1 Financování zdravotnických služeb Řešení problému omezených zdrojů Osnova ˇ Přímé a nepřímé financování (platby třetí stranou) ˇ Modely financování (financing) ˇ Formy úhrad poskytovatelům (reimbursement) poskytovateléplátci pacienti Cena, náklady, způsob úhrady Občané, poplatníci, pojištěnci, řízení, legitimita, ochota platit, priority solidarita sdílení rizika... celkové množství peněz Výkony, počty pacientů, délka ošetření... Způsob financování Nepřímé financování (třetí stranou) ˇ veřejné rozpočty ˇ veřejné pojištění ˇ dobrovolné pojištění ˇ zaměstnanecké poj. ˇ Charita ˇ Zahraniční pomoc Přímé financování ˇ platby příjemců služeb 2 modely ˇ Podle převažujícího způsobu TVORBY ZDROJŮ (jen tvorby ­ neříká ještě nic o tom, co se s prostředky děje potom...) ˇ Liberální (soukromé x zaměst. poj.) ˇ Bismarck (veřejné pojištění) ˇ Beveridge (NHS, z daní a veř. rozpočtů) Břemeno omezenosti zdrojů ˇ Někdo musí činit alokační rozhodnutí, ve kterých provádí výběr alternativ s cílem ,,vejít se" do rozpočtového omezení. ˇ Nutnost být konfrontován s omezeností zdrojů je břemenem, kterého se subjekty různými cílevědomými akcemi snaží zbavit. Pokud není kompenzováno, snižuje jejich užitek. ˇ Obecně existují dvě cesty, kterými mohou subjekty dosáhnout snížení tohoto břemena: ­ Mohou (nějak) dosáhnout navýšení zdrojů a tím zmírnění rozpočtového omezení (zmenší se množství variant, které jsou nedosažitelné) nebo ­ přenesou nutnost konfrontace na někoho jiného Otevřené x uzavřené systémy financování ˇ Makroúroveň ­ systém jako celek ˇ Mikroúroveň - poskytovatelé 43uzavřený 21otevřený uzavřenýotevřený 3 1 (OO) zdravotnictví v minulosti, přímé platby pacientů a jejich rodin 2 (OZ) nepoužívá se 3 (ZO) třetí strana + fee for service (omezenost zdrojů na bedrech plátců) 4 (ZZ) třetí strana + platby předem (rozloženo i na poskytovatelích) 4 úrovně konfrontace s omezeností zdrojů ˇ Plátci (pojišťovny) ˇ Poskytovatelé ˇ Pacienti ˇ Vláda Metody úhrad S vazbou na výkon ˇ Podstatné je, jak je výkon definován ­ vliv na ekonomické chování poskytovatelů ˇ TR = Pb.Nb Bez vazby na výkon ˇ ,,Historické náklady" (pokud to fungovalo v minulosti, bude to i teď...) ˇ ČR v minulosti Možné definice výkonu1 některé nemocnice v USAVšechny služby (obslužné i léčebné) poskytované za den hospitalizace d. Den, včetně Obvyklá základna u nemocnic a sanatorií Všechny běžné služby spojené s obslužnými službami poskytovanými v souvislosti s hospit. c. Den, běžné soubor úkonů (péče o matky) DRGs Všechny služby spojené s jednotlivým léčebným režimem b. Případ Lékařovy úkony, léky, pomocné služby, prádlo, strava... Jednotlivá nákladová položka služby a. Kus Poskytované služby PříkladVýkladZákladna 4 Možné definice výkonu 2 základ pro platy zdrav. pracov.Smluvně dohodnutá doba, specifikovaná jako prac.hodiny týdně, či týdnů ročně b. Připravenost k léčbě kalkulační vzorec bodu u násSkutečná odpracovaná doba v minutách či hodinách a. Doba léčení Čas HMOs, prakt.lékaři v BritániiAť již bylo nebo nebylo poskytnuto léčení c. Zaregistrovaných v současnosti se nevyskytuje: honoráře starých Čínských lékařů platí se jen za uzdraveníb. Vyléčených jen vzácně např. péče pro chudé podle starých britských zák.) Stejná základna bez ohledu na rozdíly v použitých zdrojích a. Léčených Počet pacientů PříkladVýkladZákladna Stanovení výše úhrady (P) Platby jsou svázány s nákladovými ukazateli zařízení tříděných dle geografického rozložení, druhů nabízených služeb, nebo dalších charakteristik normativy Forma určování budoucích nákladů poskytovatele založená na rozpisu jednotli rozpočtových položek rozpočtovaných, jednotlivého poskytovatele Historické náklady promítnuté do budoucnosti podle nějakého stanoveného vzorce očekávaných, jednotlivého poskytovatele Prověřované náklady za určité minulé období (rok)historických, jednotlivého poskytovatel Nákladů výkony jsou oceněny body, násobeno hodnotou bodu dává výslednou cenuRelativní hodnotou Ceny stanoveny státem resp. plátcem, nebo výsledkem dohadovacího řízeníAdministrativní Ceny dány nabídkou a poptávkou v daném území nebo stanoveny jako určitý percentil z cen individuálních poskytovatelů služeb Tržní Ceny stanovené lékařem nebo zařízenímJednotlivého poskytovatele služby Ceny (poplatku, honoráře) VýkladÚhrada podle: Praktičtí lékaři Způsoby Kombinované kapitačně výkonové platby Výkonové platby KKVP s dorovnáním ­ malé praxe Praktičtí lékaři - KKVP 2.pololetí 2000 ˇ KKVP ­ 29 Kč + 0,70 Kč za bod u nepravidelné péče a výkonů nad rámec kapitace 2.pololetí 2001 ˇ KKVP ­ 29 Kč + 0,80 Kč za bod u nepravidelné péče a výkonů nad rámec kapitace využíván nejčastěji od roku 2001 doplněn o bonifikační systém => sledování vybraných nákladů na léčbu s cílem hospodárného a účelného využívání finančních prostředků KKVP ­ kombinovaná kapitačně výkonová platba 5 Praktičtí lékaři - VP 2.pololetí 2000 ˇ VP ­ 0,46 Kč za bod (*) 2.pololetí 2001 ˇ VP ­ 0,46 Kč za bod (**) * max. 12 hod. za kalendářní den a max. 100% úhrady za stejné čtvrtletí předchozího roku ** max. 12 hod. za kalendářní den a max. úhrada ve výši součinu počtu ošetřených pojištěnců v daném zařízení a průměrné úhrady na 1 ošetřeného pojištěnce za referenční období VP ­ výkonová platba Praktičtí lékaři ­ malé praxe 2.pololetí 2000 ˇ KKVP s dorovnáním do 90% KKVP (*) 2.pololetí 2001 ˇ KKVP s dorovnáním do 90% KKVP (*) Malá praxe = ekonomicky nevýhodně umístěná, ale přitom nezbytná praxe (22 praxí v roce 2001) => nárok na doplatek (přiznává komise VZP) * počet jednicových registrovaných pojištěnců nesmí být větší než 70% celostátního průměru KKVP ­ kombinovaná kapitačně výkonová platba Ambulantní specialisté 2.pololetí 2000 ˇ VP 0,85 Kč za bod (*) ˇ VP 1,00 Kč za bod (*) 2.pololetí 2001 ˇ VP 1,00 Kč za bod (**) * max. 12 hod. za kalendářní den a max. 100% úhrady za stejné čtvrtletí předchozího roku ** max. 12 hod. za kalendářní den a max. úhrada ve výši součinu počtu ošetřených pojištěnců v daném zařízení a průměrné úhrady na 1 ošetřeného pojištěnce za referenční období VP ­ výkonová platba Lékařská služba první pomoci 2.pololetí 2000 ˇ VP 0,70 Kč za bod ˇ VP 0,80 Kč za bod (*) 2.pololetí 2001 ˇ VP 0,80 Kč za bod * max. 100% úhrady za stejné čtvrtletí předchozího roku VP ­ výkonová platba 6 Stomatologická péče ˇ úhrady za stomatologickou péči jsou stanoveny paušálními částkami za jednotlivé výkony podle sazebníku ,,Úhrady standardní stomatologické péče" (zveřejňuje MZ ČR každý půlrok) ˇ v Sazebníku jsou uvedeny pouze minimální sazby, tyto mohou být navýšeny po jednání mezi zástupci poskytovatelů a jednotlivými zdravotními pojišťovnami, nejvýše však do výše stanovené zdravotně pojistnými plány zdravotních pojišťoven Lůžková péče (nemocnice) Způsoby Paušální sazba (do konce 2000) Kombinovaná paušální sazba (od 2001) Nemocnice ­ paušální sazba ˇ výkonová cena bodu stanovena na 0,87 Kč za bod ˇ limitováno risk koridory = procentní rozmezí, ve kterém se může paušální sazba pohybovat ve srovnání s úhradou za stejné období předcházejícího roku (dolní hranice 96%, horní hranice 117%) ˇ podmínky: ­ objemová regulace na předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky (max. výše vypočtená jako součin úhrady za referenční období a koef.změny pojištěnců) ­ součin počtu bodů a koef.změny pojištěnců musel dosáhnout nejméně 90% počtu bodů vykázaných v referenčním období Nemocnice ­ kombinovaná PS ˇ výkonová cena bodu odvozena od individuální výkonové ceny bodu, minimálně však 0,89 Kč za bod ˇ zdravotní péče rozdělena na 4 typy, paušální sazba se počítá za jednotlivé typy (akutní lůžková, ambulantní, zdr.doprava, jiná) ˇ paušální sazba je podíl v bodech vykázané péče za referenční období a počtu unicitních ošetřených pojištěnců za referenční období ˇ celková úhrada je rovna součtu úhrad v jednotlivých druzích péče a úhrad za položky hrazené nad rámec paušální sazby 7 Nemocnice ­ kombinovaná PS ˇ podmínky: ­ min. 89% bodů na unicitního pojištěnce ve srovnání s referenčním obdobím ­ min. 90% finančního objemu vynaloženého v referenčním období na pořízení zvlášť účtovatelných zdravotnických a léčivých prostředků na unicitního pojištěnce v každém druhu péče ­ objemová regulace na předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky