Žádost o poskytnutí pracovního volna bez náhrady mzdy
                            a úhrada pojistného na zdravotní pojištění


Jméno, příjmení:

Datum narození:

Pracoviště:


Žádám o poskytnutí pracovního volna bez náhrady mzdy:

v období: od                      do

z důvodu:

Pojistné na zdravotní pojištění bude hrazeno následovně: (hodící se označte křížkem)

☐ Zaměstnanec uhradí pojištění do výše, která mu byla dopočítána z minimální mzdy, pokud bude jeho
skutečný vyměřovací základ v měsíci nižší, než minimální mzda. Pojistné bude uhrazeno srážkou ze
mzdy popř. na pokladně PřF, nejpozději do

☐ Zaměstnanec čestně prohlašuje, že má souběh zaměstnání a součet odváděného zdravotního pojištění
ze všech zaměstnání je rovný nebo vyšší než zdravotní pojištění vypočítané z minimální mzdy (na
vyžádání je nutné tuto skutečnost doložit).

^☐  Zaměstnanec čestně prohlašuje, že patří do kategorie osob, na které se nevztahuje minimální
vyměřovací základ dle zák. 592/1992 Sb., § 3a, odst. 3 (např. student, důchodce, osoba, která
celodenně osobně a řádně pečuje alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15
let věku. [1]

☐  Zaměstnanec čestně prohlašuje, že hlavním zdrojem jeho příjmů je samostatná výdělečná činnost a
jako osoba samostatně výdělečně činná pravidelně platí ve zdravotním pojištění alespoň minimální
zálohy na pojistném jako OSVČ.

^☐ Zaměstnanec nehradí pojistné na zdravotní pojištění z důvodu odhlášení ze zdravotního pojištění
[i]



V Brně dne
                                ……………………………………


                                                           podpis
zaměstnance


Vyjádření přímého nadřízeného:

☐   souhlasím     ☐
nesouhlasím
……………………………………


                                                           podpis nadřízeného




Schválil:

V Brně dne
                                 ……………………………………


                                                        podpis (tajemník/děkan)


________________________________

[1] Podmínka celodenní a řádné péče se považuje za splněnou jen tehdy, když:

-        jde o osobní, řádnou a celodenní péči, tj. dítě není svěřeno do péče jiné osobě, třeba i
z rodiny,

-        dítě není umístěno v zařízení s týdenním či celoročním pobytem, nebo

-        dítě předškolního věku není umístěno v jeslích (mateřské škole), popř. v obdobném zařízení
na dobu, která převyšuje 4 hodiny denně, nebo

-        dítě plnící povinnou školní docházku není umístěno ve školním zařízení po dobu přesahující
návštěvu školy.


________________________________

[i]       Podmínky pro odhlášení ze zdravotního pojištění

Odhlášení ze zdravotního pojištění je možné pouze při pracovním pobytu mimo EU, který trvá
nepřetržitě nejméně 6 měsíců. Pro odhlášení je nutné:

Před odjezdem do zahraničí:

ü     Zaměstnanec osobně učiní u své zdravotní pojišťovny písemné prohlášení o dlouhodobém pobytu
v zahraničí na příslušném formuláři zdravotní pojišťovny.

ü     Zaměstnanec doručí kopii písemného prohlášení zaměstnavateli.

ü     Zaměstnavatel odhlásí zaměstnance z platby zdravotního pojištění.


Po návratu ze zahraničí:

ü     Zaměstnanec se osobně přihlásí u zdravotní pojišťovny a předloží zdravotní pojišťovně
potvrzení, že si hradil zdravotní pojištění v cizině sám nebo je za něj hradil zahraniční
zaměstnavatel (doklad předá na personální oddělení).