Zdroj: P. A. Reichart, H. P. Philipsen: Color atlas of dental medicine. Oral pathology. Thieme. Stuttgart, New York. 2000.
99 % objemu tvoří voda, 1 % anorganické a organické látky
| Anorganické látky | Organické látky |
|---|---|
|
|
| Role při zajištění stability vnitřního prostředí dutiny ústní a udržení mikrobiální rovnováhy |
|
| Zvlhčující a lubrikační funkce |
|
| Začátek trávicího procesu |
|
| Podporuje chuťové vjemy | |
| Ochrana zubů před kazem |
|
Z poruch slinné sekrece je častějším problémem její snížení, méně často je příčinou potíží zvýšená sekrece slin. K lepšímu pochopení následků nedostatečné salivace si nejprve v krátkosti shrneme funkce sliny:
lubrikace – slina napomáhá změkčování potravy, tvorbě sousta, žvýkání, polykání, usnadňuje mluvení, očišťuje tkáně dutiny ústní a ochraňuje zuby před poškozením.
trávení a chuť – slina obsahuje trávicí enzymy (amylázy a lipázy), které zahajují štěpení škrobů z potravy. Umožňuje chuťové vnímání jídla i dalších látek.
reparace měkkých tkání – epidermální a transformující růstový faktor, které jsou ve slině, podporují růst tkání, diferenciaci a hojení ran.
udržování ekologické rovnováhy orální mikroflóry – slina obsahuje různé antibakteriální, antivirové a antimykotické činitele, kteří udržují mikrobiální rovnováhu a inhibují bakteriální kolonizaci zubů a měkkých tkání modulací adherence mikroorganizmů.
pufrovací aktivita – slina má kapacitu snižovat kyselé pH a udržovat ho na přiměřené hladině, což snižuje riziko rozvoje zubního kazu. Slina také chrání horní část gastrointestinálního traktu pufrováním kyselého refluxu při regurgitaci z ezofagu.
remineralizace – slina chrání zuby a podporuje remineralizaci skloviny obsahem esenciálních minerálů, což zvyšuje příjem minerálů do demineralizované skloviny.
imunita a obrana – malé proteiny, IgA, defenziny, cytokiny, růstové faktory, hormony, muciny a další slinné komponenty mohou hrát úlohu v přirozené imunitě a obraně. Nespecifické obranné reakce jsou spojeny s přítomností řady protilátek a enzymů ve slině (lysozym – kationický protein štěpící složky stěn bakteriální buňky, laktoferin – glykoprotein vyvazující volné železité ionty nutné pro růst bakterií). Ve slině lze prokázat i přirozeně se vyskytující látky s protivirovým účinkem (leukocytární proteázový inhibitor, laktoperoxidáza apod.). Na obraně se podílí i systém komplementu s významnou funkcí cytolytickou, účastní se fagocytózy (opsonizace) a zánětlivé reakce. Buněčnou složku nespecifické obranyschopnosti představuje fagocytóza buňkami ústní sliznice (polymorfonukleární leukocyty, makrofágy a Langerhansovy buňky, které jsou současně i antigen-prezentujícími buňkami v ústní sliznici a jsou důležité pro vytvoření specifické imunitní reakce).
Hlavním specifickým obranným mechanizmem ústní sliznice je produkce sIgA. Jde o dimer IgA, jehož molekuly jsou spojeny tzv. spojovacím řetězcem. Navíc nese tzv. sekreční komponentu tvořenou glykoproteinem, která slouží jako transmembránový receptor polymerního imunoglobulinu IgA (a také IgM) a umožňuje transport sIgA přes epitelovou buňku (tzv. transcytóza) a poté jeho ochranu před proteolýzou.
Slinu vyměšují tři páry velkých slinných žláz a velký počet drobných žlázek slizničních. Trvalou vlhkost ústní sliznice udržují především malé žlázky, které secernují slinu trvale. Naopak velké slinné žlázy vylučují slinu hlavně na podnět. Podněty pro sekreci vychází nejvíc z dutiny ústní, kde jsou mechanoreceptory a chemoreceptory. Sekrece slin je za fyziologických podmínek závislá na stupni aktivity vegetativního nervstva a tato aktivita je opět do značné míry podmíněna stupněm mastikační činnosti. Sekrece ze žlázy parotické je serózní, podjazyková a podčelistní slinná žláza vylučují smíšenou slinu. Jak již bylo řečeno, slinné žlázy inervuje autonomní nervový systém. Parasympatická vlákna do gl. submandibularis a sublingualis vycházejí z n. intermedius, probíhají spolu s n. facialis přes chorda tympani a s n. lingualis se dostávají do žláz. Parasympatická vlákna pro gl. parotis pocházejí z n. glossopharyngicus a přes n. auriculotemporalis vstupují do žlázy. Sympatická vlákna se dostávají do žláz spolu s cévami. Salivačním ústředím je nucleus salivatorius v prodloužené míše s kontrolním centrem v hypotalamu. Stimulace parasympatiku zvyšuje produkci, zatímco anticholinergní léky snižují sekreci. Podráždění sympatiku vyvolává sekreci husté sliny.
Vyšetřovaná osoba vyplivuje slinu hromadící se v ústech po dobu 15 minut do kalibrovaného skleněného válce. Sliny nesmí nemocný polykat ani je vysávat. Tak získáme tzv. slinu klidovou. Potom dáme pacientovi žvýkat parafínovou tabletku a dalších 15 minut ho necháme hromadící se sliny vyplivovat do nádobky (stimulovaná slina). Pak tyto hodnoty změříme a sečteme. Za dolní hranici normy je možno považovat hodnoty mezi 8-10 ml slin za dvakrát 15 minut. Hodnoty pod 8 ml jsou patologické.
Zvýšená slinná sekrece(ptyalismus, sialorrhoea, též hyper/polysialie) |
|
Snížená slinná sekrece(hyposialie, oligosialie, asialie) |
|
Xerostomie- subjektivní pocit suchosti úst |
|
Poruchy slinné sekrece, hlavně co se týká její kvantity, se projevují u řady chorob ústní sliznice. Objektivně zjistitelný nedostatek slin bývá prokazatelný u závažnějších změn slinné sekrece.
Je zvýšení slinné sekrece, ke kterému může dojít i za fyziologických stavů na podkladě podmíněných reflexů (nejčastěji příjemných – působících dráždivě na chuť, čich, zrak, sluch – Pavlovův reflex). Zvýšenou sekreci slin pozorujeme i v těhotenství v důsledku hormonálních a neurovegetativních změn provázejících toto období.
Z patologických příčin je nutné zmínit zejména infekce – řada akutních stomatitid je provázena reflexně vyvolanou hypersalivací, někdy doprovázenou i bolestivým, případně obtížným polykáním. Odeznívá spontánně se zhojením slizničního postižení a nevyžaduje terapii. Sialorrhoea může být také příznakem poranění úst a slinných žláz či jejich vývodů. Mezi další příčiny hypersalivace patří intoxikace solemi těžkých kovů (rtuť, arzen, olovo) nebo poruchy centrálního nervového systému (hemiplegie, bulbární paralýzy). Také některé léky (pilokarpin, prostigmin, jodidy a další) mohou zvyšovat slinnou sekreci.
Th.: V některých případech není nutná – odezní spontánně po vymizení infekce, jinak kauzální léčba dle etiologie. Symptomaticky léčíme podáváním atropinu.
Ke snížení slinné sekrece dochází u řady patologických stavů. Při kongenitální aplazii slinných žláz je nedostatek slin samozřejmý. Snížení slinné sekrece se vyskytuje u karenčních nemocí (těžké anémie, avitaminózy), u autoimunitních chorob (Sjögrenův syndrom), nebo u nemocí látkové přeměny (diabetes mellitus, hypotyreóza, cirhóza jater apod.), kdy bývá obvykle kromě slinné sekrece narušeno i vylučování HCl s projevy hypoacidity (anacidity). Hyposialie může být přítomna také u pokročilé aterosklerózy, jako důvod bývá udáváno snížení sekrečních impulzů, příp. involuce slinných žláz.
Více je postižena nepodmíněná sekrece. Závažnější snížení slinné sekrece je v případě postradiační mukozitidy, která je spojená se zánikem drobných slizničních žlázek u nemocných s nádorovým onemocněním, kteří jsou ozařováni v oblasti hlavy a krku. Hyposialie se objevuje při infekčním postižení ústní sliznice primárně jen při akutní erytematózní kandidóze spojené s dysmikrobií gastrointestinálního traktu. Dále u nemocných, kde slizniční postižení koinciduje s medikamentózně podmíněnou hyposialií (psychofarmaka, parasympatolytika, neselektivní antihistaminika atp.). Bývá přítomna také u pacientů s vysokou horečkou u celkových akutních nemocí (vedle sníženého reflexního vylučování slin se uplatňuje i dehydratace). Relativně často ji nacházíme u HIV-pozitivních jedinců (otázkou je, zda je příčinou primární postižení slinných žláz nebo medikamentózně způsobená hyposialie). Slinná sekrece může být snížena v různém rozsahu, vzhledem k velké individuální variabilitě máme podezření na hyposialii obvykle až tehdy, když se objeví subjektivní potíže.
Důsledkem hyposialie je konstantní symptom pocitu suchosti v ústech (xerostomie) a řada dalších potíží, jako jsou obtíže při žvýkání a polykání (zvláště suchých soust), citlivost na kořeněná jídla, pachutě, palčivost až bolestivost, bolesti slinných žláz, příp. potíže při mluvení.
U lehčích forem hyposialie se ústní sliznice zdá být klinicky vcelku normální, u závažnějších forem nalézáme objektivní změny (kromě suchosti sliznic je přítomna atrofie, erytém, mohou se vyskytovat ragády, jazyk bývá vyhlazený, oschlý a matně voskově lesklý). Mohou být postiženy i žlázy slzné s odpovídajícími očními projevy suché keratokonjunktivitidy.
Existuje řada příčin (akutních i chronických), které mohou vyvolávat hyposialii (objektivní) a xerostomii (subjektivní):
kongenitální hypoplazie nebo aplazie slinných žláz
záněty slinných žláz – zejména parotitis epidemica, TBC, sarkoidóza, aktinomykóza
nádory – ať už primární nádory slinných žláz či sekundární infiltrace při nádorech jiných
obstrukce vývodů – lithiasis, nádory, zánětlivé změny
atrofie slinných žláz – senilní, postradiační změny
autoimunitní postižení – Sjögrenův syndrom, Mikuliczův syndrom
léky – anticholinergika, opiáty, ergotamin a řada dalších
další faktory – dehydratace, nedostatek vitaminů, diabetes mellitus, hypothyreoidizmus, anémie, pokročilá ateroskleróza, emoční poruchy (deprese) atd.
Th.: Odstranění příčiny, jinak symptomatická terapie. Produkci slin lze stimulovat medikamentózně – většinou pilokarpinem (alkaloid působící parasympatomimeticky). Efekt je individuálně různý a může vyvolat nežádoucí kardiovaskulární účinky, nutno je tedy zohlednit i četné celkové kontraindikace. Lze užít i reflexní stimulaci tvorby sliny cucáním bezcukerných bonbónů, žvýkaček, častějším popíjením tekutin (bez kofeinu, alkoholu a cukru). V případě neúspěchu je nutná substituce umělou slinou (v současné době je k dispozici řada dalších produktů vhodných pro osoby s nedostatkem slin: zvlhčující gely, speciální ústní vody, zubní pasty, žvýkačky a pastilky).
| Primární (idiopatické, v užším slova smyslu) | Sekundární (v širším slova smyslu) |
|---|---|
|
|
| Lokální příčiny | Celkové příčiny |
|---|---|
|
|
Názvem glosodynie (resp. stomatodynie) označujeme nepříjemné pocity v dutině ústní, pro něž nenajdeme většinou při místním vyšetření objektivní podklad. Nejčastějším příznakem je pálení jazyka (z toho název glosodynie). Stomatodynie je širším pojmem než glosodynie, který se používá v situacích, kdy jsou potíže lokalizovány do více míst v ústní dutině. Jejich příčinami mohou být různé faktory zevní i vnitřní povahy – hormonální změny, ateroskleróza, psychogenní vlivy, neuroanemický syndrom bez slizničních změn atp.
Jako stomatodynie v širším slova smyslu se označují stavy, u nichž lze při subjektivně nepříjemných pocitech v ústní dutině nalézt objektivní změny – např. stomatodynie u karenčních stavů – např. Plummerova-Vinsonova syndromu, Sjögrenova syndromu apod.
Stomatodyniemi v užším smyslu slova rozumíme stavy, při nichž nenajdeme v ústní dutině žádné chorobné změny, a také celková vyšetření jsou negativní. Řadíme sem stomatodynie vzniklé na podkladě psychogenních vlivů, hormonálních poruch v klimakteriu nebo při ateroskleróze. Nejčastěji jsou postiženy ženy středního a staršího věku mezi 45–70 lety (pod 30 let je stomatodynie výjimečná). V mechanizmu vzniku stomatodynií jde pravděpodobně o koincidenci několika faktorů – jednak konstituční dispozici organizmu (bohatá senzitivní inervace), dále terénní dispozici (neuropatický či psychoneuropatický terén), akutní dispozici (např. klimakterium u žen) a spouštěcí mechanizmus (mohou to být v podstatě všechny bolestivé či nepříjemné impulzy včetně stomatologického ošetření).
Klinický obraz: Pacient udává nepříjemné pocity v ústní dutině typu parestézií (brnění, pálení, svědění, bolest, suchost, pachutě). Objektivní nález na sliznicích dutiny ústní přitom neodpovídá popisovaným potížím, případně je zcela negativní. Nejčastěji je postižen jazyk (asi v 80 % případů), dále sliznice patra a méně často i další oblasti. Potíže mohou mít stěhovavý charakter a jejich intenzita může kolísat.
Dg.: Stanovení diagnózy napomáhá pečlivá anamnéza (možné celkové onemocnění), důkladné vyšetření dutiny ústní jako celku (vyšetření chrupu, protetických náhrad, galvanických proudů, mikrobiologie), celková (konziliární interní, psychiatrické nebo neurologické vyšetření) a laboratorní vyšetření (krevní obraz, biochemie, vyšetření plazmatického železa), rentgenové vyšetření krční páteře a čelistních kloubů. Např. netypické formy neuralgií nn. glossopharyngei se mohou projevovat jen bolestí jazyka.
Th.: Glosodynie (resp. stomatodynie) je nutno chápat ne jako chorobu, ale jako příznak společný řadě chorobných stavů. Protože jde o symptom, který má velký počet vyvolávajících faktorů, je nutné se zaměřit na odstranění vyvolávající příčiny (např. galvanického dráždění) nebo léčbu základního interního onemocnění (např. léčbu perniciózní anémie). Pokud příčinu nelze zjistit, zkouší se vitaminy, anabolika, fyzikální léčba, sedativa a psychoterapie.
Dutina ústní
|
|
|
|
| Onemocnění ústních sliznic |
|
| Nos a čelistní dutiny |
|
| Nosohltan |
|
| Jícen |
|
| Plíce |
|
(podle Kovaľová et al., 2010)
| Z 0 | nepřítomný zápach z úst |
| Z 1 | slabý zápach z úst (je cítit jen při ošetřování) |
| Z 3 | silný zápach z úst (je cítit při příchodu pacienta do ambulance ze vzdálenosti 1 metru) |
Foetor ex ore, také označovaný jako halitosis, je definován jako intenzívní zápach vycházející z dutiny ústní. Jde tedy o příznak, na jehož manifestaci se může podílet řada jak místních, intraorálních příčin, tak i extraorální faktory v důsledku patologických změn v nosohltanu, nosních dutinách, plicích, příp. zápach z požitých potravin.
Příčiny:
místní (lokální)
v ústech:
nedostatečná hygiena, zubní povlaky, gangrenózní zuby, parodontální choboty
retence zbytků potravy v kariézních zubech, pod protetickými náhradami
onemocnění sliznic: ulcerózní gingivostomatitis, postextrakční rozpad koagula, ulcerované tumory apod.
nos: chronická rhinitis a sinusitis (zvláště ozaena), nádory
nosohltan: tonsilitis, faryngitis (hlavně chronické atrofující formy)
jícen: při divertiklech, strikturách, rozpadlých nádorech
plíce: bronchiektázie, plicní absces
celkové choroby
diabetes mellitus (acetonový zápach)
urémie (amoniak)
otrava olovem (nasládle kovový)
Také po některých potravinách a nápojích (cibule, česnek, alkohol) – zápach pochází z metabolických produktů, které jsou po vstřebání příslušných potravin v GIT vylučovány z krevního oběhu v plicích.
Th.: Kauzální se zjištěním a odstraněním příčiny. Správné dodržování ústní hygieny, dokonalé stomatologické ošetření, v případě chorob jejich adekvátní léčba. Lokálně lze použít dezodorační a antiseptické prostředky k výplachům úst (peroxid vodíku, CHX v komerčně vyráběných preparátech aj.)