Výukový materiál z www.vojta.com Vojtova zkouška Provokační manévr: Nadzvednutí dítěte z polohy na břiše a rychlé překlopení do strany z vertikální do horizontální polohy. 1. fáze: 1.-10. týden Pro klinické hodnocení je důležitější posouzení reakcí svrchních končetin. http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/vojta-reaktion-1.jpg Hodnocena je reakce svrchních končetin * Obě horní končetiny reagují Moro reakcí – objímací fáze, ruce jsou otevřeny. * Flexe svrchní dolní končetiny v kyčelním a kolenním kloubu, s dorzální flexí horního hlezenního kloubu * Pronace nohy a vějířovité roztažení prstců. * Extenze spodní dolní končetiny s dorzální flexí horního hlezenního kloubu, supinací a flexí prstců. 1. přechodná fáze: 11. - 20. týden http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/vojta_1-ue-ph.jpg Odeznívá objímací fáze Moro reakce, paže jsou ještě abdukovány, ruce jsou otevřeny. Na konci 1. přechodné fáze: * Horní končetiny jsou volně flektovány (jen při opakování nebo rozčilení se ještě na horních končetinách objevuje abdukční fáze Moro reakce). * Dolní končetiny postupně zaujímají flekční držení. * Prstce svrchní nohy již nejsou roztaženy. 2. fáze od zhruba 4,75 měsíců do konce 7. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/vojta_2-ue-ph.jpg * Všechny končetiny zaujímají volné flekční postavení. * Ruce jsou otevřené, nebo volně zavřené. * Nohy jsou v dorzální flexi, většinou v supinaci. * Prstce jsou ve středním postavení nebo ve flexi. 2. přechodná fáze po 7. měsíci do konce 9. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/vojta-reaktion-4.jpg * Horní končetiny jsou volně flektovány, později volně předpaženy a upaženy. * Dolní končetiny jsou výrazně přednoženy, ustupuje flexe v kolenním kloubu. * Nohy jsou v dorzální flexi. * Prstce jsou ve středním postavení. 3. fáze po 9. měsíci do 13./14. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/vojtareaktion-3.jpg * Svrchní končetiny jsou abdukovány. * Nohy jsou dorzálně flektovány. * U zdravého dítěte po dosažení stoje je Vojtova zkouška již jen obtížně hodnotitelná. Dítě dovede vědomě své držení těla i přes masivní aferenci modifikovat. Poznámka Před provedením manévru musí být bezpodmínečně dítěti otevřeny ruce. Především v perinatální periodě a také v ranném kojeneckém věku dojde jinak ke stereotypnímu flekčnímu držení horních končetin, které by mohlo být nesprávně hodnoceno jako abnormální. ___________________________________________________________________________________________________ Trakční zkouška Tato zkouška byla v diagnostice již několik desetiletí používána k hodnocení držení hlavy dítěte. Dítě bylo taženo z polohy na zádech do vertikální polohy v sedu. Dnes je dítě taženo do šikmé polohy (cca 45°ve vztahu k horizontále). V této labilní poloze je možné pozorovat reakci celého těla a končetin. Je nutné dbát na vyvolání úchopového reflexu rukou. Z ulnární strany vložíme prst do ruky dítěte. Ostatními prsty uchopíme distální část předloktí dítěte, aniž bychom se dotýkali dorza ruky. Takovéto exteroceptivní dráždění by tlumilo úchopový reflex. Výchozí poloha: Poloha na zádech, hlava na středu. Provokační manévr: Dítě je pomalu taženo do 45°. 1. fáze od 1. do konce 6. týdne http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/traktionsversuch-1a.jpg * Hlava visí dozadu. * V perinatální periodě jsou dolní končetiny flektovány a lehce abdukovány. * Po uplynutí perinatální periody: inertní flekční držení dolních končetin (podobně jako v axilárním visu nebo v Landauově zkoušce v 1. trimenonu). 2. fáze od 7. týdne do konce 6. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/traktionsversuch-2a.jpg * Flexe hlavy s flekčním pohybem celého trupu. * Flexe dolních končetin. 2a-fáze (dokončený 3. měsíc): * Hlava a trup v jedné linii. * Dolní končetiny flektovány do středního postavení. 2b-fáze (ukončený 6. měsíc): * Hlava v maximální anteflexi. * Dolní končetiny jsou maximálně přitaženy k tělu. 3. fáze v 8. a 9. měsíci http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/traktion_3_0046.jpg Po 7. měsíci pozvolna ustupuje flekční držení hlavy, trupu a také dolních končetin. Od této chvíle dochází během manévru k aktivnímu přitahování kojence. Na dolních končetinách lze nejlépe pozorovat ústup flekčního pohybu na kolenních kloubech (semiextenze v koleni). Zadeček se stává opěrným bodem. Těžiště je aktivně přenášeno ve směru k hýždím. 4. fáze od 9./10. měsíce do 14. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/traktion-4.jpg * Dítě se táhne nahoru. * Hlava zůstává v linii s trupem. * K flekčnímu pohybu dochází hlavně v lumbosakrální přechodové oblasti. * Dolní končetiny jsou abdukovány a v kolenních kloubech volně nataženy. Poznámka: K posouzení 3. a 4. fáze by mělo být dítě klidné, protože jinak při jeho křiku dochází často k opistotonické hyperextenzi trupu. ___________________________________________________________________________________________________ Zkouška Peiper-Isbert Výchozí poloha: V prvních 4-5 měsících poloha na zádech, pak poloha na břiše. Hlava ve středním postavení, ruce by měly být otevřeny. Provokační manévr: U novorozenců a malých kojenců uchopujeme stehno více proximálně, u větších kojenců a malých dětí uchopujeme distální část stehna nebo kolenní kloub. Pak dítě náhle převrátíme do verikály hlavou dolů. 1. fáze od 1. týdne do konce 3. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/peiper-1a.jpg V prvních 6 týdnech: * Moro reakce – objímací fáze (1a-fáze) Pak (1b-fáze): * Neúplná moro-reakce horních končetin (bez „objímací fáze“). * Šíje napřímena, pánev ventrálně flektována. 2. fáze od 4. do 5./6. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/peiper_2-ph.jpg * Horní končetiny upaženy. * Ruce otevřené. * Šíje a trup až k thorakolumbálnímu přechodu napřímeny. * Ventrální flexe pánve povoluje. 3. fáze od 7. do 9./10./12. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/peiper-3.jpg * Horní končetiny vzpaženy. * Ruce otevřeny. * Symetrické napřímení šíje a trupu až do lumbosakrálního přechodu. 4. fáze od cca 9. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/peiper-4.jpg Dítě se aktivně pokouší zachytit se a přitáhnout se k vyšetřujícímu. V 1. trimenonu je paže kolmo k ose těla. Tento úhel se zvětší v 2. trimenonu postupně z 90 na 135°. Na konci 3. trimenonu dosáhne 160°. Obecné poznámky k vybavení zkoušky Peiper-Isbert * Reakce dítěte je hodnocena v okamžiku zvednutí. * Před každým vyšetřením musí být otevřeny ruce, především u novorozenců a malých kojenců. * Dítě mladší 5 měsíců musí být bezpodmínečně vyšetřováno z polohy na zádech kvůli ještě přetrvávající ventrální flexi pánve. * Dítě starší 6 měsíců je výhodnější vyšetřovat z polohy na břiše, protože má pak méně možností zachytit se vyšetřujícího. ___________________________________________________________________________________________________ Collisové vertikála (Collis 1954, modifikováno dle Vojty) Výchozí poloha: poloha na zádech. Provokační manévr: Dítě je drženo za koleno (u malých kojenců za stehno blíže kyčelnímu kloubu) a náhle zvednuto do vertikály hlavou dolů. 1. fáze od 1. týdne do konce 6./7. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/collis-vertikal-1.jpg Volná dolní končetina zaujme flekční držení v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu. 2. fáze od 7. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/collis-vertikal-2.jpg Volná dolní končetina zaujme volné extenční držení v kolenním kloubu, v kyčelním kloubu zůstává flexe. ___________________________________________________________________________________________________ Collisové horizontála (1954, modifikováno dle Vojty) Provokační manévr: Dítě je drženo za paži a stejnostranné stehno proximálně blízko kloubu. Aby nedošlo k natažení kloubního pouzdra ramenního kloubu, je nutné počkat na „přivinutí“ dítěte, tzn. na okamžik, když se pokusí drženou paži přitáhnout k tělu. 1. fáze od 1. týdne do 12. týdne http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/collis-horizontal-1.jpg V prvních 6 týdnech moroovská reakce na volné horní kočetině. http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/collis-horizontal-2.jpg V 7. až 9. týdnu moroovská abdukce paží. http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/collis-horizontal-3.jpg V 10. až 12. týdnu volná flexe volné horní končetiny. Poznámka: Volné kopání volné dolní končetiny je v této době normální. 2. fáze od 4. do 6. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/collis-horizontal-4.jpg * Volné předloktí do pronace. * Na konci 2. fáze: přibývá zatížení na opřené ruce. * Dolní končetina zůstává ve flekčním držení. Poznámka: Druhá fáze – pronace volného předloktí - se objeví teprve tehdy, když je dítě schopno symetricky napřímit šíji v poloze na břiše a opřít se o lokty. Pronační postavení předloktí je vždy spojeno s dorzální flexí zápěstí a povolením pěsti. Konečná opora o dlaň (bez hyperextenze v lokti) spadá do stejného časového období, ve kterém zcela mizí uchopový reflex ruky a dítě je schopno fázicky radiálně uchopovat. 3. fáze od 8. do 10. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/collis_h_3.jpg http://www.vojta.com/images/collis-horizontal-5b.jpg * Abdukce volné dolní končetiny v kyčelním kloubu * Opora na zevní hraně nohy (8. měsíc, viz horní obrázek) * Opora o celou plosku nohy (začátek 4. trimenonu, viz spodní obrázek) Poznámka: 3. fáze se objevuje současně se „standing reaction“. Objevuje se ve vývojové fázi, kdy je klinicky k dispozici vertikalizace. Dítě se nyní umí samo posadit a snaží se táhnout se nahoru. ___________________________________________________________________________________________________ Landauova reakce (Landau, A.: 1923) Provedení: Dítě je drženo plochou dlaně pod břichem v horizontální poloze 1. fáze od 1. týdne do 6. týdne http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/landau-1.jpg * Hlava lehce klesá. * Trup lehce flektován. * Horní a dolní končetiny lehce flektovány. 2. fáze od 7 týdnů do 3. měsíce http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/landau-2.jpg * Symetrické napřímení šíje až k ose ramen. * Lehké flekční držení trupu. * Lehké flekční držení horních a dolních končetin. 3. fáze – dosažená v 6 měsících věku http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/landau-3.jpg * Další symetrické napřímení trupu až do torakolumbálního přechodu. * Dolní končetiny v lehké abdukci volně flektovány (kyčel a koleno cca 90°). * Horní končetiny volně drženy. * Povolení flexe dolních končetin ve věku 7 měsíců. 4. fáze dosažená v 8 měsících věku http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/landau-4.jpg * Dolní končetiny volně extendovány * Horní končetiny volně flektovány. Poznámka: Při provádění a hodnocení této polohové reakce je velmi důležité dbát na to, aby dítě bylo klidné. Extenční držení dolních končetin, nebo držení trupu podobné opistotonu, které se objeví u křičícího dítěte, nemá žádnou výpovědní hodnotu. V době ukončené 2. fáze je dítě schopno symetrické opory o lokty a symetrického napřímení šíje v poloze na břiše. Přitom musí být sledována každá asymetrie trupu. Ukončená 3. fáze znamená schopnost držet páteř v ose. V této době musí dítě již fázicky radiálně uchopovat a v poloze na břiše se musí umět opřít o jeden loket a druhou horní končetinou uchopovat směrem dopředu. ___________________________________________________________________________________________________ Axilární vis Provedení: Vertikální držení. Dítě je drženo za trup, hlavou vzhůru a zády k vyšetřujícímu. Je důležité dávat pozor, aby dítě: * nebylo zavěšeno za ramenní klouby * aby se vyšetřující nedotýkal svýmmi palci dolního okraje trapézu dítěte, protože tímto proprioceptivním stimulem by byla vyprovokována extenze dolních končetin. 1. fáze http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/axillar_1-ph.jpg Dolní končetiny v inertní flexi (podobně jako v Landauově 1. fázi a v trakční zkoušce v perinatální periodě). 2. fáze http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/axilliar-2.jpg Dolní končetiny jsou taženy k trupu – flekční synergie dolních končetin (držení podobné jako v Landauově reakci nebo v trakční zkoušce ve 2. fázi). 3. fáze http://www.vojta.com/images/stories/images-2009/axillar_3-ph.jpg * Dolní končetiny ve volním extenčním držení. * Nohy v dorzální flexi. Poznámka: Přitažení dolních končetin k břichu ve 2. fázi odpovídá vývojové fázi ve spontánní motorice, kdy dítě v poloze na zádech přitahuje dolní končetiny k břichu a začíná spojovat nohy. 3. fáze se objevuje v době přípravy na stoj.