrožilní roztoky.

Zdrojem poporodního krvácení může být také porodního poranění, což vyloučíme dříve, než rodičku uložíme (kontrolou porodních cest). Diferenciálně diagnosticky krvácení z dělohy bývá tmavší a souvisí s retrakcí dělohy. Krvácení může být způsobeno také tím, že v děloze zůstaly zbytky placenty nebo větší množství plodových obalů. V tomto případě je indikována revize dutiny děložní a jejich odstranění.

Na konci IV. doby porodní, kdy šestinedělka opouští porodní sál, si přejeme, aby byla v dobré psychické pohodě, orientovaná, informovaná, fundus děložní nedosahuje k pupku (P/1), krvácení odpovídá asi silnější menstruaci, tlak, puls a teplota jsou v mezích normy, žena je po porodu vymočená a dítě saje z prsů mlezivo.

9.2 Péče porodní asistentky o novorozence ve IV. době porodní

Novorozené dítě (fyziologický novorozenec) by se měl bezprostředně po porodu nacházet v náručí své matky (obr. 97).

Sledujeme adaptaci dítěte a hodnotíme ji v 1., 5. a 10. minutě standardně podle tzv. Apgar skóre (tab. 6). Sledujeme pět ukazatelů adaptace novorozence na vnější prostředí: srdeční ozvy (nad 100/minutu – 2 body; pravidelní, ale pod 100/minutu – 1 bod; nepravidelná akce srdeční nebo žádná – 0 bodů), dýchání (pravidelné – 2 body; nepravidelné, kdy dítě s námahou zatahuje mezižeberní svaly – 1 bod; nedýchá – 0 bodů), barva (růžová – 2 body; cyanóza v obličeji nebo akrálních částí těla – 1 bod; celková cyanóza nebo bílé zbarvení – 0 bodů); svalový tonus (normotonus s aktivními pohyby – 2 body; ochablý tonus – 1 bod; bezvládné tělo, kdy končetiny pasivně spadnou na podložku – 0 bodů); reflexy (plně rozvinuté reflexy – 2 body; částečné reflexy – 1 bod; bez reflexů – 0 bodů).

Fyziologický novorozenec dosahuje po porodu 9–10 bodů. Při bodovém hodnocení 7–8 bodů vyžaduje novorozenec přechodnou podporu adaptace (např. taktilní stimulaci a odstátí). Při 6 a méně dosažených bodech je potřeba zahájit resuscitaci a zajistit rychlou následnou péči neonatologa. Pokud má novorozené dítě problémy s adaptací, pak optimálně nepřerušujeme tepající pupečník, který je stále zdrojem okysličování. Apgar skóre by mělo mít v čase vzestupný charakter. V čase klesající počet dosažených bodů svědčí pro poruchu adaptace či patologii a dítě je nutné předat do péče neonatologa.

Během hodnocení dítě ihned po porodu jemně osušíme nahřátou osuškou a přikryjeme čistou, suchou, nahřátou plenou, přes niž ještě dáme měkkou dečku. Je důležité, aby matka s dítětem byla v nepřerušeném kontaktu kůže na kůži a aby dítě mělo možnost pohybu. Novorozenec si často olizuje ručky. Plodová voda, která na nich ulpívá, má stejnou vůni jako vydávají Montgomeryho žlázky na prsních dvorcích jeho matky. Zároveň jejich tmavé zbarvení dítě upoutává a to se pohybem dolních končetin (tančící nebo někdy chodící/krokový reflex) dostává k prsu matky a dochází k samo přisátí. Je však potřeba dát dítěti dostatek času a zároveň zabezpečit jeho termo stabilitu. Sáním bradavky je vylučován v těle matky oxytocin, který je žádoucí pro odloučení placenty a později k dobrému zavinutí dělohy a tím zmenšení poporodní krevní ztráty.

Tabulka 6: Hodnocení adaptace novorozence podle Apgar skóre

APGAR SKÓRE	0	1	2	Hodnocení – čas
				1'	5'	10'
Činnost srdeční	žádná	Pod 100´ tepů	Nad 100´ tepů
Dýchání	žádná	Pomalé a nepravidelné	Dobré, křik
Tonus svalový	Bez spontánní aktivity atonie	Flexe končetin, těžkopádný (hypotonie)	Čilý aktivní spontánní pohyb
Barva	Modrá, bílá	Tělo růžové končetiny modré	Celé růžové
Reakce na podráždění	žádná	Šklebí se, grimasy	Silný křik
			Celkem

Další intervence související s ošetřením a prvním vyšetřením novorozence, které je vhodné vykonávat tak, abychom minimálně narušili kontakt s matkou a první společné chvíle rodiny. S rodiči je vhodné se domluvit a až teprve s jejich souhlasem provádíme další kroky.

Ošetření pupečníku: pupečník podvážeme plochou vysterilizovanou gumou, ev. použijeme sterilní svorku. Výhodou gumy je, že je měkká a méně dráždí okolí pupku. Úvaz lokalizujeme asi 3-5 cm od úponu pupečníku. Během 24 hodin dochází k jeho zasychání a tím se podvaz mírně posouvá směrem k bříšku novorozence. Dostatečná vzdálenost úpon-podvaz zabezpečuje snížení rizika vstupu infekce. V případě zhoršené adaptace novorozence se pupečníkové cévy mohou využívat pro podávání léků. Řezná plocha se ošetří lihovým dezinfekčním roztokem, který dezinfikuje a zároveň vysušuje. Ženy, které preferují přirozený způsob života, někdy dávají přednost neředěnému éterickému oleji levandule, který má dezinfekční i hojivé účinky.

Označení novorozence: novorozenci se na levé zápěstí připevňuje identifikační náramek, případně tkanice s číslem. Štítek obsahuje shodné identifikační údaje s matkou. V případě odlišného příjmení, je zde i příjmení matky. Na stehýnku, předloktí či hrudníku (mimo bradavky) je dítě označeno svým příjmením a číslem. To samé číslo má i matka novorozence napsané na stehně či předloktí a na identifikačním náramku. V jednotlivých zdravotnických zařízeních mohou být různá specifická opatření, důležité však je, aby matka i dítě měly minimálně tři shodné identifikační znaky. Přestože je doporučeno, aby dítě a matka byli stále spolu, mohou nastat situace, kdy je v zájmu zdraví dítěte nutno provést vyšetření či důležitou intervenci. Případná záměna novorozených dětí by měla celoživotní psychické i sociální důsledky.

Kredeizace: preventivní vykapávání očí má svůj původ v dobách, kdy byla u rodiček relativně častá kapavčitá infekce. Došlo-li ke kongenitální nákaze, infekce přecházela na rohovku novorozence. Vřed se hojil jizvou a dítě pak velmi špatně vidělo nebo bylo slepé. Této komplikaci se ještě ve druhé polovině 20. století předcházelo vykapáním očí roztokem argenta nitrica. Postupně byl dusičnan stříbrný, jež je fotosenzitivní a na světle dělá hnědé až černé skvrny na kůži, nahrazen ophtalmoseptonexem, který preventivně chrání spojivkový vak novorozence, což má v rizikovém prostředí, kde nelze zcela zabránit nozokomiální infekci, své opodstatnění. V kulturách, kde ženy rodí ve svém sociálním prostředí, se obvykle oči ošetřují pouze tehdy, je-li k tomu nějaký důvod. Mírnější formou může být například mateřské mléko, které je známé svými antiseptickými účinky. Jsou však kultury, které používají kapku citrónu.

Vážení a měření novorozence: porodní hmotnost má svůj význam především proto, abychom dokázali identifikovat hmotnostní úbytek v prvních dnech po porodu, který je do 10 % považován za fyziologický. Zdá se, že na úbytku váhy má větší podíl než omezený příjem potravy, nadměrný výdej energie novorozence. Stále existují prostředí, kde je novorozenec od matky odnášen/separován a byť je oblečen a zabalen, musí aktivně vytvářet teplo, zatímco v náručí matky je přirozeně zahříván. Další ztráta energie souvisí s pláčem novorozence.

V prostředí, kde je matce umožněno po porodu okamžité přiložení svého narozené dítě k prsu, se málokdy setkáváme v prvních hodinách s křikem novorozence. Zároveň neustálý kontakt matky s dítětem podporuje včasný nástup laktace, a tak zabraňuje dalším hmotnostním ztrátám. Hmotnostní rozdíly u novorozených dětí mohou být poměrně velké. Za fyziologickou je považována hmotnost od 2 500 do 4 000 gramů. Naopak délka donošeného fyziologického novorozence bývá mnohem vyrovnanější. Průměrná délka bývá 48 až 52 centimetrů. Od měření délky v prvních hodinách po porodu se postupně ustupuje. U porodů koncem pánevním není měření délky doporučováno vůbec, a to z důvodu násilného natahování novorozeného tělíčka do pro něho nepřirozené natažené polohy.

9.1.1 První vyšetření novorozence

První vyšetření novorozence v nemocnicích provádí lékař neonatolog. Porodní asistentka však musí umět zhodnotit stav novorozence, protože je považována za odborníka, který vede fyziologické porody v jakémkoliv prostředí a u takovýchto porodů je plně zodpovědná i za novorozené dítě. Dítě je vhodné si položit na vyhřátou podložku, která je přiměřeně osvětlená. Světlo by nemělo novorozence oslňovat, ale mělo by být dostatečné, abychom dokázali pečlivě prohlédnout a zhodnotit i sebemenší detaily a odchylky.

První vyšetření začíná aspekcí celkového stavu, zralosti a chování dítěte (Tab. 6, 7a,b). Očekáváme flexní držení s dobrým svalovým tonem a s aktivními symetrickými pohyby bez křečovitých záškubů. Chování bývá klidné. Kůže růžově zbarvená bez anomálií.

Všímáme si tvaru hlavičky, úrovně fontanel (vyklenutí nebo výrazné napětí či pulsace fontanel může svědčit o zvýšeném nitrolebním tlaku a nejedná se o fyziologický stav), pátráme po případném porodním nádoru, kefalhematomu či poranění. Všímáme si kožní řasy u vnitřních koutků oka, postavení uší a případných anomálií na ušních boltcích. Kožního valu v zátylku. To vše může napovídat, zda se nejedná o nějaký syndrom, který má své specifické znaky. Není vhodné dělat předčasné závěry bez podrobnějších vyšetření, ale je vhodné na ně upozornit pediatra, který přebírá dítě do péče. Dále prohlížíme orofaciální oblast včetně dutiny ústní, kde zkoumáme celistvost především horní dásně a měkkého patra. Také je vhodné zkontrolovat podjazykovou a retní uzdičku. Její zkrácení by mohlo být překážkou kojení.

Na hrudníku si všímáme pravidelných dýchacích pohybů bez zatahování mezižeberních svalů. Poslechneme srdeční akci, která bývá po porodu v rozmezí mezi 100–140/minutu, bez šelestů. Dýchání je klidné opět bez patologických zvukových fenoménů.

Bříško novorozence bývá symetrické, měkké, úpon pupečníku klidný bez známek infekce ve střední čáře a ve středu spojnice spona – dolní okraj sterna. V tříslech hmatáme pravidelný puls na a. femoralis.

Končetiny bývají flektované, aktivně se pohybují. Pohyby bývají souměrné. Kontrolujeme neporušenost klíčních kostí. Pokud by při komplikovaném porodu ramének došlo k poranění, dítě by na této straně omezovalo pohyb horní končetiny.Nenásilně otevřeme dlaň novorozence a všímáme si rýh na dlani (chybění nebo specifika mohou opět naznačovat patologický syndrom), počítáme prsty a všímáme si délky nehtů, jež u donošeného novorozence přerůstají okraj prstů. Totéž zhodnotíme i na dolních končetinách.

Zevní genitál u holčiček může být vlivem zvýšené hormonální hladiny lehce zduřelý. Fyziologický bývá i bělavý výtok. Velké stydké pysky překrývají poševní vchod krytý malými pysky. U chlapců věnujeme pozornost vyústění uretry na středu žaludu. V šourku jsou sestouplá obě varlata.

Novorozence přetočíme tak, abychom pohledem i pohmatem mohli zhodnotit celistvost páteře. Všímáme si případných nepravidelností, prohloubení vybočení nebo naopak vyklenutí od kraniální části až po kostrč.

V závěru si všímáme ústí konečníku. Mekonium v této oblasti nás ubezpečí o jeho průchodnosti.

U novorozence měříme tělesnou teplotu v axile. Podle zahraničních zkušeností se od měření tělesné teploty v rektu upouští.

Tabulka 7a: Známky zralosti novorozence (dle MUDr. Borka)

Kritérium	před termínem (38 týdnů)	v termínu v (40 ± 2 týdny)	po termínu (42 týdnů)
Vernix	zprvu není: později přítomen v různém množství	většinou pokrývá celé tělo	redukován nebo chybí
Lanugo	husté, na těle i končetinách	diskrétní ložiska převážně na trupu	není
Kůže	sytě červená, tenká, lesklá, průsvitná, edematozní. Kapiláry a venuly jsou patrné.	růžová, elastická, neprůsvitná	bíla, suchá, neelastická, pergamenovitá s povrchními i hlubokými ragádami a deskvamací
Nehty	nedosahují ke konečkům prstů	dosahují ke konečkům prstů	přesahují konečky prstů, někdy zeleně nebo žlutě zabarveny
Lebka	kosti měkké, mobilní	kosti pevné, ještě mobilní	kosti tvrdé, s minimální pohyblivostí
Obličej	podobný panence, obličejová část menši oproti mozkové	zralý	nezvykle starý, někdy scvrklý, pohled bystrý
Boltec	měkký, ohebný, netvarovaný, nepruží	vymodelovaný, tuhý, pruží	ditto
Břicho	velké	lehce nad úrovní	lehce nad úrovní, člunkovité
Pupečník	silný, rosolovitý, úpon blíže k symfýze	přiměřeně silný, úpon ve středu břicha	slabý, ochablý, někdy zelené nebo žluté, pigmentovaný. Úpon ve středu břicha

Tabulka 7b: Známky zralosti novorozence (dle MUDr. Borka)

Kritérium	před termínem (<38 týdnů)	v termínu v (40 ± 2 týdny)	po termínu (>42 týdnů)
Podkožní tuk	chybí, skrovný	přiměřený	skrovný i chybí
Svalstvo	nedostatečně vyvinuté	přiměřeně vyvinuté	dtto
Svalový tonus	snížený	vyšší na DK	různý, dítě spontálně motoricky aktivní/td>
Prsní bradavky	malé, sotva viditelné, bez areoly až s areolou jemnou a plochou	viditelné s areolou dobře prokreslenou a pigmentovanou	dtto
Prsní žlazy	zprvu parenchym není - průmer parenchymu 0.5 - 1 cm	kosti pevné, ještě mobilní	dtto
Varlata	většinou nesestouplá	ve skrotu	dtto
Labia majora	malá, široce zející	překrývají labia minora	dtto
Labia minora	prominující	překrývající labia majora	dtto
Kožní rýhy (plosky)	zcela chybí, nebo jsou naznačeny	vyvinuté na 1/3 plosky vpředu	definitivní, kuboké na 1/3 plosky vpředu
Pláč	slabý	hlasitý	neobvykle zralý

Reflexy hodnotíme již v průběhu prvního pozorování chování na těle matky. Můžeme si všimnout spontánního tonicko-šíjového reflexu při snaze k přisátí, později pozorujeme sací a polykací reflex (vtahování měkké tkání při sání prsu ve spodní části bradičky), tančí/chodící reflex bývá zřejmý, když se novorozenec snaží dostat k prsu matky. Úchopový reflex pociťujeme, když novorozenci nabídneme svůj prst. Při prohlídce plosky nohy si všímáme Babinského reflexu, kdy při podráždění flektuje nohu v kotníku a zároveň protáhne prsty. Moorův reflex, kdy trnutím za podložku docílíme leknutí dítěte a vztyčení horních končetin vyšetřujeme jen v indikovaných případech.

Na konci IV. doby porodní můžeme pokládat fyziologického novorozence za relativně stabilizovaného. Dítě obvykle následuje matku na standardní pokoj oddělení šestinedělí. Matku je vhodné instruovat o tom, že v případě jakýchkoliv neobvyklých projevů, potíží s dýcháním, změnou barvy kůže, ochablosti nebo naopak zvýšeného napětí až křečí, je potřeba přivolat odbornou pomoc. Poučení by mělo být srozumitelné, ale nikoliv zastrašující. Zvláště nezkušené prvorodičky mohou z obav snadno odevzdat své kompetence ošetřujícímu personálu a narušit tak vazbu na své dítě.

Je vhodné a žádoucí ponechat veškerou péči o novorozence jeho matce a pouze ji povzbuzovat a kvalifikovaně zodpovídat její dotazy. Hodnocením a nevyžádanými radami, nevhodnými komentáři dítěte nebo činností spojenou s péčí o něj, narušujeme křehké sebevědomí matky a tím její kompetentnost. Také citové projevy vůči dítěti patří nejbližší rodině nikoliv zdravotníkům či doprovázejícím osobám.

9.1 Péče o ženu a novorozence první 3 dny po porodu

Dvě hodiny po porodu placenty bývá žena po fyziologickém porodu převezena na oddělení šestinedělí. V současné době se můžeme setkat s tendencí zkracovat dobu hospitalizace po fyziologickém porodu. Dimise bývá obvykle limitována odběrem krve z patičky novorozence na vrozené metabolické vady. Toto screeningové vyšetření je optimální provádět 48 – 72 hodin po porodu. Po té šestinedělka se svým dítětem odchází domů. Přibývá žen, které si přejí odejít domů dříve a to nejčastěji již 6 – 24 hodin po porodu. Pak mluvíme o tzv. ambulantním porodu. V těchto případech, nebo v porodí-li žena mimo zdravotnické zařízení, je důležité, aby šestinedělka i její dítě měli zajištěnou návaznou péči. O matku se starají komunitní porodní asistentky a novorozence přebírá do péče praktický lékař pro děti a dorost.

9.3.1 Péče porodní asistentky o šestinedělku 1. poporodní den

V průběhu časného šestinedělí dál sledujeme fyziologické funkce šestinedělky. Krevní tlak se upravuje do normotenze pro ženu obvyklé. To samé puls a tělesná teplota. Především nízký krevní tlak spolu s tachykardií nás může upozornit na vyšší než obvyklou krevní ztrátu. Zvýšená teplota až horečka pak naznačuje rozvíjející se zánětlivý proces buď v děloze, nebo může souviset s nastupující laktací. Podle příznaků diferencujeme původ. Pokud by se jednalo o komplikaci zánětu endometria, pak by očistky zapáchaly, děloha by byla na pohmat bolestivá, bolest se může promítat i do diskomfortu v bederní krajině. Komplikaci nejčastěji způsobí zbytky placenty nebo plodových obalů v děloze. Diagnózu upřesníme sonograficky. Pokud se potvrdí, je indikovaná kyretáž.

Dále kontrolujeme zavinování dělohy. První poporodní den fundus dosahuje asi 2 – 3 prsty pod pupek. Krvácení bývá slabší než bezprostředně v prvních hodinách po porodu. Kontrolujeme hojení, pokud je porodní poranění. Případný otok zevních rodidel by měl do 24 hodin ustoupit. Redukci otoku, případně hematomu můžeme podpořit ledováním.

Ptáme se na vylučování moče i stolice. Močení je vhodné dle potřeby, ale interval by neměl překročit 3 hodiny a zároveň doporučujeme navýšit příjem tekutin kvůli doplnění tekutin po porodu a očekávanému nástupu laktace. Stolice první poporodní den nebývá pravidlem, nicméně je vhodné, když se žena vyprázdní po porodu co nejdříve. Zácpa není žádoucí.

Šestinedělí se považuje za trombofilní období (zvýšené riziko vzniku tromboembolické nemoci), proto neopomeneme zkontrolovat především dolní končetiny. Pátráme po bolestivosti hlavně v lýtkách, změně barvy nebo obvodu končetiny.

Kontrolujeme prsy – barvu kůže, případné zatvrdliny, zduření v axilách, dvorce a bradavky. Všímáme si, jak matka přikládá a jak novorozenec saje. Polohu a způsob korigujeme velmi jemně a vhodným způsobem.

V šestinedělí je velmi významný psychický stav šestinedělky. Je žádoucí, aby její pozornost byla upřena k dítěti. Matka i dítě by měli mít uspokojené veškeré potřeby, aby se mohli věnovat jen sami sobě. U šestinedělky doznívá únava z porodu a zároveň se připravuje na energeticky náročné období kojení a to 24 hodin denně 7 dní v týdnu. Proto respektujeme, když potřebuje čerstvá maminka spát i během dne.

9.3.2 Péče porodní asistentky o novorozence 1. poporodní den

První den přijímá novorozenec pouze mlezivo, které má vysoký obsah protilátek a zabezpečuje tak imunitu novorozence. Projímavý, peristaltický účinek pomáhá odchodu mekonia a připravuje trávicí trakt na příjem mateřského mléka. Dokrmování, nabízení dudlíku, odkládání do postýlky dále než na dosah matky se nedoporučuje s ohledem na pravděpodobné zkomplikování nástupu laktace.

Novorozenec je v péči pediatra, přesto porodní asistentka kontroluje jeho celkové projevy, dýchání, srdeční ozvy, to vše vypovídá o adaptaci na zevní prostředí. Dotazuje se na močení, charakter stolice (mekonium), rozsah frekvence přisávání k prsu. Kontroluje tělesnou teplotu, barvu kůže, pahýl a úpon pupečníku a všímá si všech neobvyklých projevů.

Porodní asistentka podporuje a pomáhá s kojením. Odpovídá srozumitelně ženě na její otázky. Je velmi vhodné, aby novorozené dítě bylo co nejčastěji v náručí matky nebo v její bezprostřední blízkosti, kde se cítí v bezpečí. Matka se takto naučí velmi brzy vnímat potřeby svého dítěte a nabídnout mu prs k přisátí právě podle přání a potřeb novorozence.

9.3.3 Péče porodní asistentky o šestinedělku a novorozence 2. – 3. poporodní den

Porodní asistentka kontroluje fyziologické funkce, zavinování dělohy a krvácení. Všímá si příjmu tekutin a ptá se na složení stravy vzhledem ke kojení. Ptá se na močení a vylučování stolice. Kontroluje případné porodní poranění a pečuje o něj. Hodnotí charakter očistků. V této době bývají očistky stále ještě krvavé, ale intenzita krvácení má sestupný charakter. Více ženy krvácí během kojení, kdy je vylučován oxytocin, který pomáhá zavinovat dělohu a tím pomáhá i odchodu očistků. Především u vícerodiček může být zavinování dělohy bolestivé. Doporučujeme zavinout bříško do šátku, složit si dečku a lehnout si na ni a klidně vědomě dýchat do břicha. Také pomáhají teplé obklady ricínového oleje nebo obklady ze zeleného jílu. Z bylinek je vhodný kopřivový nálev, který vhodně doplní minerály a železo. Nabádáme ženy ke klidovému režimu, spánku i během dne.

Stále máme na zřeteli riziko tromboembolické nemoci, a tak si všímáme případných příznaků. Druhý až třetí den se obvykle začíná tvořit mateřské mléko, hovoříme o nástupu laktace. Prsy se nápadně nalévají. Bývají citlivé na pohmat. Důležité je co nejčastěji přikládat, aby novorozenec tvořící se mléko odsával a nedocházelo k jeho retenci v mlékovodech.

U novorozence se laktace projeví přechodovou, později mléčnou stolicí, kterou bychom mohli přirovnat k míchaný vajíčkům nebo hrubozrnné hořčici. U novorozence nadále kontrolujeme celkové projevy, dýchání, srdeční ozvy, močení, tělesnou teplotu, pahýl a úpon pupečníku a všímá si všech neobvyklých projevů. Sledujeme barvu kůže. Právě třetí den dosahuje hladina bilirubinu obvykle maxima. Odbourávání bilirubinu podpoříme časným a častým kojením. Dále je vhodné novorozence vystavit dennímu světlu. Na přání rodičů se přibližně v prvních třech dnech dítě koupe. Dále je celková očista vhodná podle potřeby obden či ob dva.

Během tohoto času (48-72 hodin) po porodu se odebírá krev z patičky dítěte. Po ambulantních porodech jej zajišťuje komunitní porodní asistentka po domluvě s pediatrem, v jehož péči novorozenec je. Patičkový screening: odebíráme 6 kapek kapilární krve ze zevní strany patičky novorozence. Odběr je usnadněn dobrou hydratací a vazodilatací cév. Hydrataci zajistíme nakojením novorozence před odběrem. Vazodilataci podpoříme zahřátím novorozence. Dítě je oblečené. Je výhodné, když má i čepičku a je zabalené do nahřáté deky. Odběr bývá snadnější, když dítě leží v náručí matky na bříšku a dolní končetiny má níže než ostatní části těla. Nožky nahříváme suchým, teplým obkladem. Patičku dezinfikujeme a narušíme integritu kůže odběrovým kopíčkem, lacetou nebo sterilní jehlou. Dítě může zareagovat na bolest. V té době mu matka nabízí prs a objetím mu dává pocit bezpečí. Postupně se zachytí 6 kapek krve, které vyplní 6 koleček na k tomuto vyšetření určené průvodce. Kolečka by měla být prosáklá krví v celém rozsahu a krev by z patičky neměla být násilně vymačkávána. Vyšetření slouží k eventuální časné diagnóze vzácných metabolických vad, a tím i k včasným opatřením, aby se zamezil nebo maximálně oddálil klinický projev a rozvoj onemocnění.

9.2 Dokumentace

Během návštěv šestinedělky je potřeba vést o všech zjištěných vyšetření a z toho vyplývajících doporučeních, podrobnou dokumentaci. Průběh porodu včetně IV. doby porodní a poporodních návštěv shrneme do zprávy, kterou předáme rodičům. Pro bezpečnou následnou péči je nezbytné, aby ti co matku a dítě přebírají (gynekolog po ukončeném šestinedělí, pediatr) měli odborné a podrobné informace a jejich péče dobře navazovala na péči poskytovanou během porodu a šestinedělí. Pokud porod proběhl mimo zdravotnické zařízení, je povinností porodní asistentky či jiného zdravotníka přítomného u porodu vyplnit hlášení o porodu, tiskopisy „zpráva o rodičce“ a „zpráva o novorozenci“, které rodiče do tří pracovních dnů předají nejbližšímu matričnímu úřadu podle místa porodu. Zároveň porodní asistentka/zdravotník garantuje místo porodu, datum a pohlaví dítěte, aby mohl matriční úřad vystavit rodný list. Na základě rodného listu je pak dítě účastníkem povinného zdravotního pojištění. Pokud si rodiče nepřejí jinak, je pojištěn u stejné zdravotní pojišťovny jako matka.

9.3 Přechodový rituál zavírání po porodu

Tam, kde se udržely původní tradice, bývá zvykem ženu po porodu „zavírat“. Tento rituál se provádí většinou asi týden po porodu, ale není pozdě ani na konci šestinedělí. Zavírání je slavnost, která je věnovaná matce jako poděkování za to že stvořila a přivedla na svět nový život. Účastní se ho výhradně ženy. Bývá přítomna babička šestinedělky se svými zkušenostmi a moudrostí, a také bývá přítomna matka, která se nyní sama stává babičkou. Průběh je v různých kulturách odlišný, ale vždy je zde poděkování, úcta, respekt, láska a vděčnost za další generaci v rodové linii. Rituál je často spojen s koupelí, s vodou nositelkou života. Do lázně jsou přidávány byliny, květy či esenciální oleje. Následuje masáž a pevné ovinutí šátkem, rebozem či mantou podle dané kultury. Péče je tak věnovaná tělu, ale i duši/psychice. Zároveň je rituál doprovázen zpěvem přítomných žen. Často se zpívají ukolébavky, které maminka slýchala jako dítě. Je zde něco ukončeno, aby se ženy v rodové linii mohly posunout a uvolnit tak místo mladé mamince. Význam tedy nacházíme i v rovině sociální a spirituální.

Shrnutí

Čtvrtá doba porodní je jediné časem omezené období, které trvá 2 hodiny od porodu placenty. Je to období, kdy je potřeba rodičce i novorozenci věnovat zvýšenou pozornost. U rodičky doporučujeme vhodnou zvýšenou polohu na zádech, kontrolujeme a ošetříme případné porodní poranění a dbáme na vyprázdnění močového měchýře. Sledujeme fyziologické funkce, zavinování, konzistenci dělohy a krvácení z rodidel. U novorozence hodnotíme adaptaci na vnější prostředí podle Apgar skóre. Novorozenci ošetříme pupečník, označíme jej identifikačními znaky, provedeme kredeizaci, zvážíme a změříme jej a provedeme první celkové vyšetření pohledem, poslechem a pohmatem. První dny po porodu bývá obvykle matka v porodnici. Péči v rámci „domácího“ šestinedělí je potřeba zajistit komunitní porodní asistentkou a obvodním lékařem pro děti a dorost. Kromě standardního sledování ženy a novorozence věnujeme péči případnému porodnímu poranění, a rozvoji příznaků, jež by mohly signalizovat možné komplikace (tromboembolická nemoc, endometritis, rezidua post partum apod.). Podporujeme kojení, poskytujeme rady a informace. U novorozence sledujeme celkový stav, dýchání, srdeční ozvy, barvu kůže, vylučování i příjem potravy. Kontrolujeme pupeční pahýl. 48 – 72 hodin po porodu odebíráme patičkový screening. Nedílnou součástí je úplná a správně vedená dokumentace. Časné šestinedělí bývá v tradičních kulturách zakončeno oslavou - přechodovým rituálem.

Kontrolní otázky a úkoly

1. Definujte IV. dobu porodní a vysvětlete, co budete sledovat a posuzovat a jaká budete očekávat zjištění u fyziologické rodičky.
2. Popište, co sledujete a posuzujete u novorozence ve IV. době porodní.
3. Jaké intervence a doporučení byste dala rodičům během prvních třech dnů po porodu.
4. Vyjmenujte a popište, co by měla obsahovat dokumentace.
5. Vytvořte slavnostní rituál zavírání po porodu. Prostřídejte se, abyste zažily jak vjem poskytování i přijímání péče.

Kasuistika

Marie porodila své první dítě. Porod probíhal fyziologicky. Holčička vážila 4 100 g. Krevní ztráta byla 500 ml. Ve IV. době porodní jsme zjistili:

TK 100/60, P 90/min., TT 37,5 C, fundus dosahuje P/0, krvácení intenzity silné mestruace, objevují se koagula v průměru 3 cm. Zevní rodidla jsou oteklá. Poranění – rpt. perinei I. st. ošetřeno suturou Vicryl. Dosud nemočila. Vytvořte plán péče a doporučení.

Literatura

• Alarcon R. Workshop s etnobotanistkou z Ekvádoru. Uzavírání kostí po porodu. 20. - 21. 10. 2018; Jemné zrození, Praha.
• Alcalá M. Setkání s tradiční porodní bábou. 25. 9. 2018; Plzeň Zastávka.
• Bálint P. Výcvikový kurz Předporodní příprava. XII. 2012 – VI. 2013; A centrum – podpora rodiny, Praha
• Begley C. Seminář Fyziologie třetí doby porodní. Lektorka Irsko. 15. - 17. 9. 2017; APODAC, Praha
• Borek I. A kol. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. IDVPZ, Brno 2001.
• Cardon et. al. seminář Autonomie profese porodní asistence. Lektor UK. 24. - 26. 11. 2017; APODAC, Praha
• Dally et al. Seminář Fyziologie porodu. lektorky Irsko. 12. – 14. 6. 2017; APODAC, Praha
• Dort J. Neonatologie.Karolinum, Praha 2018.
• Hanachová B. Seminář Nácvik akutních a krizových situací. Lektorka UK.21. - 22. 9. 2018; UNIPA, Brno.
• Hendry C. Seminář Vedení fyziologického porodu. Lektorka Skotsko. 23. – 25. 6. 2017; APODAC, Praha
• Kalusová P. Odborný kurz Kojení tak trochu jinak. 31. 1. 2014; Sdružení porodních asistentek plzeňského kraje a Katedra ošetřovatelství a porodní asistence FZS ZČU; Plzeň
• Kosfeld B. Pilotní kurz Porodní asistentka v komunitní péči; 206 – 2008, v rámci projektu JPD3/3170; Praha; Rozvoj nabídky dalšího profesního vzdělávání v porodní asistenci se zaměřením na praktický výcvik
• Kosfeld B. Odborný seminář; Je možné nahradit vedení porodu přáním ženy? Forenzní aspekty a nové výzvy pro porodní asistenci. Lektorka SRN, 15. – 17. 10. 2015; Porodní dům U čápa, Praha
• Kosfeld B. Odborný seminář; Porodní asistentky podporují zdravý porod. Lektorka SRN. 15. – 16. 10. 2013; Porodní dům U čápa, Praha
• Kosfeld B. Odborný seminář; Umění porodních asistentek – zdraví dělohy. Lektorka SRN. 24. – 25. 9. 2014; Porodní dům U čápa, Praha
• Liebregts et al. Seminář Zvládání komplikací při porodu. Lektoři Holandsko. 27. - 29. 10. 2017; APODAC, Praha
• Prekopová et al. Akreditovaný kurz Škola lásky v rodině. 2012, Teplice
• Sanders M. Primární a sekundární péče v porodní asistenci v Holandsku; Lektorka Holandsko; Vysoká škola v Plzni, o.p.s., Katedra ošetřovatelství a porodní asistence