Nabídka zdravotní péče ,,...zdravotnické trhy se odlišují zejména v povaze poptávky, očekávaném chování lékařů, v nejistotě výsledného produktu a v podmínkách nabídky" (Arrow Kenneth; Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care;1963) Zvláštnosti nabídky zdravotní péče =>Omezená pružnost Nabídka na dokonale konkurenčních trzích je charakteristická volným vstupem do odvětví, tzn. vstup do odvětví není spojen s žádnými (respektive minimálními dodatečnými náklady).Ve zdravotnictví toto neplatí, je zde typické, že : - výkon lékařského povolání je vázán a regulován na udělení licence (Lékařská komora, vázáno na přísné kvalifikační předpoklady) - vzdělávání zdravotnického personálu je finančně i obsahově náročné. To omezuje pružnost nabídky. =>Omezená konkurence - omezenost konkurence se liší mezi jednotlivými segmenty trhu (všeobecní lékaři a specialisti versus lůžková péče) - poskytovatelé si konkurují mezi sebou i s dalšími odvětvími, soutěží o disponibilní zdroje - jde tu o soutěž o pacienta, kvalitní pracovní sílu, finanční prostředky na investice, možnost vykonávat náročné zákroky, seberealizovat se atp. - klasická cenová konkurence se vyskytuje málo (v USA), spíše jde o konkurenci kvalitou - u ambulantní péče se v ,,boji o pacienta" používají např. tyto nástroje : zvýšení kvality služby, především servis pacientovi jako je příjemnější prostředí čekáren, organizace objednávání, aby pacient nemusel čekat atp. - nemocnice by si mohly lépe konkurovat, pokud by existoval jiný systém financování ( např. DRG) nebo ,,dohoda" se specialisty, aby své pacienty orientovali do naší nemocnice - obecně konkurence kvalitou je běžná v odvětvích s regulovanou cenou =>Postavení lékaře - lékař vystupuje jako poskytovatel služby - lékař vystupuje jako ,,zprostředkující agent" ­ pacient na něj deleguje svoji spotřebitelskou suverenitu, lékař rozhoduje za něj - lékař vystupuje jako ,,podnikatel" ­ stanovuje cenu, ovlivňuje náklady, množství služeb a jejich strukturu, atp. =>Omezená substituovatelnost faktorů - ,,není lékař jako lékař" ­ některé věci nemůže dělat někdo jiný, některé věci nesmí dělat někdo jiný - ve zdravotnictví existuje silná reglementace v zájmu zachování a garantování kvality služeb Nástroje racionalizace nabídky A) Lůžková zařízení Administrativní nástroje - prokázání opodstatněnosti růstu kapacit (certifikace potřeb) - na realizaci kapacitního růstu se vyžaduje prokázání opodstatněnosti investičního projektu a vypracování přesného rozpočtu. Skutečná účinnost je však dost omezená: 1) neexistuje jasná definice potřeby a priority 2) kontrola uvedených údajů je složitá 3) může omezovat přístup na trh zdravotnických služeb a tím snižovat míru konkurence poskytovatelů - restrukturalizace a zavírání některých zařízení - dotýká se existujícího stavu, kdy certifikace potřeb je nástrojem na zamezení nadměrného růstu. Je aktuální při nadměrných kapacitách. Problém je v kvantifikaci a identifikaci nadměrných kapacit. Zavírání nemocnic se obecně setkává s velkým odporem zaměstnanců i města. - definování horní hranice příjmů nemocnic ­ narušuje tradiční provázanost nákladů a příjmů, nereguluje cenu ošetřovacího dne, ale celkový objem příjmů - omezení počtu lékařů (pracovníků) ­ realizace tohoto opatření je dnes v Evropě, kde se předpokládá volný pohyb pracovní síly, prakticky nemožná. Reálný problém většiny zemí nemusí být ani tak nadměrný počet lékařů, jako jejich nevhodné rozmístění. Řešením může být stimulace redistribuce pracovní síly, která je použitelná zejména při přijímání absolventů. - přímá kontrola výše nákladů, kdy financující strana zabezpečuje i kontrolní funkci a v případě zjištění nadměrného plýtvání zdroji uplatní sankce - tato metoda selhává pro těžkosti s definováním přiměřené úrovně nákladů a se zabezpečením soustavnosti kontroly. Kdyby měla být komplexní, náklady na zjišťování neefektivnosti by byli pravděpodobně vyšší než její přínosy. Nástroje použitelné v procesech financování zařízení - perspektivní financování ­ nemocnice uzavírají s financujícími subjekty kontrakty na výkony v rozsahu dopředu stanoveného rozpočtu. Dohodnutou sumu jim vyplatí bez ohledu na skutečnou výšku nákladů. Za základ se bere situace v předchozím roku nebo letech. Principem je stanovení pevné ceny za jednotlivé výkony a odhad počtu výkonů v průběhu roku. Motivace se dosahuje možností ponechat si část případných úspor s podmínkou, že se použijí v zdravotní péči. Vytváření konkurence a interního trhu zdravotnických služeb - propojení produkce a financování na soukromé bázi ­ organizace za stanovený roční poplatek zaručí spotřebitelům plný rozsah zdravotní péče. Předpoklady jejich efektivnosti spočívají ve 2 hlavních faktorech: 1) příjmy jsou pevně stanoveny na principu kapitace, přičemž lékaři jsou placeni na základě čistého hospodářského výsledku, tím se vyvolává tlak na snižování nákladů, 2) pacienty si musejí získávat samy, což vytváří tlak na zvyšování kvality. - interní trh zdravotnických služeb v podmínkách veřejného sektoru - základní změnou je oddělení funkce producenta služeb (lékaři, nemocnice) a kupujícího služeb (místní zdravotnické správy a ti praktičtí lékaři, kteří si sami spravují rozpočty). Motivem ke zvýšení konkurence je potřeba soutěžit o prostředky. Na úrovni praktických lékařů může mít tento proces dvě podoby: 1) lékaři, kteří se nerozhodnou pro statut držitele rozpočtu, soutěží mezi sebou o co největší počet přihlášených pacientů, od jejich počtu závisí výše rozpočtu, 2) lékaři - držitelé rozpočtu dostávají prostředky přímo, nakupují služby pro své pacienty a zároveň mohou sami "prodávat" své volné kapacity jiným kupujícím služeb. - Dále existují nemocnice "trustového" typu, které jsou odpovědné jen tajemníkovi ministerstva zdravotnictví. Soutěží o kontrakty s přímo řízenými nemocnicemi a se soukromým sektorem. Místní zdravotnické správy a praktičtí lékaři si vybírají, u které organizace nakoupí služby. Výhody: 1) možnost kupujících soustředit se na hodnocení potřeb a hledání způsobu jejich uspokojení 2) možnost posílení programů veřejného zdravotnictví 3) existence motivace na zvýšení efektivnosti a snížení nákladů na stran producentů 4) přesun faktoru efektivnosti přímo do systému financování 5) přesnější analýza nákladů 6) přesnější evidence použití zdrojů podle jednotlivých služeb, potřeb a skupin pacientů Nevýhody: 1) omezení systému plánování 2) oslabení funkcí odborů 3) možnost zavírání některých mezi obyvateli populárních nemocnic 4) náklady na reformu 5) náklady na realizaci kontraktů 6) nižší míra flexibility uzavřených kontraktů - částečné změny využívající tržní nástroje - vnitřní zúčtování - vytvoření hospodářských středisek přímo v organizacích - také u nás si nemocnice, které se rozdělily do nákladových středisek vedou dobře - je to vhodná cesta, jak překonat rozpor mezi medicínskými a ekonomickými profesemi B) Ambulantní zdravotní péče - Stanovení maximálního počtu výkonů, regulace maximálního počtu bodů, regulace bodu - má význam při odměňování lékařů za výkony, kdy existuje tendence růstu objemu spotřebovaných služeb a preferování léčebné před preventivní péčí. Rizikem je také vykazování nerealizovaných výkonů. - Kombinace více systémů odměňování - příplatky za kvalitní práci - sníží demotivační působení odměňování prostřednictvím základního platu. - Určení maximálního počtu přihlášených pacientů, stanovení rozsahu předepisovaných léků, které se pacientovi hradí v plné výši - uplatnění především v systému kapitace - lékaři dostávají dopředu roční platbu za počet přihlášených pacientů. Systém motivuje lékaře k úsilí o získávání pacientů. Je pro něj ale rizikový, protože potenciální výše nákladů je neomezená. Měl by být motivem pro růst objemu preventivní péče, na druhé straně může vést k úsilí o snižování nákladů a kvality na úkor pacienta a o posílání pacientů do systému specializované péče.