FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Záznam o diagnostice a terapii pacienta 1 I. Základní údaje A. Fyzioterapeut: ................................................................................................. B. Datum terapie: od .......................................... do ......................................... C. Iniciály, pohlaví a věk pacienta: ............................................................... D. Aktuální řešený problém (diagnóza): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... II. Anamnéza: A. Subjektivní potíže: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Osobní anamnéza ve vztahu k řešenému problému: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... C. Pracovní a sportovní anamnéza: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... D. Rodinná anamnéza vč. vývoje v dětství a dospívání: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... E. Rehabilitační anamnéza vč. užívání pomůcek: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Záznam o diagnostice a terapii pacienta 2 F. Farmakologická anamnéza: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... G. Fyziologické funkce: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... III. Aktivity: A. Omezení v ADL, pracovních, sportovních aj. aktivitách, omezení funkcí – např. chůze, vertikalizace, manipulace s předměty aj.): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Neomezené (zachované) aktivity: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... IV. Participace (ne/omezení zapojení pacienta do určitých činností – např. práce v zaměstnání, tréninky, návštěvy kulturních akcí aj.): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... V. Subjektivní očekávání pacienta a terapeuta (očekávané výsledky rehabilitace a názor pacienta, jak lze daných výsledků docílit): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Záznam o diagnostice a terapii pacienta 3 VI. Aspekce v nejvyšší dosažené posturální situaci (stoj, sed aj.): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VII. Dynamické pohybové stereotypy (nejvyšší dosažený stupeň hrubé motoriky: chůze, popř. vertikalizace do stoje, lezení po čtyřech, otáčení v lehu na zádech / na břiše aj.): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VIII. Rovnováha (Rhombergův test, Véle test, Test funkčního dosahu FRT, test chůze se zavřenýma očima, test stoje na 2 vahách aj.): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... IX. Vyšetření senzitivních funkcí: A. Vyšetření taktilního a termického čití: ...................................................................................................................................................... B. Vyšetření bolesti (druh bolesti, intenzita bolesti, faktory podílející se na jejím vyvolání): ...................................................................................................................................................... C. Vyšetření poloho a pohybocitu: ...................................................................................................................................................... D. Vyšetření topognozie a grafestezie: ...................................................................................................................................................... E. Vyšetření stereognozie: ...................................................................................................................................................... FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Záznam o diagnostice a terapii pacienta 4 X. Vyšetření reflexů: A. Vyšetření myotatických reflexů: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Vyšetření exteroceptivních reflexů: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... C. Vyšetření patologických reflexů: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... XI. Vyšetření svalové síly / tonu / schopnosti relaxace / spasticity / rigidity / trofiky / konzistence / kontraktur aj.: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... XII. Vyšetření kloubů: A. Vyšetření aktivních rozsahů hybnosti: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Vyšetření pasivních rozsahů hybnosti: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... C. Vyšetření kloubní hry: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... XIII. Vyšetření reflexních změn (kůže, podkoží, fascie, svaly, vnitřní orgány): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... XIV. Další vyšetření: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Záznam o diagnostice a terapii pacienta 5 XV. Definování příčiny funkčních potíží pacienta: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... XVI. Definování testu pro hodnocení progrese terapie: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... XVII. Kontraindikace a rizikové faktory v terapii: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... XVIII. Stanovení dlouhodobého cíle (do ukončení terapie): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Záznam o diagnostice a terapii pacienta 6 XIX. Terapie I: A. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Prostředky dosažení krátkodobého cíle: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... C. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... D. Autoterapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... XX. Terapie II.: A. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Prostředky dosažení krátkodobého cíle: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... C. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... D. Autoterapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... XXI. Terapie III.: A. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Záznam o diagnostice a terapii pacienta 7 B. Prostředky dosažení krátkodobého cíle: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... C. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... D. Autoterapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... XXII. Terapie IV.: A. Stanovení krátkodobého cíle: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Prostředky dosažení krátkodobého cíle: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... C. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... D. Autoterapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... XXIII.Terapie V.: A. Stanovení krátkodobého cíle: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Prostředky dosažení krátkodobého cíle: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Záznam o diagnostice a terapii pacienta 8 C. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... D. Autoterapie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... XXIV.Zhodnocení změn mezi vstupním a výstupním kineziologickým rozborem: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... XXV. Zhodnocení dosažení dlouhodobého cíle: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... XXVI.Závěrečné zhodnocení: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................