Zdroj: P. A. Reichart, H. P. Philipsen: Color atlas of dental medicine. Oral pathology. Thieme. Stuttgart, New York. 2000.
Jde o zánětlivé postižení kvasinkovou infekcí, predilekčně napadající ústní sliznici, odkud se může šířit na sliznici hltanu, jícnu, eventuálně dýchacích cest. Onemocnění je vyvolané kvasinkami, nejčastěji rodu Candida (C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis), které jsou za normálních okolností saprofyty dutiny ústní (v naší populaci u 40-50 % zdravých jedinců).
K jejich pomnožení dochází u disponovaných jedinců při lokálním i celkovém narušení obranyschopnosti organizmu. K rozvoji tohoto onemocnění může vést řada predispozičních faktorů (fyziologické – gravidita; patofyziologické – trauma; chemické poškození sliznice; těžké infekční choroby; endokrinní poruchy – diabetes mellitus; malabsorpce; hematologické choroby – leukémie, agranulocytóza, aplastické anémie; používání některých skupin léků – imunosupresiva, kortikoidy, cytostatika a širokospektrá ATB, která potlačí růst řady mikroorganizmů a umožní rozvoj kvasinkové infekce).
Významnou úlohu v patogenezi hrají určité vlastnosti kvasinek, a to jejich schopnost adheze k povrchu ústní sliznice (a také k povrchu plastických hmot a tedy i zubních náhrad) a schopnost prorůstání do epiteliálního krytu ústní sliznice. Výsledkem je přechod od saprofytického k parazitickému způsobu života. Při tom často spolupůsobí řada lokálních i celkových faktorů, jejichž počet v dnešní době narůstá, a tak přibývá i predisponovaných (potenciálně ohrožených) jedinců.
Klinický obraz je velmi proměnlivý. Rozeznáváme formu povlakovou - „bílou“ (pseudomembranózní a hyperplastickou) a formu bezpovlakovou - „červenou“ (erytematózní).
Dg.: Diagnostika povlakových i bezpovlakových forem kandidózy je založena na klinickém vzhledu, mykologickém vyšetření (mikroskopie, kultivace), event. histopatologickém průkazu kvasinek, sérologickém a imunologickém vyšetření. Důležité jsou i anamnestické údaje (celkové choroby, léčba ATB, imunosupresivy).
Th.: Antimykotická léčba (lokální i celková) by měla být u orální kandidózy spojena s odstraněním či léčbou predisponujících onemocnění (kde je to proveditelné). Při léčbě se řídíme závažností klinických projevů, zdravotním stavem pacienta a příp. citlivostí kvasinek na antimykotickou terapii. S lokální léčbou vystačíme vždy u angulární a většiny akutních kandidóz. U chronických forem je vhodné lokální terapii kombinovat s komplexní antimykotickou terapií (optimální je 3. generace azolových antimykotik tzv. triazolů). Existuje však řada lékových interakcí a možnost postižení jater při jejich dlouhodobém užívání.
U atrofické kandidózy (viz níže) je optimální zhotovení nové protézy (eventuálně laboratorní rebaze) a správná hygienická péče o tuto náhradu (mechanické čištění po každém jídle, večer omytí mýdlem/desinfekčním roztokem a kartáčkem pod tekoucí vodou a naložení protézy na noc do čistícího roztoku (vytvořeného rozpuštěním speciálních čistících tablet nebo prášku ve vodě), který má hydrodynamické a antibakteriální účinky. Mezi podpůrná opatření lze zařadit zavedení správné hygieny dutiny ústní, sanaci kazů, léčbu parodontu a extrakci destruovaných zubů a radixů (eliminace rezervoárů kvasinek). Důležitá je léčba predisponujících celkových onemocnění, je-li to reálné, a omezení kouření. Terapii ukončujeme až po vymizení klinických projevů event. po negativitě mykologického vyšetření. U pacientů s celkovým onemocněním predisponujícím ke vzniku orální kandidózy je vhodná dlouhodobá profylaxe (systémová či lokální).
Dif. dg.: Odlišit od slizničních onemocnění s poruchou rohovění ve smyslu hyperkeratózy a parakeratózy, při nichž dochází ke vzniku „bílé plochy“.
Jedná se o nejčastější, typickou formu orální kandidózy. Vzniká náhle, projevuje se tvorbou bělavých, zčásti odstranitelných povlaků – pseudomembrán (připomínají zbytky sraženého mléka), které jsou tvořeny koloniemi kvasinek. Nemají výraznou typickou lokalizaci v dutině ústní, výskyt je neobvyklý jen na gingivě. Prorůstáním pseudohyf do povrchových vrstev slizničního epitelu dochází k pevnému lpění povlaků ke sliznici. Po jejich sloupnutí sliznice krvácí, případně na ní vznikají eroze. Sliznice dutiny ústní je v okolí povlaků výrazně zarudlá. Subjektivní potíže jsou různé – pálení, zvýšená citlivost až bolestivost postižené sliznice, poruchy chuti. Bolestivé polykání je podezřelé z propagace infekce do zažívacího traktu. Nezhojí-li se zánět primárně (či po terapii), může dojít k přechodu do chronického stádia, případně k diseminaci či generalizaci procesu.
Onemocnění vzniká typicky jako následek dysmikrobie v dutině ústní nebo celém GIT, nejčastěji v důsledku léčby širokospektrými ATB. Klinicky se projevuje pouze difúzním zarudnutím sliznice (bez pseudomembrán), spojeným s její palčivostí, bolestivostí a pocitem sucha. Mohou být přítomny kvasinkové anguli infectiosi. Při adekvátní terapii a současné úpravě mikroflóry trávicího traktu rychle odeznívá.
Jde o závažné postižení ústní sliznice s nebezpečím diseminace a generalizace procesu. Postihuje především imunodeficientní nebo onkologicky nemocné pacienty. Je obvykle rozsáhlá a přestupuje do orofaryngu a dalších částí zažívacích i dýchacích cest. Subjektivně jsou často přítomny jen polykací potíže. Spontánně se obvykle nezhojí; úspěšnost terapie závisí na celkovém stavu pacienta a účinnosti antimykotické terapie.
Jedná se o méně častou formou orální kandidózy, obvykle postihuje jedince s vrozenými imunologickými abnormalitami. Může se vyskytovat i v rámci tzv. chronické mukokutánní kandidózy, která se objevuje se už v dětství a bývá spojena s některými polyendokrinopatiemi. Postižení je vždy dlouhodobé (měsíce, roky). Klinicky nacházíme bílá plochá, někdy prominující neodstranitelná ložiska, nejčastěji na bukální sliznici a na jazyku, okolí je klidné, bez zarudnutí. Subjektivní potíže jsou minimální. Bílé plochy imitují leukoplakii (k odlišení slouží histopatologické vyšetření), možná je i maligní transformace. Léčba je velmi obtížná.
Nejčastěji se vyskytující jako tzv. „protetická stomatitis“ u osob se snímacími zubními protézami. Postižena bývá především sliznice tzv. protézního lože, kde najdeme buď masívní zduření a papilomatózně zbytnělou sliznici nebo naopak zarudlý atrofický povrch. Tato forma má značnou tendenci k recidivám – jde pravděpodobně neustále o reinfekce, poněvadž protéza slouží jako rezervoár kvasinek. Optimálním řešením je zhotovení nové zubní náhrady a důsledná hygienická péče o ni v rámci prevence recidivy orální kandidózy. Další častou lokalizací chronické atrofické kandidózy je sliznice hřbetu jazyka. Tato je bez povlaku, výrazně zarudlá, někdy papilomatózně zbytnělá, s klidným okolím.
Onemocnění (nejčastěji C. albicans) postihuje kůži i sliznici ústních koutků buď izolovaně, nebo v kombinaci s rozsáhlejším postižením dutiny ústní. Typické jsou ragády a zarudlé plošky s nevýrazným bělavým lemem retní sliznice, často oboustranně. Většinou nedochází k tvorbě hlubších defektů – např. fisur, krvácení nebo k tvorbě hnisavého exsudátu a krust. U pacientů diagnostikujeme také sníženou výšku skusu v defektním chrupu s nevyhovujícími zubními náhradami. Dochází k maceraci ústních koutků slinami, což vede k dalšímu zhoršení potíží. U dětí může dojít k sekundární streptokokové infekci (impetigu), které se může šířit na okolní kůži obličeje.
Dg.: Z vyšetřovacích metod je nutné zmínit bakteriologické a mykologické vyšetření, při rezistentních projevech hematologické a biochemické vyšetření (glykémie), sialometrické vyšetření a posouzení kvality zubních protéz. Často je současně bakteriologicky prokazován Staphylococcus aureus.
Th.: Pokusit se o odstranění vyvolávající příčiny (rekonstrukce výšky skusu – rebaze, nové protézy, náhrada opěrných zón). Terapie je různá dle etiologie. Lokálně lze aplikovat antimykotika (nystatin, azolová antimykotika), při bakteriální infekci lokální antibiotika (neomycin). U dospělých pacientů lze použít i kombinované preparáty s obsahem protizánětlivě působících kortikosteroidů (je nutná uvážlivá a krátkodobá aplikace!).
Dif. dg.: Herpes simplex (labialis) v oblasti ústního koutku bývá jednostranný, před výsevem bývají prodromy (parestezie), okolí bývá edematózní a zarudlé, může být bolestivost. Syfilitická primární eflorescence je jednostranná, nebolestivá eroze či ragáda, jejíž spodina bývá zatvrdlá. Přítomna je i nebolestivá lymfadenitida. Důležité je také odlišit dlaždicobuněčný (méně často jiný) karcinom rtu, který je nebolestivý, nereaguje na léčbu, obvykle mívá větší rozsah (nereaguje-li afekce na terapii během 1-2 týdnů, je nutná chirurgická excize na specializovaném pracovišti!).
Jde o zarudlé a vyhlazené políčko oválného, obdélníkového či kosočtvercového tvaru na sliznici ve střední třetině hřbetu jazyka (před papillae circumvallatae). Povrch je nápadně hladký, lesklý a červený, v jeho rozsahu chybí fyziologický povlak tvořený nitkovitými a houbovitými papilami. Někdy je povrch naopak hrbolatý, v tom případě může být léze příčinou kancerofobie.
Sliznice může být citlivější až bolestivá při taktilních vjemech při jídle a řeči. Vyskytuje se v dospělosti, původ není zcela jasný. Dříve byla tato léze považována za vrozenou (pozůstatek tuberculum impar). V současné době je pro koincidenci s kvasinkovou infekcí řazena k tzv. lézím asociovaným s kandidou. Ve stěru lze ve většině případů prokázat kvasinky.
Th: Léčba je obtížná – eliminace kouření a mechanického dráždění, podávání antimykotik (zejména lokálních, případně i celkových).
Dg.: Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit pouhé mechanické dráždění hřbetu jazyka, lingua geographica, akutní erytematózní kandidózu, glossitis herpetica a hemangiom.
Jde o postižení jazyka, které bývá označováno jako „vlasatý (chlupatý) jazyk“. Jde o hyperplazii a hyperkeratózu filiformních papil, které jsou jakoby sčesány svými konci směrem ke hrotu jazyka. Zbytnění je nejvýraznější kolem sulcus medianus v distální a střední třetině hřbetu jazyka. Zbarvení může být vyvoláno chromogenními bakteriemi, kouřením, při malhygieně nebo užíváním širokospektrých antibiotik, některými orálními antiseptiky – chlorhexidin (CHX), peroxid vodíku, a to při dlouhodobém užívání a zvýšené koncentraci. Vzhledem ke koincidenci s kvasinkovou infekcí je toto postižení jazyka nověji řazeno k tzv. lézím asociovaným s kandidou. Je tedy důsledkem dysmikrobie v GIT nebo jen dutině ústní, s následným pomnožením kvasinek. V průběhu několika dnů vzniká masívní žlutý až hnědočerný povlak střední třetiny jazyka v důsledku hypertrofie, hyperkeratózy a hyperpigmentace nitkovitých papil. Subjektivní potíže nebývají. Vyskytuje se v dospělosti, vzácněji u dětí.
Th.: Léčba spočívá v aplikaci lokálních antimykotik v kombinaci s mechanickým odstraňováním povlaku velkou exkochleační lžičkou, zubním kartáčkem (stíráním tampónem – může být nepříjemné až bolestivé). Lze podávat celkově nikotinamid (předpokládáme-li jeho deficit v důsledku narušení jeho syntézy mikroorganizmy GIT), vhodná je eliminace kouření.
Dif. dg.: acanthosis nigricans „maligna“
Jedná se o invazivní oportunní mykotické infekce (aspergilóza, zygomykóza, kryptokokóza, histoplazmóza) postihující těžce imunosuprimované jedince. Následkem invaze těchto mikroorganizmů do cév a jejich následnou trombotizací dochází k nekrózám okolních tkání.
Klinický obraz: Nehojící se vředy a nekrózy, které postihují zejména tvrdé patro a alveolární výběžek horní čelisti. Progrese choroby je rychlá, dochází k diseminaci do celého organizmu, často končí letálně.
Th.: Léčba je velmi obtížná (intravenózně podávaná antimykotika, chirurgické odstranění vředů a nekróz).