Zobrazování hlavy a hrudníku
MU
Dr. Lucie Dohnalová
Předn
KLINIKA DĚTSKÉ RADIOLOGIE
, CSc.
Hla'
krk
> Choroby hlavy a krku se v klinické praxi dotýkají především neurologie, neurochirurgie, ORL a stomatochirurgie
> Diagnostika je orientována především na měkké tkáně hlavy a krku, ale i choroby na pomezí baze lební, pyramid a obličejového skeletu.
Neurokraniu
Zobrazovací technik
stý sníme
* Indikován v traumatológii, základní snímky v zadopřední a bočné projekci
s Speciální snímky sely, baze lební či očnice
s Projekce dle Stenverse, Schullera a Rossmanna na oblast spánkové kosti
s Základní vyšetření u intrakraniálních lézí
s Rozhodující význam v urgentní medicíně (traumatológie a CMP)
s CTAG - zobrazí patologie intra- i extrakraniálních úseků tepen
* Hodnotíme: změny polohy a tvaru komorového systému a subarachnoidálních prostor
změny denzity tkáně
sycení po podání k.l.
MR
s nadstavbové vyšetření, často až po CT
s primární indikace k MR - roztroušená skleróza
s omezený význam v urgentní dg. - špatně detekuje čerstvá krvácení a trauma skeletu
s největší diagnostický prínos
onemocnění bílé hmoty
nádory hypofýzy
drobné cévní malformace
epilepsie
časná detekce mozkových ischemií
zobrazení tepen neinvazivním způsobem
Angiografické metody
s MR angiografie - v dg. extra i intrakraniální oblasti v detekci stenóz nebo uzávěru tepen cévních dysplázií nebo zásobení tumorózních procesů -=^-
s CT angiografie - dg. extrakraniálních uzávěrů a stenóz a posuzování cévních malformací na bazi lební
* katetrizační angiografie - Seldingerovou me
ranění hlavy a mozku
> Poranění skeletu - nejčastější poranění fissury a impresivní fraktury, dále zlomeniny baze lební - spojeny s frakturou obličejového^   „ . skeletu (frontobazální poranění) * CT
> Poranění mozku - primární faktory (kontuze, difuzní axonální postižení, krvácení, lacerace kostním fragmentem...)
- sekundární faktory (edém mozku, ischémie, opožděné krvácení)
Nejdůležitější komplikace: krvácení
- epidurální( poranění meningeální tepny, nejčastěji temporálně, mezi kalvou a tvrdou plenou - hyperdenzní čočkovitý stín)
subdurální (zdroj krvácení v přemosťujících žilách na konvexitě mozku, na CT široký hyperdenzní útvar v širokém subdurálním prostoru)
Onemocnění mozkových tepe
a
> Vrozené cévní dysplázie - aneuryzmata, arteriovenózní malformace
-   aneuryzma (výduť) - depo k.l. nasedající ne tepnu, se kterou je spojena tenkým krčkem
vní mozko
> CT - schopné prokázat ne vyloučit krvácení v prvních hodinách po vzniku CMP, vžd; doplněno katetrizační nebo C angiografií
> hemoragické (intracerebrá hematom, SAK) x ischemické
> časnou fázi ischemie může posoudit MR - mozková difúze a perfuze
Intrakraniální nádory
> Intraaxiální (cerebrální) x extraaxiální (extraaxiální)
> 2/3 tvoří astrocytomy a meningeomy
> Úkol zobrazovacích metod:
- Prokázat lokalizaci tumoru a rozlišit jej od podobné léze (CMP, kontuze, zánět ...). Nádory mívají expanzivní chování a změny denzity
- Stanovit stupeň malignity - heterogenita ložiska, průkaz patologických cév, zvýšené sycení k.L, výrazný okolní edém
Posoudit operabilitu
Im
ekční onemocnění
> nález se liší podle vyvolávajícího agens
> v akutním stádium je obvykle na CT a MR normální obraz, později se rozvíjí necharakteristická infiltrace s okolním edémem.
> absces - expanzivní proces, po podání k.l. se masivně sytí jeho slupka
> meningitidy - výrazné sycení plen po podání k.l.
> Komplikace - zánětlivé trombózy mozkových splavů a ži
trofické procesy, hydrocefalus
> Základním úkolem zobrazovacích metod je rozlišit obštrukční a atrofický typ hydrocefalu
- obštrukční - jsou rozšířeny jen komory, na MR spolehlivě zobrazíme stenózu či uzávěr v určité etáži komorového systému
- u atrofického typu se kompenzatorně rozšiřují jak komory tak subarachnoidální prostor
Splanchnokranium
Zobrazovací technik
i
rostý snímek
* Snímky mandibuly (změny skeletu, kontrastní sialolithiáza) s Poloaxiální snímek PND (akutní či chronické záněty PND) s Axiální snímek lebky k posouzení ethmoidálních a sphenoidálních
sinu
s Projekce dle Stenverse,  Schúllera a Rossmanna na oblast spánkové kosti
s Vzácně je indikován snímek horní hrudní apertury (kalcifikace ve strumách, krční žebro, deviace vzduchového sloupce trachey)
Zobrazovací techniky
Kontrastní vyšetření
s Sialografie příušních a podčelistních žláz - výjimečně při nejasném nálezu na velkých slinných žlázách především zánětlivého původu. Po nasondování vývodu nástřik jodovou nebo olejovou k.l. Lépe DSA.
ulografie při salivárních píštělích
uz
s  zákl. vyš. metoda v diagnostice měkkých tkání hlavy a krku
s vyšetřovány hlavně : štítná žláza, příštítná tělíska, velké slinné žlázy, uzliny, nádorové a nenádorové expanze a velké cévy krku
s řízené punkce parenchymatózních orgánů hlavy a krku
s indikace poměrně vzácné, hlavně k zobrazení struktur nedostupných při UZ vyš. (stínění kvůli skeletu či vzduchové náplni dýchacích a polykacích cest) - parafaryngeální prostory, retromandibulární prostor, subglotické části hrtanu
s největší uplatnění v dg. PND
s Artefakty - amalgámové zubní výplně a baze lební
s HRCT pyramid s možností 3D rekonstrukcí
MR
s často shodné indikace jako CT
s nepracuje s ionizujícím zářením + vysoká rozlišovací schopnost přednostní indikace u expanzivních procesů parafaryngu včetně procesů šířících se z velkých slinných žláz
✓ MR sialografie
^ Expanze vnitřního zvukovodu
Intervenční metody
s angiografie - při posuzování cévního zásobení tumorů, jejich embolizaci a před terapeutickými výkony na karotických arteriích
Velké slinné žláz
Sialoadenitidy - akutní či chronický průběh, celá řada etiologických agens (virové, bakteriální, imunosialoadenitidy)
- na UZ - normální nález (hyperechogenní jemně zrnitá struktura) nebo podle charakteru zánětu obraz snížené echogenity fekálního či difuzního charakteru.
+ zánětlivě zvětšené uzliny v parenchymu příušních žláz nebo spádových uzlin, u chronických sialoadenitid - rozšíření vývodů či destrukce žlázy s její vazivově cystickou přestavbou.
I. submandibularis - normální Z obraz
Vs
Iké slinné žlázy
> Tumory - hl. v příušních žlázách. Na UZ většinou hypoechogenní.
K průkazu malignity přispívá především neostré ohraničení tumorů, nehomogenní struktura a průkaz metastaticky postižených spádových uzlin. Malignity často hypervaskularizovány s vysokými systolickými rychlostmi.
Konečnou diagnózu - US cílená diagnostická punkce. MR či CT - v dg. tumorů hlubokého laloku parotid, zasahující do parafaryngeálního prostoru.
2-
Right Submand Gland
Left  Submand Gland
Štítná žlá
> normální obraz - homogenní, jemně zrnitá, hyperechogenní
- struma diffusa (tyroiditidy, Graves-Basedowova struma) -hypoechogenní zvětšená št. žláza, hypervaskularizace žlázy
- Atrofické formy chronických zánětů mohou vést ke zmenšení žlázy
- Struma nodosa - nejčastěji adenomatózní, benigního charakteru, jednotlivé uzly rozmanité echostruktury (mohou obsahovat kalcifikace či tekutinové kolekce)
- Rozhodující roli v dg. cytologické, příp. histologické punkce
- Scintigrafie - detekce metastáz, pooperační reziduum, autonomní adenomy a ektopická štítná žláza
Efi
íštítná tělíska
> za normálních okolností je nelze spolehlivě zachytit.
- nejčastější indikací k vyšetření je jejich hyperfunkce
- Hyperplasie či případné adenomy - při UZ hypoechogenní ostře ohraničená formace při dorzomediálním okraji obou laloků štítné žlázy
- Zvětšená, ektopická příp. nadpočetná příštítná tělíska lze detekovat na krku pod dolním pólem laloků štítné žlázy - Při CT vyš. po aplikaci k.l
> v oblasti hlavy a krku se nachází cca 1/3 z celkového počtu 900-1000 LU
zvětšení - U Z
- Lymfadenitidy - často provází flegmonózní či abscedující záněty v oblasti hlavy a krku, záněty slinných žláz či tonsilitidy
- Metastatické postižení LU krku - Ca štítné žlázy, velkých slinných "láz a dlaždicobuněčného C
> Hlavně MR a CT
> Významné informace o laryngu a hlasivkách podá laryngoskopie
> Traumata - nejlépe průkazná při CT a MR vyš. (v důsledku edému vymizelý ventriculus laryngis, rozšířený prevertebrální prostor, intersticiální emfyzém, hematom)
> Malignomy (karcinom) - nepravidelné zúžení vzduchového sloupce laryngu. Subgloticky lokalizované formace mohou způsobit zúžení až vymizení pyriformních recessů.
asální dutiny, nasofarynx
-
> Na prostých snímcích jsou PND dobře transparentní, protože obsahují vzduch. Nevzdušné dutiny lze na snímku dobře poznat při srovnání s transparencí orbit.
> Příčiny zastření: infekce, alergie, mukokéla, karcinom
> RTG snímek - průkaz ztluštělé sliznice, tekutiny, traumata, kostní destrukce
> K došetrení CT či M R
> V dětském věku se lze setkat s retrofaryngeálním abscesem -rozšíření prevertebrálního stínu sledovatelné na bočném skiagramu
Patologický obsah v pravém maxil. sinu, hyperplastický slizniční lem v levém maxil.
sinu
o
Spánková kost
vždy vyšetření obou stran
hodnotíme pneumatický systém spánkových kostí
(tj. transparence, kontury a tloušťku mezisklípkových sept)
• posuzujeme šířku vnitřních zvukovodů
• osteolytická ložiska, patologické dutiny
• kontury pyramidy
• linie lomu
Na CT změny v oblasti sluchových kůstek a kochley. Indikace:
vrozené anomálie - často kombinované, nejčastěji se jedná o hypoplazie či atrézie
záněty (snížení transparence sklípků kvůli zduření sliznice a výpotku, u chron. zánětů, dochází až ke kompletní sklerotizaci kostní tkáně a sklípků).
parézy n. facialis
tumory - osteom, karcinom, neurinom akustiku (expanze v úrovni vnitřního zvukovodu, pokud není intrameatálně, pak je patrné asymetrické rozšíření vnitřního zvukovodu na straně nádoru.)
projekce dle Schúllera
projekce dle Stenverse
HRCT pyramid - normální nález
Lymfom -
osteolýza klivu s tumorozními hmotami, kompletní zastření sklípkového systému
tni Optiraye i.v
Hrudní
9
> 1. místo si v diagnostice stále drží prostý snímek (poskytuje základní informace za nízkou cenu při minimální radiační zátěži).
> Při nejasnostech CT, CTA vyšetření
> Diagnostické algoritmy významně ovlivňuje také fibrobronchoskopie a torakoskopické metody
> Zobrazovací diagnostiku srdce ovládla echokardiografie, MRA
> CT
s indikováno nejčastěji při nálezu patologických změn nebo podezření na ně na prostém snímku (staging bronchogenního Ca, zpřesnění nálezu solitárního plicního uzlu, rozšíření mediastina, nález abnormality hilu ...)
s tam, kde je nález negativní na RTG snímku negativní a je nutné vyloučit změny na snímku nezachytitelné (detekce metastáz do plic, pátrání po neznámém zdroji infekce u imunokompromitovaných pacientů ...)
s pro vyšetřování difuzních intersticiálních procesů - HRCT
> UZ
s přístup parasternálně, z oblasti srdečního hrotu nebo subkostálně (vždy v mezižebří) nebo transesofageálně
s detekce výpotku, oblast horní hrudní apertury (retrosternalní struma, cévy a uzliny v této oblasti, thymus)
S echokardiografie - nezastupitelná role v zobrazování srdce, morfologické i funkční informace (hodnocení tvaru a velikosti srdečních dutin, šíře myokardu, stav chlopní, perikardu, přítomnost expanzí, rychlost a směr toků)
>
MR
zobrazování vrozených i získaných vad srdce a velkých cév, nejčastěji při nejasném echokradiografickém nálezu
s vyšetření tumorů zadního mediastina - posouzení vztahu k páteřnímu kanálu
s přesnější zhodnocení prorůstání tumorů do sousedních orgánů než dovoluje CT
adioizotopové metody
s perfuzní a ventilační skeny plic v diagnostice embolizace do plic a vyšetření srdce
> Intervence
s diagnostické biopsie patologických lézí a drenáže tekutin pod CT kontrolou, angioplastiky a stentování koronárních cév
RTG anatomie plic a mediastina
> Popis - plicní pole (horní, střední a dolní, vlevo i vpravo), plicní hrot (kraniálně od klíčních kostí), baze (oblast nad bránicí)
> na PA snímku plíce nekončí v úrovni bránice, pokračuje hlavně dorzálně několik cm kaudálně
tých snímků
plíce - transparence od vrcholů k bažím, zastínění?, infiltrace? normálně pouze cévy, větší bronchy a interlobia
hily a plicní kresba - levý hilus lehce výš než pravý, v dolním pólu Dravého hilu truncus intermedius - větev plicnice pro dolní a střední alok (parakardiálně vpravo), do 16 mm. Ve vzdálenosti 1-2 cm od hrudní stěny již normální cévy nejsou patrné.
bránice a brániční úhly - hladké, klenuté, může být přítomna segmentace (podmíněna hypertrofií svalových snopců).
Poloha vpravo - dorzální konec 10. žebra (ventrální konec 6. žebra), cca o šíři žebra výš než vlevo.
- úhly volné, ostré. Kardiofrenické úhly mohou být vyplněny tukem, hlavně vlevo.
srdce a mediastinum - sytý ostře ohraničený stín, pravá kontura v. brachiocephalica dx., HDZ, PS. Levá kontura - a. subclavia I. sin., aortální oblouk, kmen levé plicnice, ouško levé síně a levá komora
- KTI - poměr největší šířky srdečního stínu k největšímu vnitřnímu průměru hrudníku, norma do 0,5
skelet a měkké tkáně hrudníku - skolióza, degenerativní či posttraumatické změny ...
Rozdíly v obrazu na snímcích zhotovenýc
H vsedě a vleže
> vsedě - obvykle vyšší postavení bránice —> příčné uložení srdce (stín je tím zvětšen)
> vleže na zádech - změna distribuce tekutin, chybí hydroaerický fenomén ( volná tekutina se rozlévá dorzálně a způsobuje závojovité zastínění celého hemithoraxu
většení srdečního stín
něty plic
en
> pneumonie, bronchopneumonie - infiltrace nehomogenního charakteru a neostrého ohraničení s tendencí ke splývání. Pokud sousedí infiltrace s interlobiem, pak je ohraničení ostré.
- různý rozsah postižení
- +/- výpotek
- bakteriální, virové, aspirační komplikace: absces, pleurální výpotek, empyém, bronchiektázie
ärni Pleuropneumonie
> TBC - u imonukompromitovaných pacientů a imigrantů z rozvojových zemí
- iniciální infekce - primární infekt - nejčastěji v dolních lalocích, zánět, infiltrace + zvětšení hilových uzlin = primární komplex
- po zhojení dojde ke kalcifikaci v postižené části plíce a hilové uzlině (kalcifikovaný PK)
- v závislosti na imunitním stavu pacienta může dojít k reaktivaci procesu a rozvoji postprimární TBC ( nejčastěji v apexu a dorzálně) - vícečetné infiltrace, rozpady, kalcifikace, fibrotické změny a retrakce hilů kraniálně
- miliární TBC - difúzni hematogenní rozsev drobných uzlů velikosti 1-2 mm
- tuberculom - lokalizovaná forma
- aktivita procesu - inaaktivní proces je neměnící se nález po dobu více než 6 měsíců
o
> Mykotické a parazitární infekce plic - hlavně u imunokompromitovaných pacientů,
- kvasinky, echinokokóza
- HRCT
í fibróza
následek různých procesů
porušení normální plieni architektoniky, především v periferii vznikají náhodně komunikující drobné dutiny oddělené od sebe silnějšími fibrotickými stěnami. Toto konečné stadium se nazývá voštinovitá plíce (současné zmenšování objemu, trakční změny, chaotický průběh cév, adheze na pleuře ...)
na prostém snímku - lineární nebo nepravidelné pruhovité stíny, v pokročilejším stádiu jemná retikulace —> nepravidelné cípaté opacity, v nichž mohou být drobné dutiny (do 1 cm)
typický obraz na HRCT
idiopatická x sekundárně vzniklá (systémová on., reakce na některé léky, azbestóza, po RT ...)
Pr
eumokoniózy
> skupina onemocnění podmíněná vdechováním prachu obsahujícím různé látky
> onemocnění se projeví až po mnohaleté expozici, nemoci z povolání
• silikóza - inhalace krystalických částic oxidu křemičitého, stálá progrese i po skončení expozice
• uhlokopská pneumokonióza - následek inhalace uhelného prachu
> CT obraz : uzly v kraniálních partiích plic
kalcifikace v okolí fibróza
• azbestóza - expozice azbestovému prachu, pleurální plaky s kalcifikacemi, typicky bazálne. Závažná komplikace: mezoteliom
Sarkoi
> systémové onemocnění neznámé etiologie
> obvykle postihuje dospělé osoby středního věku
> Projevy: oboustranná hilová lymfadenopatie, plicní infiltrace, oční a kožní léze
> stadium  I.  -  bilaterální  hilová  lymfadenopatie  na podkladě zvětšených hilových LU
> stadium II. - postižení plicního parenchymu + hilová lymfadenopatie
> stadium III. - postižení plicního parenchymu bez známek zvětšení nitrohrudních uzlin
> metodou volby: HRCT
Nádory p
ic a průdu
sek
> bronchogenní karcinom - nejčastější primární nádor plic
- prokázána souvislost s kouřením
- většina vychází ze segmentálních bronchů, proto se nachází přímo v hilu nebo jeho těsné blízkosti
- centrální x periferní forma
ložisková léze v hilu nebo zvětšení hilu + důsledky obstrukce
solitérní léze v plicním parenchymu
- šíření: nejčastěji lymfatickými cestami (hilové a mediastinální LU) prorůstáním do mediastina, hrudní stěny hematogenně - do kostí (scintigrafie)
> další nádory - lymfomy, leukémie, chondrohamartom, karcinoid
> metastázy do plic - často v důsledku hematogenního rozsevu
- okrouhlé, oválné hladce ohraničené útvary, často mnohočetné, uložené zejména v periferii
	
	
ví	
	
	
	
Základní dg. adenokarcinom žlučníku, metastázy v plicích
R     F L
Srdce
> srdeční selhání - známky lze pozorovat na prostých snímcích - rozšíření srdce (celkové nebo některých oddílů)
známky městnání v malém oběhu, zejména rozšíření cév v horních plicních polích
obraz edému plic
pleurální výpotek, obvykle oboustranně, častěji větší množství vpravo
> onemocnění chlopní - hl. roli v diagnostice má echokardiografie (velikost jednotlivých oddílů, šíře myokardu, stav chlopní). Pomocí dopplerovských technik lze posoudit směr a rychlosti toků.
> Bakteriální endokarditida - jediné vhodné zobrazovací techniky -echokardiografie a M R (průkaz přítomnosti infekčních vegetací na povrchu myokardu, zvláště na chlopních)
> ICHS, IM - většina pacientů má normální nález na prostém snímku či na echokardiografii.
Mohou být přítomny některé změny (městnání v malém oběhu, edém plic, rozšíření srdečního stínu, kalcifikace v koronárních tepnách.
K posouzení stavu koronárních tepen - koronarografie (posuzujeme rozsah a hemodynamickou významnost stenóz i místa uzávěrů tepen). Na diagnostickou část lze následně navázat i terapeuticky PTCA.
> hypertenze - echokardiografie ( hypertrofie myokardu levé komory)
> onemocnění perikardu - echo, nejčastější nález je perikardiální výpotek, lze detekovat v množství 20-50 ml
- CT, MR - rozšíření perikardu
o
Nemoci mediastina
> nejvýznamnější vyš. metoda - CT (umožňuje posoudit lokalizaci, charakter i vztah k okolním strukturám).
> při podezření na neurogenní tumory - MR (kvůli případné expanzi do páteřního kanálu)
> dif. dg. nejčastějších mediastinálních lézí podle jejich uložení:
přední mediastinum - tymom, lymfom, teratom, dermoid, retrostrenální struma
střední    mediastinum    -    lymfadenopatie,    cévní abnormality, bronchogenní cysty, perikardiální cysty
zadní mediastinum - neurogenní tumory
Nemoci pleu
> pleurální tekutina (hydrothorax) - transudát x exsudát
> empyém - kolekce hnisu v pleurální dutině
> hemothorax - přítomnost krve v pleurální dutině (nejčastější příčina -trauma, TU, TBC)
Zákl. metoda k průkazu přítomnosti pleurální tekutiny - RTG snímek, nelze rozlišit jednotlivé druhy tekutiny —> fluidothorax
Zákl. obraz - malé množství - zastínění, které otupuje a vyplňuje kostofrenický úhel
- větší množství - bazálně uložené homogenní zastínění, obvykle s kraniálně konkávni horní hranicí, může být i zastření celého hemitoraxu
Na  snímku  vleže  se tekutina  rozleje  —> závojovité zastínění hemithoraxu
> PNO - přítomnost vzduchu v pleurální dutin, nejčastěji v souvislosti s úrazem
- současná přítomnost PNO a krve - hemopneumotorax
- iatrogenní PNO - po punkcích hrudníku nebo kanylaci v. subclavia
- spontánní PNO - ruptúra periferně uložených emfyzémových bul nebo jiných dutinových lézí
- metodou 1. volby : prostý snímek, CT
> zesílení pleury - ohraničené- vznik po resorpci pleurální tekutiny, zvláště po infekci nebo po hemothoraxu, může dojít k jejich kalcifikaci
> Nádory pleury - nejčastější: mezoteliom (ohraničené zesílení, solitární či vícečetné, +/- pleurální tekutina
o
ú,
razy hrudníku
> tupá poranění hrudníku (nejčastěji při dopravních nehodách, obvykle spojeny s frakturou žeber). K nejčastějším patří:
-N
PNO ^ Pjq snímej často spojeny s
- hemothorax   J frakturou žeber
- kontuze plíce (na snímku neostře ohraničená zastínění uložená ^ převážně periferně
- lacerace plíce (roztržení parenchymu) l
- ruptúra bránice spojená s herniací intraperitoneálních orgánů do f hrudníku
- poranění aorty J
> penetrující poranění (střela, nůž, zlomeným žebrem) - pravidlem je přítomnost PNO a hemothoraxu, na snímku zbytky cizích RTG kontrastních těles