Příjmení dítěte:
Jméno:
Odd.: pokoj:
číslo:
Matka: jméno '   zamést. rok naroz. ne - provd.
Otec: jméno zamést. rok naroz.
Bydliště:
Anamnéza (rodinná a osobní):
Nynější těhotenství:
Předchozí těhotenství: porody, potraty, mrtvě naroz.,
zemřelé děti, jejich porodní váha
Protilátky u matky:
	Kr. sk.	Rh	BWR	TBC	
Matka					
Otec					
Dítě					
Porod (den, hod.)
.............................gravida...................para
plodová voda (jakost): Medikace (narkóza):
Druh porodu Plod. ozvy: Odtok (hod., den): Indikace k oper. porodu:
Délka l./ll. doby
Porod vedli:
Dítě: chlapec, děvče
značka, číslo:
Porod, váha/délka
Stav ihned po porodu:
Živé, mrtvé, zralé, nezralé. Týden těhotenství (termín): Kříšení (jak), vývoj stavu dítěte, další ordinace: Porod, poranění, vývoj, anomálie:
Prohlédl:
Ošetřil:
Pediatrický nález dne:	hod.:	Lékař:
Stav, chování, tonus:	Plíce:	
Hlava:	Srdce:	
Dutina ústní:	Břicho:	
Kůže:	Genitál:	
Reflexy:		
Mimořádné nálezy:		
Nález při propuštění: dne	Váha:	Kalmetizace:
Kůže:	Oči:	Kredeizace:
Icterus:	Ústa:	Stolice:
Intertrigo:	Plíce, srdce:	Výživa:
Pupečník:	Břicho:	Reflexy:
Jiné zjištěné odchylky:		
Doporučeno:		
Epikriza:	Propustil:	
Razítko ústavu: