Posudek oponenta habilitační práce
Masarykova univerzita Fakulta
Lékařská fakulta
Habilitační obor
Onkologie
Uchazeč
MUDr.JiříGatěk, Ph.D.
Chirurgické oddělení nemocnice Atlas-Zlín Resekční linie u konzervativních výkonů v chirurgické léčbě časného karcinomu prsu
Pracoviště
Habilitační práce
Oponent Pracoviště
Prof. MUDr. Jitka Abrahámova, DrSc.
Onkologická klinika Thomayerovy nemocnice, Praha
Hodnocení oponenta
Práce je rozdělena na dvě částí. V první obecné části autor podává přehled znalostí o karcinomu prsu týkajících se epidemiologie, rizikových faktorů, anatomie, patologie a patogeneze, vyšetřovacích metod, stagingu a chirurgické léčby. Celá tato část je psána s hlubokým porozuměním, je doplněna vlastními ilustračními snímky a svědčí o nezměrné zkušenosti autora. Druhá část se týká vlastního pozorování na vlastním materiálu.
Cílem studie, která byla prospektivní, nerandomizovaná, bylo stanovit procento reoperací při různých vzdálenostech resekční linie od okraje nádoru a to do 5 mm, do 2 mm či v případě, kdy maligní buňky byly v kontaktu s okrajem resekátu.
Dalšími cíli bylo zjistit přítomnost reziduálních maligních buněk v reexcidované tkáni, stanovit rizikové faktory vedoucí k reexcizi a sledovat počet nutných reoperací.
Sledování výskytu lokálních recidiv bylo dalším dlouhodobým cílem, přesahujícím časově trvání studie.
Předmětem sledování byly konzervativní výkony u karcinomu prsu provedené v nemocnici Atlas v časovém rozmezí 1.1.2004-31.12.2008. Metody konzervativních výkonů, metody zpracování odebraného materiálu a způsob barvení resekčních linií a způsob určení vzdálenosti tumoru od resekční linie je popsáno velmi podrobně, srozumitelně a je doplněno názornými ilustracemi. Metody statistického zpracování jsou dobře popsány a přiléhavě použity.
Za uvedené období bylo provedeno 398 chirurgických výkonů pro karcinom prsu, přičemž konzervativní výkon byl proveden 330x (tj. 82,9 %).
Průměrný věk žen byl 59 let, medián sledování činil 38 měsíců. Rozsah onemocnění byl od stadia 0 až po stadium Hic. Konzervativními výkony byla bud' lumpektomie nebo kvadrantektomie. Součástí operace byl výkon vaxile a to výkon na sentinelové uzlině a v případě jejího postižení následovala disekce axily.
Reresekce -tj. excize okrajů kavity po konzervativním výkonu (ev.mastektomie) s nedostatečně volnými okraji byla provedena 78x (tj. 23,6 %).
Studie prokázala, že počet reoperací u vzdálenosti do 2 mm je nízký a dosáhl pouze 6,6 %. Při stanoveném cíli dosažení resekčního okraje 5 mm, počet reexcizí stoupá a činí dalších 17 %. Přítomnost maligních buněk v resekátu tam, kde byly pozitivní resekční okraje, je stoprocentní a tento fakt je imperativem pro reexcizi. Přítomnost maligních buněk u resekátů s okrajem do 2 či 5 mm je významně nižší než u pozitivních okrajů. S narůstající vzdáleností resekční linie od tumoru se počty maligních buněk významně neliší a také dochází jen k malému statisticky nevýznamnému poklesu výskytu lokálních recidiv.
Ze studie vyplývá dále, že v případě šíře resekčního lemu do 5 mm je nutné předpokládat přítomnost maligních buněk až 30%. To je pádný důvod pro pooperační rádioterapii a adjuvantní systémovou léčbu tak, aby se tumorová rezidua nestala základem lokální recidívy. Okolnosti, které zvyšují riziko reexcize jsou pozitivní uzliny, multicentrické nádory, vysoký podíl EIC (extenzivní intraduktální komponenta) a vyšší grade. Rozdíl oproti nádorům bez těchto struktur byl statisticky významný.
Rozsah chirurgického výkonu musí být přizpůsoben zvýšenému riziku reresekce obzvláště při kombinaci více rizikových faktorů.
Výskyt lokálních recidiv u souboru s přísně dodržovaným lemem 5 mm byl nižší než ve vlastním historickém souboru (n=143, medián sledování 32 měs.), kde hranice nebyla přesně dodržována a reoperace byly prováděny jen v případě pozitivních okrajů.
Souhrn oponenta
Práce je napsána pečlivě, srozumitelně s pedagogickým nádechem. Všechny cíle, které si frekventant klade byly splněny. Statistické zpracování je velmi dobře popsáno.
Práce je aplikovatelná do každodenní klinické praxe a je aplikovatelná u nepokročilého karcinomu
prsu. Autor určil relativní bezpečnost resekční linie a rizikové faktory, které musí být brány v úvahu
při rozhodování o rozsahu chirurgického výkonu a rozhodování o eventuální reresekci. Prokázala
účelnost rádioterapie u parciálních výkonů a důležitost adjuvantní systémové léčby.
Práce je doplněna názornými ilustracemi, opírá se o světovou literaturu. Diskuze je vedena s velkým
přehledem.
Přehled vlastních publikací vztahujících se k tématu zahrnuje dvě práce v impaktovaných časopisech a jednu práci v českém recenzovaném časopise a souhrny z mezinárodních a domácích sympozií.
Dotazy oponenta
Za jakých okolností je třeba u nepokročilého karcinomu prsu dát přednost (Tl-2, NO, MO) radikální operaci před parciálním výkonem?
Závěr
Habilitační práce MUDr. Jiřího Gatěka, Ph.D. „Resekční linie u konzervativních výkonů v chirurgické léčbě časného karcinomu prsu" splňuje požadavky standardně kladené na habilitační práce v oboru Onkológie.
Habilitační práce shrnuje veškeré současné znalosti o operativě nepokročilého karcinomu prsu. Vše dokládá na vlastním materiálu a s velkou precizností dává návod, jak nejlépe pečovat o pacientky v případě různých resekčních linií. I když prospektivní studie, kterou autor předkládá není randomizovaná, výsledky na velkém materiálu (398 pacientek) jsou velmi impresivní. V našem písemnictví je takováto práce ojedinělá. Všechny poznatky lze využít prakticky okamžitě v klinické praxi a dále mohou být popudem k dalšímu zkoumání.
Vzhledem k tomu, že autor předložil práci, která splňuje požadavky § 72 Zákona č. 11/1998 Sb., tak doporučuji vědecké radě Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně, aby přijala tuto habilitační práci v předložené podobě k obhajobě a na jejím základě doporučuji MUDr. Jiřímu Gatěkovi, Ph.D. udělit titul docent.
Praha, 9.2.2016