Osteoarthrosis deformans J. Martinková , Z. Rozkydal Osteoarthrosis deformans  Degenerativní, pomalé a progresivní onemocnění hyalinní chrupavky synoviálního kloubu  K artróze vedou všechny stavy pozměňující strukturu a funkci hyalinní chrupavky a tkání, které ji obklopují Synoviální kloub  Kloubní konce kostí  Kloubní pouzdro  Synoviální membrána  Hyalinní chrupavka  Synovie  Vazy kloubní Hyalinní chrupavka Synoviální tekutina  Dialyzát krevní plazmy, kys. hyaluronová  Čirá, bezbarvá nebo mírně nažloutlá  Viskózní, nesrážlivá  Množství 0,13-3,5 ml  Nitrokloubní tlak : - 8 až - 12 cm H2O  Proteiny- jen 1/3 koncentrace než v plazmě Osteoartróza primární  začíná po 20. roku věku  drobné klouby rukou  krční páteř, bederní páteř  kyčelní a kolenní klouby Primární osteoartróza Osteoartróza sekundární  1. Mechanické faktory (VVKK, m. Perthes, aseptická nekróza, CVA, poruchy osy, stavy po zlomeninách a po operacích  2. Metabolická (dna, ochronóza)  3. Hormonální stavy (akromegalie, DM)  4. Opakované krvácení do klouby (haemofilia)  5. Zánětlivé procesy (septická artritis, R.A.) Vývojová dysplázie kyčle Idiopatická nekróza hlavice femuru Stav po Perthesově chorobě Nekróza hlavice femuru po fraktuře krčku Revmatoidní artritida Revmatoidní artritida Spondylitis ancylopoetica Pyogenní artritis Predisponující fktory  Věk- nad 50 let  Obezita - osteoartróza je 2x častější  Pohlaví - ženy postiženy více  Genetické faktory autosomální gen pro heberdenské uzly dominantní u žen a recesivní u mužů Mechanické faktory Makroskopické změny  Subchondrální cysty  Okrajové osteofyty  Úplná destrukce chrupavky  Porucha osy  Synoviální membrána je ztluštělá, překrvená  Tvorba volných těles  Svraštění kloubního pouzdra Makroskopické změny chrupavka ztrácí hladkost , lesk, je matná, nažloutlá , rozvlákňuje se Ulcerace, defekty Chondromalacie  1. změknutí a otok  2. fragmentace a fisurace do 1,3 cm  3. fragmentace a fisurace nad 1,3 cm  4. eroze chrupavky na subchondrální kost Subchondrální kost se skleroticky zhušťuje Hyalinní chrupavka zdravá osteoartróza Hyalinní chrupavka při osteoartróze  Trhliny v chrupavce  Chybí buňky povrchní vrstvy  Degenerace chondrocytů  Shlukování do clusterů  Vertikální trhliny Biochemické změny kl. chrupavky  Vyšší obsah vody  Snížení: glukosaminoglykanů proteoglykanů bílkovin chondroitin 6 sulfátu ketaransulfátu  Chondroitin 4 sulfát relativně zvýšen  Tvorba kolagenu typ I (ten normálně v kůži a v kosti )  Rozrušení kolagenní sítě  Nižší mechanická pevnost  Enzymatická degradace (hyaluronidáza, proteázy, kathepsin D) Obr. 25 Osteoartróza- synoviální tekutina Osteoartróza - klinické příznaky  Bolest, mírná, při změně počasí, později narůstá  Ranní ztuhlost, pocit tuhosti v kloubu  Zhrubění kontur kloubu  Porucha osy kloubu Osteoartróza - klinické příznaky  Trvalá bolest- výpotek, synovialitis  Omezení hybnosti  Kulhání, snížení délky chůze a stání  Svalová hypotrofie, kloubní kontraktury  Drásoty, krepitace Kompenzovaná Dekompenzovaná Osteoartróza RTG klasifikace podle Kellgren- Lawrence  1 - malé okraj. osteofyty, minimální zúžení kloubní štěrbiny  2 - mírné zúžení kloubní štěrbiny, lehké nerovnosti, osteofyty.  3 - výrazné snížení kl. štěrbiny, velké osteofyty, cysty, subchondrální skleróza, výrazné nerovnosti.  4 - inkongruence, zánik kloubní štěrbiny, osteofyty, cysty, subchondrální skleróza, ložiska nekróz, změna tvaru kloubních konců, desaxace. I. II. III. IV. Léčba konzervativní = pouze symptomatická  Úprava životního a pracovního režimu, omezení zátěže  Snížení vertikálního zatížení nosných kloubů (hole, berle, snížení váhy)  Pravidelné cvičení, prevence kontraktur  Fyzikální léčba  Pomůcky (ortézy, obuv, pásy, límce)  Lázeňská léčba Oteoartróza - RHB  vířivé koupele ( končetinové, celotělová vířivka ) Oteoartróza - RHB  LTV - protahování svalů kolem kloubu - udržení max. možného rozsahu pohybu posilování svalů kolem kloubů - zlepšení stability + zmenšení bolesti - senzomotorika Osteoartróza - magnetoterapie  nf, pulzní magnetické pole  efekt vazodilatační, analgetický, protizánětlivý, urychlené hojení tkání  u 90% pacientů snížení bolesti  omezení efektu dle stupně artrózy  opakování á 6 měsíců  Kontraindikace : kardiostimulátory, tumory v anamnéze, gravidita Magnetoterapie - předpis  magnetoterapie na koleno dx. program artróza, á 30 min., 15x  Kombinace : jen s laserem Laser  Monochromatický polarizovaný koherentní světelný paprsek  Účinky : biostimulační (aktivace hojení, regenerace tkání, epitelu..), protizánětlivý, analgetický  Výkon používaný v rhb. : 40 - 200mW, vlnová délka - 670, 780, 830nm  nehradí ZP , poddávkování a nevhodná indikace diskreditují metodu! MLS – laser  Multiwave Locked System  kombinace 2 vlnových délek, přesná synchronizace  808 nm – protizánětlivý + proti otoku  905 nm – analgetický efekt  vysoký výkon:1100 – 3300mW  bodová sonda- 4cm2 + skener  průnik až do hloubky 4cm MLS – laser scanner  vhodný i na velké klouby  kyčle, kolena, hlezna  www.asalaser.com Tužkový laser  jenom na malé klouby  úpony  minimálně 10J/cm2 Nesteroidní antiflogistika - NSA Inhibitory cyclooxygenázy 1 COX - 1 inh.  deriváty kys. acetylsalicylové  deriváty kys. propionové (brufenová řada)  indometacin  piroxicam (Flamexin)  naproxen  diclofenac (Diclofenac duo) Nesteroidní antiflogistika - NSA Inhibitory cyclooxygenázy 2 COX 2 inhibitory Preferenční: meloxicam (Movalis, Recoxa) nimesulid (Aulin, Coxtral) Selektivní (koxiby):celecoxib (Celebrex) rofecoxib valdekoxib (Bextra) parecoxib etoricoxib SYSADOA  Systematic slow acting drugs for osteoarthritis (chondroprotektiva, chondronutraceutika)  Pomalý nástup účinku  Dlouhodobý efekt, žádné vedlejší účinky  Stimulují syntézu proteoglykanů a kolagenu  Inhibují katabolické enzymy SYSADOA  1. celková : glukosamisulfát (DONA) chondroitin sulfát (Condrosulf 400)  2. lokální: kys. hyaluronová SYSADOA celková LÉČIVA  DONA - glukosaminsulfát  Condrosulf 400 – chondroitinsulfát  Bayflex  Artrodar (diacerein, rostlinný původ, tlumí aktivitu interleukinů) DOPLŇKY STRAVY  Proenzi 3 - glukosamin, methylsulfonylmethan  Geladrink fast, forte….  PROFI – CHONDRO  mnoho dalších SYSADOA celková - účinky  omezený efekt dle stupně postižení  minimální denní dávka 1200mg  čím mladší koleno, tím lepší efekt  2měsíce 2x ročně  artrózy – bez přerušení SYSADOA  hodnotit poměr cena – výkon (obsah)  užívat pokud bude subjektivní efekt  vícesložkové preparáty SYSADOA intraartikulární – kyselina hyaluronová  Patří mezi glykosaminoglykany  Je hydrofilní, udržuje homeostázu  Zajištuje lubrikaci kloubu  S proteoglykany tvoří mezibuněčnou hmotu chrupavky  Usnadňuje difuzi živin do chrupavky  Zajištuje elastickou odolnost chrupavky  Určuje reologické vlastnosti synovie Kyselina hyaluronová  Zvyšuje agregaci proteoglykanů  Působí proti rozpadu mezibuněčné hmoty  Aktivuje reparační procesy  Zvyšuje viskozitu synovie  Indukuje produkci endogenní kys. hyaluronové  Má protizánětlivý účinek Kyselina hyaluronová LÉČIVA  Hyalgan (hyaluronát sodný) - 5 injekcí á týden PZT  Synvisc  Erectus  Synochrom  Renehavis dvoukomorová inj.  a další……. Hyalgan Obr. 29 Lokální kortikoidy  Tlumí lokální zánětlivou reakci  Nezastaví progresi  Snižují syntetickou aktivitu chondrocytů  Snižují množství proteogykanů v matrix  Diprophos  Depo-Medrol Operační léčba – preventivní výkony primární  správné ošetření nitrokloubních zlomenin  správné ošetření ruptur kloubních vazů  správné ošetření luxací kloubů  ošetření ruptur menisků  ošetření chondromalatických ložisek  odstranění volných těles Operační léčba – preventivní výkony sekundární  korekce osy- osteotomie bérce, femuru, pánve  acetabuloplastiky, plastika stříšky  plastiky zkřížených vazů  synovektomie, debridement, shaving Operační léčba  Resekční artroplastika - operace sec. Keller operace sec. Girdlestone  Artrodéza - znehybnění kostním srůstem  Totální náhrada kloubu Diferenciální diagnoza  Revmatoidní artritida  Ankylozující spondylitis  Psoriatická artritida  Infekční artritida  Haemofilická artritida  Dnavá artritida  Chondrokalcinóza  Neurogenní artropatie Neurogenní artropatie Použitá literatura Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, 2001. Spoluautoři: Dufek, P., Chaloupka, R., Krbec, M., Poul, J.,Procházka, P., Rozkydal, Z. Ilustrace použity z těchto publikací Netter, F.: The CIBA collection of medical illustrations Vol. 8, part. I, II., Ciba- Geigy Corporation, 1990. Obr. 4,20,30,31 Dungl, P.: Ortopedie. Grada publishing. 2005. Obr. 26 Coventry, M.B.: Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis. Indications, operative technique and results. J Bone Joint Surg. 53-A: 624- 632, 1971. Obr. 14 Ilustrace použity z těchto publikací Turek, S.: Orthopaedics. J.B. Lippincott Company, Third Edition, 1977 Obr. 1,2,21,22,23.