5. Etika genetického testování

Renata Veselská

Podkapitoly

Termín genetické testování (v české terminologii se také používá označení genetické vyšetření) je v užším slova smyslu synonymem pro analýzu lidské DNA za účelem získání informací o genetických charakteristikách konkrétní osoby. Širší definice tohoto pojmu pak označuje veškeré postupy vedoucí ke zjištění konkrétní genetické konstituce daného jedince včetně metod, které umožňují detekovat případné odchylky v expresi daného genu (nemusí se tedy nutně jednat přímo o analýzu DNA, ale například o stanovení hladin mRNA nebo proteinů).

Současné technologie umožňují kromě cíleného vyšetření konkrétního genu, které se někdy označuje jako genetické testování v užším slova smyslu, i analýzu celého genomu, případně analýzu exomu, kdy jsou analyzovány pouze kódující úseky genů (exony). Pro tato plošná vyšetření genomu či exomu, která nejsou zacílena na jeden konkrétní gen, se někdy používá označení genetický screening (původní význam tohoto označení byl však jiný – jak je vysvětleno níže v podkapitole 5.4). V klinické praxi jsou pak zavedena další terminologická rozlišení – např. analýza germinálního genomu (tedy genetické informace, která se přenáší z generace na generaci) vs. analýza somatického genomu (genetické informace, která se vyskytuje pouze v určitých buněčných populacích daného jedince, například v nádoru).

5.1 Historický kontext

Hodnocení etických aspektů lékařské genetiky a genetického testování je do značné míry determinováno negativními zkušenostmi s tzv. eugenickým hnutím, které vzniklo v první polovině 20. století a rozšířilo se zejména ve Spojených státech, západní Evropě a ve Skandinávii. Myšlenkovým základem tohoto hnutí byla teorie vylepšení vlastností populací příslušného druhu prostřednictvím cíleného křížení nejlepších jedinců, která byla v praxi po staletí využívána při pěstování rostlin i chovu živočichů. Aplikaci eugenických principů na lidskou populaci začal jako první propagovat ve druhé polovině 19. století britský genetik Francis Galton, který je považován za zakladatele genetiky populací. K největšímu rozmachu eugenického hnutí však došlo až po znovuobjevení Mendelových zákonů v roce 1900, neboť mendelovská genetika byla považována za teoretické východisko eugeniky.

Zastánci eugenického hnutí argumentovali tzv. „ideálními kvalitami“, které měly být rozšiřovány v lidské populaci pomocí selektivní reprodukce. Jednalo se však převážně o kritéria sociální, etnická a ekonomická, nikoliv o geneticky determinované vlastnosti. V USA tyto snahy vedly až k plošnému zavedení nedobrovolných sterilizací tzv. „slabomyslných“ v mnoha státech Unie. Nejtragičtější dějinnou etapou pak byla transformace eugenického hnutí do teorie rasové hygieny během nacistického režimu v Německu, která vedla až k plošnému vyvražďování zejména židovského etnika (hebr. שואה [šoa], angl. holocaust). Bez ohledu na tuto historickou zkušenost však přetrvávaly některé eugenické praktiky v různých zemích světa i během druhé poloviny 20. století.

Z tohoto důvodu představuje genetické testování v mnoha zemích světa značně citlivé téma, které je podloženo vlastní tragickou zkušeností s eugenikou. Důsledkem je proto mimořádná pozornost, která se genetickému testování věnuje – a to včetně pečlivého zvažování všech relevantních etických, společenských a právních aspektů tohoto testování.

5.2 Preimplantační genetická diagnostika

Preimplantační genetická diagnostika (PID), méně často označovaná i termínem pregestační diagnostika (PGD), je spojena s asistovanou reprodukcí, konkrétně s metodou IVF a jejími modifikacemi. V původním provedení této metody se z embrya vzniklého in vitro pomocí mikromanipulačních technik v osmibuněčném stádiu odebírá jedna buňka, v současnosti se však častěji provádí odběr více buněk z vnitřní buněčné masy (angl. inner cell mass, ICM) během prodloužené kultivace embrya. Odebraná buňka, resp. buňky jsou pak podrobeny vlastní genetické analýze. V případě, že výsledek testu prokáže přítomnost genetické vady, se embryo netransferuje do dělohy příjemkyně a je zničeno. Kromě přímého průkazu genetických abnormalit se PID používá i pro stanovení pohlaví u embrya, pokud existuje riziko přenosu X-vázaného onemocnění. Z praktických důvodů se při PID neprovádí klasická IVF, ale modifikace ICSI, aby se zabránilo kontaminaci testované DNA genetickým materiálem spermií na povrchu oocytu.

Při etickém posuzování se PID (ve srovnání s prenatální diagnostikou) označuje jako eticky problematičtější procedura, neboť zde hrozí podstatně vyšší riziko zneužití. Toto riziko je podmíněno vlastní metodikou: odběr materiálu pro PID, genetické vyšetření, sdělení výsledku i rozhodování rodičů se děje v období, kdy embrya dosahují stáří maximálně několik dní, vyskytují se mimo tělo matky a s jejich případnou likvidací nebudou mít rodiče – kromě samotného rozhodnutí – fakticky nic společného. Pro rodiče je tedy mnohem snazší si v takovéto situaci vytvořit emocionální odstup, který je velmi obtížně dosažitelný při prenatální diagnostice, kdy se žena nachází ve druhém trimestru gravidity. Při PID tedy i podstatně jednodušší rozhodovat například o pohlaví dítěte nebo o dalších znacích, které s vrozenými vadami nijak nesouvisejí – což je z etického hlediska považováno za nejproblematičtější aspekt PID.

Z výše popsaných důvodů mnoho států PID přímo zakazuje, a i v ostatních zemích, kde je PID povolena, jsou obvykle striktně regulovány podmínky, za nichž může být provedena. Protože PID často představuje nadstandardní proceduru, kterou si klienti hradí sami, je logickým důsledkem těchto regulací tzv. „PID-turistika“: zájemci o provedení PID vycestují do země, kde je tato metoda legální nebo kde jsou povoleny některé její sporné aplikace, a podstoupí celý cyklus asistované reprodukce včetně vyšetření embrya zde.

K uvedeným sporným aplikacím PID patří především designování dětí jako léků, obvykle pro nemocné starší sourozence (z tohoto důvodu se někdy v literatuře pro podobné případy používá označení savior siblings). V rámci této procedury rodiče nejprve podstoupí asistovanou reprodukci metodou IVF/ICSI a u vzniklých embryí je s využitím PID provedeno genetické testování i HLA-typizace, resp. pouze HLA-typizace (v závislosti na typu onemocnění sourozence – zda je geneticky podmíněno, či ne). Do dělohy jsou pak transferována pouze ta embrya, která z hlediska imunokompatibility vyhovují jako dárci. Tato praxe se považuje za neetickou právě kvůli tzv. instrumentalizaci člověka, neboť dítě vlastně přichází na svět pouze jako nástroj pro léčbu sourozence a bez jeho onemocnění by zřejmě vůbec nebylo počato. Důsledkem pak může být řada psychologických a vztahových problémů v rodině – zejména tehdy, kdy nemocný sourozenec i přes provedenou léčebnou intervenci zemře. Další problematickou aplikací PID je volba pohlaví dítěte (angl. family planning nebo family balancing), kdy si rodiče mohou na základě provedených genetických testů zvolit transfer embrya konkrétního pohlaví, aniž by existovaly medicínské důvody pro tuto volbu.

5.3 Prenatální genetická diagnostika

Jako prenatální diagnostika (PND) se označují veškeré postupy, které slouží k detekci geneticky podmíněných onemocnění nebo vrozených vývojových vad u plodu v průběhu těhotenství. Může jít buď o plošné screeningové vyšetření, které se provádí u všech těhotných žen (např. ultrazvuková diagnostika vrozených vývojových vad či sledování vybraných biochemických markerů), nebo o specializované diagnostické metody, které jsou indikovány, pokud existuje zvýšené riziko v případě konkrétního těhotenství (např. amniocentéza). V případě prokázaného patologického nálezu u plodu pak těhotná žena má možnost volby, zda graviditu ukončit nebo zda plod donosit.

Základní otázkou, která následně podmiňuje etické hodnocení PND, je přijatelnost či nepřijatelnost umělého ukončení těhotenství, která byla probírána v předchozí kapitole. Při pro-life postoji je PND akceptovatelná pouze tehdy, jestliže rodiče touto cestou získají informaci o zdravotním stavu očekávaného dítěte (o přítomnosti či nepřítomnosti genetického defektu), ale těhotenství nebude ukončeno. Při postoji pro-choice naopak PND představuje přijatelný způsob, jak snížit četnost genetických defektů v populaci – odpůrci interrupcí pak PND ze stejného důvodu označují jako metodu prenatální eugeniky, neboť vede k eliminaci zdravotně postižených ještě před narozením. Druhým hlavním argumentem na podporu PND v kombinaci s následnou interrupcí je snaha zabránit utrpení dítěte, které by se narodilo se závažným geneticky podmíněným onemocněním s nepříznivou prognózou. Na druhou stranu se za značně diskutabilní považuje skutečnost, že prováděním PND vlastně dochází k posunu finančních prostředků od péče o postižené lidi k tzv. „prevenci“ jejich narození.

Druhou závažnou otázkou při hodnocení etických aspektů PND je problém stanovení tzv. „genetické kvality“ – jak má být definováno „závažné genetické poškození“, jehož diagnostikování je indikací pro ukončení gravidity? Shoda obvykle panuje v případech, kdy by se dítě narodilo s těžkým somatickým poškozením, u něhož se průměrná doba přežití pohybuje řádově v týdnech či měsících. Mnohem diskutabilnější jsou pak méně závažná postižení, při kterých zásadní roli hraje situace konkrétní rodiny – výskyt lehčího somatického či mentálního postižení může být vnímán zcela rozdílně např. rodinou s několika zdravými dětmi nebo bezdětným párem po dlouhé a dosud neúspěšné léčbě neplodnosti. Právě s ohledem na skutečnost, že tentýž zdravotní defekt u očekávaného dítěte může být různými rodičovskými páry hodnocen zcela odlišně, by základním profesním pravidlem lékařů, kteří genetické poradenství provádějí, měla být zásada nedirektivnosti. V praxi to znamená, že povinností lékaře je poskytnout rodičovskému páru srozumitelnou formou maximum dostupných informací o podstatě genetického defektu (typ onemocnění, jeho příznaky, prognóza, případný způsob léčby, pravděpodobnost výskytu u dítěte, resp. výsledky PND). Samotné rozhodnutí, zda těhotenství ukončit nebo ne, je však věcí rodičovského páru, a nikoliv lékařů. Lékaři by žádným způsobem (verbálně ani nonverbálně) neměli rozhodování rodičů ovlivňovat, přestože k tomu někdy mohou být samotnými rodiči vyzýváni. Relativně novým etickým problémem, který vznikl v důsledku robustních technologií umožňujících plošné analýzy genomu, jsou pak nálezy nejasného významu. Jejich interpretace je při současné úrovni znalostí v podstatě nemožná i pro odborníky a zůstává tedy otázkou, zda s těmito výsledky mají být seznamováni i rodiče, resp. nakolik tyto nálezy mohou ovlivnit jejich rozhodování o případném ukončení gravidity.

Vzhledem ke skutečnosti, že interrupce z genetických indikací se v různých zemích obvykle provádějí během druhého trimestru, nejsou vyloučeny ani případy, kdy při umělém ukončení těhotenství metodou prostaglandinové indukce dojde k vypuzení životaschopného plodu, pokud v příslušné zemi nepatří ke standardnímu postupu předchozí usmrcení plodu in utero. Rozhodnutí, jak se v takové situaci následně zachovat (zda s takovým plodem zacházet jako s předčasně narozeným dítětem či ne), patří k nejzávažnějším etickým dilematům. Popsaná situace ukazuje na jednu z absurdit současné praxe, kdy na jedné straně lékaři (ať už na přání rodičů či bez něj) zachraňují děti s extrémně nízkou porodní váhou, předčasně narozené na hranici viability, u nichž v případě přežití existuje reálná pravděpodobnost závažného somatického a/nebo mentálního poškození, na druhé straně jsou ve stejných stádiích vývoje plodu záměrně ukončována na základě genetických indikací i taková těhotenství, při kterých by prognóza dítěte byla ve srovnání s předchozí situací prokazatelně lepší (např. při numerických aberacích gonosomů).

5.4 Genetický screening

Molekulárně genetické metody testování přítomnosti patologických alel se rozvíjely zejména během druhé poloviny 20. století a umožnily praktické provádění několika cílených screeningových programů. Termín genetický screening byl tehdy zaveden pro označení postupů vedoucích k detekci heterozygotů pro autosomálně recesivní onemocnění v určité populaci. Plošně se takový screening provádí tehdy, pokud se dané onemocnění vyskytuje v konkrétní populaci s určitou minimální četností (je neefektivní provádět screening pro raritní choroby), dále je k dispozici relativně jednoduchá a/nebo levná metoda detekce heterozygotů (vyšetření DNA, biochemické testy) a v příslušné zemi rovněž existuje možnost prenatální diagnostiky a následné interrupce v případě, že jsou jako heterozygoti diagnostikováni oba rodiče. Kromě vyhledávání heterozygotů se u některých vrozených metabolických poruch (např. fenylketonurie nebo galaktosemie) provádí na základě doporučení WHO tzv. generalizovaný novorozenecký screening. V tomto případě se bezprostředně po narození detekuje biochemickými metodami metabolit, který se vyskytuje pouze u recesívních homozygotů, a v případě pozitivního výsledku je dítěti následně aplikována léčba, resp. dietetické opatření, které zamezí rozvinutí příznaků onemocnění.

Problematika plošného genetického screeningu představuje velmi citlivou oblast s ohledem na relevantní etické, právní a sociální aspekty, neboť se zde mohou dostat do konfliktu zájmy společnosti (povinný screening za účelem detekce heterozygotů v populaci) a zájmy jednotlivce (zachování autonomie a práva nevědět). Jedním z nejvíce rizikových aspektů při screeningovém genetickém vyšetření je zachování důvěrnosti osobních údajů. Obecným pravidlem je, že výsledky genetického testování smí mít k dispozici pouze testovaná osoba, nikoliv příbuzní, zaměstnavatel nebo zdravotní pojišťovna.

Za zcela neetické se považuje argumentování ekonomickými aspekty při prosazování screeningových programů (např. situace, kdy screening je prohlášen za efektivní v případě, že částka vynaložená na genetické testování byla nižší, než kolik by stála péče o takový počet nemocných lidí, kolik bylo po screeningu zachyceno plodů s příslušnou vadou u testovaných heterozygotních dvojic). S výše uvedenými aspekty pak souvisejí principy fungování genetického poradenství jako takového. Absolutní prioritou je zásada nedirektivnosti genetického poradenství. Povinností lékaře je klientům srozumitelnou formou poskytnout maximální množství informací, na jejichž základě by mohli učinit zodpovědné rozhodnutí. Jak bylo uvedeno již dříve, lékař sám však žádným způsobem nesmí jejich rozhodovací proces ovlivňovat.

5.5 Prediktivní genetické testování

Prediktivní genetické testování znamená testování zdravých jedinců a jeho výsledkem je buď zjištění, zda se u konkrétního člověka dané onemocnění vyvine v budoucnu (tzv. presymptomatická diagnostika u některých onemocnění s jednoduchou mendelovskou dědičností a pozdním nástupem příznaků), nebo určení genetických predispozic k určitému komplexnímu onemocnění, jehož vznik u konkrétního člověka je však výsledkem interakcí mezi příslušným genotypem a prostředím.

Samostatným etickým problémem je presymptomatická diagnostika neléčitelných onemocnění (např. Huntingtonovy choroby), kdy existuje významně zvýšené riziko psychických problémů, které mohou vést až k sebevraždě v případě pozitivního výsledku testu. V takových případech platí, že příslušná osoba by měla před vlastním testováním projít důkladným vyšetřením včetně psychologické konzultace, a i po sdělení výsledků testu by měla mít k dispozici psychologickou, resp. psychiatrickou péči. Během vstupních pohovorů má osoba právo kdykoliv od testování ustoupit. Za eticky zcela nepřijatelné se v případě diagnostiky neléčitelných onemocnění považuje presymptomatické testování dětí na přání rodičů.

5.6 Forenzní genetika

Do této kategorie se řadí všechny typy genetického testování, které jsou prováděny pro tzv. forenzní účely. Fakticky se jedná zejména o analýzu určitého typu polymorfismů DNA (tzv. profilování DNA) za účelem zjišťování identity obětí, pachatelů, resp. analýzu biologických stop při vyšetřování trestných činů. Kromě kriminalistické praxe se zjišťování identity osoby pomocí profilování DNA využívá rovněž při identifikaci obětí po přírodních katastrofách nebo hromadných neštěstích.

Do kategorie forenzních analýz DNA se řadí i testy paternity, resp. maternity. Ty mohou být prováděny buď jako pouze informační testy (objednavatel získá požadovanou informaci, která ale nemůže být použita jako důkaz v rámci soudního řízení), nebo jako znalecké posudky (např. pro soudní řízení o popření otcovství apod.). Při nich musí být součástí procedury kromě vlastní analýzy DNA i odběr biologického materiálu v příslušné laboratoři po prokázání totožnosti osob, jimž je tento materiál odebírán.

Z etického hlediska je v tomto směru nejvíce diskutovaným problémem zakládání a provozování registrů, resp. databází profilů DNA obyvatel příslušné země. Jedná se zejména o otázky, kdo má být do registru zařazen (všichni obyvatelé, určité skupiny obyvatel – např. příslušníci armády či policie, držitelé řidičských průkazů, osoby vyšetřované v souvislosti s trestným činem, odsouzení atp.), kdo má být správcem registru, co vůbec má být archivováno (zda půjde skutečně pouze o registr výsledných profilů DNA, nebo zda půjde ve skutečnosti o biobanku obsahující kromě vlastních profilů i zdrojové vzorky DNA), zda mají být osoby informovány o tom, že jsou vedeny v tomto registru, komu má být registr přístupný apod.

Samostatné problémy týkající se profilování DNA pro účely identifikace osob pak představují procedura informovaného souhlasu (materiál potřebný pro analýzu DNA lze velmi snadno získat i bez vědomí osoby, jejíž DNA má být profilována) a dále otázka dobrovolného vs. násilného odběru biologického materiálu pro analýzu DNA v souvislosti s vyšetřováním trestných činů (komu má být DNA odebírána, v souvislosti s jakými činy, jakými metodami může být odběr proveden apod.)

5.7 DTC-testy a rekreační genetika

Kromě indikovaného genetického vyšetření, které se provádí v akreditovaných laboratořích zdravotnických zařízení, získávají v posledních letech na významu tzv. DTC-testy (angl. direct-to-consumer). Tyto testy představují komerční spotřebitelské genetické testování, neboť odběrové soupravy biologického materiálu (většinou jde o stěr bukální sliznice) lze obvykle zakoupit online či v lékárně a vzorek se zasílá poštou do laboratoří příslušné firmy, kde je provedena vlastní analýza a vyhodnocení. Výsledek je pak klientům zpřístupněn online, zasílán poštou nebo doručován přes síť smluvních lékařů (podle charakteru objednané analýzy). Vzhledem ke skutečnosti, že je prakticky nemožné garantovat kvalitu a/nebo výpovědní hodnotu takto prováděných testů, odborníci obdobné typy testů někdy ironicky označují jako „genetické horoskopy“.

DTC-testy se mohou týkat jak vyšetření pro zdravotní účely (testy na přítomnost známých patogenních mutací, testy predispozic k různým typům onemocnění, cytogenetické testy atd.), stejně tak ale může jít o širokou nabídku dalších nemedicínských analýz DNA, které se v literatuře souhrnně označují termínem rekreační neboli zábavná genetika. Jako typický příklad lze uvést genografické, resp. genealogické testy, v rámci nichž se provádí zejména analýzy markerů na chromosomu Y (paternální přenos) a mitochondriální DNA (maternální přenos). Výsledky těchto testů umožňují především určování etnicity a rodové historie, neboť jejich standardní součástí je obvykle vložení osobních výsledků do autentizovaných mezinárodních databází, které umožňují vyhledávání geneticky příbuzných osob.

Velmi diskutovaným etickým problémem v souvislosti s DTC-testováním je informovaný souhlas a autonomie osob, jejichž DNA je takto odeslána na vyšetření. V této souvislosti se za nejspornější a nejvíce kritizovanou praxi považuje komerční analýza biologických stop (např. vzorky spermatu na ložním prádle), kdy podmínka informovaného souhlasu s vyšetřením není z podstaty věci respektována. Stejně tak je eticky velmi spornou praxí tzv. genetické vyšetření talentů a vloh, které slibuje odhalit genetickou determinaci hudebního či sportovního nadání u dítěte, případně riziko vzniku závislostí. Z řad odborné veřejnosti jsou takovéto praktiky rozsáhle kritizovány.

Samostatným etickým problémem jsou pak nekonzistentní výsledky DTC-testů mezi jednotlivými komerčními laboratořemi. V zahraničí bylo v rámci různých auditních šetřeních jednoznačně prokázáno, že analýzy identických vzorků DNA vedly ke zcela rozdílným výsledkům a/nebo jejich interpretacím, neboť na rozdíl od akreditovaných zdravotnických laboratoří není v soukromých firmách garantovaná kontrola kvality zpracování vzorků.

5.8 Genetické testování a ochrana osobních údajů

Jak již bylo uvedeno v předchozích odstavcích, za jeden z nejproblematičtějších etických aspektů genetického testování se považuje způsob získání vzorků DNA, informovaný souhlas a respektování autonomie vyšetřované osoby. Příčinou je zejména snadná dostupnost biologického materiálu, z nějž lze DNA izolovat, a dále to, že výsledky získané analýzou DNA mohou umožnit jednoznačnou identifikaci člověka, resp. mohou poskytovat informace i o jeho nejbližších pokrevních příbuzných. V případě získávání informovaného souhlasu pro genetické testování je důležité, aby dotyčná osoba porozuměla tomu, oč přesně při testování půjde (genetické testování pro medicínské účely – např. identifikace patogenní mutace, určování identity osob pomocí profilování DNA apod.), a zejména způsobu interpretace výsledků (např. co znamená přenašečství recesivní alely – riziko zaměňování s nemocí, co znamená termín „pravděpodobnost“ v případě testování genetických predispozic k některým onemocněním apod.). Respektování informovaného souhlasu (přesněji rozsahu genetického testování, k němuž byl souhlas udělen) je rovněž poměrně velmi obtížně kontrolovatelné. Ochraně osobních údajů, které souvisejí s genetickým testováním, by proto měla být věnována mimořádná pozornost.

Závěrem

There is no gene for the human spirit.

Andrew Niccol: GATTACA (1997)

Doplňující videa

Geneticky upravení lidé už existují – J. Petrhttps://www.youtube.com/watch?v=cLmAJ1o59PE

Použitá literatura:

  • E. McNally, A. Cambon-Thomsen, 25 doporučení ohledně etických, právních a sociálních dopadů genetického testování. Evropská komise – Vrchní komisariát pro výzkum, Brusel, 2004.
  • R. L. Nussbaum, R. R. McInnes, H. F. Willard, Thompson & Thompson – Klinická genetika. Praha: Triton, 2004.
  • S. G. Post (ed.), Encyclopedia of Bioethics. 3rd edition. New York: Thomson – Gale, 2004.

Doporučená četba:

Další literatura:

Etika reprodukční medicíny
Etika transplantační medicíny