Stránka 1 z 2 Záznam o provedení orientační zkoušky na přítomnost alkoholu a jiných návykových látek Zaměstnavatel: Masarykova univerzita, Přírodovědecká fakulta Kotlářská 2, Brno 602 00, IČ: 00216224, DIČ: CZ00216224 UČO, jméno a příjmení vyšetřované osoby: Datum narození: Pracovní zařazení: Důvod vyšetření: podezření na přítomnost alkoholu/ drog pracovní úraz………………………………………. škoda na majetku…………………………………. jiné…………………………………. Orientační dechová zkouška provedena: elektronickým přístrojem typu: .................................... datum poslední kalibrace: .................................................. Místo provedení orientační dechové zkoušky: ……………………………………………………. Orientační dechová zkouška bylo provedena dne: …............. 20....... v ….... hodin, …... minut v .......................... S vykonáním orientační dechové zkoušky a vyšetřením na přítomnost alkoholu: souhlasím nesouhlasím – což stvrzuji svým podpisem: ................................................ Výsledek orientační dechové zkoušky: negativní, vyšetřovaný zaměstnanec nebyl pod vlivem alkoholu. pozitivní, vyšetřovaný zaměstnanec souhlasí s tím, že je pod vlivem alkoholu. pozitivní, vyšetřovaný zaměstnanec nesouhlasí s tím, že je pod vlivem alkoholu, a proto se podrobí vyšetření, které stanoví obsah alkoholu v krvi jejím rozborem. pozitivní, vyšetřovaný zaměstnanec nesouhlasí s tím, že je pod vlivem alkoholu a odmítá se podrobit vyšetření a stanovení obsahu alkoholu v krvi jejím rozborem. jiný výsledek ……........................................................................................................................................................ Vyšetřovaný zaměstnanec souhlasí s výsledkem orientační dechové zkoušky na přítomnost alkoholu nebo jiných návykových látek, což stvrzuje svým podpisem: ........................................................................................... Vyšetřovaný zaměstnanec Orientační dechovou zkoušku provedl a výsledek testu vyhodnotil (jméno, příjmení a funkce a podpis oprávněné osoby) ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………….. Stránka 2 z 2 Test na přítomnost návykových látek byl proveden za podmínky, že vyšetřovaná osoba 10 minut před provedením testu nejedla, nepila a nekouřila: jednorázovým testem na detekci marihuany, amfetaminu, metamfetaminu, opiátů, kokainu ze slin ....................................... datum expirace testu: .................................................. Místo provedení testu: ……………………………………………… Test na přítomnost návykových látek byl proveden dne: ………………20 …….. v …. hodin …….. minut………….. S vykonáním testu na přítomnost návykových látek: souhlasím nesouhlasím – což stvrzuji svým podpisem: ……………………………………………………… Výsledek testu na přítomnost návykových látek: negativní, vyšetřovaný zaměstnanec nebyl pod vlivem žádné z testovaných návykových látek. pozitivní, vyšetřovaný zaměstnanec souhlasí s tím, že je pod vlivem návykové látky ………………………............................ pozitivní, vyšetřovaný zaměstnanec nesouhlasí s tím, že je pod vlivem návykové látky, ačkoliv test ukázal, že by měl být pod vlivem návykové látky……………………………………………., a proto se podrobí vyšetření, které stanoví, zdali je zaměstnanec pod vlivem návykové látky pozitivní, vyšetřovaný zaměstnanec nesouhlasí s tím, že je pod vlivem návykové látky a odmítá se podrobit vyšetření na přítomnost návykových látek v krvi jejím rozborem. jiný výsledek ……........................................................................................................................................................ Vyšetřovaný zaměstnanec souhlasí s výsledkem testu na přítomnost návykových látek, což stvrzuje svým podpisem: ……………………………………………………………………….. Vyšetřovaný zaměstnanec Test na přítomnost návykových látek a výsledek vyhodnotil (jméno, příjmení a funkce a podpis oprávněné osoby) ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………….. Jména, příjmení a podpis svědků ……………………………………………………………………………….. ……………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………..