1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Moderní přístupy v chirurgické léčbě Crohnovy choroby HABILITAČNÍ PRÁCE komentovaný soubor prací Brno 2020 MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D. 2 Komentář Úvod: Crohnova choroba (CD - Crohn's disease) patří mezi chronická zánětlivá onemocnění střev. V současnosti je problémem narůstající incidence CD převážně ve vyspělých zemích světa. Proto je nutné hledat nové a moderní léčebné metody (jak stran konzervativní léčby, tak chirurgické). Metody: Tato habilitační práce je souborem komentovaných prací (celkem 23 vědeckých článků a 3 abstraktů z mezinárodních kongresů). Články byly publikovány mezi lety 2016 – 2020 a jsou doplněny a vzájemně propojeny doprovodným textem s odkazem na nejnovější literaturu. Výsledky: V IBD chirurgii je preferován miniinvazivní přístup. Chirurgicky navozená remise u pacientů s CD zvyšuje kvalitu života. Kombinace perorální ATB profylaxe s předoperační ortográdní přípravou střeva se zdá být vhodná předoperační příprava před střevní resekcí u pacientů s CD k dosažení minimální pooperační morbidity. Dvě a více mutací v genu NOD2 jsou spojeny s agresivnějším typem CD a tito pacienti vyžadují také častěji resekci ilea oproti jiným CD pacientům. Časná laparoskopická ileocekální resekce u zánětlivého postižení je v současnosti brána jako alternativa léčbou Infliximabem. Pozitivní mikroskopická zánětlivá aktivita CD v resekční linii u ileocekální resekce má vliv na časnou rekurenci onemocnění v anastomóze. Peroperační využití konfokální laserové mikroskopie (confocal laser endomicroscopy - CLE) by mohlo být nápomocné při určování resekční linie a snížit tak časnou rekurenci CD v anastomóze. Další studie s CLE na větších souborech pacientů jsou ale nutné. Závěr: Pozitivní mikroskopický resekční okraj u ileocekální resekce je rizikový faktor časné endoskopické rekurence a CLE by v budoucnu mohla být užitečná k peroperačnímu určování resekční linie a snížení rekurence CD. Klíčová slova: Crohnova choroba – idiopatické střevní záněty rekurence – anastomóza – konfokální laserová endomikroskopie – minimálně invazivní chirurgie – gen NOD2 – kvalita života 3 Commentary Background: Crohn's disease (CD) is a chronic inflammatory bowel disease. Currently, we face a growing incidence of CD, mainly in developed countries. It is necessary, then, to find new and modern treatments (both conservative and surgical). Methods: This habilitation thesis is a set of annotated works (a total of 23 scientific articles and 3 abstracts from international congresses). The articles were published between 2016 and 2020 and are supplemented and interconnected by an accompanying text with links to the latest literature. Results: In IBD surgery, a mini-invasive approach is preferred. Surgically induced remission in patients with CD increases quality of life. The combination of oral ATB prophylaxis with preoperative orthograde bowel preparation appears to be an appropriate preoperative preparation before intestinal resection in patients with CD, to achieve minimal postoperative morbidity. Two or more mutations in the NOD2 gene are associated with a more aggressive type of CD, and these patients also require more frequent resection of the ileum than other CD patients. Early laparoscopic ileocecal resection in inflammatory disease behaviour is currently considered an alternative to Infliximab treatment. Positive microscopic inflammatory activity of CD in the resection margins in cases of ileocecal resection affects the early recurrence of the disease in the anastomosis. Perioperative use of confocal laser endomicroscopy (CLE) could be helpful in determining the resection line and reduce early recurrence of CD in the anastomosis. However, further studies with CLE in larger patient populations are needed. Conclusion: A positive microscopic resection margin in ileocecal resection is a risk factor for early endoscopic recurrence, and CLE could be useful in the future to perioperatively determine the resection line and reduce CD recurrence. Keywords: Crohn's disease – inflammatory bowel disease – recurrence – anastomosis – confocal laser endomicroscopy – minimally invasive surgery – gene NOD2 – quality of life 4 Konflikt zájmů Prohlašuji, že jsem práci vypracoval samostatně s využitím citovaných zdrojů a nejsem v souvislosti se vznikem této práce ve střetu zájmů. Datum: ………………………………………. 14.12.2020 podpis autora 5 Předmluva Tato habilitační práce plynule navazuje na již získané poznatky během mého doktorandského studia a rovněž se zabývá chirurgickou léčbou Crohnovy choroby. Dochází tak k rozšíření a ucelení vědomostí daného tématu. V současné době je v léčbě IBD vyžadován multioborový přístup ve spolupráci chirurga, gastroenterologa, radiologa a na vědecké úrovni se neobejdeme i bez pomoci statistika či patologa. Předkládaná habilitační práce se snaží tento trend a přístup respektovat. Habilitační práce je koncipována jako soubor jednotlivých komentovaných vědeckých článků, které jsou vzájemně a tematicky propojené. Práce je rozdělena do 3 tematických celků: 1. Obecná část 2. Klinická část 3. Experimentální část Poděkování prof. MUDr. Z. Kalovi, CSc. za veškerou podporu v klinické i experimentální části, za spolupráci při publikačních aktivitách a cenné rady a připomínky při psaní habilitační práce. MUDr. F. Markovi, Ph.D. za spolupráci na chirurgické experimentální části práce a konzultace stran problematiky idiopatických střevních zánětů. doc. MUDr. J. Dolinovi, Ph.D., prof. MUDr. P. Dítěti, DrSc. a doc. MUDr. J. Trnovi, Ph.D. za cenné rady a připomínky při psaní habilitační práce. MUDr. K. Poredské za konzultace stran konzervativní terapie Crohnovy choroby a připomínky při psaní habilitační práce. prim. MUDr. Z. Pavlovskému a MUDr. J. Vlažnému za poskytnutí obrazové dokumentace a konzultace stran histologických nálezů. RNDr. T. Pavlíkovi, Ph.D. a Mgr. J. Kovalčíkové za ochotu a pomoc při statistickém zpracování výsledků. Servisnímu středisku pro e-learning (Fakulta informatiky, Masarykova univerzita) za pečlivé a detailní grafické zpracování obrázků, které jsou použity v této práci. Věnováno památce mého otce MUDr. Lumíra Kunovského (1951 - 2002). 6 Obsah 1. Obecná část ........................................................................................................................................ 7 1.1 Úvod ................................................................................................................................... 7 1.2 Etiopatogeneze a incidence................................................................................................. 7 1.2.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 10 1.3 Diagnostika a klasifikace nemoci ..................................................................................... 11 1.3.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 12 1.4 Diferenciální diagnostika.................................................................................................. 12 1.4.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 13 1.5 Miniinvazivní přístup u IBD pacientů .............................................................................. 16 1.5.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 16 2. Klinická část..................................................................................................................................... 18 2.1 Step-up nebo top-down přístup?....................................................................................... 18 2.2 Riziko pooperační rekurence ............................................................................................ 20 2.2.1 Typ anastomózy a vliv mesenteria na poooperační rekurenci ................ 20 2.2.2 Mikroskopické známky Crohnovy choroby v resekční linii ................... 22 2.2.3 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 22 2.3 Genetika a Crohnova choroba........................................................................................... 24 2.3.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 25 2.4 Mechanical bowel preparation.......................................................................................... 26 2.4.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 27 2.5 Kvalita života u pacientů s Crohnovou chorobou............................................................. 28 2.5.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 28 3. Experimentální část.......................................................................................................................... 30 3.1 Konfokální laserová mikroskopie..................................................................................... 30 3.1.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 32 3.2 Konfokální laserová mikroskopie u pacientů s IBD ......................................................... 33 3.2.1 Vlastní příspěvek k problematice............................................................ 33 4. Závěr a shrnutí habilitační práce:..................................................................................................... 44 5. Literatura.......................................................................................................................................... 45 6. Seznam zkratek ................................................................................................................................ 58 7. Seznam obrázků ............................................................................................................................... 59 8. Seznam tabulek ................................................................................................................................ 61 9. Seznam příloh................................................................................................................................... 62 7 1. Obecná část 1.1 Úvod Crohnova choroba (CD - Crohn's disease) společně s ulcerózní kolitidou (UC - ulcerative colitis) patří mezi chronická zánětlivá onemocnění střev, které souhrnně označujeme jako tzv. idiopatické střevní záněty (IBD - inflammatory bowel disease). Pro obě onemocnění je charakteristické střídaní klidového stádia tzv. remise a aktivního zánětu neboli relapsu. CD se od UC odlišuje v několika směrech. CD může postihovat jakýkoliv úsek trávící trubice a postihuje celou stěnu střeva s až možnou penetrací a tvorbou fistulací. Zánětlivé změny při UC jsou ohraničeny na sliznici a šíří se od rekta kontinuálně směrem proximálně [1,2]. V roce 1932 byla publikována významná práce od autorů Burrilla Crohna, Leona Ginzburga a Gordona Oppenheimera. Jednalo se o soubor 14 pacientů s regionální ileitidou [3]. Vzhledem k tomu, že v té době časopis Journal of the American Medical Association (JAMA) řadil autory dle abecedního pořadí, byl tak Crohn uveden mezi autory jako první. V následujících letech se jeho jméno začalo používat pro pojmenování této nemoci. Nutno říci, že B. Crohn dodal do celého souboru pouze 2 pacienty a existují určité kontroverze na jednotlivé přispění autorů ke článku a tedy i k samotnému lékaři, po kterém je choroba pojmenována (leč k tomu částečně přispělo abecední pořadí) [4]. 1.2 Etiopatogeneze a incidence Etiopatogeneze IBD je stále neobjasněna. V současnosti je přijímán model kombinace a vzájemného ovlivňování několika faktorů: genetická predispozice (první z identifikovaných genů ve vztahu k CD byl NOD2 - Nucleotide-binding oligomerization domain 2 v roce 2001 [5,6], později bylo až do dnešní doby identifikováno dalších zhruba 240 rizikových genetických mutací), zevní faktory (strava, kouření, hygiena, okolní prostředí), střevní mikrobiom a reakce imunitního systému (viz obr. 1 upraveno dle Sartor et al. [7]). 8 Obr. 1. Model znázorňující vzájemně se ovlivňující 4 faktory na vzniku IBD. Upraveno dle Sartor et al. [7], vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning, Fakulta informatiky Masarykovy univerzity. Velmi zajímavá práce zabývající se vztahem zevního prostředí na dánské imigranty a vznik IBD byla publikována Agrawalem et al. [8]. V této populační studii, kdy byla získávána data od dánských občanů a imigrantů do Dánska mezi lety 1977 – 2018, prokázali vyšší vznik rizika IBD u přistěhovalců až po 20 letech pobytu v Dánsku u první generace, zatímco druhá generace dánských imigrantů již měla stejně vysoké riziko vzniku IBD jako dánská populace. Zevní prostředí se zde tedy ukázalo jako jasný rizikový faktor pro IBD. Samotný mechanizmus zánětlivé odpovědi na molekulární úrovni je velmi složitý a není ještě zcela jednoznačně objasněn. Přehledně je celý mechanismus znázorněn na obr. 2 (upraveno dle 9 Baumgart et al. [1] a Danese et al. [9]). Nejnovější medikamentózní léčba IBD, tedy biologická léčba (anti-TNF a non-anti-TNF) a tzv. malé molekuly (JAK2 inhibitory) [10] jsou přesně cíleně zamířeny na blokování jedné z cest v imunitní zánětlivé odpovědi (viz. obr. 2). Obr. 2. Schéma zobrazující jednotlivé dráhy zánětlivé odpovědi při vzniku IBD a současné možnosti jejího blokování v rámci konzervativní léčby. Upraveno dle Baumgart et al. [1] a Danese et al. [9], vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning, Fakulta informatiky Masarykovy univerzity. V posledních desetiletích je zaznamenán vzestup incidence IBD především ve vyspělých státech (Severní Amerika, Austrálie a západní Evropa). Tyto země si udržují dlouhodobě nejvyšší incidenci (10 až 20/100 000) a stejně tak prevalenci v celosvětovém měřítku [11–13]. 10 Dle některých nejnovějších meta-analýz se však ukazuje, že incidence IBD ve vyspělých západních zemích světa začíná být stacionární či dokonce s mírným poklesem. Na druhou stranu se však ale potvrzuje nárůst incidence v rychle se rozvíjejících státech světa (Asie, Jižní Amerika) a znepokojivá je i stále velmi vysoká a rostoucí prevalence onemocnění celosvětově [14–16]. Tato skutečnost vede samozřejmě k usilovnému výzkumu a vývoji stále nové efektivnější léčby v oblasti IBD. 1.2.1 Vlastní příspěvek k problematice V naší práci s názvem „Regional Incidence of Inflammatory Bowel Disease in a Czech Pediatric Population: 16 Years of Experience (2002-2017)“ (příloha 1) [17] jsme prokázali statisticky signifikantní nárůst incidence CD v pediatrické populaci v letech mezi 2002 až 2017 v Jihomoravském kraji. Stoupající trend byl zaznamenán i u pacientů s UC a indeterminovanou kolitidou, ale neprokázala se statistická významnost jako u CD. Incidence CD v roce 2017 byla 9,8/100 000 a byl potvrzen fakt, že se tak řadíme k zemím s největším výskytem choroby na světě. Navíc je patrný trend neustále narůstající incidence v dalších letech i podle prognostického modelu (obr. 3, použito z publikace [17]). Můžeme předpokládat, že důvodem tohoto nárůstu v posledních letech je fakt, že v České republice došlo k řadě socioekonomických změn s vlivem na okolní životní prostředí a také styl západního stravování. Obr. 3. Graf narůstající incidence v dětské populaci mezi lety 2002-2017 v Jihomoravském kraji a model narůstající incidence v dalších letech. Použito z publikace Jabandžiev et al. [17]. 11 1.3 Diagnostika a klasifikace nemoci Diagnostika je založena na anamnéze, klinickém vyšetření, laboratorních testech, endoskopickém, radiologickém a histologickém nálezu [18]. CD se klasifikuje podle Montrealské klasifikace [19]. Dle lokalizace (Location – L) může být postižení jen tenkého střeva (L1), postižení jen tlustého střeva (L2), postižení tenkého tlustého střeva (L3) a postižení horního trávicího traktu (L4). Chování nemoci (Behaviour – B) může být buď nestenózující-nepenetrující (B1), stenózující (B2), penetrující (B3) a modifikátor perianálního postižení. Lokalizace a chování nemoci přehledně zobrazeno na obrázku 4 (upraveno dle Baumgart et al. [1]). Obr. 4. Lokalizace a chování nemoci dle Montrealské klasifikace (upraveno dle Baumgart et al. [1], vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning, Fakulta informatiky Masarykovy univerzity). 12 1.3.1 Vlastní příspěvek k problematice V současnosti probíhá řada studií na nové diagnostické a prediktivní markery zjistitelné z krevního séra či tkání pacienta. V naší přehledové práci „The Emerging Role of Noncoding RNAs in Pediatric Inflammatory Bowel Disease“ (příloha 2) [20] jsme shrnuli dostupné znalosti v tomto nově se rozvíjejícím odvětví a to konkrétně využití nekódující RNA v diagnostice a predikci průběhu IBD v dětské populaci. V naší přehledové práce jsme zpracovali veškeré dostupné studie s touto problematikou se zaměřením na microRNA (miRNA). miRNA je malá nekódující RNA, která hraje roli v posttranskripční regulaci genové exprese [21]. První studie se objevují v roce 2013, kdy byla publikována práce od Koukose et al. [22]. Poukazuje na signifikantní odlišnost exprese miRNA-101 a miRNA-26 mezi IBD a non-IBD populací. Následovaly další práce, kdy miRNA byla získávaná jak z krevního séra, tak zároveň ze tkání. miRNA byly studovány nejen využitelnosti stran diagnostiky, diferenciální diagnostiky IBD [23–25], ale také např. rozlišení aktivního zánětu u CD a pacientů s CD v remisi (byl zaznamenán signifikantní rozdíl v downregulaci u miRNA-15a [26]). V neposlední řadě následovaly práce studující vliv exprese miRNA jako odpověď na léčbu prednisonem či infliximabem [27–29]. Využití miRNA jako biomarkeru u IBD se zdá jako velmi potenciální a slibná metoda do budoucna. Nutné je ale zapotřebí provedení dalších studií na větším souboru pacientů, přesné ozřejmení funkce a specifikace konkrétní miRNA a jejich validizace v rámci diagnostiky i terapie. 1.4 Diferenciální diagnostika Jak zmíněno výše diagnostika IBD je založena na klinickém vyšetření, laboratorních výsledcích, nálezech na endoskopii, zobrazovacích metodách a histologickém vyšetření. Ani tak nemusí být diagnóza IBD vždy jednoznačná. Anemie může být jeden ze symptomů u IBD, ale rovněž se také vyskytuje u řady jiných onemocnění. Při došetřování anémie tedy musíme v rámci diferenciální diagnostiky myslet na široké spektrum chorob. V níže uvedeném „vlastním příspěvku k problematice“ je zdůrazněna diferenciální diagnostika u ileocekální formy CD a náhlou příhodou břišní, a také fakt, že sami pacienti s CD mohou mít náhlou příhodu břišní (a to jednak v rámci komplikace CD nebo i nezávisle při postižení jiného orgánu). Dále rovněž pojednáváme o možnosti koiincidence IBD s jinými autoimunitními chorobami a dalšími vzácnějšími diagnózami. 13 1.4.1 Vlastní příspěvek k problematice Anemie může být také projevem dekompenzované celiakie (která rovněž často bývá brána v úvahu při diferenciální diagnostice CD). V článku „Small bowel adenocarcinoma diagnosed by capsule endoscopy in a patient with celiac disease: a case report and review of literature“ (příloha 3) [30] byla anémie prvním symptomem komplikace celiakie, kdy následně pomocí kapslové enteroskopie byl diagnostikován adenokarcinom tenkého střeva. Kapsle u pacientky retinovala před tumorózní stenózou a v subakutním režimu byla provedena resekce tenkého střeva s dostatečnou lymfadenektomií. V dalším publikovaném případu „Multiple neuroendocrine tumor of the small bowel: a case report and a review of literature“ (příloha 4) [31] jsme pomocí kapslové enteroskopie diagnostikovali mnohočetný neuroendokrinní nádor tenkého střeva. Následovala opět resekce tenkého střeva s lymfadenektomií. V kazuistice „Gastric antral vascular ectasia and solitary rectal ulcer syndrome - two rare diagnoses as the cause of anemia in a single patient: case report“ (příloha 5) [32] poukazujeme na diferenciální diagnostiku benigního solitárního rektálního vředu, IBD a neoplázie pro jejich někdy nesnadně endoskopicky odlišitelný nález. Stěžejní roli zde hraje biopsie [33–35]. CD může být někdy pacientovi chybně diagnostikována a časem se ukáže, že pacient trpěl jinou chorobou. Vzácné autosomálně recesivně přenášené genetické onemocnění mitochondriální neurogastrointestinální encefalomyopatie (MNGIE - mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy) může zpočátku právě CD velmi dobře imitovat. Klinická manifestace onemocnění zahrnuje neurologické a gastrointestinální symptomy (bolesti břicha, gastrointestinální dysmotilita, malnutrice) a často bývá MNGIE chybně diagnosticky zaměněno za celiakii, mentální anorexie nebo právě IBD [36–38]. V článku „Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalomyopathy Imitating Crohn’s Disease: A Rare Cause of Malnutrition“ (příloha 6) [39] popisujeme svízelnou diagnostiku této choroby. Ileocekální CD se často manifestuje bolestí v pravém podbřišku. Bolesti v pravém hypogastriu v diferenciální diagnostice ale zahrnují velké množství diagnóz. Musíme myslet nejen na ileocekální postižení CD, ale při náhlém vzniku potíží také na náhlou příhodu břišní. Stěžejní roli zde hraje klinické vyšetření, ale také především zobrazovací metody. V přehledovém článku „Zobrazovací metody u neúrazových náhlých příhod břišních“ (příloha 7) [40] pojednáváme o využití klasického rentgenového snímku, abdominálního ultrazvuku (UZ) a CT vyšetření v diagnostice náhlých příhod břišních. V článku je rovněž poukázáno na důležitou roli UZ a CT v diferenciální diagnostice akutní apendicitidy a ileocekální CD. 14 V Rozhledech v chirurgii jsme v článku „Rare cases imitating acute appendicitis: Three case reports and a review of literature“ (příloha 8) [41] publikovali 3 diagnózy imitující akutní apendicitidu. V prvním případě jsme popsali akutní pravostrannou divertikulitidu, která může být častá v asijských zemích, ale v západních zemích se incidence pohybuje kolem 1-2 % [42– 45]. Předoperační správná diagnóza pravostranné divertikulitidy je náročná, vzhledem k podobným klinickým projevům. Většina pravostranných divertikulitid je tak zjištěna až během diagnostické laparoskopie [46,47]. U druhé pacientky popisujeme torzi pravých adnex pro objemnou dermoidní cystu v pokročilém měsíci gravidity. Torza adnex v graviditě bývají relativně časté v prvním a druhém trimestru, ale ne ve třetím trimestru jak u naší pacientky [48– 50]. V posledním třetím případě demonstrujeme spontánní perforaci apendikální mucinózní neoplázie. Nádory apendixu nejsou moc časté a vyskytují se méně než u 1 % provedených apendektomií, z toho apendikální mucinózní neoplazie tvoří ještě nižší počet případů [51,52]. Nesmíme však zapomínat, že i u pacientů s CD se může vyskytnout jak „klasická“ náhlá příhoda břišní, tak i náhlá příhoda břišní v rámci komplikace CD. V International Journal of Colorectal Diseases jsme v roce 2016 publikovali článek „Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen“ (příloha 9) [53] popisující volnou perforaci do dutiny břišní jako komplikaci CD u gravidní pacientky. Případ je zajímavý tím, že zhoršení průběhu CD v době gravidity nebývá častý [54,55]. Stěžejní u těchto pacientek s CD je graviditu plánovat a otěhotnět v období remise. V tomto případě většinou těhotenství probíhá nekomplikovaně a novorozenci mají stejné porodní vlastnosti jako novorozenci u zdravých matek [56–58]. Naopak mnohdy se setkáváme u pacientů s CD s ileózním stavem vzniklého na podkladě zánětlivého postižení (ať už dekompenzované chronické stenózy či akutní exacerbací CD) jak popisujeme v článku „Náhlé příhody břišní u pacientů s Crohnovou chorobou – kazuistiky“ (příloha 10) [59]. U těchto pacientů je dle European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) guidelines doporučeno postupovat konzervativně a operační výkon odložit s provedením limitované resekce [60]. Indikací pro akutní operaci v tomto případě je buď úplná obstrukce nereagující na konzervativní terapii nebo podezření na střevní ischemii. U pacientů s IBD můžeme také pozorovat koincidenci jiných autoimunitních chorob. Autoimunitní pankreatitida (AIP) je dělena na 2 typy. AIP typ 1 je častější, bývá spojován s vyšší hladinou IgG4 protilátek a současný výskyt IBD je vzácný. U pacientů s AIP typu 2 je výskyt IBD častý [61]. 15 V našem přehledovém článku „Autoimmune pancreatitis – An ongoing challenge“ (příloha 11) [62] jsme popsali současné znalosti o AIP od její patogeneze, diagnostiku až po její léčbu. V tomto článku v tabulce 1 je patrný vztah a výskyt IBD u pacientů s AIP typu 1 a typu 2 (u AIP typu 1 se IBD vyskytuje u méně než 10 % pacientů, naopak u AIP typu 2 nalezneme IBD u více než 40 % pacientů). V kazuistickém sdělení „Idiopatický střevní zánět a 1. typ autoimunitní formy pankreatitidy: kazuistika“ (příloha 12) [63] se nám ale podařilo publikovat raritní výskyt AIP typu 1 a současné koincidence IBD jako prvního pacienta v České republice. Pacient podstoupil ileocekální resekci pro CD v roce 2012 a v roce 2016 mu byla diagnostikována AIP typ 1 s elevací IgG4. Pacient velmi dobře zareagoval na léčbu kortikoidy, která probíhala po dobu 3 měsíců. Na kontrolních zobrazovacích metodách po léčbě byla slinivka normalizována. Dále jsme také publikovali velmi zajímavé sdělení 24leté pacienty, která byla sledována pro familiární adenomatózní polypózu a zároveň ji byla diagnostikována CD. Pacientka byla z důvodu mnohočetných velkých polypů a známek aktivity CD na terminálním ileu indikována ke kolektomii s terminální ileostomií se zachováním rekta a resekcí terminálního ilea. V článku „Ileocaecal Crohn’s disease and familial adenomatous polyposis in one patient - a case report“ (příloha 13) [64] rozebíráme možnosti obnovení kontinuity trávicího traktu. Výhody a nevýhody jednotlivých výkonů (dokončení proktektomie a našití ileopouch-anální anastomózy, našití ileo-rekto anastomózy nebo abdominoperineální resekce rekta s trvalou terminální ileostomií). Naše další kazuistika s názvem „Spinal epidural abscess – a rare complication of Crohn´s disease: case report“ (příloha 14) [65] dokazuje, že u pacientů s IBD se mohou vyskytnout i takto raritní komplikace jako spinální epidurální absces. 16 1.5 Miniinvazivní přístup u IBD pacientů Výhody laparoskopie oproti otevřené chirurgii v oblasti kolorektální chirurgie jsou všeobecně přijímány a prokázány řadou studií [66–68]. V oblasti IBD chirurgie je laparoskopický miniinvazivní přístup rovněž preferován (kratší doba hospitalizace, dřívější obnova peristaltiky, časnější rekonvalescence, nižší pooperační morbidita, nižší výskyt incizionálních hernií a lepší kosmetický efekt). Na druhou stranu ale díky specifickým vlastnostem CD (penetrující formě s tvorbou fistulací a intraabdominálních abscesů, malnutrice, imunosuprese, atd) musí být zvláště u těchto pacientů indikace miniinvazivního přístupu pečlivě zvažována (event. další možností je kombinace laparoskopického výkonu s otevřenou chirurgií z minilaparotomie) [69–71]. 1.5.1 Vlastní příspěvek k problematice V přehledovém článku „Možnosti miniinvazivní chirurgie u pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou“ (příloha 15) [72] jsou jednak rozebrány samotné indikace akutních a elektivních výkonů u CD i UC, tak zároveň jsou i diskutovány právě výhody miniinvazivního přístupu. Dle doporučení ECCO je preferován laparoskopický přístupu IBD pacientů. Jednoznačně je doporučován u nekomplikovaných ileocekálních resekcí a primárních tenkostřevních resekcí [73,74]. Obezřetní ale musíme být u komplikované CD, a to hlavně u penetrující formy nebo již po proběhlé střevní resekci v minulosti (rekurentní CD). Nedávno publikovaná meta-analýza u rekurentní CD s nutností opakované střevní resekce však prokázala bezpečnost při užití laparoskopického přístupu, bez signifikantního nárůstu pooperačních komplikací [75]. Dle doporučení ECCO z roku 2020 je tak laparoskopický přístup doporučován i v případě již proběhlé střevní resekce v minulosti [74]. Optimistické a bezpečné se zdají být i výsledky u pacientů s penetrující formou CD s benefitem laparoskopického přístupu pro pacienta v porovnání s otevřenou chirurgií, zvláště ale pokud je pacient operován v centrech specializujících se na IBD chirurgii [69,76]. U těchto pacientů je sice vyšší riziko konverze v otevřený výkon, delší operační čas, ale nebyl popsán vyšší výskyt pooperačních komplikací [77,78]. Na základě nejnovějších doporučení ECCO z roku 2020 může být laparoskopická resekce ileocekální oblasti nabídnuta jako alternativa Infliximabu a to i pouze u zánětlivé formy (nestenózující, nepenetrující) CD [74] (bude blíže pojednáno v další kapitole této práce). Žádoucí je miniinvazivní přístup u IBD pacientů i z toho důvodu, že toto onemocnění je diagnostikováno většinou již v mladém věku pacienta. Diagnóza IBD je nejčastěji stanovena 17 v období druhé a třetí dekády života (více než polovina pacientů má diagnostikovanou chorobu do 30 roku života) [54,79,80] a kosmetický efekt pro tyto pacienty je tak důležitý. U pacientů s CD existuje zhruba 70-80% šance, že pacient bude pro tuto chorobu během svého života operován [81–83]. Pacient navíc může mít i další reoperace v budoucnosti, a tak tedy i z hlediska nižší tvorby pooperačních srůstů v dutině břišní je vhodný laparoskopický přístup [84]. O tom, že laparoskopická technika v chirurgii se rozšiřuje i mimo kolorektální chirurgii a IBD problematiku svědčí i námi publikované dvě kazuistiky. První práce s názvem „Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ampullary adenocarcinoma: a case report and review of literature“ (příloha 16) [85] pojednává o možnosti provedení laparoskopické hemipankreatoduodenektomie u pacientů s karcinomem Vaterské papily. V článku pojednáváme zároveň o laparoskopické resekci pro jiné periampulární nádory (tumor hlavy slinivky břišní nebo distálního choledochu) a výhodách a nevýhodách laparoskopické techniky v pankreatobiliární chirurgii. Laparoskopická hemipankreatoduodenektomie je v současné době považována za jeden z nejnáročnějších laparoskopických výkonů. Pooperační morbidita i mortalita zůstává stále vysoká i po otevřené hemipankreatoduodenektomii [86]. Srovnávací studie laparoskopické a otevřené hemipankreatoduodenektomie stran pooperačních komplikací ukazují obě metody jako srovnatelné [87–90]. Dokonce některé systematické meta-analýzy ukázaly nižší pooperační komplikace u laparoskopie [91–93]. Porovnání výsledků stran onkologické radikality a dlouhodobého přežívání pacientů se ukázaly rovněž jako srovnatelné [87,88,91]. U laparoskopického výkonu se potvrdily výhody, a to v menší pooperační bolesti břicha, kratší době hospitalizace, rychlejšího zotavení po operaci a lepšího dosaženého kosmetického efektu [87,89,92,93]. Délka výkonu se naopak ukázala kratší u otevřeného výkonu v některých studiích. S rostoucími zkušenostmi operatéra se ale tento rozdíl snižoval [94]. Dále v druhém kazuistickém sdělení jsme publikovali možnost laparoskopické resekce jater v článku „Laparoscopic liver resection for alveolar echinococcosis“ (příloha 17) [95]. Popsána je možnost jaterní laparoskopické resekce u infekčního onemocnění, konkrétně alveolární formy jaterní echinokokózy. Poslední meta-analýzy jasně ukazují výhody u jaterní resekce při porovnání otevřeného a laparoskopického přístupu, a to jak u benigních, tak i maligních diagnóz. Výhody jsou prokázány signifikantně a to v kratší době hospitalizace, dřívější obnovení peristaltiky a nižší pooperační spotřebě analgetik [96,97]. 18 2. Klinická část 2.1 Step-up nebo top-down přístup? Klasické pyramidové schéma v léčbě IBD je zobrazeno na obr. 5 (upraveno dle Aloi et al. [98]). Na spodině pomyslné pyramidy se nachází léky s nejslabším protizánětlivým účinkem 5-ASA (5-aminosalicyláty). Zároveň jsou to ale léky nejbezpečnější stran nežádoucích účinků. Nad nimi stojí kortikosteroidy s naopak mohutným protizánětlivým efektem, ale zvláště jejich dlouhodobé užívání je spojeno s řadou nežádoucích účinků. K udržení remise se proto často užívá imunosupresiv. Na samotném vrcholu pyramidy stojí pak léčba biologická a chirurgická. Správné zajištění nutričního stavu pacienta je důležité v každém stupni pyramidy. Léčba může být započata léky s nejnižšími nežádoucími účinky, ale zároveň s také nejnižší efektivitou léčby. Pokud dochází k selhávání léčby je volen lék s vyšší účinností (tzv. step-up přístup). V indikovaných případech můžeme podat biologickou či přímo zvolit chirurgickou léčbu (topdown přístup). Obr. 5. Pyramida zobrazující léčebné možnosti u IBD (step-up a top-down přístup). Upraveno dle Aloi et al. [98], vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning, Fakulta informatiky Masarykovy univerzity. 19 5-ASA jsou stále užívány v léčbě u UC, jak k navození remise u lehké a středně těžké zánětlivé aktivity, tak k udržení remise onemocnění. Postavení 5-ASA v léčbě CD se naopak změnilo. Dle současných doporučení ECCO má 5-ASA v léčbě pacientů s CD shodnou efektivitu léčby jako placebo a není tedy v léčbě CD doporučováno [99]. V léčbě CD bývají při akutním relapsu nejčastěji využívány buď topické nebo systémové kortikoidy a k následné udržení remise je užito imunosupresiv či biologické léčby. U prognosticky nepříznivého průběhu nemoci (rizikové faktory jako perianální postižení, extenzivní postižení tenkého střeva, rychle progredující penetrující forma do stádia intraabdominálních abscesů a píštělí, a také primodiagnóza v mladém věku) může být biologická léčba nasazena v krátkém odstupu od stanovení diagnózy (top-down přístup) [100]. Indikace chirurgické léčby pro CD můžeme zjednodušeně rozdělit na akutní a elektivní výkony [60,73,74,101,102]. Mezi akutní výkony patří perforace do volné dutiny břišní, masivní krvácení, akutní těžká kolitida, toxické megakolon nebo akutní porucha pasáže. K elektivním výkonům řadíme selhání či intoleranci medikamentózní terapie, symptomatickou chronickou stenózu, fistulující či abscedující formu CD a malignitu v terénu CD. Jak bylo zmíněno v úvodu práce je u ileocekální resekce pro stenózující a nyní také i penetrující formu doporučován laparoskopický přístup [60,73,74]. U čistě zánětlivého postižení (nestenózující, nepenetrující forma) ileocekální oblasti se v současnosti standardně v léčbě používá medikamentózní terapie (kortikoidy, imunosupresiva a biologická léčba) [18,99]. Původní velké naděje a očekávání vkládané do biologické léčby po jejich zavedení do praxe na významné snížení chirurgických střevních resekcí se zcela nenaplnily [103–105]. Navíc byly publikovány výsledky dlouho očekávané holandské studie srovnávající časný chirurgický přístup s podáním biologické léčby u zánětlivé (nestenózující, nepenetrující) ileocekální CD. V roce 2017 byly nejdříve publikovány první výsledky studie LIR!C [106] a nedávno byly publikovány i její dlouhodobé výsledky v roce 2020 [107]. Kvalita života ve srovnání chirurgické léčby a biologické vyšla srovnatelná (v některých parametrech a dle některých dotazníků kvality života, však pacienti dosahovali lepší kvalitu života po časné ileocekální resekci) a také ve skupině léčených časnou chirurgickou resekcí byla prokázána nižší ekonomická zátěž. Další zajímavé zjištění bylo, že během 5letého folow-upu 48 % pacientů z ramene léčeného Imfiximabem nakonec stejně dospělo k ileocekální resekci (oproti pouze 26 % pacientů z ramene léčeného primárně resekci vyžadovalo nasazení Infliximabu). Navíc 22 % pacientů z ramene léčeného primárně chirurgicky během 5letého sledování nevyžadovalo žádnou medikamentózní léčbu stran CD. 20 Obě studie LIR!C shrnují své výsledky, že u pacientů se zánětlivou ileocekální formou CD ( s postižením kratším než 40 cm ilea), po selhání konvenční léčby se časná laparoskopická ileocekální resekce jeví jako vhodná alternativa léčbě Infilximabem (dokonce se tedy ukazuje, že časná chirurgická léčba přináší určité benefity oproti biologické léčbě). Doporučení se již objevilo v posledních ECCO guidelines z roku 2020 [74]. 2.2 Riziko pooperační rekurence Znepokojivé je vysoké procento pooperační rekurence po střevních resekcích u CD. Endoskopická rekurence vznikne zhruba u 70 % pacientů do 1 roku od operace a klinickou rekurenci má kolem 55-60 % pacientů za 5 let od operace [81,82,108–110]. Zajímavé je, že ani díky novým medikamentózním možnostem se příliš pravděpodobnost klinické rekurence nezměnila a to konkrétně od roku 1990, kdy data publikoval Paul Rutgeerts [108] a téměř po více než 30 letech, kdy velmi podobná data publikoval v roce 2020 Hammoudi et al. [110] (poznámka autora: prof. Paul Rutgeerts zemřel letos 12. září 2020 ve věku 72 let. Díky jeho studiím s významným dopadem do klinické praxe a jeho „nadčasovosti“ se stal jedním z nejvýznamnějších gastroenterologů a endoskopistů na poli IBD). Neméně je také znepokojující fakt, že 30-50% pacientů vyžaduje další resekci během následujících 5-10 let od primární operace [111–113]. Na rekurenci CD mají vliv 3 možné sféry oblastí a to konkrétně faktory týkající se samotného pacienta (kouření, mužské pohlaví), samotné choroby (penetrující forma, perianální postižení) a operační technika (typ anastomózy, resekční okraje). Dle současných dostupných dat a meta-analýz byly určeny rizikové faktory pro pooperační rekurenci CD. Mezi tyto rizikové faktory patří především kouření, předchozí střevní resekce pro CD, penetrující forma, perianální postižení, absence profylaktické pooperační léčby a z histologických znaků zastižení granulomů v resekátu a myenterická plexitida [73,114–116]. 2.2.1 Typ anastomózy a vliv mesenteria na pooperační rekurenci Dle doporučení ECCO je v současnosti doporučována široká side-to-side anastomóza [73,74]. V porovnání s end-to-end anastomózou bylo zaznamenáno nižší procento pooperačních komplikací u side-to-side anastomózy, rozdíl v pooperační rekurenci v anastomóze ale zaznamenán nebyl [117,118]. Zdůrazňovaná je však role širokého našití lumen anastomózy jako faktoru prevence rekurence. [119]. 21 V roce 2011 byla poprvé představená tzv. Kono anastomóza z japonského pracoviště v Asahikawě (název podle japonského chirurga Toru Kona) [120]. Snahou bylo vymyslet takový typ anastomózy, u kterého by docházelo k minimální rekurenci CD a zároveň, aby byla zatížena minimem pooperačních komplikací [121]. Možné lepší výsledky této anastomózy jsou založeny na předpokladu, že rekurence CD v anastomóze vzniká na mezenterické straně střeva. Další potenciální výhoda Kono anastomózy je udávána její konstrukce s dostatečně širokým lumen (oproti klasické end-to-end anastomóze). Velmi příznivé výsledky publikoval Shimada et al. [122] v roce 2018. Po provedené resekci s rekonstrukcí pomocí Kono anastomózy u pacientů s CD dospělo během follow-upu (medián 54 měsíců) k následné chirurgické rekurenci pouze 3,4 % pacientů oproti 24,4 % u kterých byla našita end-to-end anastomóza. Recentně publikovaná randomizovaná kontrolovaná studie v tomto roce autory Luglio et al. [123] z italské Neapole potvrdila nižší pooperační rekurenci při užití techniky Kono anastomózy a zároveň Kono anastomóza nebyla zatížena vyšším rizikem pooperačních komplikací v porovnání s konvenční side-to-side anastomózou. Mesenterium obsahující tukové buňky, nervy, cévy, včetně lymfatického systému jsou zdrojem četných imunitních reakcí a mesenterium tak hraje roli v patogenezi a progresi CD. Je tak předpoklad , že mezokolická excize u ileocekální resekce by mohla snížit imunitní odpověď a migraci fibroblastů do stěny střeva a následně tak vést ke snížení pooperační rekurence [113]. Coffey et al. [124] publikoval v roce 2018 optimistická data, kdy provedení mezokolické excize snížilo významně nutnost reoperace pro pooperační rekurenci CD oproti skupině pacientů, kde byla provedena standardní ileocekální resekce bez lymfadenektomie (konkrétně bylo kumulativní riziko reoperace 2,9 % oproti 40 % ve skupině bez lymfadenektomie, p = 0,003). Nutno ale podotknout, že studie byla provedena na relativně malém souboru pacientů. V současnosti probíhají další randomizované kontrolované studie, zda provedení mezokolické excize u ileocekální resekce u CD bude mít za následek snížení pooperační rekurence a zda naopak nebude souviset s nárůstem pooperační morbidity [125]. 22 2.2.2 Mikroskopické známky Crohnovy choroby v resekční linii Dřívější proběhlé práce z 80. a 90. let minulého století neprokázaly, že by pozitivní resekční linie u CD, neměla vliv na zvýšené riziko rekurence nemoci při provedené resekci střeva [126– 128]. Snaha je tedy o střevo šetřící operační techniku a hranice resekce tenkého střeva by neměla přesahovat hranici makroskopického postižení [101]. Později se objevily práce, kde se ukázala souvislost mezi pozitivním aktivním resekční okrajem při chirurgické střevní resekci pro CD a zvýšeným výskytem pooperačních komplikací (konkrétně s vyšším počtem septických intraabdominálních pooperačních komplikací) [129]. Následovaly práce poukazující, že mikroskopická aktivita v resekční linii po střevní resekci by nakonec mohla mít vliv na časnou rekurenci v anastomóze [130–132]. 2.2.3 Vlastní příspěvek k problematice V naší studii jsme se snažili zjistit, zda histologická aktivita CD v resekčních okrajích po ileocekální resekci ovlivňuje časnou endoskopickou recidivu. Prospektivně jsme sledovali pacienty s CD, kteří podstoupili ileocekální resekci na Chirurgické klinice FN Brno v letech 2012 až 2018. Během operace byla resekční linie zvolena vždy v makroskopické zdravé tkáni. Resekáty střeva byly po operaci standardně histologicky vyšetřeny, včetně obou resekčních okrajů (resekční okraji tenkého i tlustého střeva) na přítomnost mikroskopických známek CD. Endoskopická recidiva byla stanovena dle Rutgeerts score během koloskopie 6 měsíců po ileocekální resekci. Na základě těchto dat jsme hodnotili, zda histologické výsledky resekčních okrajů korelují s endoskopickou recidivou CD. Jako sekundární výstupy práce jsme hodnotili vliv známých rizikových faktorů a předoperační terapie na endoskopickou recidivu CD. Celkem jsme do studie zařadili 107 pacientů. Endoskopickou recidivu CD jsme zaznamenali celkem u 23 pacientů (21,5 %) s šesti měsíčním odstupem po ileocekální resekci. Mikroskopické známky CD v resekčních okrajích byly spojeny se signifikantně vyšší endoskopickou recidivou v anastomóze (56,5 % oproti 4,8 %, p <0,001). Znázorněno na obr. 6. Trvání nemoci od stanovení diagnózy po operaci (p = 0,006) a délka resekovaného střeva (p = 0,019) byly signifikantně delší u pacientů s prokázanou endoskopickou recidivou. Kouření bylo rovněž rizikovým faktorem pro endoskopickou recidivu CD (p = 0,028). Prokázali jsme tak, že mikroskopické známky CD v resekční linii u ileocekální resekce byly významně spojeny s vyšším rizikem časné pooperační endoskopické recidivy. 23 Konečné výsledky naší práce se podařilo publikovat jako original article v prestižním časopise Journal of Crohn's and Colitis s názvem „The influence of microscopic inflammation at resection margins on early postoperative endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn’s disease“ (příloha 18) [133]. Obr. 6. Vliv histologického/mikroskopického zánětu CD v resekční linie na endoskopickou rekurenci. Použito z publikace Poredská et al. [133]. K podobným výsledkům došli i kolegové z jiných významných evropských pracovišť. Wasmann et al. [134] z amsterdamské univerzity prokázali, že aktivní resekční okraj na tlustém střevě souvisí s endoskopickou rekurencí CD. Riault et al. [135] z francouzského pracoviště potvrdili, že pozitivní resekční linie zvyšuje také riziko klinické i chirurgické rekurence CD. Práce Hammoudiho et al. [136] z pařížského pracoviště prokázala, že transmurální zánět v resekční linii tenkého střeva zvyšuje signifikantně jak endoskopickou, tak klinickou rekurenci CD. Naše studie byla rovněž zahrnuta a citována v nedávno publikované meta-analýze v prestižním časopise Clinical Gastroenterology and Hepatology. Tandon et al. [137] se ve své meta-analýze zabývá histopatologickými znaky zjistitelnými z pooperačního resekátu, které by měly vliv na rekurenci CD. Tato meta-analýza ukázala, že pozitivní resekční okraje, myenterická plexitida a granulomy v resekátu signifikantně zvyšují riziko pooperační rekurence CD a potvrdila tak výsledky naší práce. 24 Výsledky naší práce byly také prezentovány na mezinárodním kongrese (ESGE - European society of gastrointestinal endoscopy) pod názvem abstraktu „Endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn´s disease relating to microscopic inflammation at resection margins“ (příloha 19) [138]. 2.3 Genetika a Crohnova choroba Jak již bylo nastíněno v úvodu samotné práce prvním z identifikovaných genů mající roli v patogenezi CD byl v roce 2001 gen NOD2/CARD15 (Nucleotide-binding oligomerization domain 2/ Caspase recruitment domain 15) [5,6]. Jedná se mutaci způsobující zamezení transkripce alfa granulí, hrající stěžejní roli ve slizničních obranných mechanismech a imunitě střeva [139,140]. Celý mechanismus je podrobně znázorněn na obrázku 7 (upraveno dle Jensen et al. [140]). Obr. 7. Role genu NOD2 na slizniční imunitu střeva. Upraveno dle Jensen et al. [140], vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning, Fakulta informatiky Masarykovy univerzity. 25 V současnosti již ale bylo identifikováno více než 240 genetických mutací, které mají souvislost se vznikem a vývojem IBD [141–143]. CD tedy můžeme zařadit do skupiny komplexních onemocnění s polygenní dědičností. Na druhou stranu, však řada studií prokázala souvislost mezi mutací v genu NOD2 a ileálním postižením u CD. Některé dřívější studie poukázaly na vztah mezi mutací genu NOD2 a komplikovaným průběhem CD [144,145]. Souvislost mezi agresivním průběhem CD a genem NOD2 se ukázala především u pacientů s CD diagnostikovaných v mladém věku, stenózující či penetrující formou a zvláště dominantním postiženým ilea [146–148]. Výsledky dat z těchto zmíněných studií jsme využili při koncipování naší studie s genem NOD2. 2.3.1 Vlastní příspěvek k problematice Cílem studie bylo zjistit, zda u pacientů s CD lze využít genetické vyšetření NOD2 k možné predikci chirurgické léčby (k definování agresivního typu onemocnění, při kterém by pacient mohl profitovat z časné operace). Do studie byli zařazeni pacienti, kteří byli vyšetřeni na gen NOD2 a podstoupili v letech 2010 až 2016 střevní resekci pro CD na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno. Kontrolní skupinu tvořili pacienti s CD, kterým byla diagnostikována CD nejméně 5 let před genetickým vyšetřením a nevyžadovali během tohoto období žádný chirurgický zákrok. Druhou kontrolní skupinou byli zdraví jedinci. Celkem bylo do studie zařazeno 117 operovaných pacientů s CD, dále 77 pacientů s CD, kteří nebyli operováni a 30 zdravých subjektů. Skupina operovaných pacientů s CD měla významně vyšší distribuci alespoň jedné genetické mutace na rozdíl od neoperované skupiny. U pacientů s alespoň jednou genetickou mutací bylo zjištěno riziko nutnosti chirurgické léčby CD 1,96krát vyšší než u pacientů bez mutace (p = 0024). Pacienti se dvěma nebo více mutacemi byli obvykle operováni v mladším věku (věk 24 let; p = 0.005), v kratší době od stanovení diagnózy (1 rok od diagnózy; p = 0.024) a každý pacient měl provedenou částečnou resekci ilea (p = 0.016). U pacientů se dvěma nebo více mutacemi byl pozorován agresivnější průběh onemocnění, jak bylo zmíněno výše (operace v mladším věku a v krátkém čase od stanovení diagnózy, resekce ilea u každého pacienta). Právě tato skupina pacientů by mohla mít benefit z konzervativní akcelerované step-up léčby nebo časné chirurgické léčby (např. u ileocekální resekce). Tato práce byla publikována v časopise International Journal of Colorectal Diseases pod názvem „The role of the NOD2/CARD15 gene in surgical treatment prediction in patients with Crohn's disease” (příloha 20) [149]. 26 2.4 Mechanical bowel preparation Ortográdní příprava střeva (MBP - mechanical bowel preparation) před chirurgickou střevní resekcí je v chirurgii dlouhodobě řešené a diskutované téma. Publikovaná rozsáhlá metaanalýza z roku 2019 v Annals of surgery od Rollinse et al. [150] poukazuje na výhody při užití peroralní ATB profylaxe v prevenci pooperačních komplikací v kolorektální chirurgii. Signifikantně nižší % pooperačních komplikací bylo dosaženo při užití MBP v kombinaci s perorální ATB profylaxí oproti pacientům s podanou pouze MBP. Nebyly nalezeny signifikantní rozdíly ve srovnání MBP s perorálními ATB a samotné perorální ATB profylaxe. Ukázal se ale trend, kdy nejnižší procento pooperačních komplikací bylo dosaženo při užití MPB a současně podané perorální ATB profylaxe. V roce 2018 publikoval Iesalniks et al. [151] své výsledky u pacientů s CD po střevní resekci. Na obr. 8 je patrný vztah klesající morbidity při častějším užití MBP u pacientů před střevní resekcí. Ve skupině pacientů, kteří podstoupili MPB před operací bylo zaznamenáno signifikantně nižší výskyt anastomotických komplikací v porovnání s pacienty, kteří MPB neužili (12 % vs. 29,5 %; p < 0,001). Při srovnání čistě ileocekálních resekcí s penetrující formou byly výsledky s MBP ještě lepší (11 % vs. 36 %; p < 0,001). Obr. 8. Výskyt anastomotických komplikací u pacientů s CD v závislosti na podané ortográdní přípravě. Použito z publikace Iesalniks et al. [151]. 27 2.4.1 Vlastní příspěvek k problematice Na základě výše popsaných prací a výsledků jsme s Dr. Iesalniksem (chirurgická klinika, Mnichov) začali spolupracovat na navazující prospektivní studii v rámci mezinárodní spolupráce s Mnichovskou nemocnicí a univerzitou. V roce 2020 na mezinárodním kongrese ECCO ve Vídni jsme již prezentovali naše první výsledky této prospektivní bicentrické studie (Mnichov, Brno). V abstraktu s názvem „Increased risk of anastomotic leak in Crohn’s disease patients unable to complete preoperative mechanical bowel preparation” (příloha 21) [152] jsme prezentovali pilotní výsledky studie, zabývající se zda nekompletní MBP (pacient nevypije před operací kompletně 2 litry vyprazdňovacího roztoku - polyethylenglykol) má vliv na vyšší incidenci anastomotických leaků po ileocekální resekci, ve srovnání s pacienty, kteří předoperačně vypijí kompletně 2 litry roztoku. 28 % pacientů MBP nedokončilo, a to z důvodu nauzei, zvracení nebo bolestí břicha. Současně byla všem pacientům podána předoperačně perorální ATB profylaxe. Nekompletní předoperační užití 2 litrů vyprazdňovacího roztoku před ileocekální resekcí se zdá být jako faktor zvyšující riziko anastomotického leaku. Konkrétně riziko anastomotického leaku bylo signifikantně vyšší u pacientů, co nedokončili MBP (9 %), oproti pacientům, kteří kompletně MPB dokončili (0 %), p = 0,004. Definitivní výsledky studie plánujeme publikovat v roce 2021- 2022. 28 2.5 Kvalita života u pacientů s Crohnovou chorobou CD jako chronické zánětlivé onemocnění významně ovlivňuje kvalitu života (QoL – quality of life) u těchto pacientů. Mezi klasické symptomy zhoršující QoL u pacientů s CD patří bolesti břicha, časté stolice s krví či hlenem, ztráta hmotnosti, extraintestinální manifestace nebo nutnost dlouhodobého užívání farmakoterapie [153]. Populační studie ukázaly zhoršenou QoL ve srovnání se zdravou populací, zvláště pro chronickou povahu onemocnění, nepředvídatelnost akutního relapsu onemocnění, primodiagnózy onemocnění v mladém věku, atd [153–155]. Ukázalo se, že nejvýznamnějším faktorem ovlivňujícím QoL u pacientů s IBD je aktivita onemocnění [156–160]. U pacientů s navozenou dlouhodobou remisí, se ukázal trend ke srovnatelné QoL se zdravou kohortou. 2.5.1 Vlastní příspěvek k problematice Cílem naší studie bylo stanovit, jaký vliv má chirurgická léčba na QoL u pacientů s CD a zároveň se pokusit určit faktory, které ovlivňují pooperační QoL. V období mezi lety 2010 až 2016 byla porovnávána QoL před operací a v pooperačním období u pacientů, kteří podstoupili na Chirurgické klinice FN Brno střevní resekci z indikace CD. Pacienti vyplňovali standardizovaný dotazník k měření QoL QLQ-CR29 v předoperačním období a znovu po operaci s odstupem 2 měsíců. Kontrolní skupinu představovali pacienti s CD, kteří byli v remisi onemocnění a nepodstoupili chirurgickou léčbu (resekci střeva). Druhou kontrolní skupinou byla zcela zdravá kohorta osob. Do studie bylo celkem zahrnuto 132 operovaných pacientů pro CD (resekce střeva), 83 pacientů s CD bez nutnosti operace (remise) a 104 zdravých jedinců. Pooperační zlepšení QoL bylo zjištěno celkem u 104 operovaných pacientů (78,8 %), u 2 pacientů nebyla zaznamenána žádná změna v QoL (1,5 %) a u 26 pacientů (19,7 %) bylo zjištěno zhoršení pooperační QoL. Výsledky byly statisticky signifikantně významné (p < 0,001). Grafická distribuce celkové QoL u všech pozorovaných skupin je zobrazena na obr. 9. Prokázali jsme signifikantní zlepšení celkové QoL po střevní resekci u pacientů s CD v měřeném intervalu 2 měsíců od operace a mužské pohlaví bylo vyhodnoceno jako jediný statisticky významný faktor zlepšující pooperační QoL. První předběžné výsledky jsme publikovali v roce 2016 pod názvem „Quality of life after bowel resection for Crohn's disease - first results“ (příloha 22) [161] a finální výsledky nakonec v roce 2018 s názvem „Impact of surgery on quality of life in Crohn´s disease patients: final results of Czech cohort“ (příloha 23) [162]. 29 Naše výsledky se tak shodovaly s ostatními zahraničními publikacemi [157,163–166], kdy stěžejní pro QoL je u pacientů s CD navození remise (ať konzervativní či chirurgickou léčbou). Obr. 9. Grafická distribuce celkové QoL u všech pozorovaných skupin (operovaní pacienti pro CD, neoperovaní pacienti s CD a zdravá kohorta). Použito z publikace Kunovský et al. [162]. 30 3. Experimentální část 3.1 Konfokální laserová mikroskopie Konfokální laserová mikroskopie (confocal laser endomicroscopy - CLE) je na Chirurgické klinice FN Brno využívána již od roku 2015. V této experimentální části bude pojednáno o získaných zkušenostech s CLE a jejího možného využití v klinické praxi. Samotný princip CLE byl poprvé popsán americkým matematikem a vědcem Marvinem L. Minskym v roce 1957. Princip fungování CLE je znázorněn na obrázku 10 (upraveno dle Pláška [167], Kubínové [168], Rouse [169] a webových stránek www.laser2000.co.uk [170]). obr 10. Schéma fungování konfokálního laserového mikroskopu. Upraveno dle Pláška [167], Kubínové [168], Rouse [169] a webových stránek www.laser2000.co.uk [170], vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning, Fakulta informatiky Masarykovy univerzity). 31 V roce 2006 firma Manua Kea Technologies uvedla na trh systém Cellvizio® , který se skládá z pracovní věže s monitorem a speciálně upravené sondy, jejíž využití bylo primárně zaměřeno na endoskopické vyšetření, ale uplatnění našlo i v chirurgii. Obr. 11a a 11b znázorňuje použití CLE během gastroskopie a pozici endoskopické věže Fujifilm® a pracovní věže Cellvizio® (použito z publikace Kunovský et al. [175]). Obr. 11a a 11b. CLE (systém Cellvizio® ) při gastroskopickém vyšetření. (použito z publikace Kunovský et al. [175]). 32 Na obr. 12 jsou schematicky zachyceny hlavní rozdíly klasického histologického vyšetření oproti CLE (Cellvizio® ) (upraveno dle www.cellvizio. net [171]). Obr. 12. Hlavní rozdíly klasického histologického vyšetření oproti CLE (Cellvizio® ). Upraveno dle www.cellvizio. net [171], vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning, Fakulta informatiky Masarykovy univerzity). 3.1.1 Vlastní příspěvek k problematice Jak zmíněno výše, je CLE na Chirurgické klinice FN Brno používána již od roku 2015. První naše výsledky jsme prezentovali na mezinárodním kongrese v Berlíně (EPC - European pancreatic club) v oblasti chirurgie pankreatu v roce 2017. V abstraktu „Intraoperative use of confocal laser microscope (CLM) in pancreas surgery“ (příloha 24) [172] jsme prezentovali naše první zkušenosti a využití CLE při resekci pankreatu pro karcinom, kdy jsme CLE využívali k peroperačnímu určování pozitivní/negativní resekční linie na pankreatu a žlučových cestách. V roce 2017 jsme publikovali přehledový článek v klinické onkologii s názvem „Konfokální laserová mikroskopie v diagnostice onkologických onemocnění gastrointestinálního traktu“ (příloha 25) [173]. V této práci systematicky rozebíráme možnosti jak endoskopického využití CLE, tak využití CLE peroperačního. V endoskopii je CLE využívána jako experimentální 33 metoda při diagnostice a dispenzarizaci Barrettova jícnu, cystických lézí pankreatu, diferenciální diagnostice indeterminovaných žlučových stenóz a lézí tlustého střeva. Právě velmi slibné se CLE jeví v diferenciální diagnostice cystických lézí pankreatu. V této problematice se hojně zasloužil francouzský gastroenterolog a endoskopista Bertrand Napoleon z Lyonu, jehož pracoviště jsem měl možnost navštívit formou krátkodobé stáže v roce 2018. Napoleon et al. [174] ve svých posledních výsledcích publikovali velmi povzbudivá data, kdy CLE dosahovala v diferenciální diagnostice cystických pankreatických lézí srovnatelných výsledků s klasickou endoskopickou ultrasonografií s biopsií. Nedávno jsme publikovali pilotní výsledky využití CLE u onemocnění jícnu. Jedná se o původní práci s názvem „Confocal laser endomicroscopy in the diagnostics of esophageal diseases: a pilot study“ (příloha 26) [175]. V článku pojednáváme o našich prvních zkušenostech a možném využití CLE u diagnóz adenokarcinomu jícnu, Barrettova jícnu, refluxní ezofagitidy a zdravé kohorty pacientů. Cílem studie bylo získat základní obrazy CLE k těmto jednotlivým diagnózám. Obrazy z CLE byly poté porovnávány s klasickým histopatologickým obrazem a vyhodnoceny ve spolupráci s patologem. Správná diagnóza byla endoskopistou stanovena pomocí CLE (real-time) celkem u 11 ze 14 vyšetřených pacientů (78,6 %). CLE se tak zdá být novou slibnou metodou, a to především k surveillance Barrettova jícnu a detekci časných neoplastických lézí jícnu. Nutné jsou ale další studie na větších souborech pacientů. 3.2 Konfokální laserová mikroskopie u pacientů s IBD CLE se také snaží najít uplatnění u pacientů s IBD. Jsou publikované studie zabývající se diferenciální diagnostikou CD a UC pomocí CLE [176,177], dále jsou práce věnující se CLE a jejího možného využití v predikci vývoje IBD (udržení remise či časný relaps) [178–181] nebo predikci odpovědi na biologickou terapii [182,183]. Potenciál má CLE rovněž ve screeningu kolorektální neoplázie u pacientů s IBD [184–186]. 3.2.1 Vlastní příspěvek k problematice Na základě našich publikovaných dat o zvýšené časné rekurenci CD při mikroskopickém zánětu v resekční linii u ileocekální resekce (pojednáno výše) [133], jsme se v naší zatím nepublikované studii snažili určit, zda je možné peroperativně pomocí CLE určit mikroskopicky aktivní zánět přímo v resekční linii a odhalit tak potenciálně časnou rekurenci nemoci. 34 Metodika: Mezi lety 2016 až 2020 byla peroperační CLE provedena u 36 pacientů. Do studie byli zařazeni pouze pacienti podstupující ileocekální resekci u CD. Jiné operační výkony pro CD nebyly do studie zařazeny. K hodnocení konvenčních střevních resekátů v barvení pomocí hematoxylin-eosinu našimi histopatology zabývajícími se IBD bylo využito standardních hodnotících schémat dle Magro et al. [187] a Feakins et al. [188]. Při klasickém histopatologickém vyhodnocení resekátů tak byly stěžejní tyto mikroskopické známky a parametry znázorněné v tabulce 1. Tabulka 1. Mikroskopické (histologické) známky CD (upraveno dle Magro et al. [187] a Feakins et al. [188]). Distorze architektoniky krypt Transmurální zánět s lymfoidními agregáty a bazální plazmocytózou Zánětlivá aktivita (přítomnost neutrofilů) Epiteloidní granulomy Ulcerace, eroze Fibróza K hodnocení vyšetření CLE byly nastudovány doposud publikované studie zabývající se CLE a IBD. Následně s našimi patology věnujícími se IBD byly vytvořeny parametry k hodnocení peroperačního vyšetření CLE. Vycházeli jsme především z prací Kiesslicha et al. [189] (Watson grade) a práce Neumanna et al. [190]. Tyto parametry byly dále ještě rozšířeny o nové studie věnující se CLE a CD [177–179,191,192]. Hodnocené parametry jsou uvedeny v tabulce 2. Tabulka 2. Hodnocené parametry u CLE (upraveno dle Kiesslicha et al. [189] a Neumanna et al. [190]). 1. Funkční defekty – ztráta bariérové funkce (únik fluoresceinu) 2. Strukturální defekty – ztráta bariérové funkce (přítomnost mikroerozí) 3. Charakter cév (zvýšený počet cév nebo zvětšené lumen cévy, nepravidelný průběh cév) 4. Krypty tlustého střeva (tvar a pravidelnost krypt, tvar lumen v kryptách, vzdálenost mezi jednotlivými kryptami) 5. Pravidelnost klků tenkého střeva (tvar, mikroeroze, únik fluoresceinu) 6. Lamina propria – infiltrace zánětlivými buňkami (bez přítomnosti zánětlivé celulizace, lehce zvýšená či výrazná zánětlivá celulizace) 35 Během ileocekální resekce byly standardně vytyčeny resekční linie v makroskopicky zdravé tkáni. Před přerušením arteria ileocolica a střeva, bylo podáno barvivo fluorescein. Následně samotné CLE bylo provedeno na resekátu střeva. Znázorněno na obr. 13a a 13b. Záznamy vyšetření CLE byly pořízeny ze serózy střeva i ze strany mukózy, a to v místě centrálního zánětlivého postižení infiltrátu CD, resekční linii na tlustém střevě a resekční linii na tenkém střevě. Místa vyšetření CLE byla pro histopatology zaznačena stehem. Obr. 13a. Provedení CLE (systém Cellvizio® ) na resekátu terminálního ilea u CD. Obr. 13b. Detail na zavedení sondy CLE do lumen střeva k vyšetření mukózy. 36 Finálně byly poté srovnávány záznamy z CLE a mikroskopické snímky z konvenční histopatologie v barvení hematoxylin-eosinem a byla provedena statistická analýza. Přehledné srovnání obrazů klasické histologie a CLE je zobrazeno na následujících snímcích. Na obr. 14a zobrazení z CLE u negativní resekční linie tlustého střeva. Na obr. 14b poté korelát v klasickém histologickém obraze barvení hematoxilyn-eozin. Obr. 14a (CLE). Zcela pravidelná krypta sliznice tlustého střeva, bez vaskularizace okolí či zánětlivé celulizace. 14b (histologie). Pravidelné krypty tlustého střeva, bez známek distorze architektoniky, lamina propria přiměřeně zánětlivě celulizovaná. Na obr. 15a zobrazení z CLE u negativní resekční linie tenkého střeva. Na obr. 15b korelát v klasickém histologickém obraze barvení hematoxylin-eosin. Obr. 15a (CLE). Pravidelné a zachovalé klky tenkého střeva s dobře patrnými enterocyty. 15b (histologie). Pravidelné klky tenkého střeva, lamina propria přiměřeně celulizovaná. 37 Na obr. 16a CLE u pozitivní resekční linie tlustého střeva. Na obr. 16b korelát v klasickém histologickém obraze barvení hematoxylin-eosin. Obr. 16a (CLE). Výrazná asymetrie krypty tlustého střeva (zelená šipka), četné a chaoticky probíhající cévy (červené šipky). 16b (histologie). Sliznice tlustého střeva fokálně erodovaná, krypty jsou s naznačenou poruchou architektoniky, lamina propria je překrvená a obsahuje zvýšenou lymfoplazmocytární celulizaci. Na obr. 17a CLE u pozitivní resekční linie tenkého střeva. Na obr. 17b korelát v klasickém histologickém obraze barvení hematoxylin-eosin. Obr. 17a (CLE). Nepravidelné uspořádání střevních klků s širšími rozestupy mezi enterocyty (epithelial gaps) a únik fluoresceinu (červené šipky). 17b (histologie). Klky tenkého střeva nepravidelné stavby, přítomny jsou vícečetné mikroeroze, lamina propria je překrvená, obsahuje zvýšenou lymfoplazmocytázní celulizaci. 38 Na obr. 18a zobrazení z CLE u pozitivní resekční linie tenkého střeva. Na obr. 18b poté korelát v klasickém histologickém obraze barvení hematoxylin-eosin. Obr. 18a (CLE). Masivní zánětlivá celulizace, přerušený průběh enterocytů, únik fluoresceinu. 18b (histologie). Sliznice tenkého střeva s poruchou architektoniky klků, přítomna je eroze, lamina propria obsahuje zvýšené množství lymfoplazmocytární celulizace s příměsí neutrofilů. Na obr. 19a zobrazení CLE se známkami zánětlivého postižení CD terminálního ilea. Na obr. 19b korelát v klasickém histologickém obraze barvení hematoxylin-eosin. Obr. 19a (CLE). Patrná zánětlivá celulizace, četné chaoticky probíhající cévy. 19b (histologie). Spodina ulcerace s patrnou intenzivní lymfoplazmocytární celulizací a tvorbou granulační tkáně. 39 Metodika statistického hodnocení: Pro sumarizaci sledovaných spojitých (kvantitativních) parametrů u pacientů CD po ileocekální resekci byla použita základní popisná statistika, tedy průměr, směrodatná odchylka (standard deviation - SD), medián, minimum a maximum. Kategoriální (kvalitativní) parametry byly sumarizovány pomocí absolutních a relativních četností. Pro zhodnocení vztahu mezi určením pozitivity resekčních linií tlustého a tenkého střeva pomocí klasického histologického vyšetření (standardní metoda) a pomocí CLE Cellvizio® (experimentální metoda) byly použity základní ukazatele správnosti diagnostických testů – senzitivita (schopnost experimentální metody určit pozitivitu resekční linie), specificita (schopnost experimentální metody určit negativitu resekční linie) a celková správnost (celková schopnost rozpoznání pozitivity a negativity resekční linie pomocí experimentální metody) včetně 95% intervalu spolehlivosti (IS). Pro srovnání pravděpodobnosti výskytu pozitivity a negativity resekčních linií mezi jednotlivými vyšetřovacími metodami byl použit McNemarův test (test hypotézy o symetrii). Vyznačeny jsou p-hodnoty statisticky významné na hladině významnosti 5 %. Předběžné zatím nepublikované výsledky: Celkem bylo vyšetření pomocí CLE provedeno u 36 pacientů po ileocekální resekci pro CD. Z celkových 36 pacientů bylo 20 (55,6 %) mužů, průměrný věk pacientů při stanovení diagnózy byl 32 let (medián 27 let), průměrná doba trvání od stanovení diagnózy do operace byla 4,6 let (medián 2 roky). Většina pacientů měla lokalizované onemocnění pouze v ileu (63,9 %), a třetina měla lokalizaci v ileu i kolon. Chování (behaviour) CD bylo nejčastěji penetrující (44,4 %) nebo stenózující (41,7 %), u 8 pacientů (22,2 %) se vyskytovalo perianální postižení. Všichni pacienti byli před operací léčení, nejčastěji 5-ASA (47,2 %) a/nebo antibiotiky (41,7 %). Více pacientů podstoupilo laparoskopickou než otevřenou operaci (61,1 % vs. 38,9 %), u všech pacientů byla provedena anastomóza S-t-S. Základní charakteristika pacientů je uvedena v tabulce 3. 40 Tabulka 3. Základní popisná statistika pacientů s CD (n = 36). Charakteristika Kategorie n % Pohlaví Muži 20 55,6 % Ženy 16 44,4 % Věková kategorie při stanovení diagnózy Do 17 let (A1) 2 5,6 % 17-40 let (A2) 24 66,7 % Nad 40 let (A3) 10 27,8 % Lokalizace Ileum (L1) 23 63,9 % Ileum + kolon (L3) 13 36,1 % Chování choroby (behaviour) Zánětlivý (B1) 5 13,9 % Stenózující (B2) 15 41,7 % Penetrující (B3) 16 44,4 % Perianální postižení Ne 28 77,8 % Ano 8 22,2 % Kouření cigaret Nekuřák 19 52,8 % Bývalý kuřák 8 22,2 % Kuřák 9 25,0 % Rodinný výskyt CD Ne 32 88,9 % Ano 4 11,1 % Terapie ≤ 12 týdnů před operací Žádná 0 0,0 % 5-ASA 17 47,2 % Lokální GCS 9 25,0 % Systémové GCS 4 11,1 % AZA 11 30,6 % MTX 0 0,0 % Anti-TNF 4 11,1 % Antibiotika 15 41,7 % Operační přístup Otevřeně 14 38,9 % Laparoskopický 22 61,1 % Anastomóza E-t-E 0 0,0 % S-t-S 36 100,0 % Průměr (SD) Medián (min– max) Věk při stanovení diagnózy (roky) 32 (16) 27 (12–76) Trvání choroby od stanovení diagnózy do operace (roky) 4,6 (5,7) 2 (0–27) GCS (glucocorticosteroids) – kortikosteroidy, AZA (azathioprine) – azathioprin, MTX (methotrexate) – metotrexát, TNF (tumor necrosis factor) - tumor nekrotizující faktor, E-t-E end to end, S-t-S - side to side 41 U všech pacientů byl centrální zánětlivý infiltrát pozitivní jak dle klasického histologického vyšetření, tak dle CLE. Dle histologického vyšetření byla u většiny pacientů (72,2 %) negativní resekční linie tlustého i tenkého střeva, u 3 pacientů (8,3 %) byla pozitivní pouze resekční linie tlustého střeva, u 4 pacientů (11,1 %) byla pozitivní pouze resekční linie tenkého střeva a u 3 pacientů (8,3 %) byly pozitivní obě resekční linie. Dle CLE byla negativní resekční linie tlustého i tenkého střeva u 69,4 % pacientů, u 3 pacientů (8,3 %) byla pozitivní pouze resekční linie tlustého střeva, u 5 pacientů (13,9 %) byla pozitivní pouze resekční linie tenkého střeva a u 3 pacientů (8,3 %) byly pozitivní obě resekční linie. V tabulce 4 je pak uvedena základní sumarizace pozitivity resekčních linií z pohledu histologie a CLE. Tabulka 4. Pozitivita resekčních linií u pacientů s CD po ileocekální resekci (n = 36). Pozitivita resekčních linií dle histologie n % Centrální zánětlivý infiltrát Negativní 0 0,0 % Pozitivní 36 100,0 % Tlusté střevo Negativní 30 83,3 % Pozitivní 6 16,7 % Tenké střevo Negativní 29 80,6 % Pozitivní 7 19,4 % Pozitivita celkově Pouze centrální infiltrát 26 72,2 % Centr. inf. + tlusté střevo 3 8,3 % Centr. inf. + tenké střevo 4 11,1 % Centr. inf. + tlusté střevo + tenké střevo 3 8,3 % Pozitivita resekčních linií dle CLE n % Centrální zánětlivý infiltrát Negativní 0 0,0 % Pozitivní 36 100,0 % Tlusté střevo Negativní 30 83,3 % Pozitivní 6 16,7 % Tenké střevo Negativní 28 77,8 % Pozitivní 8 22,2 % Pozitivita celkově Pouze centrální infiltrát 25 69,4 % Centr. inf. + tlusté střevo 3 8,3 % Centr. inf. + tenké střevo 5 13,9 % Centr. inf. + tlusté střevo + tenké střevo 3 8,3 % 42 Výsledky ukazují, že CLE má nižší schopnost určit pacienty s pozitivní resekční linií tlustého střeva (senzitivita 66,7 %) než určit pacienty s pozitivní resekční linií tenkého střeva (senzitivita 85,7 %). Nicméně především kvůli nízkému celkovému počtu pacientů zahrnutých do analýzy (n = 36) a relativně nízkému počtu pacientů s pozitivními resekčními liniemi (dle histologie 6, resp. 7 pacientů) jsou 95% intervaly spolehlivosti zvlášť pro odhad senzitivity experimentální metody velmi široké. To znamená, že odhady mají nízkou přesnost. Neprokázal se statisticky významný rozdíl v pozitivitě resekčních linií mezi jednotlivými vyšetřovacími metodami, což může značit dobrou shodu mezi určením pozitivity resekčních linií mezi oběma metodami, ale rovněž to může být způsobeno i jen relativně nízkým počtem pacientů zahrnutých do analýzy. V případě tlustého střeva (tabulka 5) určily obě metody pozitivitu resekční linie u 6 pacientů, z čehož u 4 pacientů byl výsledek shodný. V případě tenkého střeva (tabulka 6) bylo dle histologie 7 pacientů s pozitivní resekční linií a dle CLE 8 pacientů, shoda v pozitivně resekční linie nastala u 6 pacientů. Tabulky 5 a 6 ukazují vztah mezi určením pozitivity resekčních linií tlustého a tenkého střeva dle histologie (standardní metoda) a dle CLE (experimentální metoda). Tabulka 5. Pozitivita resekčních linií tlustého střeva dle histologie a dle CLE u pacientů s CD – počet (%) pacientů, srovnání pomocí McNemarova testu a základní ukazatele diagnostických testů (n = 36). CLE (experimentální metoda) Histologie (standardní metoda) Negativní resekční linie tlustého střeva Pozitivní resekční linie tlustého střeva Celkem Negativní resekční linie tlustého střeva 28 (77,8 %) 2 (5,6 %) 30 (83,3 %) Pozitivní resekční linie tlustého střeva 2 (5,6 %) 4 (11,1 %) 6 (16,7 %) Celkem 30 (83,3 %) 6 (16,7 %) 36 (100,0 %) p-hodnota McNemarova testu: 1,000 Senzitivita (%, 95% IS): 66,7 % (22,3–95,7 %) Specificita (%, 95% IS): 93,3 % (77,9–99,2 %) Celková správnost (%, 95% IS): 88,9 % (73,9–96,9 %) Tabulka 6. Pozitivita resekčních linií tenkého střeva dle histologie a dle CLE u pacientů s CD – počet (%) pacientů, srovnání pomocí McNemarova testu a základní ukazatele diagnostických testů (n = 36). CLE (experimentální metoda) Histologie (standardní metoda) Negativní resekční linie tenkého střeva Pozitivní resekční linie tenkého střeva Celkem Negativní resekční linie tenkého střeva 27 (75,0 %) 1 (2,8 %) 28 (77,8 %) Pozitivní resekční linie tenkého střeva 2 (5,6 %) 6 (16,7 %) 8 (22,2 %) Celkem 29 (80,6 %) 7 (19,4 %) 36 (100,0 %) p-hodnota McNemarova testu: 1,000 Senzitivita (%, 95% IS): 85,7 % (42,1–99,6 %) Specificita (%, 95% IS): 93,1 % (77,2–99,2 %) Celková správnost (%, 95% IS): 91,7 % (77,5–98,3 %) 43 Závěr: Dle našich předběžných výsledků této pilotní studie se zdá, že by peroperační CLE mohla být využitelná k peroperačnímu vyhodnocení mikroskopického zánětu CD v resekční linii. CLE dosahovalo vyšší schopnosti určit pozitivní resekční linii na tenkém střevu (senzitivita 85,7 %) v porovnání určování pozitivní resekční linie tlustého střeva (senzitivita 66,7 %). Nutno však zdůraznit, že tyto výsledky mohou být méně přesné díky menšímu souboru pacientů. V současnosti ještě doplňujeme a dokončujeme detailnější analýzu námi provedených záznamů z CLE a jejich korelátů s klasickými histologickými obrazy. Následovat bude finální statistické vyhodnocení. Další studie a vyhodnocení dat na větším souboru pacientů však ještě budou potřeba. 44 4. Závěr a shrnutí habilitační práce: CD patří mezi chronická zánětlivá onemocnění střev. Dle současných populačních studií je nejvyšší incidence CD ve vyspělých státech světa a prevalence neustále narůstá. Na druhou stranu jsou ale stále objevovány nové diagnostické, prediktivní (miRNA, atd.) a léčebné metody k udržení dlouhodobé remise (jak konzervativní, tak chirurgické léčby). V diferenciální diagnostice je nutné myslet i na celou řadu jiných onemocnění trávicího traktu (celiakie, náhlá příhoda břišní, atd., ale i raritní onemocnění jako např. MNGIE) nebo také možnou koincidenci s CD (autoimunitní pankreatitida, familiární adenomatózní polypóza). V případě chirurgického řešení je u pacientů s IBD preferován miniinvazivní přístup. Výhody spočívají především v časné rekonvalescenci, nižší pooperační morbiditě a dosažení lepšího kosmetického efektu. U pacientů se zánětlivou ileocekální formou CD, po selhání konvenční léčby, se jeví časná laparoskopická ileocekální resekce jako vhodná alternativa léčbě Infliximabem (dokonce se tedy ukazuje, že časná chirurgická léčba přináší určité benefity oproti biologické léčbě). Kombinace perorální ATB profylaxe s předoperační MBP se zdá být ideální předoperační příprava před střevní resekcí u pacientů s CD k dosažení minimální pooperační morbidity. U pacientů se dvěma nebo více mutacemi v genu NOD2 byl pozorován agresivnější průběh onemocnění (operace v mladším věku a v krátkém čase od stanovení diagnózy, a navíc resekce ilea byla provedena u všech pacientů). Právě tato skupina pacientů by mohla mít benefit z konzervativní akcelerované step-up léčby nebo časné chirurgické léčby (např. u ileocekální resekce). Prokázali jsme, že chirurgicky navozená remise u pacientů s CD, zvyšuje pooperační QoL. Stěžejní pro QoL je však udržení dlouhodobé pooperační remise. Pozitivní mikroskopická zánětlivá aktivita CD v resekční linii u ileocekální resekce má vliv na časnou rekurenci onemocnění v anastomóze. Naše výsledky potvrdila i nedávno publikovaná meta-analýza zahrnující naši práci. Peroperační CLE by mohla být nápomocná při určování resekční linie a snížit tak časnou rekurenci CD v anastomóze. Další studie s CLE na větších souborech pacientů jsou ale nutné. 45 5. Literatura [1] Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn’s disease. The Lancet 2012;380:1590–605. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60026-9. [2] Ordás I, Eckmann L, Talamini M, Baumgart DC, Sandborn WJ. Ulcerative colitis. The Lancet 2012;380:1606–19. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60150-0. [3] Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. REGIONAL ILEITIS: A PATHOLOGIC AND CLINICAL ENTITY. J Am Med Assoc 1932;99:1323–9. https://doi.org/10.1001/jama.1932.02740680019005. [4] Banerjee AK, Peters TJ. The History of Crohn’s Disease. J R Coll Physicians Lond 1989;23:121–4. [5] Ogura Y, Bonen DK, Inohara N, Nicolae DL, Chen FF, Ramos R, et al. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001;411:603–6. https://doi.org/10.1038/35079114. [6] Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, Lesage S, Cézard JP, Belaiche J, et al. Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001;411:599–603. https://doi.org/10.1038/35079107. [7] Sartor RB. Mechanisms of Disease: pathogenesis of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3:390–407. https://doi.org/10.1038/ncpgasthep0528. [8] Agrawal M, Corn G, Shrestha S, Nielsen NM, Frisch M, Colombel J-F, et al. Inflammatory bowel diseases among first-generation and second-generation immigrants in Denmark: a population-based cohort study. Gut 2020. https://doi.org/10.1136/gutjnl- 2020-321798. [9] Danese S, Vuitton L, Peyrin-Biroulet L. Biologic agents for IBD: practical insights. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:537–45. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2015.135. [10] Coskun M, Vermeire S, Nielsen OH. Novel Targeted Therapies for Inflammatory Bowel Disease. Trends Pharmacol Sci 2017;38:127–42. https://doi.org/10.1016/j.tips.2016.10.014. [11] Vegh Z, Burisch J, Pedersen N, Kaimakliotis I, Duricova D, Bortlik M, et al. Incidence and initial disease course of inflammatory bowel diseases in 2011 in Europe and Australia: Results of the 2011 ECCO-EpiCom inception cohort. J Crohns Colitis 2014;8:1506–15. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2014.06.004. [12] Nørgård BM, Nielsen J, Fonager K, Kjeldsen J, Jacobsen BA, Qvist N. The incidence of ulcerative colitis (1995-2011) and Crohn’s disease (1995-2012) - based on nationwide Danish registry data. J Crohns Colitis 2014;8:1274–80. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2014.03.006. [13] Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, Ghali WA, Ferris M, Chernoff G, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology 2012;142:46-54.e42; quiz e30. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2011.10.001. [14] Ng SC, Shi HY, Hamidi N, Underwood FE, Tang W, Benchimol EI, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. The Lancet 2017;390:2769–78. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32448-0. [15] Alatab S, Sepanlou SG, Ikuta K, Vahedi H, Bisignano C, Safiri S, et al. The global, regional, and national burden of inflammatory bowel disease in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5:17–30. https://doi.org/10.1016/S2468- 1253(19)30333-4. 46 [16] Pasvol TJ, Horsfall L, Bloom S, Segal AW, Sabin C, Field N, et al. Incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in UK primary care: a population-based cohort study. BMJ Open 2020;10:e036584. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019- 036584. [17] Jabandziev P, Pinkasova T, Kunovsky L, Papez J, Jouza M, Karlinova B, et al. Regional Incidence of Inflammatory Bowel Disease in a Czech Pediatric Population: 16 Years of Experience (2002–2017). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:586–592. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000002660. [18] Gomollón F, Dignass A, Annese V, Tilg H, Van Assche G, Lindsay JO, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis 2017;11:3–25. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw168. [19] Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel J-F. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006;55:749–53. https://doi.org/10.1136/gut.2005.082909. [20] Jabandziev P, Bohosova J, Pinkasova T, Kunovsky L, Slaby O, Goel A. The Emerging Role of Noncoding RNAs in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2020;26:985–93. https://doi.org/10.1093/ibd/izaa009. [21] Martens-Uzunova ES, Olvedy M, Jenster G. Beyond microRNA--novel RNAs derived from small non-coding RNA and their implication in cancer. Cancer Lett 2013;340:201–11. https://doi.org/10.1016/j.canlet.2012.11.058. [22] Koukos G, Polytarchou C, Kaplan JL, Morley-Fletcher A, Gras-Miralles B, Kokkotou E, et al. MicroRNA-124 Regulates STAT3 Expression and is Downregulated in Colon Tissues of Pediatric Patients with Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2013;145:842- 52.e2. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2013.07.001. [23] Zahm AM, Hand NJ, Tsoucas DM, Le Guen CL, Baldassano RN, Friedman JR. Rectal microRNAs are perturbed in pediatric inflammatory bowel disease of the colon. J Crohns Colitis 2014;8:1108–17. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2014.02.012. [24] Béres NJ, Szabó D, Kocsis D, Szűcs D, Kiss Z, Müller KE, et al. Role of Altered Expression of miR-146a, miR-155, and miR-122 in Pediatric Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2016;22:327–35. https://doi.org/10.1097/MIB.0000000000000687. [25] Szűcs D, Béres NJ, Rokonay R, Boros K, Borka K, Kiss Z, et al. Increased duodenal expression of miR-146a and -155 in pediatric Crohn’s disease. World J Gastroenterol 2016;22:6027–35. https://doi.org/10.3748/wjg.v22.i26.6027. [26] Tang W-J, Peng K-Y, Tang Z-F, Wang Y-H, Xue A-J, Huang Y. MicroRNA-15a - cell division cycle 42 signaling pathway in pathogenesis of pediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2018;24:5234–45. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i46.5234. [27] Lucafò M, Silvestre AD, Romano M, Avian A, Antonelli R, Martelossi S, et al. Role of the Long Non-Coding RNA Growth Arrest-Specific 5 in Glucocorticoid Response in Children with Inflammatory Bowel Disease. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2018;122:87–93. https://doi.org/10.1111/bcpt.12851. [28] De Iudicibus S, Lucafò M, Vitulo N, Martelossi S, Zimbello R, De Pascale F, et al. High-Throughput Sequencing of microRNAs in Glucocorticoid Sensitive Paediatric Inflammatory Bowel Disease Patients. Int J Mol Sci 2018;19. https://doi.org/10.3390/ijms19051399. [29] Heier CR, Fiorillo AA, Chaisson E, Gordish-Dressman H, Hathout Y, Damsker JM, et al. Identification of Pathway-Specific Serum Biomarkers of Response to 47 Glucocorticoid and Infliximab Treatment in Children with Inflammatory Bowel Disease. Clin Transl Gastroenterol 2016;7:e192. https://doi.org/10.1038/ctg.2016.49. [30] Packová B, Kunovský L, Eid M, Kroupa R, Dastych M, Šenkyřík M, et al. Small bowel adenocarcinoma diagnosed by video capsule endoscopy in a patient with celiac disease: a case report and review of literature. Vnitř Lékařství 2020;66:e39–42. [31] Kunovský L, Dastych M, Robek O, Svaton R, Vlazny J, Hustý J, et al. Multiple neuroendocrine tumor of the small bowel: a case report and a review of literature. Vnitr Lek 2018;64:966–9. [32] Kunovský L, Dastych M, Kroupa R, Hemmelova B, Muckova K, Chovancova M, et al. Gastric antral vascular ectasia and solitary rectal ulcer syndrome - two rare diagnoses as the cause of anemia in a single patient: case report. Vnitr Lek 2017;63:339–42. [33] Abid S, Khawaja A, Bhimani SA, Ahmad Z, Hamid S, Jafri W. The clinical, endoscopic and histological spectrum of the solitary rectal ulcer syndrome: a singlecenter experience of 116 cases. BMC Gastroenterol 2012;12:72. https://doi.org/10.1186/1471-230X-12-72. [34] Abbasi A, Bhutto AR, Taj A, Aurangzaib null, Baloch A, Masroor M, et al. Solitary Rectal Ulcer Syndrome: Demographic, Clinical, Endoscopic and Histological Panorama. J Coll Physicians Surg--Pak JCPSP 2015;25:867–9. https://doi.org/12.2015/JCPSP.867869. [35] Sharma M, Somani P, Patil A, Kumar A, Shastri C. EUS of solitary rectal ulcer syndrome. Gastrointest Endosc 2017;85:858–9. https://doi.org/10.1016/j.gie.2016.05.040. [36] Nishino I, Spinazzola A, Hirano M. MNGIE: from nuclear DNA to mitochondrial DNA. Neuromuscul Disord 2001;11:7–10. https://doi.org/10.1016/S0960- 8966(00)00159-0. [37] Taanman J-W, Daras M, Albrecht J, Davie CA, Mallam EA, Muddle JR, et al. Characterization of a novel TYMP splice site mutation associated with mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy (MNGIE). Neuromuscul Disord 2009;19:151–4. https://doi.org/10.1016/j.nmd.2008.11.002. [38] Yadak R, Sillevis Smitt P, van Gisbergen MW, van Til NP, de Coo IFM. Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalomyopathy Caused by Thymidine Phosphorylase Enzyme Deficiency: From Pathogenesis to Emerging Therapeutic Options. Front Cell Neurosci 2017;11. https://doi.org/10.3389/fncel.2017.00031. [39] Kučerová L, Dolina J, Dastych M, Bartušek D, Honzík T, Mazanec J, et al. Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalomyopathy Imitating Crohn’s Disease: A Rare Cause of Malnutrition. J Gastrointestin Liver Dis 2018;27:321–5. https://doi.org/10.15403/jgld.2014.1121.273.kuc. [40] Bartušek D, Válek V, Kala Z, Procházka V, Andrašina T, Janeček P, et al. Zobrazovací metody u neúrazových náhlých příhod břišních. Gastroenterol Hepatol 2020; 74(6). [41] Kunovsky L, Kala Z, Mitas L, Can V, Dolina J, Nemcová E, et al. Rare cases imitating acute appendicitis: Three case reports and a review of literature. Rozhl V Chir Mesicnik Ceskoslovenske Chir Spolecnosti 2017;96:82–7. [42] Chiu PW, Lam CY, Chow TL, Kwok SP. Conservative approach is feasible in the management of acute diverticulitis of the right colon. ANZ J Surg 2001;71:634–6. https://doi.org/10.1046/j.1445-1433.2001.2226.x. [43] Park SM, Kwon TS, Kim DJ, Lee YS, Cheung DY, Oh ST, et al. Prediction and management of recurrent right colon diverticulitis. Int J Colorectal Dis 2014;29:1355– 60. https://doi.org/10.1007/s00384-014-1938-3. [44] Radhi JM, Ramsay JA, Boutross-Tadross O. Diverticular disease of the right colon. BMC Res Notes 2011;4:383. https://doi.org/10.1186/1756-0500-4-383. 48 [45] Griffiths EA, Bergin FG, Henry JA, Mudawi AM. Acute inflammation of a congenital cecal diverticulum mimicking appendicitis. Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res 2003;9:CS107-109. [46] Fang J-F, Chen R-J, Lin B-C, Hsu Y-B, Kao J-L, Chen M-F. Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis. Am J Surg 2003;185:135–40. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(02)01209-6. [47] Papaziogas B, Makris J, Koutelidakis I, Paraskevas G, Oikonomou B, Papadopoulos E, et al. Surgical management of cecal diverticulitis: is diverticulectomy enough? Int J Colorectal Dis 2005;20:24–7. https://doi.org/10.1007/s00384-004-0630-4. [48] Balci O, Gezginc K, Karatayli R, Acar A, Celik C, Colakoglu MC. Management and outcomes of adnexal masses during pregnancy: a 6-year experience. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:524–8. https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2008.00744.x. [49] Yakasai IA, Bappa LA. Diagnosis and Management of Adnexal Masses in Pregnancy. J Surg Tech Case Rep 2012;4:79–85. https://doi.org/10.4103/2006-8808.110249. [50] Walid MS, Boddy MG. Bilateral dermoid cysts of the ovary in a pregnant woman: case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2009;279:105–8. https://doi.org/10.1007/s00404-008-0695-3. [51] Chua TC, Gill P, Gill AJ, Samra JS. Ileocecal Intussusception Caused by an Appendiceal Neoplasm. J Gastrointest Surg 2016;20:867–8. https://doi.org/10.1007/s11605-015-3037-3. [52] Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Appendiceal tumors: retrospective clinicopathologic analysis of appendiceal tumors from 7,970 appendectomies. Dis Colon Rectum 1998;41:75–80. https://doi.org/10.1007/BF02236899. [53] Kunovsky L, Hemmelova B, Kala Z, Dolina J, Konecny S, Penka I. Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen. Int J Colorectal Dis 2016;31:1493–4. https://doi.org/10.1007/s00384-016-2554-1. [54] Pedersen N, Bortoli A, Duricova D, D Inca R, Panelli MR, Gisbert JP, et al. The course of inflammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: a prospective European ECCO-EpiCom Study of 209 pregnant women. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:501–12. https://doi.org/10.1111/apt.12412. [55] Seifarth C, Ritz JP, Pohlen U, Kroesen AJ, Siegmund B, Frericks B, et al. Therapy of complicated Crohn’s disease during pregnancy--an interdisciplinary challenge. Int J Colorectal Dis 2014;29:645–51. https://doi.org/10.1007/s00384-014-1880-4. [56] van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, Fiorino G, Fraser G, Katsanos K, et al. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2015;9:107–24. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jju006. [57] Bröms G, Granath F, Linder M, Stephansson O, Elmberg M, Kieler H. Complications from inflammatory bowel disease during pregnancy and delivery. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc 2012;10:1246–52. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2012.08.018. [58] Cornish J, Tan E, Teare J, Teoh TG, Rai R, Clark SK, et al. A meta-analysis on the influence of inflammatory bowel disease on pregnancy. Gut 2007;56:830–7. https://doi.org/10.1136/gut.2006.108324. [59] Marek F, Kunovsky L, Grolich T, Hemmelová B, Poredská K, Bartušek D, et al. Acute abdomen in patients with Crohns disease case reports. Rozhl V Chir Mesicnik Ceskoslovenske Chir Spolecnosti 2019;98:31–4. [60] Bemelman WA, Warusavitarne J, Sampietro GM, Serclova Z, Zmora O, Luglio G, et al. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. J Crohns Colitis 2018;12:1–16. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx061. 49 [61] Webster GJ. Autoimmune Pancreatitis - A Riddle Wrapped in an Enigma. Dig Dis 2016;34:532–9. https://doi.org/10.1159/000445234. [62] Blaho M, Dítě P, Kunovský L, Kianička B. Autoimmune pancreatitis – An ongoing challenge. Adv Med Sci 2020;65:403–8. https://doi.org/10.1016/j.advms.2020.07.002. [63] Kupka T, Novotný I, Kunovský L, Uvírová M, Blaho M, Dvořáčková J, et al. Idiopathic inflammatory bowel disease and the first type of autoimmune form of pancreatitis: case report. Vnitr Lek 2019;65:520–3. [64] Čan V, Mareš F, Kala Z, Poredská K, Kroupa R, Tvrdíková E, et al. Ileocaecal Crohn’s disease and familial adenomatous polyposis in one patient – a case report. Gastroenterol Hepatol 2019;73:46–51. https://doi.org/10.14735/amgh201946. [65] Poredska K, Zbořil V, Prokopová L, Kučerová L, Dastych M, Richter S, et al. Spinal epidural abscess - a rare complication of Crohn´s disease: case report. Vnitr Lek 2019;65:712–4. [66] Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group, Nelson H, Sargent DJ, Wieand HS, Fleshman J, Anvari M, et al. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050–9. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032651. [67] Veldkamp R, Kuhry E, Hop WCJ, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6:477–84. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(05)70221-7. [68] Hemandas AK, Abdelrahman T, Flashman KG, Skull AJ, Senapati A, OʼLeary DP, et al. Laparoscopic Colorectal Surgery Produces Better Outcomes for High Risk Cancer Patients Compared to Open Surgery: Ann Surg 2010;252:84–9. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181e45b66. [69] Maggiori L, Panis Y. Surgical management of IBD--from an open to a laparoscopic approach. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:297–306. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2013.30. [70] Neumann P-A, Rijcken E. Minimally invasive surgery for inflammatory bowel disease: Review of current developments and future perspectives. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016;7:217–26. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v7.i2.217. [71] Shrestha B. Minimally invasive surgery for inflammatory bowel disease: Current perspectives. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016;7:214–6. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v7.i2.214. [72] Kunovský L, Marek F, Kala Z, Dolina J, Moravčík P, Čan V, et al. Possibilities of minimally invasive surgery in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis. Gastroenterol Hepatol 2017;71:29–35. https://doi.org/10.14735/amgh201729. [73] Gionchetti P, Dignass A, Danese S, Magro Dias FJ, Rogler G, Lakatos PL, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical Management and Special Situations. J Crohns Colitis 2017;11:135–49. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw169. [74] Adamina M, Organisation [ECCO EC and C, Bonovas S, Organisation [ECCO EC and C, Raine T, Organisation [ECCO EC and C, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis 2020;14:155–68. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjz187. [75] Shigeta K, Okabayashi K, Hasegawa H, Tsuruta M, Seishima R, Kitagawa Y. Metaanalysis of laparoscopic surgery for recurrent Crohn’s disease. Surg Today 2016;46:970–8. https://doi.org/10.1007/s00595-015-1271-7. [76] Holder-Murray J, Marsicovetere P, Holubar SD. Minimally invasive surgery for inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2015;21:1443–58. https://doi.org/10.1097/MIB.0000000000000316. 50 [77] Goyer P, Alves A, Bretagnol F, Bouhnik Y, Valleur P, Panis Y. Impact of complex Crohn’s disease on the outcome of laparoscopic ileocecal resection: a comparative clinical study in 124 patients. Dis Colon Rectum 2009;52:205–10. https://doi.org/10.1007/DCR.0b013e31819c9c08. [78] Bellolio F, Cohen Z, MacRae HM, O’Connor BI, Huang H, Victor JC, et al. Outcomes following surgery for perforating Crohn’s disease. BJS Br J Surg 2013;100:1344–8. https://doi.org/10.1002/bjs.9212. [79] Loftus EV, Silverstein MD, Sandborn WJ, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR. Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota, 1940-1993: incidence, prevalence, and survival. Gastroenterology 1998;114:1161–8. https://doi.org/10.1016/s0016- 5085(98)70421-4. [80] Julsgaard M, Nørgaard M, Hvas CL, Grosen A, Hasseriis S, Christensen LA. Influence of medical treatment, smoking and disease activity on pregnancy outcomes in Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 2014;49:302–8. https://doi.org/10.3109/00365521.2013.879200. [81] Aratari A, Papi C, Leandro G, Viscido A, Capurso L, Caprilli R. Early versus late surgery for ileo-caecal Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1303–12. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2007.03515.x. [82] De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL, Ritchie KJ, Krejany EO, Gorelik A, et al. Crohn’s disease management after intestinal resection: a randomised trial. The Lancet 2015;385:1406–17. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61908-5. [83] Fornaro R, Caratto E, Caratto M, Fornaro F, Caristo G, Frascio M, et al. Post-operative recurrence in Crohn’s disease. Critical analysis of potential risk factors. An update. The Surgeon 2015;13:330–47. https://doi.org/10.1016/j.surge.2015.04.002. [84] Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, Pointner R, Granderath FA. Is laparoscopic ileocecal resection a safe option for Crohn’s disease? Best evidence topic. Int J Surg 2014;12:22–5. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2013.11.003. [85] Kunovský L, Kala Z, Procházka V, Dastych M, Novotný I, Trna J, et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ampullary adenocarcinoma: a case report. Gastroenterol Hepatol 2018;72:401–7. https://doi.org/10.14735/amgh2018401. [86] Hariharan D, Saied A, Kocher HM. Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. HPB 2008;10:58–62. https://doi.org/10.1080/13651820701883148. [87] Song KB, Kim SC, Hwang DW, Lee JH, Lee DJ, Lee JW, et al. Matched Case-Control Analysis Comparing Laparoscopic and Open Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy in Patients With Periampullary Tumors. Ann Surg 2015;262:146–55. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001079. [88] Stauffer JA, Coppola A, Villacreses D, Mody K, Johnson E, Li Z, et al. Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: long-term results at a single institution. Surg Endosc 2017;31:2233–41. https://doi.org/10.1007/s00464-016-5222-1. [89] Asbun HJ, Stauffer JA. Laparoscopic vs Open Pancreaticoduodenectomy: Overall Outcomes and Severity of Complications Using the Accordion Severity Grading System. J Am Coll Surg 2012;215:810–9. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2012.08.006. [90] Chen K, Pan Y, Liu X-L, Jiang G-Y, Wu D, Maher H, et al. Minimally invasive pancreaticoduodenectomy for periampullary disease: a comprehensive review of literature and meta-analysis of outcomes compared with open surgery. BMC Gastroenterol 2017;17:120. https://doi.org/10.1186/s12876-017-0691-9. [91] Delitto D, Luckhurst CM, Black BS, Beck JL, George TJ, Sarosi GA, et al. Oncologic and Perioperative Outcomes Following Selective Application of Laparoscopic 51 Pancreaticoduodenectomy for Periampullary Malignancies. J Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment Tract 2016;20:1343–9. https://doi.org/10.1007/s11605-016-3136-9. [92] Zhang H, Wu X, Zhu F, Shen M, Tian R, Shi C, et al. Systematic review and metaanalysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc 2016;30:5173–84. https://doi.org/10.1007/s00464-016-4864-3. [93] Wang S, Shi N, You L, Dai M, Zhao Y. Minimally invasive surgical approach versus open procedure for pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017;96:e8619. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000008619. [94] Liao C-H, Wu Y-T, Liu Y-Y, Wang S-Y, Kang S-C, Yeh C-N, et al. Systemic Review of the Feasibility and Advantage of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy. World J Surg 2016;40:1218–25. https://doi.org/10.1007/s00268-016-3433-1. [95] Farkašová M, Kunovský L, Procházka V, Husa P, Blažek J, Poredská K, et al. Laparoscopic liver resection for alveolar echinococcosis. Gastroenterol Hepatol 2019;73:126–31. https://doi.org/10.14735/amgh2019126. [96] Fabricio Ferreira Coelho JAPK, Jo VBJ, cius Perini RML. Laparoscopic liver resection: Experience based guidelines. World J Gastrointest Surg 2016;8:5–26. https://doi.org/10.4240/wjgs.v8.i1.5. [97] Cai X. Laparoscopic liver resection: the current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr 2018;7:9804–9104. [98] Aloi M, Nuti F, Stronati L, Cucchiara S. Advances in the medical management of paediatric IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11:99–108. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2013.158. [99] Torres J, Organisation [ECCO on behalf of the EC and C, Bonovas S, Organisation [ECCO on behalf of the EC and C, Doherty G, Organisation [ECCO on behalf of the EC and C, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis 2020;14:4–22. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjz180. [100] Bortlík M, Ďuricová D, Douda T, Konečný M, Koželuhová J, Novotný A, et al. Guidelines for the administration of biological therapy in patients with inflammatory bowel diseases: fourth, updated edition. Gastroenterol Hepatol 2019;73:11–24. https://doi.org/10.14735/amgh201911. [101] Šerclová Z, Ryska O, Bortlík M, Ďuricová D, Gürlich R, Lisý P, et al. Recommendation of surgical treatment in patients with inflammatory bowel diseases – part 2: Crohn̕s disease. Gastroenterol Hepatol 2015;69:223–38. https://doi.org/10.14735/amgh2015223. [102] Šerclová Z, Ryska O, Bortlík M, Ďuricová D, Gürlich R, Lisý P, et al. Recommendation of surgical treatment in patients with inflammatory bowel diseases – part 3: ulcerative colitis, indications for surgery. Gastroenterol Hepatol 2016;70:252– 61. https://doi.org/10.14735/amgh2015252. [103] Mao EJ, Hazlewood GS, Kaplan GG, Peyrin‐Biroulet L, Ananthakrishnan AN. Systematic review with meta-analysis: comparative efficacy of immunosuppressants and biologics for reducing hospitalisation and surgery in Crohn’s disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2017;45:3–13. https://doi.org/10.1111/apt.13847. [104] Rungoe C, Langholz E, Andersson M, Basit S, Nielsen NM, Wohlfahrt J, et al. Changes in medical treatment and surgery rates in inflammatory bowel disease: a nationwide cohort study 1979-2011. Gut 2014;63:1607–16. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2013-305607. [105] Murthy SK, Begum J, Benchimol EI, Bernstein CN, Kaplan GG, McCurdy JD, et al. Introduction of anti-TNF therapy has not yielded expected declines in hospitalisation and intestinal resection rates in inflammatory bowel diseases: a population-based 52 interrupted time series study. Gut 2020;69:274–82. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2019- 318440. [106] Ponsioen CY, de Groof EJ, Eshuis EJ, Gardenbroek TJ, Bossuyt PMM, Hart A, et al. Laparoscopic ileocaecal resection versus infliximab for terminal ileitis in Crohn’s disease: a randomised controlled, open-label, multicentre trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:785–92. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(17)30248-0. [107] Stevens TW, Haasnoot ML, D’Haens GR, Buskens CJ, de Groof EJ, Eshuis EJ, et al. Laparoscopic ileocaecal resection versus infliximab for terminal ileitis in Crohn’s disease: retrospective long-term follow-up of the LIR!C trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5:900–7. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30117-5. [108] Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology 1990;99:956–63. https://doi.org/10.1016/0016-5085(90)90613-6. [109] De Cruz P, Kamm MA, Prideaux L, Allen PB, Desmond PV. Postoperative recurrent luminal Crohn’s disease: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2012;18:758–77. https://doi.org/10.1002/ibd.21825. [110] Hammoudi N, Auzolle C, Tran Minh M-L, Boschetti G, Bezault M, Buisson A, et al. Postoperative Endoscopic Recurrence on the Neoterminal Ileum But Not on the Anastomosis Is Mainly Driving Long-Term Outcomes in Crohn’s Disease. Am J Gastroenterol 2020. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000638. [111] Chardavoyne R, Flint GW, Pollack S, Wise L. Factors affecting recurrence following resection for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1986;29:495–502. https://doi.org/10.1007/BF02562601. [112] Lewis RT, Maron DJ. Efficacy and Complications of Surgery for Crohn’s Disease. Gastroenterol Hepatol 2010;6:587–96. [113] Wickramasinghe D, Warusavitarne J. The role of the mesentery in reducing recurrence after surgery in Crohn’s disease. Updat Surg 2019;71:11–2. https://doi.org/10.1007/s13304-019-00623-6. [114] Buisson A, Chevaux J-B, Allen PB, Bommelaer G, Peyrin‐Biroulet L. Review article: the natural history of postoperative Crohn’s disease recurrence. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:625–33. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2012.05002.x. [115] Auzolle C, Nancey S, Tran‐Minh M-L, Buisson A, Pariente B, Stefanescu C, et al. Male gender, active smoking and previous intestinal resection are risk factors for postoperative endoscopic recurrence in Crohn’s disease: results from a prospective cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2018;48:924–32. https://doi.org/10.1111/apt.14944. [116] Lemmens B, de Buck van Overstraeten A, Arijs I, Sagaert X, Van Assche G, Vermeire S, et al. Submucosal Plexitis as a Predictive Factor for Postoperative Endoscopic Recurrence in Patients with Crohn’s Disease Undergoing a Resection with Ileocolonic Anastomosis: Results from a Prospective Single-centre Study. J Crohns Colitis 2017;11:212–20. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw135. [117] Simillis C, Purkayastha S, Yamamoto T, Strong SA, Darzi AW, Tekkis PP. A metaanalysis comparing conventional end-to-end anastomosis vs. other anastomotic configurations after resection in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2007;50:1674–87. https://doi.org/10.1007/s10350-007-9011-8. [118] Resegotti A, Astegiano M, Farina EC, Ciccone G, Avagnina G, Giustetto A, et al. Sideto-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak rates in Crohn’s disease surgery. Dis Colon Rectum 2005;48:464–8. https://doi.org/10.1007/s10350-004-0786- 6. 53 [119] Scarpa M, Angriman I, Barollo M, Polese L, Ruffolo C, Bertin M, et al. Role of stapled and hand-sewn anastomoses in recurrence of Crohn’s disease. Hepatogastroenterology 2004;51:1053–7. [120] Kono T, Ashida T, Ebisawa Y, Chisato N, Okamoto K, Katsuno H, et al. A New Antimesenteric Functional End-to-End Handsewn Anastomosis: Surgical Prevention of Anastomotic Recurrence in Crohn’s Disease. Dis Colon Rectum 2011;54:586–592. https://doi.org/10.1007/DCR.0b013e318208b90f. [121] Fichera A, Zoccali M, Kono T. Antimesenteric Functional End-to-End Handsewn (Kono-S) Anastomosis. J Gastrointest Surg 2012;16:1412–6. https://doi.org/10.1007/s11605-012-1905-7. [122] Shimada N, Ohge H, Kono T, Sugitani A, Yano R, Watadani Y, et al. Surgical Recurrence at Anastomotic Site After Bowel Resection in Crohn’s Disease: Comparison of Kono-S and End-to-end Anastomosis. J Gastrointest Surg 2019;23:312– 9. https://doi.org/10.1007/s11605-018-4012-6. [123] Luglio G, Rispo A, Imperatore N, Giglio MC, Amendola A, Tropeano FP, et al. Surgical Prevention of Anastomotic Recurrence by Excluding Mesentery in Crohn’s Disease: The SuPREMe-CD Study - A Randomized Clinical Trial. Ann Surg 2020;272:210–7. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003821. [124] Coffey CJ, Kiernan MG, Sahebally SM, Jarrar A, Burke JP, Kiely PA, et al. Inclusion of the Mesentery in Ileocolic Resection for Crohn’s Disease is Associated With Reduced Surgical Recurrence. J Crohns Colitis 2018;12:1139–50. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx187. [125] Li Y, Mohan H, Lan N, Wu X, Zhou W, Gong J, et al. Mesenteric excision surgery or conservative limited resection in Crohn’s disease: study protocol for an international, multicenter, randomized controlled trial. Trials 2020;21:210. https://doi.org/10.1186/s13063-020-4105-x. [126] Pennington L, Hamilton SR, Bayless TM, Cameron JL. Surgical management of Crohn’s disease. Influence of disease at margin of resection. Ann Surg 1980;192:311– 8. https://doi.org/10.1097/00000658-198009000-00006. [127] Fazio VW, Marchetti F, Church M, Goldblum JR, Lavery C, Hull TL, et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn’s disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann Surg 1996;224:563–73. [128] Kotanagi H, Kramer K, Fazio VW, Petras RE. Do microscopic abnormalities at resection margins correlate with increased anastomotic recurrence in Crohn’s disease? Retrospective analysis of 100 cases. Dis Colon Rectum 1991;34:909–16. https://doi.org/10.1007/BF02049707. [129] Shental O, Tulchinsky H, Greenberg R, Klausner JM, Avital S. Positive histological inflammatory margins are associated with increased risk for intra-abdominal septic complications in patients undergoing ileocolic resection for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2012;55:1125–30. https://doi.org/10.1097/DCR.0b013e318267c74c. [130] Bobanga ID, Bai S, Swanson MA, Champagne BJ, Reynolds HJ, Delaney CP, et al. Factors influencing disease recurrence after ileocolic resection in adult and pediatric onset Crohn’s disease. Am J Surg 2014;208:591–6. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2014.06.008. [131] van Amesfoort J, Koens L, Bemelman W, Buskens C. P650 The prognostic impact of radical resection margins on the Recurrence of Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2017;11:S412–3. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx002.774. [132] Hay I, Lynch L, Saffouri E, Watts D. AODTU-010 Ileal inflammation at the resection margin is associated with an increased risk of recurrence of post-operative ileal crohn’s 54 disease over a 10-year follow up. Gut 2017;66:A50–A50. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314472.95. [133] Poredska K, Kunovsky L, Marek F, Kala Z, Prochazka V, Dolina J, et al. The Influence of Microscopic Inflammation at Resection Margins on Early Postoperative Endoscopic Recurrence After Ileocaecal Resection for Crohn’s Disease. J Crohns Colitis 2020;14:361–8. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjz153. [134] Wasmann KATGM, van Amesfoort J, van Montfoort ML, Koens L, Bemelman WA, Buskens CJ. The Predictive Value of Inflammation at Ileocecal Resection Margins for Postoperative Crohn’s Recurrence: A Cohort Study. Inflamm Bowel Dis 2020;26:1691–9. https://doi.org/10.1093/ibd/izz290. [135] Riault C, Diouf M, Chatelain D, Yzet C, Turpin J, Brazier F, et al. Positive histologic margins is a risk factor of recurrence after ileocaecal resection in Crohn’s disease. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2020. https://doi.org/10.1016/j.clinre.2020.10.013. [136] Hammoudi N, Cazals-Hatem D, Auzolle C, Gardair C, Ngollo M, Bottois H, et al. Association Between Microscopic Lesions at Ileal Resection Margin and Recurrence After Surgery in Patients With Crohn’s Disease. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc 2020;18:141-149.e2. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.04.045. [137] Tandon P, Malhi G, Abdali D, Pogue E, Marshall JK, de Buck van Overstraeten A, et al. Active margins, Plexitis, and Granulomas Increase Post-operative Crohn’s Recurrence: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2020. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2020.08.014. [138] Kunovsky L, Poredska K, Marek F, Kala Z, Prochazka V, Dolina J, et al. ENDOSCOPIC RECURRENCE AFTER ILEOCAECAL RESECTION FOR CROHN´S DISEASE RELATING TO MICROSCOPIC INFLAMMATION AT RESECTION MARGINS. Endoscopy, vol. 52, © Georg Thieme Verlag KG; 2020, p. ePP305. https://doi.org/10.1055/s-0040-1704693. [139] Rogler G. The effects of NOD2/CARD15 mutations on the function of the intestinal barrier. J Crohns Colitis 2007;1:53–60. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2007.08.008. [140] Jensen SR, Nielsen OH, Brix S. Are NOD2 polymorphisms linked to a specific disease endophenotype of Crohn’s disease? Inflamm Bowel Dis 2011;17:2392–401. https://doi.org/10.1002/ibd.21656. [141] Cleynen I, Boucher G, Jostins L, Schumm LP, Zeissig S, Ahmad T, et al. Inherited determinants of Crohn’s disease and ulcerative colitis phenotypes: a genetic association study. The Lancet 2016;387:156–67. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00465-1. [142] Huang H, Fang M, Jostins L, Umićević Mirkov M, Boucher G, Anderson CA, et al. Fine-mapping inflammatory bowel disease loci to single-variant resolution. Nature 2017;547:173–8. https://doi.org/10.1038/nature22969. [143] Mirkov MU, Verstockt B, Cleynen I. Genetics of inflammatory bowel disease: beyond NOD2. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:224–34. https://doi.org/10.1016/S2468- 1253(16)30111-X. [144] Annese V, Lombardi G, Perri F, D’Incà R, Ardizzone S, Riegler G, et al. Variants of CARD15 are associated with an aggressive clinical course of Crohn’s disease--an IGIBD study. Am J Gastroenterol 2005;100:84–92. https://doi.org/10.1111/j.1572- 0241.2005.40705.x. [145] Martínek L, Kupka T, Simova J, Klvaňa P, Bojková M, Uvírová M, et al. NOD2/CARD15 mutations and the risk of reoperation in patients with Crohns disease. Rozhl V Chir Mesicnik Ceskoslovenske Chir Spolecnosti 2015;94:242–6. [146] Seiderer J, Brand S, Herrmann KA, Schnitzler F, Hatz R, Crispin A, et al. Predictive value of the CARD15 variant 1007fs for the diagnosis of intestinal stenoses and the 55 need for surgery in Crohn’s disease in clinical practice: Results of a Prospective Study. Inflamm Bowel Dis 2006;12:1114–21. https://doi.org/10.1097/01.mib.0000235836.32176.5e. [147] Cleynen I, González JR, Figueroa C, Franke A, McGovern D, Bortlík M, et al. Genetic factors conferring an increased susceptibility to develop Crohn’s disease also influence disease phenotype: results from the IBDchip European Project. Gut 2013;62:1556–65. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2011-300777. [148] Adler J, Rangwalla SC, Dwamena BA, Higgins PDR. The prognostic power of the NOD2 genotype for complicated Crohn’s disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:699–712. https://doi.org/10.1038/ajg.2011.19. [149] Kunovsky L, Kala Z, Marek F, Dolina J, Poredska K, Kucerova L, et al. The role of the NOD2/CARD15 gene in surgical treatment prediction in patients with Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis 2019;34:347–51. https://doi.org/10.1007/s00384-018-3122-7. [150] Rollins KE, Javanmard-Emamghissi H, Acheson AG, Lobo DN. The Role of Oral Antibiotic Preparation in Elective Colorectal Surgery: A Meta-analysis. Ann Surg 2019;270:43–58. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003145. [151] Iesalnieks I, Hoene M, Bittermann T, Schlitt HJ, Hackl C. Mechanical Bowel Preparation (MBP) Prior to Elective Colorectal Resections in Crohn’s Disease Patients. Inflamm Bowel Dis 2018;24:908–15. https://doi.org/10.1093/ibd/izx088. [152] Iesalnieks I, Marek F, Kala Z, Kunovsky L. P557 Increased risk of anastomotic leak in Crohn’s disease patients unable to complete preoperative mechanical bowel preparation. J Crohns Colitis 2020;14:S472–S472. https://doi.org/10.1093/ecco- jcc/jjz203.685. [153] Moradkhani A, Beckman LJ, Tabibian JH. Health-related quality of life in inflammatory bowel disease: Psychosocial, clinical, socioeconomic, and demographic predictors. J Crohns Colitis 2013;7:467–73. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2012.07.012. [154] Burisch J, Weimers P, Pedersen N, Cukovic-Cavka S, Vucelic B, Kaimakliotis I, et al. Health-related quality of life improves during one year of medical and surgical treatment in a European population-based inception cohort of patients with Inflammatory Bowel Disease — An ECCO-EpiCom study☆. J Crohns Colitis 2014;8:1030–42. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2014.01.028. [155] Umanskiy K, Fichera A. Health related quality of life in inflammatory bowel disease: The impact of surgical therapy. World J Gastroenterol WJG 2010;16:5024–34. https://doi.org/10.3748/wjg.v16.i40.5024. [156] Lix LM, Graff LA, Walker JR, Clara I, Rawsthorne P, Rogala L, et al. Longitudinal study of quality of life and psychological functioning for active, fluctuating, and inactive disease patterns in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1575–84. https://doi.org/10.1002/ibd.20511. [157] Casellas F, López-Vivancos J, Badia X, Vilaseca J, Malagelada JR. Impact of surgery for Crohn’s disease on health-related quality of life. Am J Gastroenterol 2000;95:177–82. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2000.01681.x. [158] Cohen RD. The quality of life in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1603–9. https://doi.org/10.1046/j.1365-2036.2002.01323.x. [159] van der Have M, van der Aalst KS, Kaptein AA, Leenders M, Siersema PD, Oldenburg B, et al. Determinants of health-related quality of life in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Crohns Colitis 2014;8:93–106. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2013.04.007. [160] Graff LA, Walker JR, Lix L, Clara I, Rawsthorne P, Rogala L, et al. The Relationship of Inflammatory Bowel Disease Type and Activity to Psychological Functioning and Quality of Life. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1491-1501.e1. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2006.09.027. 56 [161] Kunovsky L, Kala Z, Mitas L, Dolina J, Can V, Kucerova L, et al. Quality of life after bowel resection for Crohn´s disease - first results. Rozhl V Chir Mesicnik Ceskoslovenske Chir Spolecnosti 2016;95:444–8. [162] Kunovský L, Mitas L, Marek F, Dolina J, Poredska K, Kucerova L, et al. Impact of surgery on quality of life in Crohn´s disease patients: final results of Czech cohort. Vnitr Lek 2018;64:347–54. [163] Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, O’Brien-Ermlich B, Church J, Hull TL, et al. Quality of life improves within 30 days of surgery for Crohn’s disease. J Am Coll Surg 2003;196:714–21. https://doi.org/10.1016/S1072-7515(03)00131-5. [164] Yazdanpanah Y, Klein O, Gambiez L, Baron P, Desreumaux P, Marquis P, et al. Impact of surgery on quality of life in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1997;92:1897–900. [165] Thirlby RC, Land JC, Fenster LF, Lonborg R. Effect of Surgery on Health-Related Quality of Life in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Prospective Study. Arch Surg 1998;133. https://doi.org/10.1001/archsurg.133.8.826. [166] Ha FJ, Thong L, Khalil H. Quality of Life after Intestinal Resection in Patients with Crohn Disease: A Systematic Review. Dig Surg 2017;34:355–63. https://doi.org/10.1159/000453590. [167] Konfokální mikroskop. https://vesmir.cz/cz/casopis/archiv-casopisu/1995/cislo- 9/konfokalni-mikroskop.html (accessed December 3, 2020). [168] Konfokální a dvoufotonová mikroskopie. https://vesmir.cz/cz/casopis/archivcasopisu/2004/cislo-3/konfokalni-dvoufotonova-mikroskopie.html (accessed December 3, 2020). [169] Cesta optické mikroskopie k superrozlišení. https://vesmir.cz/cz/casopis/archivcasopisu/2015/cislo-3/cesta-opticke-mikroskopie-k-superrozliseni.html (accessed December 3, 2020). [170] Laser & Fibre Optics Applications | Specialist Supplier | Laser 2000. https://www.laser2000.co.uk/applications/confocal-microscopy (accessed December 3, 2020). [171] Cellvizio. http://www.cellvizio.net/learn/technical-training/8-basics-on-optical-biopsy (accessed October 31, 2020). [172] Moravčík P, Hlavsa J, Kala Z, Penka I, Potrusil M, Kunovský L. Intraoperative use of confocal laser microscope (CLM) in pancreas surgery. Pancreatology 2017;17:S86. https://doi.org/10.1016/j.pan.2017.05.273. [173] Moravčík P, Hlavsa J, Kunovsky L, Kala Z, Penka I, Dastych M. [Confocal Laser Endomicroscopy in the Diagnostics of Malignancy of the Gastrointestinal Tract]. Klin Onkol Cas Ceske Slov Onkol Spolecnosti 2017;30:258–63. https://doi.org/10.14735/amko2017258. [174] Napoleon B, Palazzo M, Lemaistre A-I, Caillol F, Palazzo L, Aubert A, et al. Needle-based confocal laser endomicroscopy of pancreatic cystic lesions: a prospective multicenter validation study in patients with definite diagnosis. Endoscopy 2019;51:825–35. https://doi.org/10.1055/a-0732-5356. [175] Kunovský L, Kala Z, Kroupa R, Grolich T, Dolina J, Dastych M, et al. Confocal laser endomicroscopy in the diagnostics of esophageal diseases: a pilot study. Vnitr Lek 2020;66:62–8. [176] Hundorfean G, Chiriac MT, Mudter J, Neurath MF. Confocal Laser Endomicroscopy Provides Potential Differentiation Criteria Between Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis 2013;19:E61–4. https://doi.org/10.1002/ibd.23033. [177] Tontini GE, Mudter J, Vieth M, Atreya R, Günther C, Zopf Y, et al. Confocal laser endomicroscopy for the differential diagnosis of ulcerative colitis and Crohn’s disease: a pilot study. Endoscopy 2015;47:437–43. https://doi.org/10.1055/s-0034-1391226. [178] Turcotte J-F, Wong K, Mah SJ, Dieleman LA, Kao D, Kroeker K, et al. Increased Epithelial Gaps in the Small Intestine Are Predictive of Hospitalization and Surgery in 57 Patients With Inflammatory Bowel Disease. Clin Transl Gastroenterol 2012;3:e19. https://doi.org/10.1038/ctg.2012.13. [179] Karstensen JG, Săftoiu A, Brynskov J, Hendel J, Klausen P, Cârtână T, et al. Confocal laser endomicroscopy: a novel method for prediction of relapse in Crohn’s disease. Endoscopy 2016;48:364–72. https://doi.org/10.1055/s-0034-1393314. [180] Auzoux J, Boschetti G, Anon B, Aubourg A, Caulet M, Poisson L, et al. Usefulness of confocal laser endomicroscopy for predicting postoperative recurrence in patients with Crohn’s disease: a pilot study. Gastrointest Endosc 2019;90:151–7. https://doi.org/10.1016/j.gie.2019.02.030. [181] Tontini GE, Mudter J, Vieth M, Günther C, Milani V, Atreya R, et al. Prediction of clinical outcomes in Crohn’s disease by using confocal laser endomicroscopy: results from a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2018;87:1505-1514.e3. https://doi.org/10.1016/j.gie.2017.10.033. [182] Atreya R, Neumann H, Neufert C, Waldner MJ, Billmeier U, Zopf Y, et al. In vivo imaging using fluorescent antibodies to tumor necrosis factor predicts therapeutic response in Crohn’s disease. Nat Med 2014;20:313–8. https://doi.org/10.1038/nm.3462. [183] Kattah MG, Mahadevan U. Confocal Laser Endomicroscopy for Membrane-Bound Tumor Necrosis Factor Predicts Response to Therapy in Crohn’s Disease. Gastroenterology 2015;148:1067–9. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2015.03.042. [184] Hlavaty T, Huorka M, Koller T, Zita P, Kresanova E, Rychly B, et al. Colorectal cancer screening in patients with ulcerative and Crohn’s colitis with use of colonoscopy, chromoendoscopy and confocal endomicroscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:680–9. https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e32834791b4. [185] Günther U, Kusch D, Heller F, Bürgel N, Leonhardt S, Daum S, et al. Surveillance colonoscopy in patients with inflammatory bowel disease: comparison of random biopsy vs. targeted biopsy protocols. Int J Colorectal Dis 2011;26:667–72. https://doi.org/10.1007/s00384-011-1130-y. [186] Rasmussen DN, Karstensen JG, Riis LB, Brynskov J, Vilmann P. Confocal Laser Endomicroscopy in Inflammatory Bowel Disease--A Systematic Review. J Crohns Colitis 2015;9:1152–9. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjv131. [187] Magro F, Langner C, Driessen A, Ensari A, Geboes K, Mantzaris GJ, et al. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2013;7:827–51. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2013.06.001. [188] Feakins RM. Inflammatory bowel disease biopsies: updated British Society of Gastroenterology reporting guidelines. J Clin Pathol 2013;66:1005–26. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2013-201885. [189] Kiesslich R, Duckworth CA, Moussata D, Gloeckner A, Lim LG, Goetz M, et al. Local barrier dysfunction identified by confocal laser endomicroscopy predicts relapse in inflammatory bowel disease. Gut 2012;61:1146–53. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2011- 300695. [190] Neumann H, Vieth M, Atreya R, Grauer M, Siebler J, Bernatik T, et al. Assessment of Crohn’s Disease Activity by Confocal Laser Endomicroscopy. Inflamm Bowel Dis 2012;18:2261–9. https://doi.org/10.1002/ibd.22907. [191] Liu JJ, Wong K, Thiesen AL, Mah SJ, Dieleman LA, Claggett B, et al. Increased epithelial gaps in the small intestines of patients with inflammatory bowel disease: density matters. Gastrointest Endosc 2011;73:1174–80. https://doi.org/10.1016/j.gie.2011.01.018. [192] Musquer N, Coquenlorge S, Bourreille A, Aubert P, Matysiak-Budnik T, des Varannes SB, et al. Probe-based confocal laser endomicroscopy: a new method for quantitative analysis of pit structure in healthy and Crohn’s disease patients. Dig Liver Dis Off J Ital Soc Gastroenterol Ital Assoc Study Liver 2013;45:487–92. https://doi.org/10.1016/j.dld.2013.01.018. 58 6. Seznam zkratek CD (Crohn's disease) - Crohnova choroba IBD (inflammatory bowel disease) - idiopatické střevní záněty UC (ulcerative colitis) - ulcerózní kolitida NOD2/CARD15 - Nucleotide-binding oligomerization domain 2/ Caspase recruitment domain 15 ECCO - European Crohn’s and Colitis Organisation miRNA - microRNA JAMA - Journal of the American Medical Association MNGIE (Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy) - mitochondriální neurogastrointestinální encefalomyopatie AIP - Autoimunitní pankreatitida 5-ASA - 5-aminosalicyláty MBP (mechanical bowel preparation) - ortográdní příprava střeva QoL (quality of life) - kvalita života CLE (confocal laser endomicroscopy) - konfokální laserová mikroskopie SD (standard deviation) - směrodatná odchylka GCS (glucocorticosteroids) - kortikosteroidy AZA (azathioprine) - azathioprin MTX (methotrexate) - metotrexát TNF (tumor necrosis factor) - tumor nekrotizující faktor E-t-E - end to end S-t-S - side to side 59 7. Seznam obrázků Obr. 1. Model znázorňující vzájemně se ovlivňující 4 faktory na vzniku IBD. Obr. 2. Schéma zobrazující jednotlivé dráhy zánětlivé odpovědi při vzniku IBD a současné možnosti jejího blokování v rámci konzervativní léčby. Obr. 3. Graf narůstající incidence v dětské populaci mezi lety 2002-2017 v Jihomoravském kraji a model narůstající incidence v dalších letech. Obr. 4. Lokalizace a chování nemoci dle Montrealské klasifikace Obr. 5. Pyramida zobrazující léčebné možnosti u IBD (step-up a top-down přístup). Obr. 6. Vliv histologického/mikroskopického zánětu CD v resekční linie na endoskopickou rekurenci. Obr. 7. Role genu NOD2 na slizniční imunitu střeva. Obr. 8. Výskyt anastomotických komplikací u pacientů s CD v závislosti na podané ortográdní přípravě. Obr. 9. Grafická distribuce celkové QoL u všech pozorovaných skupin (operovaní pacienti pro CD, neoperovaní pacienti s CD a zdravá kohorta). Obr. 10. Schéma fungování konfokálního laserového mikroskopu. Obr. 11a. CLE (systém Cellvizio® ) při gastroskopickém vyšetření. Obr. 11b. CLE (systém Cellvizio® ) při gastroskopickém vyšetření. Obr. 12. Hlavní rozdíly klasického histologického vyšetření oproti CLE (Cellvizio® ). Obr. 13a. Provedení CLE (systém Cellvizio® ) na resekátu terminálního ilea u CD. Obr. 13b. Detail na zavedení sondy CLE do lumen střeva k vyšetření mukózy. Obr. 14a. (CLE). Zcela pravidelná krypta sliznice tlustého střeva, bez vaskularizace okolí či zánětlivé celulizace. Obr. 14b. (histologie). Pravidelné krypty tlustého střeva, bez známek distorze architektoniky, lamina propria přiměřeně zánětlivě celulizovaná. Obr. 15a. (CLE). Pravidelné a zachovalé klky tenkého střeva s dobře patrnými enterocyty. Obr. 15b. (histologie). Pravidelné klky tenkého střeva, lamina propria přiměřeně celulizovaná. Obr. 16a. (CLE). Výrazná asymetrie krypty tlustého střeva, četné a chaoticky probíhající cévy. Obr. 16b. (histologie). Sliznice tlustého střeva fokálně erodovaná, krypty jsou s naznačenou poruchou architektoniky, lamina propria je překrvená a obsahuje zvýšenou lymfoplazmocytární celulizaci. Obr. 17a. Nepravidelné uspořádání střevních klků s širšími rozestupy mezi enterocyty (epithelial gaps) a únik fluoresceinu. 60 Obr. 17b. (histologie). Klky tenkého střeva nepravidelné stavby, přítomny jsou vícečetné mikroeroze, lamina propria je překrvená, obsahuje zvýšenou lymfoplazmocytázní celulizaci. Obr. 18a. (CLE). Masivní zánětlivá celulizace, přerušený průběh enterocytů, únik fluoresceinu. Obr. 18b. (histologie). Sliznice tenkého střeva s poruchou architektoniky klků, přítomna je eroze, lamina propria obsahuje zvýšené množství lymfoplazmocytární celulizace s příměsí neutrofilů. Obr. 19a. (CLE). Patrná zánětlivá celulizace, četné chaoticky probíhající cévy. Obr. 19b. (histologie). Spodina ulcerace s patrnou intenzivní lymfoplazmocytární celulizací a tvorbou granulační tkáně. 61 8. Seznam tabulek Tab. 1. Mikroskopické (histologické) známky CD. Tab. 2. Hodnocené parametry u CLE. Tab. 3. Základní popisná statistika pacientů s CD. Tab. 4. Pozitivita resekčních linií u pacientů s CD po ileocekální resekci. Tab. 5. Pozitivita resekčních linií tlustého střeva dle histologie a dle CLE u pacientů s CD – počet (%) pacientů, srovnání pomocí McNemarova testu a základní ukazatele diagnostických testů. Tab. 6. Pozitivita resekčních linií tenkého střeva dle histologie a dle CLE u pacientů s CD – počet (%) pacientů, srovnání pomocí McNemarova testu a základní ukazatele diagnostických testů. 62 9. Seznam příloh Příloha 1 - Regional Incidence of Inflammatory Bowel Disease in a Czech Pediatric Population: 16 Years of Experience (2002-2017) Příloha 2 - The Emerging Role of Noncoding RNAs in Pediatric Inflammatory Bowel Disease Příloha 3 - Small bowel adenocarcinoma diagnosed by capsule endoscopy in a patient with celiac disease: a case report and review of literature Příloha 4 - Multiple neuroendocrine tumor of the small bowel: a case report and a review of literature Příloha 5 - Gastric antral vascular ectasia and solitary rectal ulcer syndrome - two rare diagnoses as the cause of anemia in a single patient: case report Příloha 6 - Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalomyopathy Imitating Crohn’s Disease: A Rare Cause of Malnutrition Příloha 7 - Zobrazovací metody u neúrazových náhlých příhod břišních Příloha 8 - Rare cases imitating acute appendicitis: Three case reports and a review of literature Příloha 9 - Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen Příloha 10 - Náhlé příhody břišní u pacientů s Crohnovou chorobou – kazuistiky Příloha 11 - Autoimmune pancreatitis – An ongoing challenge Příloha 12 - Idiopatický střevní zánět a 1. typ autoimunitní formy pankreatitidy: kazuistika Příloha 13 - Ileocaecal Crohn’s disease and familial adenomatous polyposis in one patient - a case report Příloha 14 - Spinal epidural abscess – a rare complication of Crohn´s disease: case report 63 Příloha 15 - Možnosti miniinvazivní chirurgie u pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou Příloha 16 - Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ampullary adenocarcinoma: a case report and review of literature Příloha 17 - Laparoscopic liver resection for alveolar echinococcosis Příloha 18 - The influence of microscopic inflammation at resection margins on early postoperative endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn’s disease Příloha 19 - Endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn´s disease relating to microscopic inflammation at resection margins Příloha 20 - The role of the NOD2/CARD15 gene in surgical treatment prediction in patients with Crohn's disease Příloha 21 - Increased risk of anastomotic leak in Crohn’s disease patients unable to complete preoperative mechanical bowel preparation Příloha 22 - Quality of life after bowel resection for Crohn's disease - first results Příloha 23 - Impact of surgery on quality of life in Crohn´s disease patients: final results of Czech cohort Příloha 24 - Intraoperative use of confocal laser microscope (CLM) in pancreas surgery Příloha 25 - Konfokální laserová mikroskopie v diagnostice onkologických onemocnění gastrointestinálního traktu Příloha 26 - Confocal laser endomicroscopy in the diagnostics of esophageal diseases: a pilot study 64 Příloha 1 - Regional Incidence of Inflammatory Bowel Disease in a Czech Pediatric Population: 16 Years of Experience (2002-2017) 65 66 67 68 69 70 71 Příloha 2 - The Emerging Role of Noncoding RNAs in Pediatric Inflammatory Bowel Disease 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Příloha 3 - Small bowel adenocarcinoma diagnosed by capsule endoscopy in a patient with celiac disease: a case report and review of literature 81 82 83 84 Příloha 4 - Multiple neuroendocrine tumor of the small bowel: a case report and a review of literature 85 86 87 88 Příloha 5 - Gastric antral vascular ectasia and solitary rectal ulcer syndrome - two rare diagnoses as the cause of anemia in a single patient: case report 89 90 91 92 Příloha 6 - Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalomyopathy Imitating Crohn’s Disease: A Rare Cause of Malnutrition 93 94 95 96 97 Příloha 7 - Zobrazovací metody u neúrazových náhlých příhod břišních 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 Příloha 8 - Rare cases imitating acute appendicitis: Three case reports and a review of literature 111 112 113 114 115 116 Příloha 9 - Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen 117 118 Příloha 10 - Náhlé příhody břišní u pacientů s Crohnovou chorobou – kazuistiky 119 120 121 122 Příloha 11 - Autoimmune pancreatitis – An ongoing challenge 123 124 125 126 127 128 Příloha 12 - Idiopatický střevní zánět a 1. typ autoimunitní formy pankreatitidy: kazuistika 129 130 131 132 Příloha 13 - Ileocaecal Crohn’s disease and familial adenomatous polyposis in one patient - a case report 133 134 135 136 137 138 Příloha 14 - Spinal epidural abscess – a rare complication of Crohn´s disease: case report 139 140 141 Příloha 15 - Možnosti miniinvazivní chirurgie u pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou 142 143 144 145 146 147 148 Příloha 16 - Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ampullary adenocarcinoma: a case report and review of literature 149 150 151 152 153 154 155 Příloha 17 - Laparoscopic liver resection for alveolar echinococcosis 156 157 158 159 160 161 Příloha 18 - The influence of microscopic inflammation at resection margins on early postoperative endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn’s disease 162 163 164 165 166 167 168 169 Příloha 19 - Endoscopic recurrence after ileocaecal resection for Crohn´s disease relating to microscopic inflammation at resection margins 170 Příloha 20 - The role of the NOD2/CARD15 gene in surgical treatment prediction in patients with Crohn's disease 171 172 173 174 175 Příloha 21 - Increased risk of anastomotic leak in Crohn’s disease patients unable to complete preoperative mechanical bowel preparation 176 Příloha 22 - Quality of life after bowel resection for Crohn's disease - first results 177 178 179 180 181 Příloha 23 - Impact of surgery on quality of life in Crohn´s disease patients: final results of Czech cohort 182 183 184 185 186 187 188 189 Příloha 24 - Intraoperative use of confocal laser microscope (CLM) in pancreas surgery 190 Příloha 25 - Konfokální laserová mikroskopie v diagnostice onkologických onemocnění gastrointestinálního traktu 191 192 193 194 195 196 Příloha 26 - Confocal laser endomicroscopy in the diagnostics of esophageal diseases: a pilot study 197 198 199 200 201 202