Podkapitoly

---

3.1 Proměna vztahu lékaře a pacienta

S pojmem práva pacientů se setkáváme v historickém kontextu poměrně krátce. Tradiční vztah lékaře a pacienta měl v minulosti zcela odlišnou podobu než dnes. Pacienti byli většinou léčeni jedním lékařem, který léčil celou rodinu a znal podrobně zdravotní anamnézu všech jejích členů. Vzhledem k tomu, že lékaři byli prakticky jedni z mála vzdělaných v populaci, byli pro pacienty uznávanou autoritou. Lidé měli ke svému lékaři bezmeznou důvěru, často se mu svěřovali a obraceli se k němu o radu i v nemedicínských záležitostech. Přístup lékaře byl spíše direktivní. V možnostech tehdejší medicíny byla obvykle pouze jedna možná cesta léčby. Pod vlivem historických událostí, ekonomického růstu a změn ve společnosti se však situace změnila, a proto postupně dochází k proměně od paternalistického vztahu ke vztahu partnerskému. Partnerský přístup ale neznamená, že lékař a pacient jsou dva partneři shodného postavení. Pacient je již ze své podstaty člověk zatížený ať již větším, či menším problémem. Jeho odborné znalosti jsou omezené, ve většině případů kusé, získané z laických zdrojů. Na druhé straně stojí lékař, který v rámci výkonu svého povolání disponuje potřebným nadhledem a odbornými znalostmi. Partnerský přístup je možné chápat v rovině bezvýhradného přijetí pacientových rozhodnutí o další léčbě, které přichází právě na základě lékařem podaných informací a doporučení.

3.2 Práva pacientů z historického pohledu

Práva pacientů jsou odvozena od základních lidských práv. Porušování lidských práv a zneužívání medicíny, ke kterému docházelo za druhé světové války, vedlo k četným diskusím, jak zabránit tomu, aby se již nic podobného neopakovalo. V roce 1948 tak vznikla Všeobecná deklarace lidských práv.

Samotná práva pacientů se začínají diskutovat v 60. letech 20. století v USA a západní Evropě. Mezi podněty k těmto diskusím patřily ekonomický růst, růst vzdělanosti populace a růst informovanosti pacientů.

Ekonomický růst a následný rozvoj diagnostických a léčebných metod má za následek to, že jedno onemocnění má více možností léčby; pacient již není léčen pouze jedním lékařem, ale často několika specialisty. Nemocný se stává „případem“, vytrácí se osobní přístup. Lékaři si musí vzájemně předávat informace o pacientovi, které jsou důležité pro správnou diagnostiku a léčbu. Vzniká tak prostor pro únik citlivých informací o pacientovi. Zdravotnická dokumentace v elektronické podobě s sebou nese problém ochrany osobních údajů pacientů.

Růst vzdělanosti populace vede k větší rovnosti lékaře a pacienta. Vzhledem ke snadnějšímu přístupu k odborným informacím (internet, média) roste informovanost pacientů.

3.3 Práva pacientů v České republice

Práva pacientů se v České republice stávají od začátku 90. let stále častěji předmětem diskuse odborné, ale i laické veřejnosti. Tato situace je dána především změnou společenského klimatu, ke kterému došlo v souvislosti se zařazením České republiky mezi demokratické státy kladoucí důraz na ochranu jednotlivce. V rámci transformace zdravotnictví bylo pak možné sledovat v oblasti práv pacientů značný právní vývoj¹. Stále však v právní úpravě práv pacientů zůstává mnoho mezer, nekonzistentností a problematických momentů, na které bude muset zákonodárce reagovat.

3.3.1 Zakotvení práv pacientů v právním řádu České republiky

Prvním větším předpisem upravujícím problematiku práv pacientů v českém právu byla Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny z roku 1997² (dále jen Úmluva o lidských právech a biomedicíně), která pro Českou republiku vstoupila v platnost dne 1. 10. 2001. Úmluva o lidských právech a biomedicíně obsahuje takové základní principy, jako jsou respektování důstojnosti člověka, ochrana integrity jednotlivce, souhlas pacienta se zákrokem, ochrana soukromí, zákaz používání lidského těla a jeho částí ke komerčním či jiným podobným účelům. K Úmluvě o lidských právech a biomedicíně řadíme dodatkové protokoly, například O zákazu klonování lidských bytostí³ nebo O transplantaci orgánů a tkání lidského původu⁴.

Dalším právním předpisem dotýkajícím se postavení pacientů je Listina základních práv a svobod, zejména články zabývající se právem na život, nedotknutelností osoby a jejího soukromí, osobní svobodou, zachováním lidské důstojnosti a ochranou zdraví.

Zákony jakožto právní předpisy nižší právní síly potom musí být v souladu s uvedenými ustanoveními Listiny základních práv a svobod. Ze základních zákonů upravujících rozebíranou problematiku pak lze zmínit zejména:

• zákon č. 372/2011 Sb., O zdravotních službách
• zákon č. 48/1997 Sb., O veřejném zdravotním pojištění

Nelze také opomenout rovinu etickou, která má své nezastupitelné místo, neboť etické normy lze často označit za jakési podhoubí pro následnou tvorbu norem právních⁵. Obecně známým je zejména Etický kodex práv pacientů⁶. Nelze však opomíjet skutečnost, že jsou to pouze právně vymezená práva pacientů, jež doprovází právní vymahatelnost a jejich nedodržování je sankcionovatelné.

3.3.2 Sociální a individuální práva pacientů

Ve výše zmíněných právních předpisech lze zaznamenat práva pacientů různého charakteru, kdy pro lepší orientaci je možné rozdělit je na dvě velké kategorie, tzv. sociální práva pacientů a individuální práva pacientů⁷.

Sociální práva pacientů se týkají závazků společnosti, které na sebe vzala, aby všem občanům mohla být poskytnuta přiměřená zdravotní péče. Tato práva zajišťuje stát či jiné veřejné orgány nebo nestátní instituce. V rámci našeho právního řádu můžeme do této kategorie práv pacientů zařadit například právo na ochranu zdraví a na základě veřejného zdravotního pojištění, právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky, které je dále specifikováno na zákonné úrovni například v právu na bezplatné preventivní vyšetření, právo na úplný výpis z účtu a evidence své zdravotní pojišťovny, právo na nejméně jeden léčivý přípravek v každé skupině léčivých látek hrazený ze zdravotního pojištění apod.

Druhou velkou kategorií jsou individuální práva pacientů, která se dotýkají přímo pacienta jakožto individuální lidské bytosti a jež jsou přímo vymahatelná v zájmu konkrétního pacienta. Právě této kategorii práv pacientů by měli studenti lékařských fakult, lékaři a ostatní zdravotničtí pracovníci věnovat nejvíce pozornosti, neboť drtivé většině individuálních práv pacientů zároveň odpovídají jim stanovené povinnosti, které lze právně vymáhat a v případě jejich neplnění i sankcionovat. Mezi individuální práva pacientů řadíme zejména:

• právo pacienta na informace o zdravotním stavu
• právo pacienta udělit informovaný souhlas s poskytnutím zdravotní služby
• právo pacienta na informace ze zdravotnické dokumentace
• právo pacienta na ochranu informací o jeho zdravotním stavu

Je povinností poskytovatele zdravotní služby, aby byl pacient seznámen se svými právy a povinnostmi. Je tedy v zájmu každého praktikujícího lékaře, aby rozsah práv a povinností pacienta znal a nebyl pak případným nárokem pacienta zaskočen či jej dokonce nesprávně popíral.

3.3.3 Právo pacienta na informace o zdravotním stavu

Pacient má právo na informace o svém zdravotním stavu. Tomuto základnímu právu pacienta odpovídá zákonná povinnost poskytovatele zdravotní služby, potažmo lékaře informovat pacienta v dostatečném rozsahu o jeho zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu.

Pacient po poskytnutí informace následně může klást doplňující otázky, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám. Tyto otázky musí být lékařem srozumitelně (z pohledu pacienta) zodpovězeny.

Informace o zdravotním stavu obsahuje údaje o:

• příčině a původu nemoci, jejím stádiu a předpokládaném vývoji
• účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých výkonů
• jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta
• další potřebné léčbě
• omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav
• možnosti vzdát se podání informace o svém zdravotním stavu
• možnosti určit osoby jimž mají být sděleny informace o jeho zdravotním stavu či vyslovit zákaz podávání informací o jeho zdravotním stavu

Informaci o zdravotním stavu podává lékař a současně o této skutečnosti udělá záznam do zdravotnické dokumentace. Tento záznam není radno podceňovat, neboť jde o písemný důkaz v případném následném sporu mezi zdravotnickým zařízením a pacientem, ať už je řešen jakoukoliv formou.

Jak vyplývá z výše uvedeného, pacient se může vzdát práva na podání informace o svém zdravotním stavu, popřípadě určit osobu, které mají být tyto informace sděleny místo něj. Záznam o této skutečnosti se stane také součástí zdravotnické dokumentace, kdy záznam podepisuje jak lékař, tak pacient⁸.

Právo na informace o zdravotním stavu pacienta mohou mít také další osoby, a to buď na základě jejich výslovného určení pacientem, či přímo na základě zákona. Zjednodušeně lze uvést, že každý lékař by měl mít na paměti, že právo na informace o zdravotním stavu má:

• vždy pacient, pokud se sám nerozhodne jinak
• osoby, které pacient určil, a to v rozsahu, v jakém je určil
• pokud pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav určit jakoukoliv jinou osobu, mají právo na informace o jeho zdravotním stavu osoby blízké⁹
• osoby blízké zemřelému pacientovi

Naopak může také pacient vyslovit zákaz podávání informací některým osobám, které by podle zákona byly v určitý moment oprávněné k obdržení informace o jeho zdravotním stavu. V praxi jde obvykle o osoby, které jsou podle zákona považovány za osoby blízké, rodinné vztahy tomu však neodpovídají. Tyto osoby pak mohou obdržet od lékaře informaci pouze v případě, že to je v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví dalších osob, a to pouze v nezbytně nutném rozsahu.

Záznam o určení dalších osob oprávněných k podání informace, či naopak o jejich vyloučení, je opět součástí zdravotnické dokumentace.

3.3.4 Právo pacienta udělit informovaný souhlas s poskytnutím zdravotní služby

Institut informovaného souhlasu není myšlenkou pouze posledních dvou desítek let, jak by se mohlo zdát, ale v zahraničí má již více než stoletou historii. Nejprve začíná být právní význam uděleného souhlasu s poskytovanou lékařskou péči zdůrazňován v anglosaském právním systému common law.¹⁰ V rámci kontinentální Evropy je uváděn rozsudek Říšského soudu z roku 1894.¹¹ Zatímco v zahraničí byl tedy institut informovaného souhlasu předmětem soudního rozhodování již od počátku dvacátého století, situace v bývalé Československé republice byla odlišná. Bylo by ale mylné domnívat se, že problematika informovaného souhlasu vůbec řešena nebyla. Za první obecnou právní úpravu informovaného souhlasu lze považovat zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v původním znění, přičemž v něm sice byla uložena povinnost lékaře informovat pacienta, ale zároveň byl dán lékaři značný prostor k úvaze, do jaké míry a jakým způsobem pacienta o nemoci a zákroku poučí.¹²

Základ problematiky souhlasu s poskytnutím zdravotní služby v současnosti nalezneme v ustanovení § 28 zákona 372/2011 Sb., O zdravotních službách, kde je výslovně uvedeno, že zdravotní službu lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li zákon jinak.

Za informovaný je možné považovat takový souhlas, který následuje až po úplném vyčerpání práva pacienta na informace o jeho zdravotním stavu a on byl zcela srozuměn s tím, s čím vlastně souhlasí a jaké jsou důsledky uděleného souhlasu.

Za svobodný je možné považovat souhlas, který je udělený pacientem bez jakéhokoliv nátlaku.

Udělení souhlasu může být výslovné, a to ústně nebo písemně, ale i konkludentně, tedy gestem, ze kterého je zřejmá jeho vůle zákroku se podrobit (např. nastavení ruky k odběru krve). Písemný souhlas je vyžadován u hospitalizace a u specifických výkonů, pokud tak stanoví zákon, např. u transplantací či sterilizací. V praxi je však písemný souhlas doporučován, neboť je to způsob, jak poměrně jednoduše prokázat, že druhá strana s výkonem souhlasila. Pravdou však je, že samotné předložení podepsaného dokumentu označeného jako informovaný souhlas bez dalších souvislostí neprokazuje nade vší pochybnost, že byl souhlas řádně udělen. Výrazně však zlepšuje důkazní situaci poskytovatele zdravotní péče a přenáší důkazní břemeno na druhého účastníka sporu.

Udělený souhlas s poskytováním zdravotní služby může pacient kdykoliv odvolat. Lékař však může nadále poskytovat zdravotní službu, pokud již započal s takovým prováděním zdravotního výkonu, jehož porušení by mohlo pacientovi způsobit vážné poškození zdraví či ohrožení života pacienta. V tomto případě by bylo odvolání souhlasu neúčinné.

V zákonem uvedených případech lze pacienta hospitalizovat i bez jeho souhlasu, a to tehdy, jestliže:

• pacientovi bylo pravomocným rozhodnutím soudu nařízeno ochranné léčení, izolace, karanténa, či jestliže je podle trestního řádu nařízeno vyšetření zdravotního stavu
• jestliže ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nelze odvrátit jinak
• jde o neodkladnou péči a zároveň není schopen udělit souhlas

V případě hospitalizace pacienta bez jeho souhlasu v druhém a třetím případě uvedeném výše je zdravotnické zařízení, potažmo lékař povinen oznámit soudu do 24 hodin informaci o jeho hospitalizaci.

Pacient má právo poskytnutí zdravotní služby odmítnout, vždy však tomuto odmítnutí musí předcházet splnění povinnosti poskytnout pacientovi informaci o jeho zdravotním stavu (pokud se tohoto práva výslovně nevzdal).

V případech, kdy může neposkytnutí zdravotních služeb vážně poškodit zdraví pacienta nebo ohrozit jeho život, musí být informace pacientovi podána opakovaně a způsobem, ze kterého je zřejmé, že jeho rozhodnutí může způsobit uvedené následky. Jestliže i přes toto poučení pacient odmítá zdravotní službu, učiní o tom písemné prohlášení, tzv. revers.

3.3.5 Právo pacienta na informace ze zdravotnické dokumentace

Problematika zdravotnické dokumentace nebyla v našem právním řádu dlouhou dobu řešena. Situace se částečně změnila až přijetím Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kdy danou oblastí se zabývá kapitola III. – Ochrana soukromí a právo na informace¹³.

V současnosti nalezneme základní právní úpravu týkající se zdravotnické dokumentace v zákoně o zdravotních službách, části šesté, a vyhlášce o zdravotnické dokumentaci č. 98/2012 Sb., která stanovuje zejména minimální obsah zdravotnické dokumentace a pravidla její archivace. Zdravotnickou dokumentaci lze vést v listinné či elektronické podobě.

Pacient má právo do své zdravotnické dokumentace:

• nahlédnout
• pořídit si z ní výpis nebo kopii

Stejná oprávnění jako pacient má také zákonný zástupce pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba a osoba blízká zemřelému pacientovi¹⁴ (dále jen osoby oprávněné).

Pacient a osoby oprávněné mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet pouze v přítomnosti lékaře či jiného zaměstnance zdravotnického zařízení. Dodržování tohoto postupu je zejména v zájmu lékařů, neboť zdravotnická dokumentace je opět cenným důkazním prostředkem o poskytnuté zdravotní péči. Před samotným nahlédnutím do zdravotnické dokumentace je lékař oprávněn žádat od osoby oprávněné prokázání její totožnosti průkazem totožnosti.

Výpis nebo kopii zdravotnické dokumentace si oprávněné osoby mohou pořídit vlastními prostředky (např. fotografiemi záznamů pomocí mobilního telefonu) nebo je povinen jim kopii či výpis zajistit poskytovatel zdravotní péče. Výpis se pořizuje pouze, je-li to účelnější nežli kopie, po dohodě s pacientem. Lhůta, ve které má být pacientovi předán výpis nebo kopie činní 30 dní od podání žádosti. Poskytovatel zdravotní péče je oprávněn za tuto službu požadovat úhradu, a to ve výši, která nesmí přesáhnout náklady spojené s pořízením výpisu či kopie.

Každé nahlédnutí do zdravotnické dokumentace nebo pořízení výpisu či kopie se do zdravotnické dokumentace zaznamenává.

Zákon dále stanovuje osoby, které mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet i bez souhlasu pacienta, jestliže je to v jeho zájmu nebo je to potřebné pro účely vyplývající ze zákona. Jedná se například o lékaře téhož zdravotnického zařízení, posudkové lékaře, lékaře při zajišťování návazné péče, lékaře zdravotních pojišťoven, soudní znalce atd.

Co se týče osob získávajících způsobilost k výkonu zdravotnického povolání, tedy zejména studentů lékařských fakult a zdravotních škol, ti mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky. Předpokladem však je, že pacient nahlížení prokazatelně (v praxi obvykle písemně při příjmu do zdravotnického zařízení) nezakázal. Je třeba mít na paměti, že tato podmínka se vztahuje na všechny typy zdravotnických zařízení, tedy i na fakultní nemocnice.

3.3.6 Právo pacienta na ochranu informací o jeho zdravotním stavu

Každý pacient má právo na ochranu soukromí, do kterého zcela jistě patří i veškeré informace o jeho zdravotním stavu. Toto jeho právo je zajišťováno zejména prostřednictvím institutu tzv. povinné mlčenlivosti zdravotních pracovníků.

Zákon o zdravotních službách stanovuje poskytovateli zdravotních služeb povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Jedná se tedy o ochranu nejen informací o zdravotním stavu pacienta, ale o ochranu všech informací, které se zdravotní pracovník dověděl v souvislosti s výkonem jeho povolání.

Povinná mlčenlivost ve stejném rozsahu, jak je uvedeno výše, také platí pro osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka.

Povinná mlčenlivost platí i po skončení studia či výkonu lékařského povolání.

Povinnost mlčenlivosti pak může být prolomena buď v případě, že pacient udělil souhlas se sdělením určitých informací, nebo z důvodu, který je zakotven v některém z právních předpisů. Samotný zákon o zdravotních službách specifikuje, že porušením povinné mlčenlivosti není

• předávání informací nezbytných pro zajištění návaznosti poskytovaných zdravotních služeb
• sdělování údajů na základě zákona o zdravotních službách
• sdělování údajů pro potřeb trestního řízení či pokud zdravotní pracovník plní povinnost překazit nebo oznámit spáchání trestného činu
• sdělování údajů nebo jiných skutečností poskytovatelem zdravotních služeb pro ochranu vlastních práv, je-li předmětem soudní spor mezi poskytovatelem, případně lékařem a pacientem uplatňujícím právo na náhradu škody nebo ochranu osobnosti
• sdělování údajů pro účely řízení prováděných orgány profesní komory

3.3.7 Další základní práva pacienta

V předchozích částech této kapitoly byla rozebrána základní čtyři práva pacienta při poskytování zdravotních služeb, se kterými se lékaři mohou v praxi setkat nejčastěji.

Na závěr je pouze orientačně uveden výčet dalších práv pacienta, které zákon o zdravotních službách výslovně zmiňuje:

• právo na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí při poskytování zdravotních služeb v souladu s charakterem poskytovaných zdravotních služeb
• právo zvolit si poskytovatele oprávněného k poskytnutí zdravotních služeb, které odpovídají zdravotním potřebám pacienta, a zdravotnické zařízení
• právo vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele, případně zdravotnického pracovníka
• právo být seznámen s vnitřním řádem zdravotnického zařízení
• právo být předem informován o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění a o způsobu jejich úhrady
• právo znát jméno a příjmení zdravotnických pracovníků přímo zúčastněných na poskytování zdravotních služeb
• právo odmítnout přítomnost osob, které nejsou na poskytování zdravotních služeb přímo zúčastněny, včetně osob připravujících se na výkon povolání zdravotnického pracovníka
• právo přijímat návštěvy ve zdravotnickém zařízením

Použitá literatura:

• J. Šimek, V. Špalek, E. Křížová, Janečková H., Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Praha: Karolinum, 2002
• T. Doležal, A. Doležal, Ochrana práv pacienta ve zdravotnictví. Praha: Linde, 2007
• P. Šustek, T. Holčapek, Informovaný souhlas. Praha: Aspi, 2007
• D. Císařová, O. Sovová, Trestní právo a zdravotnictví. Praha: Orac, 2004
• J. Stolínová, J. Mach, Právní odpovědnost v medicíně. Praha: Galén, 1998
• J. Mach, Medicína a právo. Praha: C. H. Beck, 2006
• J. Mach, Zdravotnictví a právo komentované předpisy. Praha: Orac, 2003

Doporučená četba:

• W. van der Burg, Law and Bioethics. In: H. Kuhse, P. Singer (eds.), A Companion to Bioethics. 2^nd edition. Malden – Oxford: Blackwell, 2009, str. 56–64 (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9781444307818 online)
• T. Lemmens, Informed Consent. In: Y. Joly, B. M. Knoppers (eds.), Routledge Handbook of Medical Law and Ethics. London: Routledge, 2014, str. 27–51, DOI: 10.4324/9780203796184

Další literatura:

• D. Wilkinson, J. Herring, J. Savulescu (eds.), Medical Ethics and Law. 3^rd edition. London: Elsevier, 2020 (ebook)
• C. Carr, Unlocking Medical Law and Ethics. 2^nd edition. London: Routledge, 2015
  (ebook).