Funkční a psychogenní poruchy hlasu

Tvorbu lidského hlasu ovlivňuje optimální synchronizace postavení hlasivek, jejich napjetí, proud vzduchu vznikající funkcí dýchacích svalů a dále tonizaci množství svalů násadní trubice. Jakákoliv nerovnováha v tomto delikátním systému ovlivňuje kvalitu hlasu. Pokud vyloučíme všechny ostatní příčiny poruchy hlasu, pak příčina je pravděpodobně funkční. Funkční příčiny představují pravděpodobně okolo 10% všech hlasových patologií, často dočasné, běžně se vyskytují po infektu horních cest dýchacích a vyskytují se častěji u žen. Výrazně se zde podílejí psychosociální vlivy.

Nadužívání, nebo špatné užívání hlasu

Hyperkinetická dysfonie a hyperkinetická dětská dysfonie

Etiologie: vzniká nadměrnou hlasovou námahou, příliš hlasitým mluvením, křikem. U dětí napodobováním zvuků (auta, letadla, …) nebo pohádkových postaviček, což představuje užívání hlasu v nepřirozené poloze. Výskyt je výrazně ovlivňován kulturně-etnickými vlivy (temperament a styl komunikace) a abusem kouření a alkoholu.

Příznaky: V počátečních stádiích zastření a vyšší únavnost hlasu, na hlasivkách nenalezneme většinou žádné změny. K lékaři pacient přichází až po zhoršení hlasu do chrapotu, často s epizodami afonie. Hlas je chraptivý, tlačený s možnou dyšnou příměsí, s tvrdými hlasovými začátky. Zevně na krku při fonaci můžeme vidět nabíhání krčních žil a zatínání některých svalů krku (např.: páskových). Zkrácená maximální fonační doba a zúžené hlasové pole. V laryngoskopickém vidíme vřetenovité ztluštění hlasivek s maximem v polovině hlasivek (u mluvního hlasu, ale místo maxima záleží na používaném rejstříku hlasu při nadužívání – místo maximálního kmitu hlasivek). Následkem rozšíření je insuficience glotis tvaru přesýpacích hodin. Dále můžeme vidět drobné zánětlivé změny (cévní injekce, drobné otoky, mírné zahlenění). Ve stroboskopickém světle patrné zvýšené napětí hlasivek, zmenšený pohyb mediálního okraje hlasivek a snížená amplituda kmitů, prodloužená fáze uzávěru.

Terapie:

1. vysvětlení zásad hlasové hygieny (nekřičet, přiměřená výška hlasu, zkrácení doby hlasových projevů, užívání prostředků augmentace hlasu – mikrofon, alternativní komunikace při prezentacích – obrázky, videa)
2. reedukace hlasu (následné body uvádějí jen autorem užívané metody)
   • správné držení těla (uvolněný postoj, rozhýbání krční páteře, …)
   • dechová cvičení (větší důraz na břišní dýchání, aktivní vedení dechu)
   • uvolnění fonačních a artikulačních svalů
   • nácvik měkkých začátku, jemného zesilování a modulace hlasu
   • aplikace cvičení ve slovech a následně ve větách
3. symptomatická terapie zánětu hrtanu (adstringncia, expektorancia, v případě positivní kultivace lokálně i celkově antibiotika)
4. v dětském věku (do 4–7 let) a jinak nespolupracujících pacientů je terapie často omezena na instruktáž rodičů či opatrovníků.

Sledujeme pacienta do doby, kdy bude hlasová reedukace pacientem přijímána, nebo v lepším případě do doby spontánního zlepšení hlasu. Specifika terapie dětského věku jsou tak výrazná, že u dětí je toto onemocnění vyčleněno jako samostatná diagnóza – hyperkinetická dětská dysfonie.

Komplikace: Pokud nedojde ke zlepšení užívání hlasu, hrozí rozvoj organických změn hlasivek: hlasový uzlík, cysta, polyp, hematom či atrofie hlasivky.

Diferenciální diagnóza: od spastické dysfonie v lehčím stádiu odlišíme scházením staccata omezující komunikaci. Organické změny nutno odlišit od tumorosních změn. Dále je nutno vyloučit chronické laryngitidy (viz patřičné kapitoly).

Hypokinetická dysfonie

Etiologie: atrofie m.vocalis a vaziva v lamina propria hlasivky na podkladu nadužívání hlasu a přirozených degenerativních procesů stárnutí, event. spolupodíl dalších onemocnění.

Vyšetření: hlas je zastřený, chraptivý, s nápadnou dyšnou příměsí. V laryngoskopickém obraze je nápadná vřetenovitá, nebo poloměsíčitá štěrbina. V lehčích případech je patrný pouze sulcus vocalis (rýha v mediálním okraji hlasivek – patrný většinou pouze ve stroboskopickém světle). Ve stroboskopickém světle snížené napětí hlasivky, výraznější posun mediálního okraje laterálně, kratší nebo neúplná fáze závěru.

Terapie: vysvětlení zásad hygieny, hlasová reedukace, injekční podávání vitamínů B řady. Tam, kde není terapie úspěšná a hlas je výrazně dyšný, je možná chirurgická terapie – injektáž materiálu do hlasivky – vytlačení hlasivky více mediálně a tím zmenšení insuficience.

Psychogenní dysfonie a hlasové neurózy

Psychogenní afonie/dysfonie

Etiologie: jedná se o konversní poruchu, která je způsobena psychickým, nebo emočním traumatem (konversní porucha je onemocnění napodobující jiné somatické onemocnění, kdy pacient příznaky nepředstírá úmyslně, ani nesimuluje, ale pevně věří, že je nemocen – „de facto se do nemoci utíká“).

Příznaky: Hlas je většinou slabší až dyšný (příznaky v čase proměnné), často navazuje stav na infekt HCD.

Vyšetření: zvučný kašel pacienta, nebo dávicí reflex, v laryngoskopickém obraze při pokusu o fonaci se po krátké addukci ke střední čáře hlasivky rychle abdukují prakticky do respiračního postavení způsobující afonii. Při kašli je však vidět dobrá addukce hlasivek a normální pohyb sliznice.

Terapie: často vyšetření lékařem vede k ústupu problémů. Pokud potíže neustoupí po vyšetření spontánně, následuje rehabilitace hlasu podobně jako reedukace při poruchách hybnosti hlasivek: kašláním, nebo pomocí dávicího reflexu a důsledné vysvětlení a přesvědčení pacienta, že pokud má hlas i při kašli, nebude problém vybavit hlas i během normální fonace. Avšak i po vybavení hlasu je třeba mít na paměti, že primární problém nebyl odstraněn a definitivní řešení náleží psychologovi. V refrakterních případech lze po dohodě s psychologem dráždit hrtan laryngální štětkou a zacházet s pacientem dostatečně rasantně.

Diferenciální diagnóza: „Spasmodic abductor dysphony“ – postižení pyramidové dráhy, příznaky konstantnější a refrakterní na klasickou terapii. Dnes léčeno aplikací botulotoxinu do abduktorů – viz spastická dysfonie níže. U parézy n. larryngeuss recurrens a subluxace arytenoidní chrupavky je abdukční postavení hlasivek po celou dobu vyšetření.

Spastická dysfonie

Etioptogeneze: Příčina onemocnění tkví ve převaze adduktorových skupin svalu s výraznými psychickými vlivy. V poslední době se objevují některé nové poznatky (viz diferenciální diagnostika). Zařazení do této skupiny je historickou záležitostí.

Příznaky: tlačený, sevřený hlas, který má v mluvní projevu charakter staccato a připomíná koktání. Projevuje při ctěném mluvním projevu, mizí při zpěvu a výrazně emočně laděných projevech (smích). Někdy je doprovázena spastickou torticollis a/nebo spasmy obličejového svalstva: blefarospamus, spasmy m. orbicularis oris, nekontrolovatelné pohyby dolní čelisti.

Diagnostika: Dle míry spasmu v laryngoskopickém obrazu je vidět spasmus:

• hlasivek, kdy jsou k sobě silně přitlačeny až je lehce vyzdvižen mediální okraj vzhůru, nebo dochází pouze k nepravidelným kmitům
• hlasivek a ventrikulárních řas – glotis není patrná, v laryngostroboskopii lze občas zachytit kmity ventrikulárních řas
• supraglotického prostoru – sklápí se epiglotis do nitra hrtanu a aryepiglotické řasy se svírají – podobá se laryngospasmu

Hrtan se při pokusu o fonaci vysouvá superiorně.

Terapie: reedukace hlasu nebývá většinou úspěšná. Další možností je protětí n. laryngeus recurrens – bohužel se příznaky po několika letech obnoví. V poslední době se užívá, s relativně dobrými výsledky, aplikace botulotoxinu injekčně do postižených svalových skupin.

Komplikace: v případě delšího trvání dochází k vzniku organických změn hlasivek na podkladu nadužívání hlasivek.

Diferenciální diagnóza: „Spasmodic adductor dysphony“ – postižení pyramidové dráhy. Klinický obraz je shodný (jen vyšší výskyt spasmů jiných svalů), proto odlišení je na základě efektu botulotoxinu. Pokud je činek ihned maximální, jedná se o placebo efekt a příčina je psychogenní. U neurogenní poruchy nastupuje maximum účinku do týdne. Dále musí být vyloučeny různá jiná neurologická onemocnění ovlivňující hlas, většinou ale ovlivňují významněji řeč a event. další motorické funkce (polykání, zavírání víček). Laryngospasmus se odlišuje krátkodobostí a dušností. U ventrikulárního hlasu není přítomné staccato, projevuje se i v pěveckém hlase.

Phonasthenia

Etiologie: Často pramení z nadměrných obav pacienta před selhání při své prezentaci (zpěvák, herec, ale i obchodník, či právník během porady).

Příznaky: postižení výkonnosti hlasu – slabý, nebo rychle unavitelný hlas, snížení dynamického a/i frekvenčního rozsahu, objevení se tremola v hlase (tremolo = kolísání frekvence hlasu větší než 7 Hz).

Terapie: zlepšování hlasové techniky, psychoterapie.

Diferenciální diagnostika: vyloučení neuromuskulárních onemocnění (zejména myasthenia gravis).

Dysphonia hysterica

Má nejrůznější podobu, většinou se vyskytuje u žen. Typické je prodělané velké množství vyšetření a léčebných metod.

Příznaky: od zvýšená hlasové únavnosti až po projevy spastické dystonie (viz níže), množství dalších somatických příznaků: sucho v ústech, škrábání v krku, pocit zahlenění.

Terapie: psychoterapie.

Problémy dospívání

Vox fistulosa persistent

(perzistující fistulový hlas) Etiologie: Emoční stres z psychosociálních změn vyplývajících z dospívání.

Příznaky: hlas setrvává v nepřiměřeně vysoké poloze, blízké poloze chlapeckého hlasu.

Diagnostika: následkem dlouhodobého přetěžování hlasu nepřiměřenou polohou dochází k sekundárním změnám, běžně je vidět nedomykavost vřetenovitého tvaru.

Terapie: reedukaci hlasu – nácvik přiměřené konverzační polohy hlasu a vysvětlení změn hlasu v období dospívání, psychoterapie v případě potřeby.

Komplikace: pokud nedojde k úpravě často dochází k sekundárním změnám tak jako u funkčních poruch z nadužívání, nebo špatného užívání hlasu.

Mutatio prolongata

(prodloužená mutace)

Etiologie: stejná jako u vox fistulosa persistens, často základním problémem nadměrná fixace syna na matku. Často navazuje na růstovou akceleraci a jedinec nezvládne psychicky svou somatickou proměnu.

Příznaky: přetrvávání hlasu a přeskakování hlasu ještě po 18. roku života a patřičný vzrůst.

Terapie: reedukace hlasu jako vox fistulosa persistens, doplněno o tlak na pomum Adami ke snížení výšky hlasu. Lze doplnit o demonstraci výšky hlasu hudebním nástrojem, nebo využití zpětné vazby záznamem hlasu pacienta.

Vox ventricularis

Příznaky: Hlas je tvrdý, hrubý, hluboký, navíc často i se značným přídechem.

Diagnostika: při laryngoskopii zjistíme nepravidelné kmitání ventrikulárních řas, hlasivky jsou zakryté.

Terapie: reedukace hlasu, pomoci může lokální anestézie a animizace hrtanu, která zabrání kontaktu ventrikulárních řas.

Diferenciální diagnostika: nutno odlišit od jizvení hlasivek, nebo nádor hlasivek (pokud není jistota, tak mikrolaryngoskopicky). Obtíže může činit odlišení od spastické dystonie.