RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE Mgr. Petr Pospíšil, Ph.D. Fakulta sportovních studií, MU i Obsah Definice, indikace a kontraindikace Anatomie a fyziologie dýchání (dýchání a pohybová soustava, polohy těla a jejich vliv na dýchání) Diagnostika a terapie respiračních poruch ■ Strukturální a funkční patologie dýchání ■ Respirační fyzioterapie (RFT) - indikace, cíle, zásady, vyšetření fyzioterapeutem ■ Rozdělení technik RFT (dechová gymnastika, drenážní, inhalační, instrumentální a relaxační techniky) ■ Některé fyzioterapeutické techniky ve vztahu k dýchání (Vojtova metoda reflexní lokomoce, DNS dle Koláře, kinesiotaping, jóga, respirační handling, ■ ■ ...) 2 Respirační fyzioterapie (RFT) Plieni rehabilitace ■ individuálně stanovený a navržený multidisciplinární program péče o pacienty s respirační poruchou k optimalizaci jejich fyzické a společenské výkonnosti (Morgan et al. 2001): R ■ ■ Respirační fyzioterapie: ■ je soubor a kombinace technik dechové rehabilitace, kdy ovlivnění dýchání má svým specifickým provedením léčebný význam ■ vychází z přesných neurofyziologických a fylogenetických zákonitostí vývoje člověka a jeho dýchání 3 Indikace RFT Omezená plicní ventilace a dušnost ■ Hypersekrece dýchacích cest a obtížné odstraňování hlenu ■ Zúžení průsvitu dýchacích cest ■ Poruchy na úrovní plicních alveol Kašel Posturální poruchy Dysfunkce ANS ■ ■ Kontraindikace RFT Relativní u jednotlivých technik RFT ■ Indikace RFT dle charakteru onemocnění: A. STRUKTURÁLNÍ PORUCHY CHRONICKÉ STAVY: ■ Respirační dg.: CHOPN, astma, cystická fybróza ■ Neurologické dg.: CMP, transversální míšní léze, RS, m. Parkinson, nervosvalová onemocnění ■ Ortopedické dg.: m. Bechtěrev, u těžkých skolióz a kyfoskolióz AKUTNÍ STAVY: ■ Respirační dg.: pneumonie, záněty horních a dolních DC ■ Chirurgické dg.: v oblasti hrudního koše a břišní dutiny i po ostatních operacích spojených s narkózou b. funkční poruchy ■ Funkční poruchy kůže, podkoží, fascie, svaly, ligamenta, klouby, porucha postury a dynamických pohybových stereotypů ■ ■ 6 RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE Vyšetření Ošetření 7 Vyšetřovací metody Klinické vyšetření ■ Auskultace, Perkuse, ... ■ Aspekce + palpace pohybových exkurzí a mechaniky respirace ■ Vztahy k postuře, HSSP, TMJ, orofac. sv., polykání, řeči, ... Laboratorní vyšetření ■ Spirometrie (objemy, rychlosti, plyny, ...) ■ Imunohistochemie ■ ■ ■ 8 MAXIMÁLNÍ MOŽNÁ INSPIRACE Frekvence dýchání Frekvence dýchání (12-16; hypo , hyperventilace) Ekonomika dýchání Poměr nádech - výdech Poměr nádech - výdech (1:2) Fyzické aktivity (zpěv, sporty - sprin vytrvalost, apnea, ...) Sympatomimetický účinek nádechu Sympatolytický účinek výdechu sprint vs. ■ ■ ■ ■ ■ 10 KRIVKA „PRÚTOK-OBJEM" Autonomní nervový systém a dýchání Inspinum - převaha ... složkyANS Preexspirium převládá excitační vliv inspiria í Exspirium - převaha ... složkyANS Preinspirium převládá inhibiční vliv exspiria í í 14 SA HRV (Task Force Monitor, CNSystems Medizintechnic GmbH) Respirační systém Součást transportního systému (RS + KVS) unkce: ■ respirační - ventilace, difúze, perfúze ■ pohyb hrudníku a celého pohybového syst.-posturální a dynamické funkce ■ autonomní funkce (respirační arytmie, peristaltika, defekace, mikce, polykání, ...) ■ psychické funkce, řeč, ... 16 Anatomie a fyziologie dýchání ání se účastní a ovlivňuje individuální charakter dýchání Pasivně: tvar a elasticita hrudního koše (Th obratle, žebra, sternum) a břicha odpor HDC a DDC náplň dutých org. d. břišní plicní parenchym ■ ■ ■ ■ Anatomie a fyziologie dýchání rlwr*hání Biomechanika dýchání: vdech je vždy aktivní děj (aktivita vdechových svalů) výdech je převážně pasivní děj (dán elasticitou měkkých tkání hrudníku a plic, tlakovými poměry) Řízení dýchání: ■ Primární respirační centra v medulla oblongata a pontu (zákl. rytmus dýchání) ■ Kortikální ovlivnění respirace (frekvence a hloubka dýchání, apnoe, ...) ■ Feedback ■ centrální chemoreceptory (přední str. pontu - pCO2 - H+) ■ periferní chemoreceptory(gl. caroticum - pO2) I ■ plíce - inflační a deflační receptory ■ dých. svaly - proprioreceptory 18 Dýchání a pohybová soustava Diaphragma = hlavní dýchací sval: ■ kontrakce v inspiriu (posunuje se kaudálně) ■ relaxace v expiriu (pohybuje se kraniálně) ■ pracuje v kokontrakci s abominální muskulaturou Dýchací svaly zajišťují současně 3 funkce: ■ respirační (= zajištění dýchacích pohybů) ■ posturální ■ dynamické 19 Polohy těla a jejich vliv na dýchání Stoj - nejvýhodnější poloha, hrudník a páteř volná všemi směry Sed - omezeno brániční dýchání (tlakem břišních orgánů) Leh na zádech - omezeno dýchání do zadní strany hrudníku, částečně i do stran, hrudník v inspiračním postavení, bránice tlačena břišními orgány kraniálním směrem Leh na břiše - je omezeno dýchání přední hrudní a částečně i do stran, bránice uložena výše, ztížen a omezen nádech Šikmé polohy - v lehu na zádech, břiše, bocích, slouží k polohování a drenáži plicních laloků 20 ■ vy Posturální a dechový stabilizační stereotyp 7Š O á J-5< 7Š O TI TI 73 h a i O CD 71 h a i o CD < < O 5" o CD> O o TT CD> TD —i Q) X TD —i Q) X Fyziologická situace: rovnováha respirační a posturální funkce HSS Nefyziologická situace: nedostatečné rozšíření dolní hrudní apertury Paradoxní dýchání správná složka dechu / paradoxní složka dechu Správné držení těla v průběhu RFT_ Brúqqer koncept (při napřímené páteři doporučuje zvednutí hrudního koše) ■ Kolář (napřímení Th páteře v max. kaudálním postavení hrudníku) 24 Související pojmy: Respirační arytmie - při hlubokém nádechu rychlejší rytmus než při výdechu, u mladých, fyziologické - kolísání vagové aktivity během dech. cyklu, ovlivnění z plic. receptoru Hyperventilace - respirační alkalóza, hysterická etiologie Holotropní dýchání - řízený metabolický rozvrat Pickwickovský syndrom - hypoventilace, |CO2, obézní Paradoxní dýchání - vydouvání hrudní stěny přes poraněné mezižeberní prostory, hrudník se v expiriu vyklenuje a v inspiriu stahuje ■ Valsalvův manévr - posturální fce dých. sv., max., ale marné výdech. úsilí proti uzavřené glottis, silová činnost Múllerův pokus - posturální funkce dých. sv., max., ale marné nádech. Úsilí při uzavřené glottis De Fra - zvýšení nitrohrudního a intrabd. tlaku zvyšuje bolest v místě útlaku nervových struktur např. hernií 25 Vyšetření pacienta fyzioterapeutem v rámci RFT Aspekce, palpace, ... ■ Posturální a dynamické pohybové stereotypy II ■ Lokální ■ globální ■ typ, způsob a rytmus dýchání, frekvence, hloubka, délka inspiria a expiria ■ dechový stereotyp (vyšetření dechové vlny, rozvíjení hrudníku, aktivace HSS) Přístrojové techniky: ■ vyšetření ventilace - pneumografie (dých. pohyby), Spirometrie (dech. V statické + dynamické) - vitální kapacita, minutová ventilace, výdechová rychlost ■ zátěžové vyšetření - spiroergometrie vyšetření (dech. V výdechov zátěžové 26 Zásady při provádění RFT Posturální zajištění (v poloze odpovídající stupni mot. vývoje) Hygiena dýchacích cest Korekce respiračního stereotypu ve statické poloze odpovídající stupni mot. vývoje Korekce respiračního stereotypu při dynamickém pohybovém zatížení 1. Lokálního charakteru 2. Globálního charakteru 1. 2. 3. 4. 27 Hygiena DC Nos a nosní průduc Při nácviku samostatného smrkáni je třeba dodržet několik pravidel: • kapesnik nesmi zakrývat oči (obrázek 1) dítě musí při smrkáni používat obé ruce (obrázek 2) _28. Drenážní techniky Nos a nosní průduchy hlava imisi byt vzpřímená, pozor na záklon a otočeni hlavy na jednu stranu (obrázek 3) ■v dotyk prstů je asi 1 cm vedle kořene nosu. nikoli přimo na „křidla' nosu Drenážní techniky Nos a nosní průduchy Drenážní techniky Nos a nosní průduchy 31 Smolíková, L. Hygiena horních cest dýchacích — součást léčebné rehabilitace. Pediatrie pro praxi, 2002/6 Smolíková, L. Hygiena horních cest dýchacích — součást léčebné rehabilitace. Pediatrie pro praxi, 2002/6 Nos a nosní průduchy Nosní ni sliznici. Jakmile je dítě schopno aktivní spolupráce, začínáme s nácvikem nosní sprchy, tedy asi okolo druhého roku. Při nosni sprše je třeba dodržet následující postup: • připravit si roztok neutrálně teple slané vody - na 3 dl vody jedna rovná kávová lžička kuchyňské soli, zamíchat a nalit do konvičky (jako na kytky) • hluboce se předklonit nad umyvadlem, otočit hlavu na jednu stranu, hlava musi být níže než pas trupu • hodně otevřít ústa a hlasitě jimi dýchat - slyšitelně „funět, vzdychat" • zavést otvor zalévací trubičky do jedné, horní nosni dírky • pomalu zvedat konvičku nahoru, až ucítíme lechtáni proudící kapaliny v nosni dutině a vidíme, že voda volně vytéká z druhé, spodní nosní dírky (obrázek 6) • vystřídat obě strany všechny hleny z nosu, vyplivnout sliny z ust (obrázek 7). Hygiena dýchacích cest polohová drenáž ■ využití gravitace ■ relativní kontraindikace u dušnosti, plicního edému, edému mozku, gatroesofageálního refluxu, těhotenství, splenomegalie a hepatomegalie, osteoporózy a osteopenie, bolestí hrudníku neznámého původu, traumat hrudního koše, ... 33 Hygiena dýchacích cest (Airway Clearance Technique = ACT) togenní drenáž (Autogenic Drainage = AD) 1) pomalý a plynulý vdech nose 2) na konci vdechu pauza 1 - 3 sekundy 3) plynulý a pomalý výdech pootevřenými úst - horní cesty dýchací jsou otevřeny 4) na konci výdechu pauza 2 - 4 sekundy Poloha pacienta je vsedě nebo vleže, manuální kontakt na hrudníku usnadní mobilizaci sekretu. Autogenní drenáž může být zakončena tzv. „huffingem", což je rychlý, přerušovaný výdech při otevřených dýchacích cestách (ne proti odporu). Možná kombinace s technikou ústní brzdy atd. Polohová drenáž - zaujetím spec. poloh těla umožníme odtok sekretu z bronchů do průdušnice 34 Další techniky RFT Nácvik a trénink tzv. dechové vlny Nácvik a trénink jednotlivých typů dýchání a jejich kombinací (v různých statických polohách a v dynamických pohybových vzorech) Nácvik a trénink hloubky dechu a poměru nádech/výdech (v různých statických polohách a v dynamických pohybových vzorech) Lokalizované dýchání - snaha o rozvinutí jednotlivých částí hrudníku, dýchání proti tlaku ruky fyzioterapeuta (v různých statických polohách a v dynamických pohybových vzorech) Kontaktní dýchání Asistovaný výdech - stlačení hrudníku při současném výdechu pacienta Rezistovaný výdech do balónku, do vody, ...) výdech proti odporu (sešpulenými rty, Rezistovaný nádech 35 Další techniky RFT Pasivní techniky ■ Měkké techniky hrudníku ■ Masáž hrudníku, vytírání mezižebří ■ Míčková facilitace („míčkování") ■ Masáž Vibrace „Clapping" ■ ■ ■ 36 Základní dechová gymnastika Statické dýchání ■ zaměření na: přirozený způsob a rytmus dýchání, frekvence, hloubka, délka inspiria a expiria ■ nácvik správného stereotypu dýchání = průběh dechové vlny: při inspiriu i expiriu vždy postupuje kraniálně (od břicha k hrudníku) Dynamické dýchání ■ zaměření na: správnou koordinaci dýchání a pohybu těla, zlepšení pohyblivosti hrudníku dýchání spojeno s pohyby končetin a trupu latí, že při pohybu HKK směrem od těla = nádech, výdech 37 Poklepová masáž Vibrace x Clapping x Inhalační techniky (Inhalation therapy) Aplikace léku do dýchacího traktu: ■ mukolytika ■ bronchodilatancia ■ kortikoidy, ... Při inhalaci je důležitá poloha těla: ■ vzájemné postavení hlavy a hrudníku ve vzpřímení zajišťuje volný průchod inhalované látky horními cestami dýchacími ■ dýchání, které se při inhalaci používá, pomáhá „dopravit" inhalovanou látku do dýchacích cest Dýchání při běžné inhalaci: ■ hluboký nádech ústy se zadržením dechu až na konci nádechu ■ pasivně - aktivní výdech nosem nebo ústy mimo inhalátor 40 Léčba horních cest dýchacích - navlhčené kyslíko-ozonové směsi (inhalace) Jodobromové solanky (Lázně Darkov, inhalace ) Astma - levandule (inhalace) Bolest v krku - levandule, Tea Tree, máta (inhalace) Bronchitída - eukalyptus, levandule, máta, ravensara (inhalace, rozptýlení ve vzduchu) Bušení srdce - levandule, máta (inhalace) Deprese - levandule, ravensara (inhalace) Epilepsie - levandule (inhalace) Hysterie - levandule, máta (inhalace) Chřipka - levandule, máta (inhalace, rozptýlení ve vzduchu) Kašel - eukalyptus, levandule, máta, ravensara (rozptýlení ve vzduchu, přímá inhalace nebo inhalace z horké vody) Kinetóza - levandule, máta (inhalace přímá nebo z kapesníku) Laryngitida - levandule (přímá inhalace, rozptýlení ve vzduch) Menstruační bolesti - máta (inhalace) Nervové napětí - levandule, ravensara (inhalace) Nevolnost - levandule, máta (inhalace přímá nebo z kapesníku) Nespavost - levandule (přímá inhalace 30 min před uložením ke spánku) Nízký tlak - máta (přímá inhalace) A Průjem - levandule, máta (přímá inhalace) i i ^ i I I I /■ I I v 'I I 'I I F I Instrumentální techniky flutter® VRP 1 Mucous Clearance Device Acapella™ Device PEP maska RC Cornet Tri-flow DHD CliniFLO® Low-Flow Breathing Exerciser Treshold IMT (Inspiratory Muscle Training) Treshold PEP (Positive Expiratory Pressure) The Vest Airway Clearence Systém Frolovův dýchací trenažér IPV (Intrapulmonary Percussive Ventilation) Mechanické insuflátory-Exsuflátory (CoughAssist) Mechanické perkussory ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 42 Flutter VRP 1 Flutter VRP 1 Cíl: umožňuje snadnější odstranění hlenů a podporuje vykašlávání Nácvik použití: ■ Vsedě u stolu, lokty opřené na podložce stolu, záda napřímená. uje vyk V jedné ruce držíme Flutter a volně jej vložíme do úst tak, aby byl ve vodorovné poloze. Náustek leží na jazyku mezi zuby, ústa po celou dobu dýchání volně obemykají korpus Flutteru. Druhou rukou podepřeme bradu a jemně pomáháme držet tváře, aby se nenadouvaly. Vdechujeme nosem, 2 sekundy pauza a vydechujeme ústy, tím se rozkmitá kulička v konu flutteru a dochází k vibraci stěny průdušek a následnému odstranění hlenu. ■ 44 PEP maska r Positive Exspiratory Pressure mask Zúžením výdechového prostoru se zintenzivní technika prodlouženého výdechu Provádí se vsedě, DKK pokrčené, HKK opřeny o stůl 47 Frolovův dýchací trenažér RC Cornet Aktivace inspiračních a Při nádechu se zvyšuje tlak a tvoří exspiračních svalů pomocí vibrace které usnadňují odporu proti dýchání odstranění nadměrného sekretu 48 Vest Airway Clearence system SmartUesť i AimAVCUMANCl SYSTÍM m Trimline™ k c festa opakovaně stlačuje stěnu hrudníku a tvoří tak vibrace, ;teré usnadňují odstraňování nadměrného sekretu z dýchacích :est 49 Relaxační techniky ■ dechové relaxační techniky ■ Schultzův autogenní trénink ■ Progresivní Jacobsonova relaxace ■ jóga (closing series) HRV biofeedback EEG biofeedback 50 Relaxační, úlevové polohy Relaxace působí: ■ svalové a kloubní uvolnění ■ ovlivní psychickou pohodu Důležitou součástí RFT jsou úlevové polohy ■ navodí zklidnění ■ prohloubení dýchání 51 Některé fyzioterapeutické koncepty ve vztahu k dýchání 52 Reflexně modifikované dýchání Vychází z Vojtova principu reflexní lokomoce Cílem je aktivace bránice v její respirační a posturální funkci Manuální stimulace spoušťových bodů a práce s polohou těla a jeho opěrnými body Vede ke zvětšení dechových objemů, navození optimálního dechového stereotypu 53 Ovlivnění ventilace - taping 55 Plný jógový dech Vliv pozice prstu a ruky na dýchání tšuií r A - dolního segmentu B - středního segmentu i 1 y 1 C - horního segmentu D - všech segmentů 57 Respirační handling u novorozenců, kojenců a batolat ľ" terapeutická metoda, využívá principy z vývojové kineziologie, kombinuje drenážní techniky (RFT), kontaktní a reflexní dýchání techniky ■ podporuj respiračn Cílem je: podporuje fyziologický pohybový vývoj a jeho pozitivní vliv na dechové projevy dětí s respiračním handicapem udržet dobrou hygienu dýchacích cest prevence deformit hrudníku a nežádoucích způsobů a typů dýchání nácvik správných dechových vzorů používaných při inhalační léčbě podpora dobré funkce trávicí soustavy ovlivnění správné činnosti nejen dýchacích, ale i posturálně -motorických vzorů trupu, kořenových kloubů a končetin, které vycházejí ze zákonitostí vývojové kineziologie 58 leh na zadech vdech-vzpaftne ho ml končeliny výdech- ho ml koníethy zpit leh na zadech, pokrčena kolena vdech - protočím* kolona do strory vydach- b lana zpit A v leh na zadech vdech - výchozí po b ha výdech - přitáhnout kolena k břichu leh na boku, spodní dolní končetina pokrčena, rukáv Cfl vdech - pro tah no ul b kol vzad výdech-zpět 1 teh na zadech, ruc« v tyl vdech - zatlačil lokty do podložky výdech - bby zp&1 leh na zadech, pokrčena kolena vdech - pfiuacit bederní cest pttleŕe k podbíce výdech - uvo hit, neprory botl leh na boku, spodní dolní končetina pokrčena vdech - vzpef 4 horní koncethy výdech -zpit i leh na boku. vrchní horní končetina volne pred letem (dýchame do zadní čéeti hrudnfcu) *\ vdech - zade vy hrbit (ramena vohft) výdech - uvolnil bramení dýchaní statické vleze na boku vdech - břiárt stena ae vyklene výdech - bUnl stena kb** ■ í Dynamicko dechové cvičení vsedé pacient sedl vzpřímené vdech - vzpaží horní koncethy výdech - zpel sed, ruce v tyt vdech - bby tlach dozadu výdech - ino n r _- - :. < vzpřímeny sed vdech - horní končetinu upažit za tib výdech - zpel, horní koncethy ttŕtdal sed vdech - homl koncethy vzpažil výdech - přitáhnout koleno —y ^1 ií Dynamické dechové cvičení vestoje vzpřímeny sto|, mírné rozkročit vdech - vzpažil ho rri končetiny, nepc hýbat výdech - homl koncethy zpet celné kruhy vdech-vzpaif výdech - mhy hrud n i predkbn mimy sto] rozkrotnf vdech - úkb n (protáhneme hrudnfc) výdech - z pot do výchozí pobhy I U n É I I w n ! _ . «n n 1 Kurz: RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE - základní Určení: pro fyzioterapeuty, kteří mají 2 roky výkonu povolání Kredity pro nelékaře: 12 Místo: NCO NZO Brno Počet účastníků: 14 Cena: 3 800 Kč (bez DPH) za teoretickou část vzdělávacího programu Náplň (základní kurz): Po ■ Přehled anatomie a fyziologie dýchacího systému Statické plicní objemy a jejich rozdělení Kinesiologie dýchání Úloha RFT při onemocnění dýchacích cest Pohybová aktivita, její vliv na zdravotní stav Druhy dechové gymnastiky a některé přístrojové techniky Poznámka: ■ Součástí kurzu je praktická výuka na akreditovaném pracovišti ■ Kurz je ukončen zkouškou 63 Literatura (1) Greplová, E. Nové trendy dechové rehabilitace publikováno: 5.12.2008, Výukový portál LF UP Olomouc. Dostupné na: http://mefanet.upol.cz/clanky.php?aid=16 Šponar, D. Izákladv práce s dechem publikováno 4.6.2003. Dostupné na: www.cvicime.cz Švehlová, M. IPlicní rehabilitace a respirační fvzioterapie v domácím prostředí Dostupné na: http://www.copn.cz/plakatchopn.pdf Katalog firmy Smith DHD: IPomůcky pro dechovou rehabilitaci Dostupné na: http://www.asqa.cz/prod-p6.html Rehabilitační cvičení vozíčkářů. Cviky s úplnou asistencí Dostupné na: http://www.prvnikrok.cz/vozickari-rehabilitacni-cviceni.php ■ ■ ■ ■ ■ 64 Literatura (2) Autor: Mgr. Jiří Čumpelík, Školitel: Doc. PhDr. Pavel Strnad, CSc. ZKOUMÁNÍ VZTAHU MEZI DRŽENÍM TĚLA A DECHOVÝMI POHYBY Autoreferát k disertační práci, Prosinec 2006 Katedra zdravotní tělesné výchovy a tělovýchovného lékařství Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze Smolíková, L. HYGIENA HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH - SOUČÁST LÉČEBNÉ REHABILITACE Klinika rehabilitace, UK Praha, 2. lékařská fakulta a FN v Motole, Praha Pediatrie pro praxi 2002 / 6. Dostupné na: www.solen.cz Smolíková, L. INHALAČNÍ LÉČBA A INHALÁTORY DOMA Klinika rehabilitace FN Motol a UK Praha, II. LF Pediatrie pro praxi 2001 / 3 Dostupné na: www.prakticka-medicina.cz Krzywoň, S. Respirační handling u novorozenců, kojenců a batolat Dostupné na: www.nemtr.cz/download/reh/Prezentace handling.ppt 65 Literatura (3) Burianová, K. ; Vařeková, R. ; Vařeka, I. ; Smékal, D. ; Urban, J. Možnosti využití dechové rehabilitace u poruch dýchání různé etiologie - poznámky z praxe II. absolventská konference Katedry fyzioterapie Fakulty tělesné kultury. 2008:64-66 Čumpelík, J et al. (2006) ztah mezi dechovými pohyby a držením těla Reh a fyz lék, 13 (2), 62-70. Dvořák, R., & Holibka, V. (2006) Nové poznatky o strukturálních předpokladech koordinace funkce bránice a břišní muskulatu Reh a fyz lék, 13 (2), 55-61. I Véle, F. (2003) Kineziologický pohled na vztah dechových pohybů k prevenci posturálníc oruch a vadného držení Reh a fyz lék, 10 (1), 4-6. 66